Paciente de 40 años sexo masculino que se interna por un cuadro típico de apendicitis aguda.
Es sometido a cirugía laparoscópica que mostró una apendicitis gangrenosa sin perforación. Se procedió a la
apendicectomía sin complicaciones.
El apéndice es enviado a anatomía patológica como se
hace sistemáticamente.
He aquí el informe de anatomía patológica e
inmunomarcación de la pieza quirúrgica.
Presentó
Dr Nicolás Cantarini
Hospital Municipal "Dr. Pedro Solanet". Ayacucho. Buenos Aires. Argentina.
TUMORES NEUROENDOCRINOS BIEN DIFERENCIADOS DEL
APÉNDICE
INTRODUCCIÓN
Las neoplasias del apéndice son raras. Se encuentran
en aproximadamente el 1 por ciento de las muestras de apendicectomía [ 1 , 2 ]
y representan sólo aproximadamente el 0,5 del 1 por ciento de las neoplasias
intestinales [ 3 ].
Las neoplasias apendiculares comprenden varios tipos
histológicos:
1 Las neoplasias epiteliales incluyen
adenocarcinomas invasivos, neoplasias mucinosas apendiculares de bajo grado y
adenocarcinomas de células caliciformes. Histológicamente, los adenocarcinomas
de células caliciformes (antes llamados carcinoides de células caliciformes o
adenocarcinoides) tienen características tanto de adenocarcinomas como de
tumores neuroendocrinos bien diferenciados (NET). Son más agresivos que los NET
bien diferenciados [ 4 ] y se clasifican como carcinomas apendiculares [ 5 ].
2 Las neoplasias neuroendocrinas del tracto
gastrointestinal incluyen NET bien diferenciados (grados 1, 2 y 3), carcinomas
neuroendocrinos poco diferenciados (tipos de células grandes y células
pequeñas) y neoplasias mixtas neuroendocrinas y no neuroendocrinas o mixed
neuroendocrine-non-neuroendocrine neoplasms (MiNEN) [ 6 ].
Los MiNEN suelen mostrar una combinación de
carcinoma neuroendocrino y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como
carcinomas neuroendocrinos de alto grado.
TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Los NET que surgen en el tracto gastrointestinal
tubular, los pulmones y el tracto genitourinario se denominaron inicialmente
"carcinoides" porque parecían morfológicamente diferentes y
clínicamente menos agresivos que los adenocarcinomas del tracto
gastrointestinal más comunes.
Si bien la mayoría de los NET son neoplasias de
crecimiento relativamente lento, algunos se comportan de manera agresiva. El
grado histológico y la diferenciación se correlacionan estrechamente con el
comportamiento clínico. El grado se refiere a la actividad proliferativa de los
tumores, comúnmente medida por la tasa mitótica (número de figuras mitóticas
por 10 campos de alta potencia [HPF]) o el índice Ki-67. Por el contrario, la
diferenciación se refiere al grado en que las células neoplásicas se parecen a
sus contrapartes no neoplásicas.
La nomenclatura más reciente para los NET del
sistema digestivo (que incluye el apéndice) de la Organización Mundial de la
Salud (OMS) distingue dos subgrupos amplios [ 7 ]:
- NET bien diferenciados, que se subdividen en grado bajo, grado intermedio y grado alto según la tasa de proliferación. En general, el comportamiento clínico de los tumores de grado bajo e intermedio es relativamente indolente. El comportamiento clínico de los tumores de alto grado bien diferenciados es algo peor que el de los NET de grado intermedio bien diferenciados, pero es mejor que el de los carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados.
- Carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados, que son carcinomas de alto grado que se asemejan a los carcinomas neuroendocrinos de células pequeñas o de células grandes del pulmón (Imagen 10 ) [ 8 ]. Por lo general, se comportan de forma biológicamente agresiva.
Imagen 4: Ejemplos de tumores neuroendocrinos. El
tumor neuroendocrino bien diferenciado muestra un patrón organoide y actividad
mitótica difícil de encontrar en la tinción de hematoxilina y eosina (H&E)
(A), y la tasa de proliferación (medida por el índice de marcaje Ki-67) es muy
baja (<1 % en este caso) (C). Por el contrario, el carcinoma neuroendocrino
poco diferenciado muestra características francas de carcinoma con numerosas
figuras mitóticas y necrosis tumoral en la tinción H&E (B), y el índice de
marcaje Ki-67 es muy alto (> 80% en este caso) (D). (Aumento original de
200x).
Dentro del apéndice, del 70 al 75 por ciento de las
neoplasias neuroendocrinas son NET bien diferenciados; el resto son carcinomas
neuroendocrinos de alto grado [ 4,9 ]. En otro lugar se presenta una discusión
más detallada de la patología y clasificación de los NET que surgen en el
tracto digestivo y de los carcinomas neuroendocrinos de alto grado que surgen
en el tracto digestivo.
Además, una categoría separada, neoplasia mixta
neuroendocrina y no neuroendocrina (MiNEN), muestra típicamente una combinación
de carcinoma neuroendocrino y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como
carcinomas neuroendocrinos de alto grado [ 6 ].
SÍNDROME CARCINOIDE: al igual que con otros NET intestinales bien
diferenciados, los que surgen en el apéndice pueden secretar serotonina y otras
sustancias vasoactivas. Estas sustancias son responsables del síndrome
carcinoide, que se caracteriza por sofocos episódicos, sibilancias, diarrea y
valvulopatía del lado derecho del corazón. Más del 90 por ciento de los
pacientes con síndrome carcinoide tienen enfermedad metastásica, generalmente
en el hígado. Los NET del intestino medio (es decir, los que surgen en el
apéndice y el intestino delgado) se asocian más comúnmente con el síndrome
carcinoide clásico que los que surgen en el intestino anterior o posterior. Sin
embargo, la presencia de síndrome carcinoide es relativamente rara en pacientes
con NET apendiculares en comparación con aquellos con NET del intestino delgado
[ 10-12 ], y generalmente es indicativo de enfermedad metastásica.
EPIDEMIOLOGÍA
Los NET bien diferenciados son tumores relativamente
raros, pero la incidencia ha aumentado con el tiempo en los Estados Unidos y en
otros lugares. A modo de ejemplo, en un análisis de 64.971 TNE notificados al
registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER), la tasa de
incidencia ajustada por edad para todos los NET aumentó de 1,09 a 6,98 por 100
000 entre 1973 y 2012 [ 13 ]. El apéndice representa entre el 16 y el 38 por
ciento de todos los TNE que surgen dentro del tracto intestinal tubular; la
mayoría surgen en el intestino delgado [ 14,15 ].
La incidencia notificada de NET apendiculares es de
3 a 9 por 1000 apendicectomías, lo que representa aproximadamente un NET de
cada 150 a 300 apendicectomías [ 16-18 ]. Sin embargo, la distribución de los
tipos de tumores dentro del apéndice podría cambiar con el tiempo:
En algunos informes anteriores, los NET bien
diferenciados representaron más del 50 por ciento de las neoplasias que surgen
en el apéndice [ 1,18 ].
Más recientemente, las neoplasias mucinosas parecen
ser más comunes:
En una gran serie de tumores apendiculares derivados
de la base de datos SEER del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) entre 1973 y
2003, la histología más frecuente fue el adenocarcinoma mucinoso, seguido del
adenocarcinoma de tipo intestinal; Los NET ("carcinoides malignos")
comprendieron solo el 11 por ciento [ 19 ].
En otra gran serie quirúrgica contemporánea, los NET
bien diferenciados representaron el 18 por ciento de los hallazgos
histopatológicos inesperados en las muestras de apendicectomía; las neoplasias
mucinosas de bajo grado y los mucoceles simples (también denominados
"quistes de retención") representaron casi la mitad de los casos [ 2
].
Los NET apendiculares se detectan con mayor
frecuencia en pacientes de 40 años, que es mucho más joven que la edad promedio
para otras neoplasias malignas primarias del apendice [ 16,20,21 ]. Los
estudios epidemiológicos muestran una incidencia leve pero consistentemente más
alta en mujeres, aunque esta asociación se ha atribuido en parte a la mayor
frecuencia de apendicectomías incidentales en mujeres que se someten a cirugía
pélvica.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La mayoría de los NET apendiculares se encuentran de
manera incidental en el momento de la apendicectomía. La mayoría son submucosas
y están ubicadas en el tercio distal del apéndice, donde es poco probable que
causen obstrucción (imagen 5 y 6 ) [ 1,22 ]. Como resultado, la mayoría de los
pacientes están asintomáticos al momento de la presentación. Los síntomas son
más probables con tumores grandes y con metástasis más allá de los ganglios
linfáticos regionales. Aproximadamente el 10% de los TNE apendiculares se
localizan en la base del apéndice, donde pueden causar una obstrucción que
conduce a la apendicitis [ 23 ].
Imagen 5. Tumor neuroendócrino bien diferenciado
del apéndice.
Imagen 6. Tumor neuroendócrino apendicular.
La probabilidad de metástasis regionales y distantes
en el momento de la presentación está relacionada con el tamaño del tumor, pero
generalmente es menor para los NET apendiculares en comparación con los NET del
intestino delgado (tabla 6). En una serie más reciente de 902 NET bien
diferenciados derivados de la base de datos nacional del cáncer (NCDB) que
examinó la relación entre el tamaño del tumor y el riesgo de metástasis, las
metástasis ganglionares estaban presentes en el momento del diagnóstico en el
12 por ciento de los pacientes con tumores ≤2 cm y en 43 por ciento de aquellos
con tumores más grandes [ 4 ]. Las tasas correspondientes de metástasis a
distancia fueron 0,8 y 4,1 por ciento para tumores más pequeños y más grandes,
respectivamente. Mayores tasas de afectación ganglionar en pacientes con el
tamaño del tumor de 1 a 2 cm son reportados por otros [ 17,24 ].
Las metástasis a distancia afectan predominantemente
al hígado [ 9 ]. Las metástasis extrahepáticas son extremadamente infrecuentes
[ 9,25,26 ]. Las características del síndrome carcinoide pueden estar presentes
en pacientes con tumores que han hecho metástasis en el hígado.
ESTADIFICACIÓN Y PRONÓSTICO
El manual de estadificación del American Joint
Committee on Cancer (AJCC) de 2010 incluyó por primera vez un sistema de
estadificación de tumores, nodos y metástasis (TNM) para los NET apendiculares
bien diferenciados; la versión más reciente (octava edición, 2017) [ 27 ]. En particular, los adenocarcinomas de
células caliciformes y los carcinomas neuroendocrinos de alto grado son más
agresivos que los NET bien diferenciados y se clasifican y estadifican según
los criterios de los carcinomas apendiculares.
Análisis de estadificación: se
recomienda un estudio de estadificación para individuos con un NET
apendicular> 2 cm, aquellos con una resección incompleta (ya sea una falta
de ganglios o un margen positivo) y aquellos con preocupación por metástasis a
distancia basadas en síntomas clínicos. Como se señaló anteriormente, la
probabilidad de metástasis regionales y distantes está relacionada con el
tamaño del tumor (tabla 6).
Para evaluar la posible afectación hepática, las
pautas consensuadas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)
recomiendan una tomografía computarizada (TC) de triple fase con contraste
helicoidal o una resonancia magnética (RM) para las personas con un NET
apendicular> 2 cm, aquellos con una resección incompleta (ganglios, margen)
y aquellos con preocupación por metástasis a distancia [ 28 ]. Algunos médicos
prefieren la resonancia magnética con contraste debido a su mayor sensibilidad para
las metástasis hepáticas.
Imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de
somatostatina (con tomografía computarizada por emisión de fotón único de
pentetreotida de indio-111 [SPECT] [OctreoScan] o galio Ga-68 DOTATATE [o galio
Ga-68 DOTATOC o cobre Cu-64 DOTATATE ] tomografía por emisión de positrones
integrada [ PET] / CT) ofrece imágenes de todo el cuerpo y es la modalidad de
imágenes más sensible para el diagnóstico y la estadificación de la enfermedad
metastásica fuera del hígado. Cuando esté disponible, se prefiere la PET / CT
con uno de los análogos de somatostatina radiomarcados a OctreoScan debido a su
mayor sensibilidad.
Sin embargo, en general, las imágenes de diagnóstico
basadas en el receptor de somatostatina no son necesarias para la mayoría de
los pacientes [ 12,29 ]. De acuerdo con las directrices de la Sociedad Europea
de Tumores Neuroendocrinos (ENETS), restringimos las pruebas a pacientes en los
que la resección curativa no está completamente asegurada y a aquellos con
sospecha de enfermedad metastásica y / o síntomas sugestivos de síndrome
carcinoide [ 12 ].
Colonoscopia:
una colonoscopia es razonable, ya que aproximadamente el 20 por ciento
de los NET se asocian con una neoplasia sincrónica no NET[ 21,29 ], de los
cuales entre el 25 y el 50 por ciento son cánceres colorrectales [ 30,31 ]. No
está claro si esto es necesario en pacientes muy jóvenes con NET apendiculares
pequeños bien diferenciados.
Ensayo de marcadores tumorales: aunque algunas pautas recomiendan la medición
inicial de los niveles séricos de cromogranina A (CgA) y la medición del
metabolito de la serotonina ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) en una
recolección de orina de 24 horas [ 29 ], solo perseguimos esto pruebas si hay
sospecha de metástasis hepáticas o síndrome carcinoide.
Los NET tienen la capacidad de producir y secretar
una variedad de aminas y péptidos bioactivos. Los niveles urinarios elevados de
5-HIAA son altamente específicos para los NET productores de serotonina (es
decir, los que surgen en el intestino medio), pero no son particularmente sensibles,
particularmente para los tumores localizados.
Como regla general, la concentración sérica de CgA
(una proteína no hormonal que se almacena y libera con péptidos y aminas en los
NET) es paralela a la excreción de 5-HIAA. Debido a que no depende de la
secreción de serotonina, el nivel sérico de CgA puede ser un marcador más
sensible que el 5-HIAA urinario para los TNE gastroenteropancreáticos,
incluidos los que surgen en el apéndice; sin embargo, es menos específico [ 32
]. Los niveles elevados de CgA están presentes en una serie de otras
condiciones y la especificidad depende
del valor de corte. A pesar de un gran volumen de estudios publicados que
evalúan la CgA en los TNE, las guías han restado importancia al papel de este
biomarcador en la atención clínica.
Pronóstico: el
comportamiento clínico y el pronóstico se predicen mejor por el tamaño
del tumor. Es poco probable que los tumores <2 cm (que se encuentran en
aproximadamente el 95 por ciento de los pacientes) hayan hecho metástasis,
mientras que hasta un tercio de las lesiones más grandes son metastásicas en el
momento del diagnóstico (pero generalmente a los ganglios regionales en lugar
del hígado) [ 23,33-35 ]. En una serie
de 150 pacientes con TNE apendiculares de la Clínica Mayo, ninguno de los 127
pacientes con tumores <2 cm hizo metástasis en comparación con 3 de 14 con
tumores de 2 a 3 cm y cuatro de nueve con tumores mayores de 4 cm [ 33 ].
El resultado depende de la etapa.
El pronóstico se abordó en un análisis de 900 TNE
apendiculares derivados del registro de Vigilancia, Epidemiología y Resultados
Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) [ 36 ]. Las tasas de
supervivencia específicas de NET apendicular a cinco años fueron las siguientes:
- Tamaño del tumor <2 cm sin metástasis ganglionares regionales o a distancia: 100 por ciento
- Tamaño del tumor ≥2 pero <3 cm con metástasis ganglionares regionales, o tamaño tumoral ≥3 cm con o sin metástasis ganglionar regional o a distancia: 78 por ciento
Propagación metastásica a distancia: 32 por ciento
Impacto de la perforación: los NET apendiculares se encuentran
principalmente de manera incidental durante la cirugía de apendicitis; la
perforación del apéndice ocurre en el 10 al 20 por ciento de estos casos [ 19
]. La mejor evidencia disponible (que es limitada) sugiere que la perforación
no influye en el pronóstico de los NET apendiculares clásicos. En una revisión
de la literatura que identificó a 103 pacientes con un TNE apendicular clásico
y perforación asociada, no se describió recurrencia peritoneal ni muerte [ 37
]. Por tanto, la presencia de una perforación no tiene por qué influir en el
tratamiento o en el plan de vigilancia postratamiento.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD LOCALIZADA
Indicaciones para la hemicolectomía : la
mayoría de los pacientes serán diagnosticados después de una apendicectomía
simple. Sugerimos completar la hemicolectomía derecha con recuperación de los
ganglios linfáticos a lo largo de las arterias ileocólica y cólica derecha para
todos los pacientes con un tumor> 2 cm y para tumores más pequeños entre 1 y
2 cm en presencia de invasión mesoappendicular profunda (> 3 mm), positiva o
incierta márgenes, una mayor tasa de proliferación (grado ≥2 ), invasión
linfovascular e histología mixta (adenocarcinoma de células caliciformes). Para
NET bien diferenciados de menos de 1 cm de tamaño, y para aquellos tumores
entre 1.0 y 1.9 cm en ausencia de invasión mesoappendicular, márgenes positivos
/ poco claros, una tasa de proliferación más alta, angioinvasión o histología
mixta, la apendicectomía simple sola es adecuada.
Estas recomendaciones son consistentes con las guías
basadas en consenso de la Sociedad Norteamericana de Tumores Neuroendocrinos
(NANETS) y la Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos (ENETS) [ 12,38,39 ].
Sin embargo, esta es un área controvertida, y otros no están de acuerdo,
considerando que la apendicectomía sola es adecuada para todos los tumores
<2 cm, incluso con invasión mesoappendicular u otras características
histológicas adversas [ 33,40 ]. En la tabla (tabla 9). Los enlaces a pautas
adicionales de la sociedad se pueden encontrar en otra parte.
El tratamiento quirúrgico óptimo para los NET
apendiculares está sujeto a cierto debate. Debido a que la mayoría se descubre
de manera incidental en una muestra de apendicectomía realizada por otras
razones, se debe tomar la decisión de devolver o no al paciente al quirófano
para una hemicolectomía derecha. A diferencia de la apendicectomía simple, la
colectomía extrae los ganglios linfáticos del apéndice que drenan y cualquier
enfermedad residual que pudiera permanecer en la base del apéndice o en el
mesoapéndice.
Los datos de la gran serie de la Clínica Mayo citada
anteriormente sugieren que el tamaño del tumor es un determinante importante de
la necesidad de una cirugía adicional [ 33 ]. Ninguno de los 120 pacientes con
tumores de menos de 2 cm desarrolló recurrencia de la enfermedad después de una
apendicectomía simple en comparación con 1 de 12 con un tumor más grande.
Además, en una recopilación de informes de centros individuales y grandes
encuestas de población y literatura, el riesgo de metástasis ganglionares en el
momento del diagnóstico fue de 0, 7,5 y 33 por ciento para los pacientes con
TNE apendiculares <1, 1 a 1,9 y> 2 cm, respectivamente. [ 35 ].
Estos datos, junto con el hecho de que hasta el 88
por ciento de las personas con metástasis ganglionares regionales sobreviven
durante cinco años o más, apoyan la opinión de que los pacientes con
tumores> 2 cm de tamaño deben someterse a una colectomía derecha.
Por otro lado, no está claro si se debe realizar una
colectomía en algunos pacientes con tumores más pequeños (<2 cm); los datos
disponibles son contradictorios:
Aunque la serie de la Clínica Mayo sugirió que la
apendicectomía es suficiente en tales casos [ 33 ], al menos dos informes
demuestran un mayor potencial de diseminación metastásica con tumores pequeños
en el contexto de invasión mesoappendicular [ 41,42 ].
Una revisión de la base de datos de Vigilancia,
Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer
(NCI) informó tasas mucho más altas de metástasis en los ganglios linfáticos
que las apreciadas anteriormente para los tumores <2 cm [ 17 ]. Entre los
pacientes reportados a la base de datos entre 1988 y 2003, se encontraron
metástasis en los ganglios linfáticos en el 15 por ciento (4 de 27) de los pacientes
con TNE apendiculares menores de 1 cm y en el 47 por ciento (16 de 34) de
aquellos con TNE entre 1.0 y 1.9 cm. Las tasas de supervivencia a 10 años en
estos dos grupos fueron del 100 y el 92 por ciento, respectivamente, mientras
que en los pacientes con NET> 2 cm fue del 91 por ciento, a pesar de que el
86 por ciento de ellos tenían metástasis en los ganglios linfáticos. No está
claro si estos excelentes resultados reflejaron una biología favorable o el
impacto de la extirpación quirúrgica de las metástasis ganglionares.
Una segunda serie basada en SEER de 573 pacientes
con NET apendiculares bien diferenciados informada al registro entre 1988 y
2013 informó una probabilidad del 31 por ciento de metástasis ganglionares en
tumores de 1,1 a 2 cm y una probabilidad del 64 por ciento en tumores> 2 cm
[ 43 ] . El análisis también indicó la importancia pronóstica del número de
ganglios evaluados; entre aquellos con tumores> 1 cm, las tasas de
supervivencia general a cinco años fueron peores cuando se identificaron 12 o
menos ganglios linfáticos (supervivencia a cinco años 88 frente a 96 por
ciento).
Por otro lado, el beneficio de completar la
hemicolectomía derecha no pudo mostrarse en una serie de la National Cancer
Database (NCDB) que aborda específicamente el manejo de los TNE apendiculares
de 1 a 2 cm [ 40 ]. De los 916 pacientes registrados en la base de datos entre
1998 y 2011 que tenían TNE apendiculares de entre 1 y 2 cm, el 42 por ciento se
trató con resección primaria y el 58 por ciento con hemicolectomía derecha. La
resección formal del colon derecho no pareció mejorar la supervivencia
(supervivencia a cinco años 88,7 frente a 87,4 por ciento), incluso para
tumores de grado superior y estadio superior. Entre los que se sometieron a una
hemicolectomía derecha, el 28 por ciento tenía ganglios positivos.
Se ha desarrollado un nomograma para predecir el
riesgo de metástasis ganglionares según el tamaño del tumor y la profundidad de
la invasión; sin embargo, no hay acuerdo sobre qué nivel de riesgo justificaría
una hemicolectomía derecha [ 44 ].
Evaluación de cánceres colorrectales
sincrónicos : si se realiza una hemicolectomía derecha,
antes del procedimiento, se podría realizar una colonoscopia completa para
descartar un cáncer de colon sincrónico. Sin embargo, no está claro si esto es
necesario en una persona joven con un TNE apendicular bien diferenciado
pequeño.
El cirujano también debe realizar una inspección
completa del intestino intraoperatoriamente, ya que hasta el 25% de los TNE del
intestino medio (intestino delgado, colon proximal) pueden ser multifocales y,
en ocasiones, se asocian con tumores gastrointestinales malignos de otros tipos
histológicos [ 45,46 ].
SEGUIMIENTO POST TRATAMIENTO
No hay datos de ensayos aleatorizados ni pautas
basadas en la evidencia para el seguimiento después de la resección de un TNE
gastrointestinal en ningún sitio. Las recomendaciones se basan generalmente en
el riesgo y los patrones anticipados de recurrencia basados en las
características del tumor primario. Varias organizaciones han presentado
recomendaciones para la vigilancia de seguimiento después de la resección:
Las recomendaciones basadas en consenso de la
National Comprehensive Cancer Network (NCCN) se basan en el tamaño del tumor [
28 ]. Los pacientes con tumores <2 cm no requieren vigilancia de rutina y
las pruebas solo deben solicitarse según esté clínicamente indicado. Para
tumores> 2 cm, se recomienda una anamnesis y exploración física entre 3 y 12
meses después de la resección, así como la consideración de marcadores
tumorales (ácido 5-hidroxiindolacético [5-HIAA], cromogranina) y estudios de
imagen abdominal; después del primer año, se recomienda una anamnesis y
exploración física, y la consideración de marcadores tumorales cada 6 a 12
meses, con estudios de imagen sólo si están clínicamente indicados.
La Sociedad Norteamericana de Tumores
Neuroendocrinos (NANETS) tiene recomendaciones similares a las de la NCCN, con
la excepción de que los tumores <1 cm generalmente no requieren mayor
vigilancia, pero los tumores entre 1 y 2 cm con características de mal
pronóstico (metástasis ganglionares, invasión linfovascular, mesoappendiceal
invasión, histología de grado intermedio o alto o mixta) debe desencadenar una
vigilancia similar a la de los tumores> 2 cm, con antecedentes y examen
físico, consideración de marcadores tumorales (5-HIAA y cromogranina) y
consideración de tomografía computarizada (TC ) o resonancia magnética (IRM)
dentro de los tres a seis meses posteriores a la cirugía y, posteriormente,
cada 6 a 12 meses durante al menos siete años después de la cirugía [ 38 ].
La Sociedad Europea de Tumores Neuroendocrinos
(ENETS) no recomienda una estrategia de seguimiento específica en casos de
resección curativa para neoplasias neuroendocrinas apendiculares <1 y para
aquellos tumores> 1 cm que se tratan con hemicolectomía derecha sin prueba
de afectación ganglionar [ 12 ]. Se recomienda un seguimiento a largo plazo en
casos con afectación de ganglios linfáticos o metástasis a distancia resecadas.
También se recomienda un seguimiento regular para los pacientes que no se han
sometido a hemicolectomía y tienen tumores> 1 cm con factores de riesgo
(incluida la ubicación en la base del apéndice, invasión mesoappendicular
profunda, histología de grado intermedio e invasión vascular).
En nuestra práctica, generalmente recomendamos lo
siguiente:
Para los NET apendiculares ≤ 2 cm sin
características de alto riesgo (metástasis ganglionares, invasión
linfovascular, invasión mesoappendicular, histología de grado intermedio o alto
o mixta) que se limitan al apéndice y se tratan con apendicectomía simple, no
recomendamos el seguimiento de rutina. hasta.
Para tumores más grandes o con ganglios positivos
tratados con hemicolectomía derecha, entre 3 y 12 meses después de la
resección, realizamos una historia y un examen físico y realizamos una
tomografía computarizada o una resonancia magnética. No se ha establecido el
valor de los marcadores tumorales, incluida la cromogranina A, para ayudar en
la detección temprana de la recurrencia.
Más allá de un año después de la resección,
realizamos una anamnesis y exploración física cada 6 a 12 meses y estudios de
imagen transversales anualmente. En general, no incluimos las imágenes basadas
en el receptor de somatostatina en la estrategia de seguimiento postratamiento,
pero esto podría considerarse como una evaluación inicial en un paciente con
características de alto riesgo si no se realizó antes de la operación [ 47 ].
No se ha establecido la duración óptima del seguimiento.
La mayoría de las guías, incluidas las de la NCCN y NANETS [ 28,48 ], sugieren
10 años de seguimiento.
TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD METASTÁSICA
Para los pacientes que tienen enfermedad con
receptor positivo de somatostatina (según lo determinado por diagnóstico por
imagen basado en el receptor de somatostatina), los síntomas del síndrome
carcinoide a menudo pueden controlarse bien con análogos de somatostatina de
acción prolongada. Aunque pocos pacientes tienen regresión tumoral objetiva,
los análogos de somatostatina prolongan el tiempo hasta la progresión de la
enfermedad y la supervivencia general en pacientes asintomáticos.
La resección del hígado para pacientes seleccionados
puede ser beneficiosa, en particular para aliviar los síntomas. Si la resección
del hígado no es factible, se podría considerar la embolización de la arteria
hepática. Aunque la paliación de los síntomas se obtiene en más del 50 por
ciento de los pacientes seleccionados, la duración de la respuesta es corta.
No se ha establecido la mejor opción de terapia
sistémica para pacientes con TNE gastrointestinales metastásicos progresivos
que no son susceptibles de terapias ablativas locales o resección.
Everolimus es una opción para pacientes con
progresión después de la terapia con análogos de somatostatina. Además, para
los pacientes con tumores positivos para el receptor de somatostatina (según lo
determinado por imágenes de diagnóstico basadas en el receptor de
somatostatina), el tratamiento con radioligando del receptor de péptidos
utilizando análogos de somatostatina radiomarcados (p. Ej., Lutecio Lu-177
dotatato [ 177 Lu-Dotatato]) es un opción razonable, ya sea en el momento de la
progresión con el análogo de somatostatina o después de la progresión con
everolimus.
El papel de la quimioterapia citotóxica para los NET
del intestino medio continúa siendo objeto de debate. El tratamiento de los NET
gastrointestinales metastásicos se analiza en detalle en otra parte. (Consulte
"Tumores neuroendocrinos (carcinoides) gastrointestinales metastásicos
bien diferenciados: opciones de terapia sistémica para controlar el crecimiento
tumoral" .)
CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA
COVID-19
La pandemia de COVID-19 ha aumentado la complejidad
de la atención del cáncer. Los problemas importantes incluyen equilibrar el
riesgo de retrasar la evaluación diagnóstica y el tratamiento del cáncer con el
daño del COVID-19, minimizar la cantidad de visitas a la clínica y al hospital
para reducir la exposición siempre que sea posible, mitigar los impactos
negativos del distanciamiento social en la prestación de atención, y de manera
adecuada y justa Asignar recursos sanitarios limitados. El Colegio
Estadounidense de Cirujanos , la Sociedad de Oncología Quirúrgica y otros
ofrecen orientación específica para la toma de decisiones sobre la cirugía del
cáncer, enfermedad por enfermedad . Estas y otras recomendaciones para la
atención del cáncer durante las fases activas de la pandemia de COVID-19 se
analizan por separado.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Las neoplasias que surgen en el apéndice se dividen
en neoplasias epiteliales (que incluyen adenocarcinomas invasivos, neoplasias
mucinosas del apéndice de bajo grado y adenocarcinomas de células caliciformes)
y neoplasias neuroendocrinas (que incluyen tumores neuroendocrinos bien
diferenciados [NET], carcinomas neuroendocrinos de células grandes y pequeñas
tipos de células] y neoplasias neuroendocrinas y no neuroendocrinas mixtas
[MiNEN]). Los MiNEN suelen mostrar una combinación de carcinoma neuroendocrino
y adenocarcinoma, y estos tumores se tratan como carcinomas neuroendocrinos
de alto grado.
Entre las neoplasias neuroendocrinas, el grado
histológico y la diferenciación se correlacionan estrechamente con el comportamiento
clínico. La mayoría (70 a 75 por ciento) de las neoplasias neuroendocrinas que
surgen en el apéndice son NET de grado 1 o 2 bien diferenciados.
Como ocurre con otros NET intestinales, los que
surgen en el apéndice pueden secretar serotonina y otras sustancias
vasoactivas, que son responsables del síndrome carcinoide, que se caracteriza
por sofocos episódicos, sibilancias, diarrea y desarrollo de valvulopatía del
lado derecho. El síndrome carcinoide es relativamente raro en pacientes con NET
apendiculares y generalmente indica la presencia de enfermedad metastásica,
típicamente en el hígado. (Ver 'Síndrome carcinoide' más arriba).
La mayoría de los NET apendiculares se encuentran de
manera incidental en el momento de la apendicectomía. La incidencia notificada
de NET apendiculares es de 3 a 9 por 1000 apendicectomías, lo que representa
aproximadamente un NET de cada 150 a 300 apendicectomías.
Se recomienda un estudio de estadificación para
individuos con un NET apendicular> 2 cm, aquellos con una resección
incompleta (ya sea por falta de ganglios o un margen positivo) y aquellos con
preocupación por metástasis a distancia basadas en síntomas clínicos. Para
evaluar la afectación hepática, el estudio de estadificación debe incluir una
tomografía computarizada (TC) de triple fase helicoidal con contraste o una
resonancia magnética (RM). Algunos médicos prefieren la resonancia magnética
con contraste debido a su mayor sensibilidad para las metástasis hepáticas.
(Consulte 'Análisis de puesta en escena' más arriba).
La mayoría de los pacientes no necesitan imágenes de
diagnóstico basadas en el receptor de somatostatina. Restringimos las pruebas a
pacientes en los que la resección curativa no está completamente asegurada y a
aquellos con sospecha de enfermedad metastásica o síntomas sugestivos de
síndrome carcinoide.
Para NET bien diferenciados descubiertos en el
momento de la apendicectomía simple, sugerimos reoperación con hemicolectomía
derecha con extracción de ganglios linfáticos a lo largo de las arterias
ileocólica y cólica derecha para tumores mayores de 2 cm, y para tumores entre
1 y 1,9 cm con mesoappendiceal profundo ( > 3 mm) o invasión linfovascular,
márgenes positivos o inciertos o histología mixta (p. Ej., Adenocarcinoma de
células caliciformes) ( Grado 2C ).
La apendicectomía simple sola es suficiente para
tumores <1.0 cm en ausencia de invasión mesoappendicular, y para tumores de
1 a 1.9 cm que carecen de invasión mesoappendicular y otras características
histológicas adversas.
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad localizada y el pronóstico es excelente.
Después del tratamiento, seguimos las pautas de la
Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN) para la vigilancia posterior al
tratamiento
Para los NET apendiculares ≤2 cm confinados al
apéndice y tratados con apendicectomía simple, no se requiere seguimiento.
Para tumores más grandes o con ganglios positivos
tratados con hemicolectomía derecha, entre 3 y 12 meses después de la resección,
realizamos una historia y un examen físico y consideramos la realización de
imágenes de TC. Los marcadores tumorales, incluida la cromogranina A, se pueden
obtener como parte de un régimen de vigilancia, pero no se ha establecido su
valor en la detección temprana de la recurrencia.
Más allá de un año después de la resección,
realizamos una historia clínica y un examen físico cada 6 a 12 meses y
consideramos estudios de imágenes radiográficas anualmente.
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