Una mujer de 82 años fue ingresada en este hospital con dolor, hinchazón y equimosis en el brazo izquierdo.
En el examen, la temperatura era de 36,9 ° C, la
presión arterial de 153/65 mm Hg, el pulso de 59 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. La equimosis se extendía
desde arriba del codo izquierdo hasta la muñeca izquierda y había dolor a la
palpación del antebrazo izquierdo. El pulso radial era normal, al igual que la
amplitud de movimiento en el codo y la muñeca izquierdos. Las radiografías del
antebrazo izquierdo mostraron osteopenia difusa y cambios degenerativos de la
articulación de la muñeca, sin fracturas ni lesiones óseas. Los niveles
sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados
de las pruebas de función renal; otros resultados de las pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1 . Se le administró ibuprofeno y se le dio al paciente
un cabestrillo para el hombro para mayor comodidad y se le dio de alta.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Durante los siguientes 2 días, el dolor en el brazo
izquierdo empeoró y la equimosis se extendió a la mano izquierda y los dedos.
El dolor no disminuyó con el uso de bolsas de hielo o acetaminofén o con la
elevación del brazo. La paciente se presentó al departamento de emergencias de
este hospital para una evaluación adicional.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió
dolor en el brazo izquierdo que se presentó con la supinación o al cerrar el
puño. No había entumecimiento u hormigueo en el brazo o la mano o antecedentes
de hemartrosis, sangrado prolongado con procedimientos dentales o menorragia.
El historial médico se destacaba por hipertensión, dislipidemia, enfermedad
vascular periférica, estenosis de la arteria carótida, osteoporosis, enfermedad
renal crónica y obesidad, así como un episodio de trombosis venosa profunda 40
años antes. Los medicamentos incluían aspirina, atorvastatina, lisinopril, hidroclorotiazida
y metoprolol. La paciente había fumado tabaco durante 40 años pero lo había
dejado 22 años antes. No bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Ella era
viuda y vivía sola, pero visitaba a sus hijos mayores con regularidad. Su padre
había tenido una enfermedad de las arterias coronarias.
En el examen, la temperatura era de 36,1 ° C, la
presión arterial de 169/77 mm Hg, el pulso de 76 latidos por minuto, la
frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de
oxígeno del 97% mientras la paciente respiraba aire ambiente. El peso fue de
72,5 kg y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el
cuadrado de la altura en metros) de 32,3. Había cambio de coloración del brazo
izquierdo con una marcada demarcación en la mitad de la parte superior del
brazo, proximal al codo, y extensión uniforme a las articulaciones
metacarpofalángicas ( Figura 1).Había dolor a la palpación del antebrazo y la
muñeca dorsal, rango de movimiento pasivo de la muñeca y el codo, e hinchazón
difusa y firmeza leve del antebrazo, sin induración. La sensibilidad al tacto
ligero estaba intacta en todo el brazo y la mano. El pulso radial era normal y
los dedos calientes, con un rápido llenado capilar en todos los dedos. El resto
del examen físico fue normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa
eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y
hepática; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1 .
Figura 1. Fotografía clínica del brazo izquierdo.
Una tomografía computarizada (TC) del brazo izquierdo,
con contraste intravenoso, reveló un agrandamiento desproporcionado del músculo
braquiorradial (supinador largo), hallazgo sugestivo de hematoma intramuscular.
Había infiltración la grasa subcutánea
centrada sobre el codo y el antebrazo, hallazgo compatible con hemorragia (
Figura 2 ).
Figura 2. Tomografía computarizada del brazo
izquierdo.
Una imagen coronal (Panel A) muestra material de
alta densidad consistente con hemoderivados en la grasa subcutánea centrada sobre
el codo (punta de flecha); las líneas corresponden a los niveles en los que se
obtuvieron las imágenes de los Paneles B, C y D. Imágenes axiales obtenidas de
la parte superior del brazo a nivel del húmero proximal (Panel B), el codo
(Panel C), y el antebrazo proximal (Panel D) muestran la extensión del material
de alta densidad en el antebrazo (Paneles C y D, puntas de flecha). El contorno
abultado del braquiorradial (supinador largo), desproporcionado a la musculatura
adyacente, es sugerente de hematoma intramuscular (Panel C, flecha).
La angiografía por TC de las arterias reveló una
placa grande, parcialmente calcificada
en toda la aorta torácica. La placa densa focal en la arteria subclavia
izquierda proximal a la arteria vertebral resultó en aproximadamente un 70 a
80% de estenosis ( Figura 3). Por lo demás, las arterias del brazo izquierdo
estaban abiertas. No hubo signos de hemorragia activa en las imágenes
arteriales o en fase retardada o hallazgos que pudieran conducir a la
localización de una lesión arterial, como pseudoaneurisma o disección. Además,
no se identificó una masa con realce. Las venas superficiales y profundas
visualizadas eran permeables en las imágenes de fase retardada.
Figura 3. Angiografía por TC del brazo izquierdo.
Representación de volumen de la aorta y la
vasculatura arterial del brazo izquierdo (Panel A) muestra placa
aterosclerótica calcificada multifocal en la región torácica. y aorta
abdominal; las arterias axilar, braquial, radial y cubital son permeables. La
reconstrucción planar curvada de las arterias subclavias (Panel B) muestra placa
aterosclerótica pesada y calcificada con estenosis de alto grado asociada (flecha).
Se realizó una prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 82 años se despertó una mañana y
encontró una gran área de equimosis e hinchazón por encima del codo. Durante los
siguientes 4 días, la equimosis y la hinchazón se extendieron progresivamente
por su brazo y desarrolló dolor. Los estudios de imagen del brazo revelaron un
hematoma que afectaba al braquiorradial. Cuando leí inicialmente los detalles
de este caso, tenía más preguntas que respuestas: ¿Qué es exactamente la
equimosis? ¿Es lo mismo que un hematoma? Además, ¿cómo se relaciona con el
hematoma y por qué se expandiría durante un período de 4 días?
EQUIMOSIS
Primero, confirmé que la equimosis es lo mismo que
un hematoma. La equimosis es la extravasación subcutánea de sangre de los vasos
circundantes. Un área de equimosis a menudo comienza como plana, circunscrita y
de color morado oscuro, pero puede variar en color, según el tono de piel. El
color cambia con el tiempo, a medida que se degrada la hemoglobina. Aunque es
posible que la equimosis de esta paciente haya sido causada por episodios
repetidos de traumatismos menores que no podía recordar, la equimosis era del
mismo color en todo momento, lo que sugiere un evento único en lugar de
episodios traumáticos repetidos a lo largo del tiempo. ¿Podría la decoloración
ser causada por algo más? La púrpura actínica (a veces denominada púrpura
senil) es una afección benigna caracterizada por el desarrollo de máculas
equimóticas predominantemente en los antebrazos y las manos en pacientes
mayores como resultado de la exposición al sol.1 El fotoenvejecimiento reduce
la cantidad de tejido subcutáneo, lo que hace que los vasos sanguíneos sean más
frágiles y más propensos a romperse por un traumatismo menor. Sin embargo, la
púrpura actínica suele dar lugar a lesiones que miden solo de 1 a 4 cm, por lo
que es poco probable que sea la causa de la gran área de equimosis observada en
este paciente.
HEMATOMA
¿La equimosis de este paciente está relacionada con
el hematoma braquiorradial observado en la TC? El hematoma es una acumulación
de sangre en el espacio extravascular. El hematoma de tejido profundo no es
visible en la piel, pero el hematoma subcutáneo tiene un perfil elevado con
equimosis circundante. El hematoma muscular se puede clasificar en
intramuscular, intermuscular o mixto. 2El sangrado que resulta en un hematoma
intramuscular está contenido dentro del músculo y su fascia. El aumento de la
presión intramuscular provoca hinchazón y dolor, que pueden progresar durante
varios días. Por el contrario, el sangrado que da lugar a un hematoma
intermuscular se libera de la fascia muscular, lo que provoca hematomas
generalizados pero un dolor limitado porque hay menos presión. Esta paciente
tenía un dolor cada vez mayor y un gran hematoma, lo que sugiere que
probablemente tenía un hematoma mixto, con hemorragia intramuscular e
intermuscular. ¿Qué causó el hematoma mixto en este paciente?
El hematoma puede ser el resultado de un traumatismo
o suceder espontáneamente. 3 El hematoma traumático, relacionado con deportes u
otras lesiones, es más común. Aunque un paciente de 82 años todavía podía
practicar deportes, este paciente no informó haber practicado deportes y no
había antecedentes de caída o lesión. Una causa de hematoma traumático en
pacientes mayores que no debe pasarse por alto es el abuso de ancianos. 4 En
los Estados Unidos, 1 de cada 10 personas mayores de 60 años experimenta alguna
forma de abuso de ancianos, por lo que es importante que los médicos consideren
y pregunten sobre este diagnóstico. Por el bien de esta discusión, asumiré que
se planteó este problema y que el paciente no informó ningún abuso.
Debido a que se han descartado fuentes potenciales
de trauma y los estudios de imagen no mostraron una anomalía muscular o aneurisma,
el hematoma muscular de esta paciente puede considerarse espontáneo. El
paciente tenía varios factores de riesgo de hematoma muscular espontáneo,
incluida la edad avanzada, el sexo femenino y antecedentes de hipertensión,
insuficiencia renal crónica y enfermedad vascular periférica. Sin embargo, no
tenía el factor de riesgo más común, el uso de anticoagulación terapéutica. 5
Ella estaba tomando aspirina, pero el hematoma espontáneo se asocia más
comúnmente con el uso de warfarina, derivados de heparina y agentes
anticoagulantes orales directos más nuevos. 6 Además, el hematoma muscular
espontáneo tiende a ocurrir en tres grupos de músculos: los músculos
abdominales anteriores, los músculos abdominales posteriores y los músculos
glúteos, porque el suministro de sangre a estos grupos es susceptible a cambios
en la presión abdominal, el movimiento y las fuerzas de cizallamiento. Por
tanto, el hematoma muscular espontáneo de esta paciente es inusual, dada la
ubicación atípica y el hecho de que no estaba recibiendo anticoagulación
terapéutica.
Es de destacar que el braquiorradial se encuentra en
la parte más lateral del brazo, que a menudo se ve afectado por un traumatismo
menor. Además, se suministra sangre al braquiorradial a través de la arteria
recurrente radial, una rama de la arteria radial con un giro de 180 grados. La
arteria puede atorarse en este giro y está sujeta a desgarros, y estos
mecanismos pueden aumentar el riesgo de sangrado.
Sin embargo, el hematoma de esta paciente sigue
siendo inusual en ausencia tanto de traumatismo como del uso de anticoagulación
terapéutica. Además, me desconcierta la razón por la que el sangrado
continuaría durante 4 días y se esparciría por el brazo. Incluso si se hubiera
producido un traumatismo en el braquiorradial sin el conocimiento del paciente,
¿por qué no se formaría rápidamente un coágulo?
La hemostasia primaria, o formación inicial del
coágulo, involucra plaquetas y vasos sanguíneos, y la disfunción da como
resultado hemorragia mucocutánea con petequias. La hemostasia secundaria, o
formación de coágulos a base de fibrina, involucra factores de coagulación y la
disfunción puede resultar en hematoma en articulaciones y músculos. 7 Las
plaquetas de este paciente eran normales, por lo que sospecho que la equimosis
y el hematoma se asociaron con disfunción de la hemostasia secundaria y con el
tiempo prolongado de tromboplastina parcial activada (aPTT).
TIEMPO PROLONGADO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA
Este paciente tenía un tiempo de protrombina normal
y un aPTT prolongado. Tenía 82 años y no había tenido una anomalía hemorrágica
previa, por lo que podemos suponer que la causa del aPTT prolongado fue
adquirida y no hereditaria. Esto deja cuatro causas posibles: anticoagulación
terapéutica, anticoagulante lúpico, deficiencia adquirida del factor von
Willebrand y un inhibidor adquirido del factor VIII, IX, XI o XII. Sabemos que
este paciente no estaba recibiendo anticoagulación terapéutica.
Un aPTT prolongado debido al anticoagulante lúpico
se asocia con mayor frecuencia a la coagulación que a la hemorragia. Aunque la
paciente había tenido un episodio de trombosis venosa profunda 40 años antes,
no había tenido recurrencia. Además, aunque el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos puede estar asociado con hemorragia, no encontré informes de
una asociación con hemorragia muscular espontánea. Por tanto, la presencia de
anticoagulante lúpico es un diagnóstico poco probable en este caso.
Aunque el factor von Willebrand está involucrado con
la hemostasia primaria y las plaquetas, también es un portador protector del
factor VIII, y el nivel del factor von Willebrand se correlaciona directamente
con el nivel del factor VIII. Un aPTT prolongado no se desarrolla típicamente
hasta que el nivel de factor VIII es del 20 al 30% del nivel normal. Si el
nivel del factor von Willebrand se hubiera reducido tan severamente en este
caso, esperaría ver un sangrado mucocutáneo, que este paciente no tenía.
Además, la deficiencia adquirida del factor von Willebrand se asocia con
trastornos linfoproliferativos, trastornos autoinmunitarios y afecciones
cardíacas, ninguno de los cuales estaba presente en este paciente. 8 En
general, es poco probable que la deficiencia adquirida del factor von
Willebrand explique la presentación de este paciente.
La posibilidad restante es la presencia de un
inhibidor adquirido del factor VIII, IX, XI o XII. La deficiencia adquirida de
factor IX es poco común y los informes de casos generalmente involucran a
mujeres en el posparto. 9 Las deficiencias adquiridas de factor XI y XII,
quizás sorprendentemente, no están asociadas con hemorragia. Por lo tanto, la
deficiencia adquirida de factor VIII es la causa más probable del TTPa
prolongado de este paciente. Esta forma rara de hemofilia A adquirida, debido
al desarrollo de autoanticuerpos contra el factor VIII, se manifiesta durante
semanas o meses. 10La incidencia aumenta con la edad, con una mediana de edad
en el momento del diagnóstico de 78 años. El sangrado puede ser intenso y puede
producirse una hemorragia intramuscular. La afección a veces se asocia con
cáncer y enfermedades autoinmunes, pero más del 50% de los casos tienen una
causa desconocida. La presencia de un inhibidor del factor VIII adquirido
explicaría el hematoma espontáneo y la progresión del sangrado durante un
período de 4 días y coincidiría con el perfil clínico del paciente.
Por último, debo señalar que esta paciente presentó
síntomas sugestivos de síndrome compartimental, que es una emergencia
quirúrgica, y necesitaría ser atendida por un cirujano de inmediato. Sin
embargo, sería necesario reconocer rápidamente una deficiencia adquirida de
factor VIII, ya que cualquier intervención quirúrgica sería un desafío debido
al alto riesgo de hemorragia. Esta es una situación complicada que requiere la
colaboración tanto de un cirujano como de un hematólogo.
IMPRESIÓN CLÍNICA
La explicación más concisa de la prolongación
aislada del aPTT en un paciente con sangrado nuevo es la presencia de un
inhibidor adquirido de un factor de coagulación. Sin embargo, la presencia de
un inhibidor del factor de coagulación adquirido es rara, con una incidencia
anual de 0,1 a 1,5 casos por millón de habitantes, 11 mientras que la presencia
de un artefacto en las pruebas de coagulación de laboratorio es común. 12Cuando
evaluamos inicialmente a este paciente durante la noche, nuestro objetivo
inmediato era descartar explicaciones anatómicas de la marcada demarcación de
la equimosis. Si una lesión tóxica, traumática o vascular explicara la
sorprendente distribución espacial de la equimosis, la prolongación del aPTT
podría representar un artefacto de laboratorio, como uno asociado con el
anticoagulante lúpico. La historia del paciente confirmó que la equimosis se
había desarrollado primero cerca del codo y luego se extendió distalmente, lo
que proporcionó una explicación plausible de la marcada marginación proximal.
Este patrón, junto con datos radiográficos tranquilizadores, hizo que la presencia
de un inhibidor del factor de coagulación adquirido fuera el diagnóstico
principal mientras estaban pendientes los resultados de las pruebas
diagnósticas definitivas.
El uso de terapias procoagulantes se asocia con un
riesgo de trombosis, aunque bajo, que crea una tensión entre la implementación
de un plan de tratamiento definitivo y el uso de medidas temporales hasta
completar las pruebas de laboratorio. En la determinación del abordaje en este
caso, nos influyó la ausencia de hemorragia activa en la TC, el antecedente
remoto de trombosis venosa profunda y la viabilidad de una exploración seriada
del brazo y la mano de la paciente por parte del equipo quirúrgico. Nuestro
plan inicial era administrar desmopresina y agentes antifibrinolíticos e iniciar
de inmediato la terapia de derivación de procoagulantes si se desarrollaba
algún signo o síntoma que empeorara.
DIAGNOSTICO CLINICO
INHIBIDOR ADQUIRIDO DE UN FACTOR DE COAGULACIÓN, PROBABLEMENTE INHIBIDOR
DEL FACTOR VIII.
DISCUSIÓN DEL MANEJO ORTOPÉDICO
Mientras se evaluaba la causa subyacente del
trastorno hemorrágico de esta paciente, se solicitó al servicio de ortopedia
que descartara un síndrome compartimental que afectara el brazo izquierdo. El
miembro superior se divide anatómicamente en la parte superior
o brazo y el antebrazo. El brazo tiene esencialmente dos compartimentos:
anterior y posterior. El antebrazo tiene cuatro compartimentos: volar profundo,
volar superficial, dorsal y lateral. El síndrome compartimental se desarrolla
cuando hay un aumento gradual de la presión intracompartimental con una
disminución proporcional de la perfusión intracompartimental. La presión
intracompartimental puede aumentar como resultado de causas intrínsecas (p.
Ej., Hemorragia y cambios de líquidos) y causas extrínsecas. Los pacientes con
síndrome compartimental suelen sentirse incómodos y, a menudo, refieren un
dolor desproporcionado con los hallazgos del examen físico. Un examen
generalmente revela la firmeza de los compartimentos con un apretón suave de la
extremidad afectada y dolor con el movimiento pasivo de los dedos. Un brazo
afectado suele estar notablemente inflamado y puede mostrar signos de ampollas.
Realizamos exámenes seriados en nuestra evaluación
inicial de este paciente. No cumplió con criterios subjetivos ni objetivos para
una evaluación formal de la presión intracompartimental, por lo que no fue
sometida a descompresión quirúrgica abierta mediante fasciotomía. Aunque los
compartimentos del brazo estaban equimóticos e hinchados, permanecieron blandos
y comprimibles, lo que sugirió una perfusión adecuada y sin riesgo de isquemia
o mionecrosis.
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Se realizaron pruebas de diagnóstico para determinar
la causa del aPTT persistentemente prolongada inexplicable. El primer paso fue
descartar la exposición a agentes anticoagulantes. La heparina puede estar
presente incluso en pacientes que no reciben tratamiento con heparina, porque
las muestras a menudo se obtienen a través de un catéter o un puerto enjuagado
con solución salina heparinizada. Para probar la presencia de heparina, se
puede usar heparinasa para eliminar la heparina y luego se puede medir un TTPa
repetido para buscar un cambio. Alternativamente, se puede medir el tiempo de
trombina o se puede realizar una prueba anti-factor Xa para detectar heparina.
El tiempo de trombina también se puede utilizar para detectar la
anticoagulación con argatrobán, bivalirudina y dabigatrán. La prueba anti-factor
Xa también se puede utilizar para detectar rivaroxaban, apixaban, fondaparinux
y heparina de bajo peso molecular. En este paciente,
Si no hay un anticoagulante presente o si el aPTT
permanece prolongado después de la eliminación de la heparina, el siguiente
paso es realizar un estudio de mezcla de aPTT, que consiste en mezclar plasma
del paciente con plasma normal en una proporción de 1: 1 y luego obtener el
aPTT. Un aPTT normal después de la mezcla sugiere una deficiencia de factor
VIII, IX, XI o XII, ya que el plasma normal puede suministrar cualquier factor
que falte en el plasma del paciente. Un aPTT prolongado después de la mezcla
sugiere la presencia de un inhibidor, porque un inhibidor en el plasma del
paciente afectaría también al plasma normal. El inhibidor más común es el
anticoagulante lúpico, pero las posibilidades raras incluyen un inhibidor del
factor IX o XI. La presencia de un inhibidor del factor VIII se asocia con
resultados únicos en esta prueba; el aPTT es normal o casi normal inicialmente,
pero después de un período de incubación de 2 horas, el aPTT se vuelve a
prolongar. En este paciente, los resultados de un estudio de mezcla de aPTT
sugirieron la presencia de un inhibidor del factor VIII.
El nivel de factor VIII del paciente fue
marcadamente bajo, al 4% (rango de referencia, 50 a 200). Otros ensayos basados
en aPTT para los factores IX, XI y XII arrojaron resultados normales. Se
descartaron las causas de un nivel de factor VIII artificialmente bajo,
incluida una muestra coagulada, deficiencia grave del factor von Willebrand y
anticoagulante lúpico. La prueba de detección del anticoagulante lúpico arrojó
un resultado falso positivo debido a la presencia de un inhibidor del factor
VIII; el ensayo confirmatorio de neutralización de fosfolípidos en fase
hexagonal fue negativo. Un ensayo cromogénico que no se ve afectado por el
anticoagulante lúpico reveló un nivel de factor VIII del 1%, lo que proporciona
evidencia adicional de que el nivel bajo de factor VIII no fue un artefacto
asociado con el anticoagulante lúpico.
El último paso es cuantificar el inhibidor del
factor VIII con un ensayo Bethesda, que implica diluir sucesivamente el plasma
del paciente hasta que el inhibidor ya no impida la medición de la actividad
del factor VIII. El título de inhibidor se expresa en unidades Bethesda (BU),
que muestran la cantidad de inhibidor que neutraliza el 50% de la actividad
esperada del factor VIII en la mezcla de ensayo. En este caso, el análisis de actividad
de dilución indicó que el paciente tenía un título de inhibidor de 2,5 UB.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INHIBIDOR DEL FACTOR VIII ADQUIRIDO.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
En esta paciente, el manejo del inhibidor del factor
de coagulación adquirido incluyó establecer la hemostasia con el uso de agentes
que pueden evitar la obstrucción crítica en la cascada de la coagulación,
administrar agentes inmunosupresores para erradicar el inhibidor y determinar
la causa subyacente. 13
En pacientes con títulos bajos de inhibidores, la
suplementación con factor VIII con el uso de desmopresina para liberar reservas
endógenas o con transfusión de concentrados de factor VIII puede ser suficiente
para establecer la hemostasia. En pacientes con títulos más altos (> 5 UB) o
en pacientes con hemorragia continua a pesar de un tratamiento conservador
(como en este caso), se requiere el uso de agentes de derivación, como el
factor VIIa recombinante o FEIBA (actividad de derivación del inhibidor del
factor ocho). Para los agentes de derivación, no existe un método de ajuste de
dosis basado en el laboratorio y se utilizan esquemas de dosificación
empíricos. El tratamiento se continúa hasta que se establece la hemostasia y
luego se reduce gradualmente de acuerdo con un programa adaptado al escenario
clínico. Agentes antifibrinolíticos (p. Ej.,14,15 y se puede utilizar en
entornos con recursos limitados.
Una adición más reciente al repertorio de terapias
es el factor VIII porcino recombinante, que es suficientemente homólogo para
sustituir la actividad enzimática humana pero lo suficientemente distinto en su
secuencia de aminoácidos para evitar el reconocimiento por muchos inhibidores
adquiridos. 17 Este agente tiene la ventaja mecánica de la sustitución directa del
factor VIII humano inhibido o inactivo, así como la ventaja logística de una
monitorización sencilla mediante la normalización del aPTT. Otro tratamiento,
que se asocia con la evitación completa del reconocimiento inmunológico, es
emicizumab, un anticuerpo biespecífico diseñado que puede unirse
simultáneamente a los factores IX y X, replicando el papel bioquímico del
factor VIII mientras es completamente distinto estructuralmente. 18Emicizumab
se desarrolló inicialmente para tratar la hemofilia A hereditaria con
inhibidores, 19 ha demostrado su utilidad como profilaxis de vida media
prolongada para la hemofilia A hereditaria sin inhibidores, 20 y ahora se ha
estudiado en el contexto de los inhibidores adquiridos. 21
Las estrategias inmunosupresoras para pacientes con
inhibidores de factores de coagulación adquiridos se han construido sobre la
base de la terapia con glucocorticoides. La adición de ciclofosfamida se ha
asociado con respuestas más rápidas y tasas significativamente más altas de
remisión completa después de la inmunosupresión de primera línea. El rituximab
también se ha utilizado en este contexto, aunque las tasas de respuesta de
primera línea con la adición de rituximab son similares a las observadas con el
uso de glucocorticoides solos. 22
Una vez recibidos los resultados del estudio de
mezcla de aPTT, este paciente inició tratamiento con prednisona. La TC de
tórax, abdomen y pelvis no reveló evidencia de cáncer oculto. El tercer día de
hospitalización, el desarrollo de una nueva equimosis en la pierna motivó la
administración de una dosis única de FEIBA y no se produjeron nuevas lesiones
ni expansión a partir de entonces. Se añadió ciclofosfamida en dosis bajas al
régimen y el paciente fue dado de alta el día 10 del hospital con un nivel de
factor VIII del 10% y un aPTT cercano al rango normal. La terapia
inmunosupresora se redujo gradualmente en el ámbito ambulatorio y el paciente
ha mantenido una remisión completa.
DIAGNOSTICO FINAL
INHIBIDOR DEL FACTOR VIII ADQUIRIDO.
Traducción de:
Kathleen M. Finn, M.D., M.Phil., Patrick D. Sutphin,
M.D., Jonathan C.T. Carlson, M.D., Ph.D., Kevin A. Raskin, M.D., and Elizabeth
M. Van Cott, M.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100281?query=featured_home
References
1. Farage MA, Miller KW, Berardesca E,
Maibach HI.
Clinical implications of aging
skin: cutaneous
disorders in the elderly.
Am J Clin
Dermatol 2009; 10: 73-86.
2. Conforti M.
The treatment of muscle
hematomas. In:
Bisciotti GN, ed. Muscle
injuries in
sport medicine. London: IntechOpen,
3. Ramos LA, de Carvalho RT, Abdalla
RJ, Ingham SJM.
Surgical treatment for
muscle injuries.
Curr Rev Musculoskelet
Med 2015; 8:
188-92.
4. Almogue A,
Weiss A, Marcus E-L, Beloosesky
Y. Attitudes and
knowledge of
medical and
nursing staff toward elder
abuse. Arch
Gerontol Geriatr 2010; 51: 86-91.
5. Dohan A,
Darnige L, Sapoval M, Pellerin
O. Spontaneous
soft tissue hematomas.
Diagn Interv Imaging 2015; 96: 789-96.
6. Palatucci V, Lombardi G, Lombardi L,
Giglio F, Giordano F, Lombardi D. Spontaneous
muscle
haematomas: management
of 10 cases.
Transl Med UniSa 2014;
10: 13-7.
7. Furie B,
Furie BC. Mechanisms of
thrombus
formation. N Engl J Med 2008;
359: 938-49.
8. Fressinaud E,
Meyer D. International
survey of
patients with von Willebrand
disease and
angiodysplasia. Thromb Haemost
1993; 70: 546.
9. Largo R, Sigg
P, von Felten A, Straub
PW. Acquired
factor-IX inhibitor in a nonhaemophilic
patient with
autoimmune
disease. Br J
Haematol 1974; 26: 129-40.
10. Franchini M,
Mannucci PM. Acquired
haemophilia A: a
2013 update. Thromb
Haemost 2013;
110: 1114-20.
11. Baudo F,
Collins P, Huth-Kühne A,
et al.
Management of bleeding in acquired
hemophilia A:
results from the European
Acquired
Haemophilia (EACH2) Registry.
Blood 2012; 120:
39-46.
12. Rasmussen
KL, Philips M, Tripodi A,
Goetze JP.
Unexpected, isolated activated
partial
thromboplastin time prolongation:
a practical
mini-review. Eur J Haematol
2020; 104: 519-25.
13. Franchini M, Castaman G, Coppola A,
et al. Acquired
inhibitors of clotting factors:
AICE
recommendations for diagnosis
and management.
Blood Transfus 2015;
13: 498-513.
14. Holmström M,
Tran HTT, Holme PA.
Combined
treatment with APCC (FEIBA)
and tranexamic
acid in patients with haemophilia
A with
inhibitors and in patients
with acquired
haemophilia A — a twocentre
experience.
Haemophilia 2012; 18:
544-9.
15. Tran HTT,
Sørensen B, Rea CJ, et al.
Tranexamic acid
as adjunct therapy to bypassing
agents in
haemophilia A patients
with inhibitors.
Haemophilia 2014; 20: 369-
75.
16. Ghosh K,
Shetty S, Jijina F, Mohanty
D. Role of
epsilon amino caproic acid in
the management
of haemophilic patients
with inhibitors.
Haemophilia 2004; 10: 58-
62.
17. Kruse-Jarres
R, St-Louis J, Greist A,
et al. Efficacy
and safety of OBI-1, an antihaemophilic
factor VIII
(recombinant), porcine
sequence, in
subjects with acquired
haemophilia A.
Haemophilia 2015; 21: 162-
70.
18. Shima M,
Hanabusa H, Taki M, et al.
Factor
VIII-mimetic function of humanized
bispecific
antibody in hemophilia A.
N Engl J Med
2016; 374: 2044-53.
19. Oldenburg J,
Mahlangu JN, Kim B, et al.
Emicizumab
prophylaxis in hemophilia A
with inhibitors.
N Engl J Med 2017; 377:
809-18.
20. Mahlangu J,
Oldenburg J, Paz-Priel I,
et al.
Emicizumab prophylaxis in patients
who have
hemophilia A without inhibitors.
N Engl J Med
2018; 379: 811-22.
21. Knoebl P,
Thaler J, Jilma P, Quehenberger
P, Gleixner K,
Sperr WR. Emicizumab
for the
treatment of acquired hemophilia
A. Blood 2021;
137: 410-9.
22. Collins P,
Baudo F, Knoebl P, et al.
Immunosuppression
for acquired hemophilia
A: results from
the European Acquired
Haemophilia Registry (EACH2).
Blood 2012; 120: 47-55.
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