Una niña de 15 años fue ingresada en este hospital durante el verano debido a una injuria renal aguda.
La paciente
había estado bien hasta 8 días antes del ingreso, cuando desarrolló calambres
dolorosos en la parte inferior del abdomen y diarrea sanguinolenta. Ocurrieron evacuaciones
intestinales aproximadamente cada hora, y la paciente no podía dormir. Ella
tomó ibuprofeno pero no tuvo alivio del dolor abdominal.
En el tercer día de la enfermedad, se produjeron dos
episodios de emesis con contenido no sanguinolento ni bilioso.
Al día siguiente, la paciente fue atendida por su
pediatra de atención primaria a quien le refirió que se sentía fatigada y que la diarrea, los
calambres abdominales y los vómitos habían persistido; ella no había tenido
fiebre. Los resultados del examen físico fue normal. Se obtuvieron muestras de
heces para cultivos de salmonella, shigella, campylobacter, aeromonas,
plesiomonas y Escherichia coli O157: H7, y tests de detección de antígenos para
rotavirus, giardia y toxina de Clostridium difficile.
Se le recomendó al paciente que dejara de tomar
ibuprofeno, que tomara loperamida y acetaminofén según necesidad, y beber una
solución de rehidratación oral que contenga electrolitos.
Durante los siguientes 3 días, la diarrea se
resolvió, pero la paciente continuó vomitando varias veces al día y los
calambres abdominales se localizaron en el epigastrio. Los cultivos de heces y
las pruebas de detección de antígenos fueron negativos. Su madre llamó al
consultorio del pediatra el séptimo día de la enfermedad, quien prescribió
ondansetrón.
A la mañana siguiente, el paciente regresó al consultorio
del pediatra por los calambres dolorosos persistentes en el epigastrio. En el
examen, impresionaba levemente enfermo y levemente pálida. La temperatura era
de 36,5 ° C y el pulso de 98 latidos por minuto. El abdomen era blando, con
ruidos intestinales normales y dolor leve, difuso y sin distensión, masas o defensa. El resto
del el examen fue normal. Se recomendaron ranitidina y un probiótico. Dos horas
después de esta cita, la madre de la paciente llamó a la oficina para informar
que la paciente había vuelto a vomitar;
le aconsejaron que llevara al paciente a urgencias para una evaluación y
tratamiento adicionales.
En el departamento de emergencias, la paciente
refirió que el volumen de orina había disminuido. En el examen parecía un poco pálida. La temperatura era 36,9
° C, el pulso 80 latidos por minuto, la TA de 111/69 mm Hg, la frecuencia respiratoria 22
por minuto y la saturación de oxígeno 100% mientras respiraba aire ambiente. El
resto del examen no se modificó.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1.
Tabla 1
Se realizaron estudios de imagen del abdomen.
Una radiografía abdominal fue normal. La ecografía
abdominal reveló una gran cantidad de barro
biliar, sin engrosamiento de la pared de la vesícula biliar (Figura 1A).
Ambos riñones eran de tamaño normal (longitud del riñón derecho, 11,5 cm;
longitud de el riñón izquierdo, 10,6 cm), con leve ecogenicidad del parénquima
renal (Fig. 1B y 1C). El tracto urinario no estaba dilatado y la vejiga estaba
parcialmente distendida. Una cantidad moderada de ascitis estaba presente en la
parte inferior del abdomen, y una pequeña cantidad en la bolsa de Morison (Fig. 1D).
Figura 1. Imágenes de ultrasonido abdominal.
La vesícula contiene gran cantidad de barro biliar
en capas sin engrosamiento de su pared
(Panel A). Ambos riñones son normales en tamaño con leve ecogenicidad
parenquimatosa sin dilatación del tracto urinario (Panels B and C). La vejiga
está parcialmente distendida y hay ascitis en pelvis (Panel D, flecha).
Dos litros de solución salina normal fueron administrado
por vía intravenosa después de lo cual la paciente no tuvo ninguna producción
de orina. Después de consultar con un nefrólogo pediatra, la paciente fue
transferida al departamento de emergencias de este hospital.
A su llegada, la paciente calificó su dolor
abdominal como 3 en una escala de 0 a
10, con 10 indicando el dolor más severo. Ella refirió que, durante la semana
anterior, su peso había disminuido en 3 kg y luego aumentó en 1 kg. Ella tenía
antecedentes de trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, ansiedad, y adherencias en labios menores. Durante
los 7 meses previos, había sido atendida por su pediatra en tres ocasiones por
disuria intermitente; pruebas de infección del tracto urinario, clamidia, y
gonorrea había sido negativa. Los medicamentos incluían citalopram y
metilfenidato; ella tenía alergia a la azitromicina, que había causado una
erupción. Vivía con sus padres y hermanos en Nueva Inglaterra. Justo antes del
inicio de la enfermedad actual, había pasado varios días en Nueva York, donde
había comido alimentos comprados de los vendedores ambulantes. Ella no había
tenido exposición conocida a personas enfermas, no ERA sexualmente activa, y no
fumaba, ni bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuelo materno tenía
síndrome antifosfolípido, su abuela paterna tenía hipotiroidismo y su madre
había tenido hipertensión gestacional; No había antecedentes familiares
conocidos de enfermedades renales o enfermedad inflamatoria intestinal.
En el examen, impresionaba cansada pero por lo demás
estaba bien. La temperatura era de 36,9 ° C, el pulso 71 latidos por minuto, la
presión arterial 124/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria 18 por minuto, y la
saturación de oxígeno 100% respirando
aire ambiente. El abdomen era blando, con ruidos intestinales normales y sensibilidad
leve de la parte superior sin distensión, masas o hepatoesplenomegalia.
No había edema pretibial o pedio, y el resto del
examen no se modificó.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1.
Un electrocardiograma fue normal. Después de la administración
intravenosa de 1 litro de solución salina normal , orinó sólo 2 ml de orina.
El análisis de orina mostró orina turbia, de color
ámbar, con 2+ sangre, 3+ albúmina, 3+ esterasa leucocitaria, densidad de 1.012,
y un pH de 5.0; el examen microscópico del sedimento reveló células de
transición, células escamosas, cristales amorfos, mucina, bacterias y grumos de
glóbulos blancos, así como de 20 a 50 glóbulos rojos por campo de alta potencia
y más de 100 glóbulos blancos por campo de alta potencia. Una prueba de
embarazo en orina fue negativa. Ecografía de la vejiga, realizada al lado de la
cama, reveló que la vejiga estaba vacía. Se administró ondansetrón por vía
intravenosa.
La paciente
fue ingresado en el hospital y se hizo un diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta adolescente previamente sana presentó aparición repentina de dolor abdominal de tipo calambres y diarrea con sangre.
Aunque la diarrea se resolvió por sí
sola, los calambres abdominales persistieron
y aparecieron vómitos. Por el octavo día de enfermedad, se había
desarrollado oliguria, y hubo hallazgos consistentes con injuria renal aguda,
anemia y trombocitopenia en las prueba de laboratorio. A través de una
exploración más profunda de cada una de
estas características clínicas clave, estructurar
un diagnóstico diferencial y luego intentar llegar a un diagnóstico unificador.
INJURIA RENAL AGUDA
La gravedad de la lesión renal aguda es el aspecto más preocupante de la presentación de
esta paciente1.
En general, las causas de la insuficiencia renal
aguda se separan en tres categorías: prerrenal, renal intrínseco, y postrenal u
obstructiva2,3 En esta paciente, las causas prerrenales y renales intrínsecas justifican una atención más
cercana, mientras que las causas obstructivas pueden ser descartadas, ya que no
tenía evidencia de hidruréter, hidronefrosis o vejiga dilatada en la ecografía.
CAUSAS PRERRENALES DE INJURIA RENAL AGUDA
En las prácticas pediátricas basadas en la práctica
comunitaria, los casos de lesión renal aguda es causada con mayor frecuencia por
condiciones prerrenales, en las que la disminución de la perfusión renal conduce
a una disminución de la filtración glomerular. En enfermedades prerrenales, la
función tubular renal permanece intacta y hay reabsorción ávida de sodio y agua
en respuesta a la hipoperfusión; como resultado, se desarrolla oliguria3. La
causa prerrenal común de lesión renal aguda es la depleción de volumen, que
puede deberse a pérdida de sangre o pérdida excesiva de agua del tracto
gastrointestinal, la piel o el tracto urinario. Otras causas prerrenales
incluyen insuficiencia cardíaca, distributiva shock y cirrosis.
Como respuesta compensatoria a la hipoperfusión, los
riñones generan prostaglandinas vasodilatadoras. El uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), que se observó en este paciente, inhiben la producción de
prostaglandinas vasodilatadoras, y por lo tanto, incluso una dosis estándar de
AINE puede precipitar una injuria renal aguda en pacientes con hipoperfusión
renal.3
Dado que los
niveles de electrolitos en la orina no fueron medido en esta paciente, no
podemos calcular la fracción excretada de sodio; un valor de menos del 1%
sugeriría una causa prerrenal de injuria renal. Sin embargo, la proporción de nitrógeno
ureico en sangre a creatinina (cada uno expresado en miligramos por decilitro)
es a menudo más de 20 en pacientes con una causa prerrenal de injuria renal
aguda, y aquí fue de 12,5 en esta paciente. Además, resultados de un sedimento
de orina es típicamente normal en pacientes con una causa prerrenal de injuria
renal aguda, y era anormal en esta paciente. Finalmente, los pacientes con una
causa prerrenal de injuria renal aguda debería tener una mejora en respuesta a
la expansión con volumen, que restaura la perfusión renal. La respuesta de la
paciente a la expansión de volumen fue mínima. Todos estos factores apuntan
lejos de una causa prerrenal primaria de injuria renal aguda.2
CAUSAS RENALES INTRÍNSECAS DE INJURIA RENAL AGUDA
La glomerulonefritis postinfecciosa es una causa
intrínseca de lesión renal aguda en niños, y ocurre con mayor frecuencia
después de una infección por estreptococo del grupo A; sin embargo, la
glomerulonefritis postestreptocócica es más común en niños más jóvenes
que en adolescentes, como esta paciente.4 Aunque la diarrea, el dolor
abdominal, y los vómitos que estaban presentes en esta paciente pueden haber
sido causados por una infección, patógenos que causan infecciones
gastrointestinales no están típicamente asociados con glomerulonefritis postinfecciosa.
Otras causas de glomerulonefritis
rápidamente progresivas como la
enfermedad anti-membrana basal
glomerular enfermedades por inmunocomplejos o vasculitis asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos, son poco
frecuentes en niños pero deben tenerse en cuenta en esta paciente, particularmente
porque tenía antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. Sin embargo, un
paciente con una de esas enfermedades se esperaría que en el sedimento presente
cilindros de glóbulos rojos y glóbulos rojos
dismórficos, y esas características estaban ausentes en esta paciente3.
La nefritis intersticial aguda, que es más comúnmente
inducida por drogas o causas infecciosas, se asocia a menudo (aunque no
universalmente) con la presencia de eosinófilos o cilindros de glóbulos blancos
en el sedimento urinario. Sin embargo, la ausencia de estas características y
de fiebre, erupción y eosinofilia en esta paciente no descarta nefritis intersticial
aguda. Aunque el uso de AINE pueden asociarse con nefritis intersticial aguda,
esta paciente solo había tomado AINE durante los primeros 3 días de enfermedad,
y no había tenido otra exposición a medicamentos que son conocidos por
desencadenar este trastorno.
Otra causa intrínseca de lesión renal aguda es la
necrosis tubular aguda, que es una consecuencia de una injuria renal aguda
prolongada de causa prerrenal. En la necrosis tubular aguda, la isquemia
tubular conduce a la muerte celular y desprendimiento epitelial, que está
asociado con la presencia de cilindros o
moldes pigmentarios características color marrón fangoso en el sedimento urinario,
un hallazgo que no se vio en esta paciente.
Finalmente, las enfermedades vasculares, como el
síndrome urémico hemolítico deben
considerarse. Tales enfermedades
resultan del daño a la microvasculatura en los riñones, y pueden estar
asociados con anemia y trombocitopenia, además de una marcada injuria renal
aguda.5,6 Todas estas características estaban presentes en esta paciente, y por
lo tanto, la enfermedad vascular es una consideración principal en este caso.
ANEMIA
En el departamento de emergencias del otro hospital,
las pruebas de laboratorio no revelaron evidencia de anemia, pero el
hematocrito disminuyó al 30,9% (rango normal, 36,0 a 46,0) después de la administración
de 2 litros de suero fisiológico. La clasificación de anemia según el tamaño de
lo GR en microcíticas, normocíticas o
macrocíticas suele ser un método de diagnóstico útil. En esta paciente, el
volumen corpuscular medio fue de 73,0 fl (rango normal, 78.0 a 102.0), que es
consistente con anemia microcítica. La anemia por deficiencia de hierro es la
causa más común de anemia microcítica en
las adolescentes, y estudios de laboratorio adicionales podrían haber aclarado
si una deficiencia de hierro contribuía a la anemia en esta paciente. Sin embargo,
otros resultados de laboratorio apuntan hacia una explicación alternativa: el
elevado nivel de lactato deshidrogenasa (10 veces más alto que el límite superior
del rango normal) y un nivel bajo de haptoglobina indica que existía un proceso
hemolítico, a pesar del hecho de que las anemias hemolíticas generalmente se
clasifican como normocíticas.7 Aunque esta paciente no tenía un porcentaje
inusualmente alto de reticulocitos en sangre,
un hallazgo generalmente visto en pacientes con anemia hemolítica, es posible
que la liberación de eritropoyetina puede haber sido alterada en esta paciente
debido a su enfermedad renal.
TROMBOCITOPENIA
Las causas de la trombocitopenia se pueden dividir
en las siguientes dos categorías principales, que son definido de acuerdo con
el mecanismo por el cual el recuento de plaquetas se reduce: alteraciones de la
producción plaquetas y destrucción anormal de plaquetas. En esta paciente, la
presencia de plaquetas grandes en un frotis de sangre sugiere que el
mecanismo más probable sea la destrucción plaquetaria anormal, porque
una médula ósea que funciona normalmente tiende a producir plaquetas grandes e
inmaduras en respuesta al desarrollo de trombocitopenia. Las causas de destrucción
anormal de plaquetas anormales incluyen procesos inducidos por drogas,
secuestro (particularmente debido al hiperesplenismo), procesos inmunomediados
y trastornos de consumo. Esta paciente no informó exposición a ningún fármaco
que la pondría en riesgo de trombocitopenia, y no tenía evidencia de esplenomegalia en el
examen físico o en la ecografía. Además,
ella no tenía ningún signos o síntomas de trombocitopenia (p. ej., equimosis,
petequias o hemorragias nasales), que están presentes con frecuencia en
pacientes con trombocitopenia inmunomediada; su recuento de plaquetas (53.000
por milímetro cúbico) fue mayor que el recuento observado comúnmente en
pacientes con trastornos inmunomediados.8
Un proceso de consumo, como coagulación
intravascular diseminada, el síndrome urémico hemolítico o la púrpura trombótica
trombocitopénica siguen como
posibilidades. En estos trastornos, el endotelio vascular estánalterado, y las
trombosis ricas en fibrina y plaquetas
se forman en la microcirculación, consumiendo las plaquetas en sangre
periférica 9
DIARREA SANGUINOLENTA
Las causas de la diarrea con sangre se pueden
dividir en tres categorías amplias: causas autoinmunes (p. ej., enfermedad
inflamatoria intestinal), causas anatómicas (p. ej., un divertículo de Meckel
sangrante), y causas infecciosas. En
esta paciente, la resolución espontánea de la diarrea con sangre después de
varios días, junto con su historia reciente de haber consumido alimentos comprados a vendedores ambulantes,
sugiere que lo más probable es que tuviera un proceso infeccioso. Infecciones
bacterianas, incluida la salmonela, shigella, yersinia, campylobacter y E. coli
productora de toxinas shiga, serían las más comunes en este escenario clínico.10 Aunque un
cultivo de materia fecal fue negativo, la sensibilidad de las pruebas de laboratorio
para la detección de patógenos entéricos varía según el momento de la
recolección de la muestra y el tipo de evaluación de laboratorio que se
realiza, y por lo tanto, el cultivo negativo no descarta infección bacteriana
en esta paciente. Por ejemplo, la detección de un serogrupo de E. coli
productora de toxina Shiga distinta de E. coli O157: H7 requiere un cultivo
independiente, prueba de toxinas Shiga o de losgenes que los codifican.
UN DIAGNÓSTICO UNIFICADOR
Creo que la enfermedad de esta paciente involucró
una enfermedad renal intrínseca que
provocó una injuria renal aguda, anemia hemolítica, trombocitopenia de consumo, y
diarrea sanguinolenta infecciosa. La lista de diagnósticos que podrían estar
asociados con estos cuatro procesos es relativamente estrecho , la coagulación
intravascular diseminada, la púrpura trombocitopénica trombótica, las vasculitis
sistémicas, y el síndrome urémico hemolítico, y puede ser estrechada aún
más sobre la base de otras características
de la presentación clínica de la paciente.
La coagulación intravascular diseminada ocurre en
pacientes que tienen enfermedades subyacentes graves, como sepsis, injurias
mayores o cáncer; esta paciente no tenía ninguna evidencia de estas condiciones.
Además, los pacientes con coagulación
intravascular diseminada suelen presentarse con signos de sangrado (por
ejemplo, petequias, equimosis o que rezuma de los sitios de punción venosa),
los cuales estaban ausentes en este
caso. Los pacientes con púrpura
trombocitopénica trombótica pueden presentarse con pródromos inespecíficos que
incluyen síntomas gastrointestinales,
como el pródromo visto en esta paciente, pero la ausencia de púrpura y síntomas
neurológicos y la gravedad de la la lesión renal aguda hace que la púrpura
trombótico trombocitopénica sea poco
probable en este caso. El corto tiempo de evolución de la enfermedad de esta
paciente reduce la probabilidad de una vasculitis sistémica; la enfermedad comenzó
solo 8 días antes del ingreso, y la paciente había sido previamente sana, sin antecedentes
de fiebre, pérdida de peso, dolor en las articulaciones o rash.
El diagnóstico más acorde con la presentación
clínica de esta paciente es el síndrome urémico hemolítico, que se caracteriza por la tríada
de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y lesión renal aguda. La
mayoría de casos de síndrome urémico
hemolítico ocurren después de una infección (clásicamente infección con E. coli
productora de toxina Shiga); en raras ocasiones, el síndrome puede ocurrir
como complicación de una infección invasiva por Streptococcus
pneumoniae.11 Otros casos del síndrome urémico hemolítico son clasificado como
atípicos; ellos son principalmente trastornos primarios de la regulación del
complemento que pueden ser ya sea esporádicos o familiares.5,6,11
La historia de diarrea sanguinolenta que comenzó
varios días después de que la paciente hubiese ingerido alimentos comprado a
los vendedores ambulantes podría sugerir un diagnóstico del síndrome
hemolítico-urémico debido a E. coli productora de toxina Shiga, pero algunas
características de la enfermedad de esta paciente serían inusuales para dicho
diagnóstico. Primero, la mayoría de los niños con este diagnóstico son menores
de 5 años.6 En segundo lugar, la diarrea sanguinolenta que se asocia con Infección
por E. coli productora de toxina Shiga típicamente comienza varios días después
del inicio de la diarrea acuosa, pero esta paciente tenía diarrea sanguinolenta
ya el primer día de la enfermedad.10 Casos atípicos de síndrome urémico hemolítico también pueden estar precedidos
por un evento desencadenante, como la diarrea, 12 y por lo tanto, sería
importante testear no sólo para toxina Shiga (o genes que codifican la toxina Shiga)
en las heces, sino también testear para mutaciones en los genes del complemento
que se han descrito en pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico.
Una característica desconcertante de este caso fue
la ausencia de esquistocitos en un frotis de sangre en el otro hospital, ya que
se esperaría la presencia de esquistocitos en un paciente con anemia hemolítica
microangiopática. Dado lo bien que este diagnóstico explica todos los hallazgos
de esta paciente, cabría preguntarse si la lectura del frotis en la otra
institución podría haber sido espuria.
ANÁLISIS RETROSPECTIVO
Cuando la paciente llegó al departamento de
emergencias, se presentaron varios desafíos clínicos. Primero, tenía
hipovolemia debido a una ingesta oral inadecuada en el contexto de pérdida de
líquidos debido a diarrea prolongada y vómitos. En segundo lugar, a pesar de la
administración de agentes antieméticos, continuó vomitando, posiblemente debido
a la uremia en el contexto de disminución rápida de la función renal. En tercer
lugar, la paciente tenía injuria renal aguda oligúrica, que se pensó que
probablemente se debía a una combinación de causas prerrenales (disminución del
volumen y uso de AINE) y enfermedad renal intrínseca, dados los hallazgos sobre
análisis de orina y la ecografía. Cuarto, la anemia, trombocitopenia y
aminotransferasa sérica elevada tenían que reconciliarse con las características
clínicas, que se pensó que eran más probablemente causados por síndrome urémico hemolítico.
El objetivo
principal era restaurar la perfusión renal sin precipitar sobrecarga de
líquidos y edema pulmonar. Por lo tanto, monitoreamos de cerca la administración
de un bolo intravenoso de solución salina normal. Posteriormente, la paciente
produjo una pequeña cantidad de orina.
El nivel de
creatinina fue más alto de lo esperado en un paciente con enfermedad puramente
prerrenal. Los datos de laboratorio sugerían
hemólisis intravascular con injuria renal aguda grave por lo que también
se pensó que podía haber tenido una combinación de enfermedad glomerular
rápidamente progresiva y un daño tubular agudo sobreimpuesto. Después de la
transfusión de plaquetas, se realizó una biopsia de riñón para ayudar en el
diagnóstico y pronóstico de la afectación renal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO, PROBABLEMENTE ATÍPICO.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Poco después de que la paciente fuera admitida en el
hospital, un frotis de sangre periférica reveló 2+ esquistocitos. Un inmunoensayo enzimático de una muestra de
heces para las toxinas Shiga 1 y 2 fueron negativos. El examen histopatológico
de riñón mostró evidencia de microangiopatía trombótica (Fig. 2A) y necrosis
tubular cortical (Fig. 2B).
Figura 2. Biopsia
renal.
Una muestra de biopsia renal con tinción de
hematoxilina eosina muestra evidencias de microangiopatía trombótica incluyendo
glóbulos rojos fragmentados (Panel A,
flechas), y depósitos de fibrina (Panel
A, cabeza de flecha), así como necrosis tubular
(Panel B).
Un ensayo de inmunofluorescencia y microscopía electrónica
mostraron depósitos de fibrina mesangial
e intracapilar; no se identificaron depósitos de inmunocomplejos.
Aunque la presencia de una microangiopatía
trombótica glomerular aguda es
compatible con síndrome urémico hemolítico, que fue la principal consideración
clínica en esta paciente, el diagnóstico diferencial por los hallazgos
histopatológicos también incluyeron la púrpura trombocitopenia trombótica. Para
descartar púrpura trombocitopénica trombótica, se realizó un ensayo para la
actividad de ADAMTS13 (un desintegrina y metaloproteinasa con una
trombospondina motivo tipo 1, miembro 13); el resultado fue 64% (rango normal,
igual o mayor de 70). Esta leve reducción en la actividad de ADAMTS13 es
incompatible con púrpura trombocitopénica trombótica, que a menudo se asocia
con niveles de menos del 10%, mientras que niveles levemente reducidos de
actividad de ADAMTS13 puede estar presente en pacientes con síndrome urémico
hemolítico atípico13. Otro hallazgo de laboratorio que se ve comúnmente en
casos de síndrome urémico hemolítico atípico es baja actividad en la vía
alternativa del complemento, según el ensayo AH50, que indica ya sea una
deficiencia de la vía alterna o componente terminal del complemento o consumo
de complemento. En esta paciente, el resultado del ensayo AH50 fue inferior al
10% (rango normal, mayor de 46), lo cual es compatible con síndrome urémico
hemolítico atípico.
Una variedad de mutaciones en los genes de los
componentes del complemento se han descrito en pacientes con síndrome urémico hemolítico
atípico. Identificar los fundamentos genéticos de la enfermedad de esta
paciente, la secuenciación de genes se realizó en un laboratorio de referencia;
esta prueba incluyó análisis para todas las variantes patogénicas conocidas en
C3, C4BPA, C4BPB, MCP, CFB, CFH, CFHR1, CFHR3, CFHR4, CFHR5, CFI, DGKE y THBD;
la mayoría de estos genes codifican componentes de la vía alternativa del
complemento o inhibidores. Las variantes en estos genes son identificados en
aproximadamente el 70% de los pacientes con síndrome urémico hemolítico
atípico14. En esta paciente, una mutación heterocigota CFHR3 de significado
desconocido (c.839_840delTA) fue identificada.
Esta mutación da como resultado la sustitución de lisina por isoleucina
en el codón 280 en el exón 6 del gen CFHR3 y, en última instancia, resulta en
un stop codón prematuro más corriente
abajo.
Esta mutación produce una disminución (pero sin
ausencia de) expresión de la proteína CFHR3; no hay datos sobre la actividad
funcional de que esta variante haya sido
publicada. Aunque esta mutación se ha descrito previamente en un paciente con
síndrome urémico hemolítico atípico, ese paciente supuestamente tenía una
deficiencia de CFHR3, que probablemente se debió a una deleción heterocigótica
de CFHR3 – CFHR1 junto con la mutación.15 Desde una perspectiva de medicina de
laboratorio, la causa del síndrome urémico hemolítica de esta paciente
permanece indeterminado.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El síndrome urémico hemolítico atípico es un
diagnóstico clínico respaldado por resultados de laboratorio, y debe tenerse en cuenta cuando
otras causas de microangiopatía trombótica hayan sido descartadas. Entre los
pacientes con síndrome urémico hemolítico atípico, el pronóstico es peor en
aquellos que tienen mutaciones de CFH que en aquellos que tienen mutaciones de
MCP o en aquellos en quien se desconocen las mutaciones causales.
Especulamos que la mutación que se identificó en
esta paciente puede haber interferido con la función de CFH o que podría haber
tenido una mutación desconocida
adicional.
Tratamiento con eculizumab, un anticuerpo monoclonal
humanizado que se une al C5 del complemento C5 y actúa como un inhibidor del complemento
terminal, se inició en el primer día de hospital. Dado que la inhibición
terminal del complemento se asocia con un riesgo notablemente mayor de enfermedad
meningocócica invasiva, se administraron vacunas meningocócicas se
administraron antes del inicio de esta terapia. El paciente tenía uremia
clínicamente significativa, sobrecarga de líquidos e hipertensión marcada, por
lo que se inició la hemodiálisis.
La diuresis aumentó y la función renal mejoró después de la primera semana, y la diálisis se
suspendió después de seis sesiones. Sin embargo, los signos de hemólisis en las
pruebas de laboratorio tardaron más de 6 semanas en resolverse. Mientras que la
paciente estaba recibiendo diálisis, se sometió a un transfusión de sangre.
En ausencia de tratamiento con eculizumab, la paciente tiene un alto riesgo de desarrollar
una enfermedad renal terminal, 12 y
actualmente (6 meses después de la presentación), recibe infusiones quincenales
de eculizumab. El resultado del ensayo AH50 permanece en menos del 10%, pero el
nivel de complejo de ataque de la membrana soluble es normal. El nivel de
creatinina sérica actual es de 0,6 mg
por decilitro (53 μmol por litro), y está normotensa, con resultados normales
en el sedimento de orina
DIAGNOSTICO FINAL
SÍNDROME URÉMICO HEMOLÍTICO ATÍPICO.
Traducción de:
“A 15-Year-Old Girl
with Acute Kidney Injury”
Ann Y. Kao,
M.D., M.P.H., Pallavi Sagar, M.D., Jean E. Klig, M.D., Amita Sharma, M.D., and
Kristen J. Tomaszewski, M.D.
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcpc1802827
Referencias
1. McCaffrey J,
Dhakal AK, Milford DV,
Webb NJ, Lennon
R. Recent developments
in the detection
and management of acute
kidney injury.
Arch Dis Child 2017; 102:
91-6.
2. Andreoli SP.
Acute kidney injury in
children.
Pediatr Nephrol 2009; 24: 253-63.
3. Whyte DA,
Fine RN. Acute renal failure
in children.
Pediatr Rev 2008; 29: 299-
306.
4. Blyth CC,
Robertson PW, Rosenberg
AR.
Post-streptococcal glomerulonephritis
in Sydney: a
16-year retrospective review.
J Paediatr Child
Health 2007; 43: 446-50.
5. Cheung V,
Trachtman H. Hemolytic
uremic syndrome:
toxins, vessels, and inflammation.
Front Med
(Lausanne) 2014;
1: 42.
6. Fakhouri F,
Zuber J, Frémeaux-Bacchi
V, Loirat C.
Haemolytic uraemic syndrome.
Lancet 2017;
390: 681-96.
7. Noronha SA.
Acquired and congenital
hemolytic anemia. Pediatr Rev 2016; 37:
235-46.
8. Bussel JB. Thrombocytopenia in newborns,
infants, and
children. Pediatr Ann
1990; 19: 181-5,
188-90.
9. Mele C,
Remuzzi G, Noris M. Hemolytic
uremic syndrome.
Semin Immunopathol
2014; 36:
399-420.
10. Holtz LR,
Neill MA, Tarr PI. Acute
bloody diarrhea:
a medical emergency for
patients of all
ages. Gastroenterology
2009; 136:
1887-98.
11. Walsh PR,
Johnson S. Treatment and
management of
children with haemolytic
uraemic
syndrome. Arch Dis Child 2018;
103: 285-91.
12. Noris M,
Caprioli J, Bresin E, et al.
Relative role of
genetic complement abnormalities
in sporadic and
familial
aHUS and their
impact on clinical phenotype.
Clin J Am Soc
Nephrol 2010; 5: 1844-
59.
13. Feng S,
Eyler SJ, Zhang Y, et al. Partial
ADAMTS13
deficiency in atypical hemolytic
uremic syndrome.
Blood 2013; 122:
1487-93.
14. Anderson M.
Report of aHUS/DDD
genetic
evaluation: sequencing results.
Milwaukee: Blood
Center of Wisconsin,
August 10, 2017
(https:/ / www .versiti .org/
media-library/
pdfs/ diagnostic-labs/ test/
ahus_genetic_eval).
15. Abarrategui-Garrido C, Martínez-
Barricarte R, López-Trascasa M, de Córdoba
SR,
Sánchez-Corral P. Characterization
of complement
factor H-related
(CFHR) proteins
in plasma reveals novel
genetic
variations of CFHR1 associated
with atypical
hemolytic uremic syndrome.
Blood 2009; 114: 4261-71.
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