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| Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos de Azul |
Paciente femenina de 37 años con antecedentes de
artritis reumatoidea o síndrome de superposición desde los 14 años, ya que
tiene algunos elementos de esclerodermia como Raynaud, microstomía,
telangiectasias, livedo reticularis, disfagia alta, y debilidad en miembros
superiores e inferioressin tratamiento ni controles. Poca adherencia al
tratamiento. Tratada durante años con
esteroides y metotrexato. Recibió
asimiso tratamiento con Enbrel (anti-TNF) que suspendió por su voluntad
cambiando por tratamiento homeopático.
Ingesta de AINES.
Insuficiencia renal crónica terminal en plan de
hemodiálisis tri semanal actualmente.
Hace 1 mes prsentó severa pancitopenia que se
interpretó como secundaria a metotrexato en el contexto de insuficiencia renal
crónica terminal. Respondío a la supresión de metotrexato y agragado de ácido
folínico
Ingresa por fiebre y lesión dolorosa en hallux
derecho que evolucionó a necrosis (imagen).
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| Microstomía |
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| Embolismo séptico periférico vs vasculitis séptica |
El cuadro se interpretó como sepsis a punto de
partida del acceso vascular de goretex.
Se rescata de hemocultivos S aureus meticilino
resistente, sensible a vancomicina imipenem con lo que comienza tatamiento. Se
realizó hace 48 horas extracción del acceso vascular de goretex yse comienza a
dializar por catéter venoso central.
Hace 48 horas se realizó ecocardiograma
transtorácico que fue negativo para vegetaciones.
Hace 48 horas comenzó con tos seca que motivó la
solicitud de una Rx de tórax que mostró algunas alteraciones por lo que se
solicitó TAC de tórax que se muestra.
Hoy cursa el 8° día de vancomicina/imipenem está
afebril y con blancos en descenso.
Se realizó un
ecocardiograma transesofágico por la
sospecha de endocarditis de cavidades derechas que también fue negativo para
endocarditis.Esto hizo que la sospecha
es de un foco en el acceso vascular de goretex se mantuviese firme.
Como diagnóstico diferencial se planteó vasculitis
(la paciente tiene una enfermedad reumatológica no bien categorizada), y por
eso se solicitaron ANCA además de otros estudios perola sospecha firme es de
embolias sépticas a punto de partida del acceso vascular.
El estudio del líquido pleural fue empiemático lo
que reforzó el mecanismo séptico del cuadro pulmonar. Se colocó un tubo de
drenaje pleural con buena evolución del mismo.
Se retiró el tubo de Goretex por considerarse el
foco séptico inicial y se colocó un catéter central para hemodiálisis
La paciente evolucionó bien con el esquema
antibiótico instituido
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