Una mujer de 37 años fue trasladada a este hospital por dolor abdominal y dilatación aórtica.
La paciente había estado bien hasta 3 semanas antes del ingreso actual, cuando comenzó a tener dolor en el lado derecho del abdomen que se irradiaba hacia la espalda. También tenía náuseas, vómitos, fiebre y escalofríos. Aproximadamente 2 semanas antes del ingreso actual, solicitó una evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital. La exploración física se destacó por el dolor a la palpación de los cuatro cuadrantes. Los pulsos eran normales y la presión arterial no difirió sustancialmente entre los dos brazos o entre las dos piernas. El recuento de glóbulos blancos fue de 9800 por microlitro (rango de referencia en el otro hospital, 4800 a 10,000), la velocidad de sedimentación globular de 41 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 44,0 mg por litro. (rango de referencia, 0 a 10.0). Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se obtuvieron muestras de sangre para dos conjuntos de cultivos bacterianos, y cada conjunto consistió en una botella aeróbica y una botella anaeróbica.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Una tomografía computarizada (TC) de abdomen y
pelvis, realizada sin la administración intravenosa de material de contraste,
reveló densidad de tejidos blandos adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal
y leve a moderada infiltración grasa periaórtica asociada ( Figura 1A y 1B ). Estos hallazgos motivaron
una angio-TC, realizada 1 hora después, que delimitó más claramente el
engrosamiento de la pared aórtica abdominal infrarrenal a nivel de la arteria
mesentérica inferior, con un diámetro aórtico de 2,3 cm ( Figura 1C ).
Figura 1. Figura 1. Estudios de imagen.
En otro
hospital, se realizó una tomografía computarizada del abdomen y la pelvis sin
la administración de contraste intravenoso. Las imágenes axiales y sagitales
(paneles A y B, respectivamente) muestran densidad de tejidos blandos
adyacentes a la aorta abdominal infrarrenal (flechas) e infiltración de la
grasa periaórtica asociada. Se realizó angiografía por TC 1 hora después. El
angiograma (Panel C) delinea más claramente el engrosamiento de la pared
aórtica (flechas) en el nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco),
con un diámetro aórtico de 2,3 cm. En este hospital, se realizó una
angiografía-TC 12 días después del
estudio inicial (Panel D) que muestra un aumento en el diámetro de la aorta a
4,2 cm a nivel de la arteria mesentérica inferior (asterisco), con engrosamiento
de la pared aórtica asociada (flechas) y aumento de la irregularidad luminal
(punta de flecha) en la aorta abdominal distal y en la arteria ilíaca común
izquierda. Una reconstrucción volumétrica tridimensionales de la angiografía por TC inicial
(Panel E) y de la angiografía por TC obtenida en este hospital (Panel F).
Comparado con el estudio inicial, el estudio posterior muestra el desarrollo de
irregularidad luminal multifocal (Panel F, puntas de flecha) y estrechamiento
del intervalo de la arteria mesentérica inferior (Paneles E y F, asteriscos).
La paciente fue dada de alta del servicio de
urgencias del otro hospital el mismo día, con derivación a la consulta de
reumatología de ese hospital e instrucciones para iniciar tratamiento con
prednisona. Un día después del alta, uno de los cuatro frascos de cultivo desarrolló
bacilos grampositivos y la paciente fue ingresada en ese hospital para su investigación. Después
de una evaluación, se supuso que el cultivo positivo era producto de
contaminación. Se obtuvieron muestras de sangre adicionales para cultivo y la
paciente fue dado de alta a su domicilio el segundo día de hospitalización.
La fiebre y los escalofríos desaparecieron y el
dolor abdominal disminuyó inicialmente, pero luego empeoró gradualmente. Ocho
días después del alta y 3 días antes del ingreso actual, la paciente regresó al
servicio de urgencias del otro hospital. En el examen, la temperatura era de
36,8 ° C, el pulso de 50 latidos por minuto y la presión arterial de 146/78 mm
Hg. En la exploración física destacaba la hipersensibilidad abdominal difusa,
que empeoraba con la palpación profunda en los cuatro cuadrantes. El recuento
de glóbulos blancos fue de 32.800 por microlitro, el recuento de plaquetas de
565.000 por microlitro (rango de referencia, 140.000 a 440.000), la velocidad
de sedimentación de eritrocitos de 18 mm por hora y el nivel de proteína C
reactiva de 110,0 mg por litro. El análisis de orina fue normal; el cribado
toxicológico en orina fue positivo para anfetaminas, cannabinoides y opiáceos. Otros
test de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La angiografía por TC reveló progresión del
engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la grasa periaórtica y estrechamiento del
intervalo del segmento proximal de la arteria mesentérica inferior, con un
aumento del diámetro aórtico a 3,1 cm.
La paciente fue ingresada en el otro hospital por segunda vez. Se
administraron líquidos intravenosos, metilprednisolona y heparina, así como
tratamiento empírico con vancomicina y piperacilina-tazobactam. Durante los
siguientes 3 días, la paciente permaneció afebril. Se solicitaron consultas con
los servicios de reumatología, enfermedades infecciosas y cirugía vascular.
En el segundo día de hospitalización, la angiografía
por resonancia magnética del abdomen reveló un aumento de la dilatación
aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico, 3,6 cm) con
realce de la pared aórtica. En el cuarto día de hospitalización, una
angiografía por TC de abdomen y pelvis reveló un aumento adicional de la
dilatación aneurismática de la aorta abdominal infrarrenal (diámetro aórtico,
3,9 cm) con aumento de la irregularidad luminal e infiltración de la de grasa
periaórtica.
La paciente fue trasladada a este hospital para
recibir tratamiento adicional. En la evaluación, refirió dolor abdominal que
era peor en el cuadrante superior derecho y se irradiaba al cuadrante inferior
derecho, la espalda y el pecho. Calificó el dolor como 10 en una escala de 0 a
10, donde 10 indica el dolor más severo. También informó náuseas, pero no había
tenido fiebre ni escalofríos desde antes de la presentación inicial. Una
revisión de los sistemas se destacó por la ausencia de fatiga, pérdida de peso,
sudores nocturnos, mialgias, dolor articular y rash cutáneo; las yemas de los
dedos se ponían azules con la exposición
al frío.
La angiografía por TC de abdomen y pelvis reveló evidencia de agrandamiento
aneurismático continuo y aumento de la irregularidad luminal ( Figura 1D, 1E y
1F ).
La paciente tenía antecedentes de síndrome de ovario
poliquístico, depresión, trastorno por estrés postraumático, trastorno por
déficit de atención con hiperactividad, asma y malformación de Chiari I, que
había llevado a una craniectomía suboccipital 3 años antes. Se había sometido a
una cesárea 5 años antes. Los medicamentos incluían prednisona, clonidina,
prometazina, diciclomina y albuterol inhalado; el látex le había provocado una
erupción. La paciente era de raza blanca, vivía en una zona urbana de Nueva
Inglaterra y recientemente se había quedado sin hogar. Se había inyectado
heroína durante los últimos 5 años; su última inyección había sido 3 semanas
antes. Tenía antecedentes de consumo de marihuana y no informó haber consumido
metanfetamina. No se obtuvo la historia sexual. Bebía cuatro bebidas
alcohólicas y fumaba un paquete de cigarrillos al día. Su hermana tenía
artritis reumatoide, su abuela tenía tuberculosis,
En el examen, la paciente se sentía incómoda por el
dolor abdominal. El abdomen estaba blando, con dolor difuso a la palpación que
era peor en el cuadrante superior derecho y en ambos cuadrantes inferiores. No
tenía úlceras, rash cutáneo, linfadenopatía, ni calor, enrojecimiento o
hinchazón de las articulaciones; los codos y las articulaciones
metacarpofalángicas eran hiperextensibles. El recuento de glóbulos blancos fue
27.710 por microlitro (rango de referencia en este hospital, 4500 a 11.000), el
recuento de plaquetas 576.000 por microlitro (rango de referencia, 150.000 a
400.000), la velocidad de sedimentación globular de 57 mm por hora (rango de referencia,
0 a 20) y el nivel de proteína C reactiva 60,6 mg por litro (rango de
referencia, 0 a 8,0). Las pruebas para virus de inmunodeficiencia humana tipos
1 y 2 fueron negativas. Las pruebas serológicas para el virus de la hepatitis C
fueron positivas. El hemocultivo aislado detectado en el otro hospital se
identificó como especie de bacilo, y todos los demás hemocultivos realizados en
el otro hospital no mostraron crecimiento. Otros resultados de pruebas de laboratorio
se muestran en la Tabla 1 .
Se tomaron decisiones de manejo.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 37 años, que tenía antecedentes de uso
reciente de drogas inyectables, presentó un historial de dolor abdominal de 3
semanas y evidencia radiológica de un aneurisma aórtico infrarrenal progresivo,
caracterizado por engrosamiento de la pared aórtica e infiltración de la grasa periaórtica. Estos hallazgos concuerdan
con un diagnóstico preliminar de aortitis infecciosa o vasculitis de grandes
vasos.
AORTITIS INFECCIOSA
¿Podría este paciente tener un aneurisma micótico
por aortitis infecciosa? Los aneurismas micóticos, que con mayor frecuencia son
causados por la degeneración de la pared aórtica por estafilococos o
salmonelas, representan menos del 1% de los aneurismas aórticos. Por lo general,
ocurren en hombres mayores de 50 años que tienen afecciones coexistentes, como
aterosclerosis, diabetes, anomalías vasculares congénitas o antecedentes de
traumatismo en la aorta. 1,2 Los aneurismas micóticos se asocian a menudo con
afectación aórtica y degeneración rápida, características que se observan en
este caso; sin embargo, varias otras características de este caso son atípicas
de los aneurismas micóticos ( Tabla 2 ). 3,4
Tabla 2. Características de este caso relevantes
para los posibles diagnósticos.
Se cree que la base mecanicista de los aneurismas
micóticos es la infiltración de neutrófilos y la activación subsiguiente de
enzimas líticas, lo que da como resultado la apariencia sacular distintiva del
aneurisma que se observa casi universalmente en pacientes con esta afección. 2
El aneurisma identificado en esta paciente no tenía apariencia sacular; en
cambio, se expandió circunferencialmente, dilatando la aorta radialmente.
Los aneurismas micóticos son causados con poca
frecuencia por una infección primaria de la aorta. La infección de la aorta
requiere típicamente tanto la inoculación por un patógeno ofensivo como la
presencia de una anomalía vascular subyacente o material de injerto. Esta es
probablemente la razón por la que la aortitis infecciosa es un diagnóstico poco
común en personas menores de 50 años. Los émbolos sépticos que afectan a los
vasos periféricos no son infrecuentes y ocurren en aproximadamente el 10% de
los pacientes con endocarditis 5 ; sin embargo, la aortitis es una complicación
extremadamente rara de esta afección. Además, este paciente no tenía evidencia
de vegetaciones valvulares en la ecocardiografía transtorácica realizada más
tarde durante la hospitalización y ninguna otra evidencia de émbolos en los
estudios de imagen o la exploración física.
Excepto por el uso reciente de drogas inyectables,
la paciente no tenía factores de riesgo epidemiológico o hallazgos clínicos que
respaldaran un diagnóstico de aortitis infecciosa. Debe considerarse la
aortitis sifilítica, aunque más del 90% de los casos involucran la aorta
ascendente. 6 El recuento de glóbulos blancos fue menor de 10,000 por
microlitro en la presentación inicial en el otro hospital, aunque aumentó a
32,800 por microlitro después de que se inició el tratamiento con
glucocorticoides y luego se normalizó rápidamente después de suspender el
tratamiento con glucocorticoides ( Tabla 1). La paciente no tenía fiebre
registrada (temperaturas mayores de 38,6
° C) ni hemocultivos positivos, además de uno de cuatro frascos que crecieron
especies de bacilos, bacterias que no se han asociado con aortitis en la
literatura. En resumen, los únicos hallazgos que apoyarían un diagnóstico de
aortitis infecciosa fueron los antecedentes de uso de drogas inyectables de
este paciente y la rápida degeneración aórtica en las imágenes.
VASCULITIS DE VASOS GRANDES
La vasculitis de grandes vasos suele afectar a los
vasos principales, incluida la aorta y sus ramas proximales. Varias
enfermedades autoinmunes, como la arteritis de Takayasu, la arteritis de
células gigantes, la sarcoidosis, la enfermedad de Kawasaki, la granulomatosis
con poliangeítis, el lupus eritematoso sistémico y el síndrome de Cogan, pueden
afectar a los vasos grandes. Además, otros procesos vasculíticos, como la poliarteritis
nodosa, la enfermedad de Behçet y la enfermedad relacionada con IgG4, pueden
provocar hallazgos similares a los observados en esta paciente. 7
Entre las posibles causas de vasculitis de grandes
vasos, la arteritis de Takayasu es el diagnóstico más probable en este caso,
dados los datos clínicos y de laboratorio de esta paciente. 8La arteritis de
Takayasu afecta la aorta ascendente y descendente y puede causar una dilatación
radial rápida, como se observó en esta paciente. Los síntomas notificados con
mayor frecuencia son fiebre leve y malestar, que concuerdan con las características
de la presentación de esta paciente. La arteritis de Takayasu puede ocurrir
tanto en hombres como en mujeres, pero generalmente ocurre en mujeres menores
de 40 años. Aunque la prevalencia es más alta entre las mujeres asiáticas, se
sabe que la arteritis de Takayasu también ocurre en mujeres blancas. El sistema
de clasificación del American College of Rheumatology para la arteritis de
Takayasu consta de los siguientes seis criterios: aparición a menos de 40 años
de edad, claudicación de un brazo o pierna, disminución del pulso en la arteria
braquial, diferencia en la presión arterial sistólica entre dos brazos de más
de 10 mm Hg, un soplo sobre las arterias subclavias o la aorta, y evidencia
arteriográfica de estrechamiento u oclusión de toda la aorta, sus ramas
primarias o arterias grandes en los brazos o piernas proximales. La presencia
de tres o más de estos seis criterios se asocia con una sensibilidad del 90,5%
y una especificidad del 97,8% para el diagnóstico de arteritis de Takayasu.9
Esta paciente solo cumple con dos de estos criterios: es menor de 40 años y
tiene un soplo sobre las arterias subclavias, lo que hace que el diagnóstico de
arteritis de Takayasu sea menos probable.
Las características restantes de este caso no son
especialmente útiles para establecer un diagnóstico. No existen pruebas de
laboratorio de diagnóstico específicas para la vasculitis de grandes vasos; la
velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva no son
sensibles ni específicos. De hecho, se esperarían valores elevados tanto con la
infección vascular como con la vasculitis activa, por lo que estos resultados
no fueron útiles para diferenciar entre nuestros diagnósticos principales en
este paciente. La expansión degenerativa rápida del vaso afectado es
infrecuente en pacientes con arteritis de Takayasu, pero no descarta este
diagnóstico, ya que se han descrito casos de degeneración aneurismática rápida
en pacientes con vasculitis de la aorta. 10 Dada la edad de esta paciente, los
hallazgos de imagen, la ausencia de fiebre, el recuento leucocitario normal al
momento de la presentación en el otro hospital y la aparente mejoría de su
estado con la administración de glucocorticoides, a pesar de la degeneración
aórtica extremadamente rápida, de vasos grandes La vasculitis sigue siendo un
posible diagnóstico en este caso.
DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS
Otra posibilidad diagnóstica es la presencia tanto
de una enfermedad vascular subyacente que confiera predisposición a la
infección aórtica como de una infección superpuesta de la aorta “traumatizada”,
probablemente introducida con el uso de drogas inyectables. El término “locus
minoris resistentiae” (“la ubicación de menor resistencia”) se usó en el mito
épico de Aquiles para describir la noción de que la enfermedad ocurrirá en la
ubicación del cuerpo que es más vulnerable a las agresiones. 11 Las infecciones
toman el camino de menor resistencia, y una enfermedad previa o un traumatismo
en la aorta posiblemente sirva como un nido para la infección. Por tanto, es
posible que este paciente tenga una infección de la pared aórtica que se
produzca en un sitio de vasculitis indolente o de una lesión vascular previa
provocada por adulterantes del material inyectado.
Este caso se hizo más desafiante por el hecho de que
los tratamientos para la enfermedad de Takayasu activa y la aortitis infecciosa
son diametralmente opuestos. El tratamiento de la vasculitis no debe incluir
cirugía en vasos con inflamación aguda. En cambio, las guías y la mayoría de
los expertos sugieren el tratamiento con glucocorticoides y la observación de
la inactividad de la enfermedad, como lo demuestra la normalización de la
velocidad de sedimentación globular y el nivel de proteína C reactiva. 12 Por
el contrario, el tratamiento de la aortitis infecciosa, en particular los casos
asociados con abscesos y trombos, incluye una intervención quirúrgica rápida,
desbridamiento del tejido infectado y evitación de glucocorticoides y otros
agentes inmunosupresores.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPORAL
Dada esta situación desafiante y el riesgo potencial
de complicaciones asociadas con el retraso del manejo quirúrgico de la aortitis
infecciosa que no tiene una respuesta clínica a la terapia con antibióticos,
optamos por contemporizar con la colocación de un endoinjerto de Gore. Elegimos
un endoinjerto que no tiene fijación suprarrenal para que sea más fácil de
retirar si finalmente se requiere la reconstrucción de la aorta. El endoinjerto
se colocó de forma percutánea a través de las arterias femorales comunes el día
en que ela paciente fue trasladada a este hospital. El injerto revestía la
aorta desde el nivel por debajo de las arterias renales hasta el nivel de las
arterias ilíacas comunes bilaterales para evitar que ocurriera una rotura
aórtica aguda y muerte hemorrágica mientras se determinaba el diagnóstico
final.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ANEURISMA MICÓTICO, POTENCIALMENTE EN EL CONTEXTO DE
UNA LESIÓN VASCULAR SUBYACENTE O VASCULITIS.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
En el momento de la admisión en este hospital, se
obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Después de 72 horas de incubación y
después de la colocación del endoinjerto, una de las cuatro botellas (una
botella aeróbica) fue positiva. La tinción de Gram del caldo de hemocultivo
mostró cocos grampositivos en grupos. La espectrometría de masas de ionización
por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo (MALDI-TOF) del cultivo
aislado identificó la especie como Staphylococcus aureus . Las pruebas de
susceptibilidad a los antibióticos revelaron resistencia a la meticilina y
susceptibilidad a la vancomicina.
DISCUSIÓN DEL MANEJO QUIRÚRGICO
Una vez que en el hemocultivo creció S. aureus,
estábamos convencidos de que el paciente tenía un injerto aórtico infectado. Se
suspendió el tratamiento con glucocorticoides y en ese momento se obtuvieron
los resultados negativos de la ecocardiografía transtorácica. La paciente fue
sometida a explantación del endoinjerto de Gore y reconstrucción en línea
aórtica con un homoinjerto aortoilíaco de cadáver a través de una laparotomía
de línea media. Se corrió el intestino delgado hacia el lado derecho, se
realizó una incisión para acceder al espacio retroperitoneal y se aislaron y
controlaron los sitios con pinzamiento aórtico proximal y distal. Se colocó un
clamp suprarrenal y se explantó el endoinjerto en una pieza. Se realizó un
amplio desbridamiento del campo infectado, seguido de abundante riego. Luego,
el homoinjerto de cadáver se suturó por vía infrarrenal, con cada extremidad
suturada a las arterias ilíacas comunes derecha e izquierda (Figura 2 ).
Figura 2. Fotografía de reconstrucción aórtica.
Fotografía obtenida durante la reconstrucción
aórtica con un homoinjerto cadavérico llevado a cabo después de la explantación
del endoinjerto infectado.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA ADICIONAL
Realizamos un examen de dos muestras quirúrgicas:
tejido de la pared aórtica, que consistía en un agregado de tejido blando
fibrograso de color blanco tostado (que medía hasta 6,1 cm), y tejido de
injerto aórtico, que consistía en un agregado de tejido blando blanco tejido
fibrograso hemorrágico y calcáreo a amarillo (que medía hasta 7,5 cm) que se
adhiere a un injerto de stent aórtico. El examen microscópico de ambas muestras
reveló cicatrices en el tejido fibroconectivo y adiposo ( Figura 3A ) con
inflamación florida aguda y crónica ( Figura 3B ). La tinción de Brown-Hopps
reveló cocos grampositivos en grupos ( Figura 3C). No hubo evidencia de
arteritis activa de Takayasu. En conjunto, los hallazgos histológicos fueron
compatibles con una infección aguda que afectaba al injerto vascular y al
tejido fibroconectivo adyacente.
Figura 3. Muestras quirúrgicas de la aorta.
La tinción con hematoxilina-eosina de un corte
representative de la pared aórtica y del injerto (Panel A), muestra cicatrices que involucran
el tejido adiposo y fibroconectivo (flecha), sin evidencia de inflamación en la
pared del vaso (cabeza de flecha). A mayor aumento (Panel B), hay evidencia de inflamación
florida aguda (flechas) y crónicas (cabezas de flecha). La tinción de Brown–Hopps (Panel C), muestra cocos
gram-positivos en clusters (flechas)
El papel del examen patológico en el diagnóstico de
vasculitis depende del tipo de vasculitis, el tipo de muestreo y la
presentación clínica. La arteritis de Takayasu generalmente se diagnostica
sobre la base de los hallazgos clínicos y de imagen y rara vez requiere un
examen patológico. 13 En este caso, aunque el diagnóstico de la infección aguda
puede dar cuenta de los cambios histopatológicos observados en las muestras, la
correlación de estos cambios con los hallazgos clínicos y de imagen se
necesitarían para descartar arteritis de Takayasu.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE
UN INJERTO VASCULAR Y TEJIDO FIBROCONECTIVO ADYACENTE.
ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO POR IMÁGENES
Trece días
después del procedimiento quirúrgico, una angiografía por tomografía
computarizada de abdomen y pelvis reveló una disminución en el engrosamiento de
la pared aórtica e infiltración de la grasa
periaórtica. A los 36 días después de la cirugía, el engrosamiento de la pared
aórtica había empeorado, con extensión a la arteria ilíaca común izquierda, y
el tejido adiposo periaórtico y las adenopatías asociadas habían aumentado en
gravedad. La angiografía por TC de cabeza y cuello, realizada para evaluar
lechos vasculares adicionales en busca de evidencia de vasculitis y
vasculopatía, reveló irregularidades sutiles de las arterias carótidas comunes
bilaterales y la arteria vertebral izquierda, hallazgos que sugirieron la
posibilidad de vasculitis o displasia fibromuscular. Estas irregularidades eran
estenóticas pero no limitaban el flujo.
DISCUSIÓN DEL MANEJO MÉDICO
Esta paciente tenía evidencia de infección del
injerto vascular protésico cadavérico, que había sido colocado en un lecho
operatorio contaminado y presumiblemente no pudo ser explantado. Los datos de
los ensayos clínicos aleatorizados para orientar el tratamiento de las
infecciones de los injertos vasculares son limitados. 14,15 Por lo general,
manejamos estas infecciones con un enfoque de tres etapas: una fase inicial de
inducción antimicrobiana, que generalmente consta de 6 a 8 semanas de terapia
con antibióticos intravenosos; una fase de consolidación, que consta de 3 a 6
meses de antibioterapia oral con actividad contra el organismo responsable; y
consideración de la terapia con antibióticos supresores orales de por vida,
particularmente en pacientes con injertos vasculares protésicos que no se
pueden extraer.
Aunque tiene una ventana terapéutica relativamente
estrecha, una potencia moderada y un perfil de efectos secundarios imperfecto,
la vancomicina sigue siendo el tratamiento de elección como terapia inicial
para las infecciones complicadas causadas por S. aureus resistente a la
meticilina (MRSA). 16-18 Durante el curso hospitalario de esta paciente, tuvo
una reacción alérgica a la vancomicina, que incluyó urticaria y una elevación
de los niveles de enzimas hepáticas y provocó un cambio a daptomicina.
Desafortunadamente, los cultivos de la muestra de resección del injerto
revelaron un aislado de MRSA con una concentración inhibitoria mínima de
daptomicina de 4 μg
por mililitro, un nivel que está muy por encima del umbral de susceptibilidad
recomendado por el Clinical and Laboratory Standards Institute de 1 μg por mililitro. 19Este hallazgo
quizás no sea sorprendente en una paciente con terapia interrumpida, dado que
el desarrollo de resistencia a los antibióticos ha sido bien documentado con
daptomicina, particularmente con dosis insuficientes. 20 El hallazgo motivó la
consulta con nuestros colegas de alergia e inmunología, quienes recomendaron un
desafío con vancomicina en dosis bajas para determinar si la reacción anterior
era una reacción de tipo I (hipersensibilidad inmediata) o una reacción
relacionada con la infusión. La paciente no presentó rubor ni urticaria en
respuesta a la provocación con vancomicina, y el tratamiento se cambió a una
combinación de vancomicina y ceftarolina, una cefalosporina de quinta
generación con actividad contra MRSA, debido a la sinergia bien establecida
entre los antibióticos betalactámicos y glicopéptidos. contra S. aureus. 21
Se añadió rifampicina al régimen de la paciente. Se
considera que la rifampicina es beneficiosa como tratamiento antibiótico
complementario para las infecciones asociadas a las prótesis. Tiene una
excelente penetración en los biofilms y la evidencia de pequeños ensayos
clínicos sugiere que su uso aumenta la tasa de curación entre los pacientes con
infecciones estafilocócicas que involucran material protésico. 22-24 Las
consideraciones clave para el uso de rifampicina incluyen su efecto como un
potente inductor de las enzimas CYP3A4; su perfil de efectos secundarios, que
incluye hepatotoxicidad; y el hecho de que siempre debe usarse junto con un
antibiótico primario más potente debido a su barrera extremadamente baja para
el desarrollo de resistencia a los medicamentos.
Los datos de ensayos clínicos aleatorizados para
orientar la duración del tratamiento para las infecciones de los injertos
vasculares también son limitados. Debido al riesgo de recaída de la infección
persistente de material extraño y la posible gravedad de las infecciones
aórticas, generalmente se recomienda el tratamiento con antibióticos supresores
orales de por vida. En este paciente, el SARM aislado en el momento de la
cirugía fue susceptible a la doxiciclina y al trimetoprim-sulfametoxazol. Se
podría seleccionar cualquier tratamiento, con la elección basada en el perfil
de efectos secundarios esperado con la terapia a largo plazo
Finalmente, este caso muestra la manera en que las
complejas condiciones sociales y psiquiátricas coexistentes pueden desafiar la
atención médica y promover tanto la toma de decisiones multidisciplinaria como
enfoques de tratamiento poco ortodoxos. Aunque los ensayos clínicos recientes
han demostrado la no inferioridad de los antibióticos orales a los antibióticos
intravenosos para el tratamiento de pacientes con infecciones complicadas,
incluidas endocarditis e infecciones óseas y articulares asociadas a prótesis,
esos ensayos no han incluido pacientes con infecciones por MRSA o con injertos
vasculares. 25,26Además, aunque los antibióticos orales a menudo tienen menos
complicaciones que los antibióticos intravenosos, se asocian con un riesgo de
menor cumplimiento sin la supervisión de los programas de dosificación para
pacientes hospitalizados. Los agentes inyectables de acción prolongada
emergentes dalbavancina y oritavancina, cada uno con una vida media terminal de
más de 2 semanas, podrían desempeñar un papel en la prevención de la necesidad
de terapia intravenosa a largo plazo. 27 Lamentablemente, los datos sobre estos
agentes más allá de su uso en pacientes con infecciones complicadas de piel y
tejidos blandos siguen siendo limitados; Se carece de datos sobre su uso
específicamente en pacientes con infecciones de injertos vasculares, incluidos
aquellos con infecciones por MRSA.
En resumen, en este caso, recomendamos un curso de 6
semanas de terapia de inducción intravenosa con vancomicina y ceftarolina,
junto con terapia adyuvante con rifampicina; un ciclo de 3 meses de terapia
consolidante oral con doxiciclina y rifampicina; y una posible terapia supresora
oral de por vida con doxiciclina.
La paciente fue dada de alta a otro hospital para
completar el ciclo de antibióticos intravenosos. En el momento del alta de este
hospital, se había curado completamente del procedimiento quirúrgico y no tenía
más problemas médicos. En las visitas de seguimiento ambulatorias en la clínica
de enfermedades infecciosas, estaba bien. Debido a que existía una posibilidad
persistente de vasculitis subyacente, se continuó la terapia inmunosupresora
con prednisona oral.
DIAGNOSTICO FINAL
BACTEREMIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS E INFECCIÓN DE
UN INJERTO VASCULAR.
A 37-Year-Old Woman with Abdominal Pain and Aortic Dilatation
Anahita Dua,
M.D., Patrick D. Sutphin, M.D., Ph.D., Mark J. Siedner, M.D., M.P.H., and Jakob
Moran, M.D.
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