Un hombre de 70 años con trastorno bipolar fue evaluado en este hospital debido a un estado de ánimo deprimido, ideación suicida y alteración de la marcha.
El paciente tenía una larga historia de episodios
depresivos, con dos hospitalizaciones previas por intentos de suicidio.
Aproximadamente dos décadas antes de la admisión actual, fue golpeado en la
cabeza con una viga mientras trabajaba en un sitio de construcción y tuvo una
laceración de 4 cm. Se presentó al departamento de emergencias de este
hospital, donde se suturó la herida pero no se realizó ninguna evaluación
adicional.
Aproximadamente 10 años antes del ingreso actual, en
el momento de la muerte de su madre, el paciente fue evaluado en este hospital
por un episodio de irritabilidad, disminución de la necesidad de dormir y
grandiosidad; informó sentimientos de "trascendencia" y ser "uno
con Dios". Ingresó durante 1 mes en la unidad de psiquiatría de un segundo
hospital, donde fue tratado con litio y terapia electroconvulsiva.
Posteriormente, recibió mensualmente tratamiento psiquiátrico ambulatorio, así
como terapia con ácido valproico y fluoxetina.
Aproximadamente 9 años antes del ingreso actual, el
paciente se cayó en escaleras de cemento y tuvo dolor de espalda con debilidad
posterior de la parte inferior de la pierna e incontinencia urinaria. Fue
evaluado en un tercer hospital, donde la resonancia magnética (IRM) de la
columna lumbar reveló cambios degenerativos multinivel, incluyendo estenosis
espinal L4-L5 y protrusión del disco central. Se prescribió acetaminofén y
fisioterapia.
Cinco años más tarde (4 años antes del ingreso
actual), el paciente se cayó debido a una marcha inestable y fue evaluado en un
cuarto hospital. El examen neurológico reveló un déficit de memoria (con
incapacidad para recordar cualquier objeto después de 5 minutos en la prueba de
recuerdo de objetos de tres ítems) y poca atención (con incapacidad para
realizar cálculos en serie de sietes), así como temblor de acción en los brazos
y Marcha “levemente inestable”, incluso con el uso de un bastón. Según los
informes, el resto del examen físico fue normal. El hemograma completo, los
resultados de las pruebas de función renal y los niveles de electrolitos, ácido
valproico, ácido fólico, vitamina B 12, la hemoglobina glucosilada y la
tirotropina eran normales; Los paneles toxicológicos en suero y orina fueron
negativos. Según los informes, la resonancia magnética de la cabeza no reveló
evidencia de un infarto, hemorragia intracraneal o una masa, pero mostró una
prominencia leve de los ventrículos, surcos y cisternas. Se disminuyó la dosis
de fluoxetina y el paciente fue dado de alta 3 días después.
Caídas adicionales ocurrieron 2 meses y 4 meses
después, y en ambas ocasiones, el paciente fue evaluado en el cuarto hospital.
Dos meses después de la caída más reciente, golpeó el auto que tenía delante
mientras conducía. Su psiquiatra notó que tenía temblor bilateral en reposo; se
redujo la dosis de ácido valproico y se lo derivó a un neurólogo. Dos meses
después del accidente automovilístico, se cayó mientras caminaba y fue evaluado
en el cuarto hospital. La evaluación fue notable para nistagmo y un nivel
normal de ácido valproico (89 μg por mililitro; rango de referencia, 50 a 100)
a pesar de la reducción de la dosis; se redujeron las dosis de ácido valproico
y trazodona y se brindó fisioterapia. Durante los siguientes 5 meses, la
inestabilidad de la marcha se redujo pero persistió. El paciente fue evaluado
por otros dos neurólogos tras reportar una sensación de “desequilibrio”. La
audiometría reveló una pérdida auditiva neurosensorial de alta frecuencia de
leve a moderada. Se consideró que los medicamentos contribuían a su disfunción
del equilibrio.
Durante los siguientes 12 meses, se redujo
gradualmente la dosis de ácido valproico y se suspendió la fluoxetina; el
paciente se sometió a ensayos con escitalopram y luego sertralina para el
tratamiento de los síntomas depresivos. Informó a su psiquiatra síntomas de
confusión, alguna dificultad con la memoria y disminución de la coordinación de
las piernas. La puntuación de la Evaluación Cognitiva de Montreal fue 23 (las
puntuaciones van de 0 a 30, con una puntuación de 18 a 25 que sugiere un
deterioro cognitivo leve).
.
Quince meses antes del ingreso actual, el paciente comenzó a tener mareos. La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 1 ), realizada en este hospital, reveló un infarto antiguo en la corona radiada izquierda, características de enfermedad leve de vasos pequeños, pérdida leve difusa de volumen del parénquima cerebral y prominencia ventricular leve.
Figura 1. Resonancia magnética inicial de la cabeza
Una imagen axial de recuperación de inversión
atenuada por líquido (Panel A) y una imagen ponderada en T2 (Panel B) muestran
un infarto lacunar antiguo en la corona radiada izquierda (punta de flecha),
hiperintensidades dispersas leves que sugieren cambios isquémicos de vasos
pequeños (flechas), y pérdida leve de volumen del parénquima cerebral
generalizado.
Se realizaron pruebas neuropsiquiátricas y los
resultados no sugirieron un proceso neurodegenerativo. Dado el estado de ánimo
progresivamente depresivo del paciente, se inició tratamiento con aripiprazol,
ajustándose la dosis durante los 12 meses siguientes.
Tres meses antes del ingreso actual, el paciente
refirió un empeoramiento de la depresión, con desesperanza, culpa y aumento del
sueño. Ese mes, su hijo lo encontró incapaz de caminar y necesitaba ayuda para
moverse. En el examen, tenía temblores y rigidez muscular; al deambular, caminaba
arrastrando los pies y necesitaba un bastón. Se interrumpió el tratamiento con
aripiprazol, se inició benztropina y se reemplazó la sertralina por fluoxetina.
Un mes antes del ingreso actual, el paciente fue
internado voluntariamente en la unidad de psiquiatría de este hospital por
agravamiento de la depresión, que atribuyó a la progresiva disminución de la
movilidad y la fuerza. Refirió 3 semanas de frecuentes despertares matutinos,
anhedonia, poca energía, anorexia, dificultad para concentrarse y poca
motivación, de modo que no había pagado facturas ni se había bañado. El examen
fue notable por temblores, rigidez muscular y un paso arrastrado. Los niveles
sanguíneos de ácido fólico, vitamina B 12 y hemoglobina glucosilada eran
normales. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.
Las pruebas de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana tipos 1 y 2
y del antígeno tipo 1 y de anticuerpos antitreponémicos fueron negativas.
Durante los 5 días de hospitalización, se aumentó la dosis de fluoxetina y se
inició tratamiento con lurasidona.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Durante las siguientes 4 semanas, la capacidad del
paciente para caminar continuó deteriorándose y requirió el uso intermitente de
un andador y una silla de ruedas. Sus síntomas depresivos persistieron, y luego
de que informó a su psiquiatra de pensamientos suicidas y de sentirse inseguro,
fue internado voluntariamente en la unidad de psiquiatría para pacientes
hospitalizados de este hospital. Una revisión de los sistemas se destacó por
malestar, anorexia, falta de sueño, anhedonia, desesperanza, culpa, falta de
energía, empeoramiento de la marcha y dolor articular crónico; no informó de
caídas recientes ni síntomas maníacos.
La historia psiquiátrica del paciente incluía
depresión bipolar con intentos de suicidio y múltiples ingresos psiquiátricos,
trastorno obsesivo compulsivo y pellizcarse la piel. Su historial médico fue
notable por incontinencia urinaria de larga duración, hipertensión y apnea del
sueño; había sido sometido a ablación con láser de la próstata 4 años antes,
así como reparación de hernia inguinal bilateral y reparación del manguito
rotador. Los medicamentos en el momento de la admisión incluían fluoxetina, lurasidona,
ácido valproico, aspirina y lisinopril, así como lorazepam y trazodona según
fuera necesario. El litio había provocado temblores, el aripiprazol había
provocado rigidez y temblores musculares y la gabapentina había provocado
aturdimiento. El paciente no fumaba tabaco y bebía alcohol menos de una vez al
mes; anteriormente había fumado marihuana varias veces al día, pero había
estado en abstinencia durante 2 años. Fue retirado del empleo como jornalero.
Estaba divorciado y residía en un centro de vida asistida. Su historia familiar
fue notable por depresión mayor en su madre y trastorno bipolar en uno de sus
hijos.
La temperatura era de 36,1 ° C, la frecuencia
cardíaca de 74 latidos por minuto, la presión arterial de 110/61 mm Hg y la
saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El
índice de masa corporal fue de 28,5. El
paciente estaba en silla de ruedas. Se le describió como bien arreglado y
colaborador, con el contacto visual apropiado. Estaba orientado al tiempo, al
lugar y a la persona. Su habla era fluida e indicaba un proceso de pensamiento
lógico, pero se consideraba "lento". Algunas de sus respuestas
parecían lentas, pero los nombres, la repetición, la atención, la concentración
y la memoria estaban intactos. Su estado de ánimo y afecto se describieron como
depresivos y tenía ideas suicidas. Los resultados del examen de los pares
craneales fueron normales, excepto por una expresión facial reducida. El examen
motor mostró un tono levemente aumentado en la parte inferior de las piernas y
el brazo izquierdo, con bradicinesia, y por lo demás era normal. La marcha se
describió como "lenta para comenzar" con una "cualidad magnética"
y luego como "arrastrando los pies" durante unos pocos pasos. El
resto de los exámenes físicos neurológicos y generales fue normal.
El recuento de glóbulos blancos, el recuento de
plaquetas y los niveles de hemoglobina, calcio y albúmina fueron normales, al
igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Otros resultados
de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .
La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 2 ),
realizada con y sin la administración de material de contraste, reveló el
infarto antiguo en la corona radiada izquierda, características de enfermedad
leve de vasos pequeños y pérdida leve difusa de volumen del parénquima cerebral
con prominencia. de los ventrículos y fisuras de Silvio. No hubo realce
anormal. Las imágenes reformateadas coronales mostraron un ángulo calloso (el
ángulo en el que los dos ventrículos laterales se encuentran al nivel de la
comisura posterior) de 66 grados.
Figura 2. Resonancia magnética adicional de la
cabeza.
Una imagen axial ponderada en T1 obtenida después de
la administración de material de contraste (Panel A) no muestra realce anormal.
Una imagen coronal reformateada obtenida tras la administración de material de
contraste (Panel B) muestra un ángulo calloso agudo de 66 grados y prominencia
leve de las cisuras de Silvio (flecha).
Se realizaron pruebas de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Este hombre de 70 años con antecedentes de trastorno
bipolar se presentó en este hospital por segunda vez para el tratamiento de una
depresión mayor refractaria, fluctuaciones en el rendimiento cognitivo y una
marcada disminución de la función motora caracterizada por una alteración
progresiva de la marcha. A pesar de múltiples evaluaciones de especialistas en
neurología y psiquiatría, se presentó a la unidad de psiquiatría para pacientes
hospitalizados en un estado de silla de ruedas solo 4 años después de que
comenzó a tener caídas, sin una explicación clara de su discapacidad física. El
primer paso para construir un diagnóstico diferencial en este caso es
determinar si sus problemas pueden atribuirse principalmente a una enfermedad
psiquiátrica o si el episodio depresivo se debe a una enfermedad subyacente.
DEPRESIÓN TARDÍA
El diagnóstico diferencial de la depresión en la
vejez puede ser complejo, particularmente en pacientes con múltiples problemas
médicos, síntomas cognitivos y dificultad para afrontar el deterioro físico y
funcional. La consideración de las causas primarias y secundarias de la
depresión es esencial para aclarar el diagnóstico. Los trastornos del estado de
ánimo primarios que causan depresión en los adultos mayores incluyen depresión
unipolar mayor y menor, así como trastornos del espectro bipolar. La depresión
también puede ser una característica de otras enfermedades psiquiátricas,
incluidos los trastornos de adaptación, el duelo, los trastornos psicóticos
crónicos y los trastornos por uso de sustancias. 1
Este paciente tenía un diagnóstico de trastorno
bipolar I. Su historia incluyó episodios depresivos recurrentes que comenzaron
temprano en la vida y un episodio maníaco de inicio tardío que ocurrió a los 60
años. Las presentaciones tardías de manía a menudo sugieren una causa médica
subyacente, pero no se identificó ninguna en este caso. Al ingreso, la clínica
del paciente cumplió con los criterios diagnósticos de episodio depresivo
mayor. La depresión en la vejez también puede reflejar una depresión menor, en
la que un paciente no cumple todos los criterios descritos en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales.5ª edición (DSM-5), para
un episodio depresivo, pero todavía tiene un deterioro sustancial de los
síntomas. En comparación con las presentaciones tempranas de la depresión, las
presentaciones tardías se asocian con una alta incidencia de afecciones médicas
coexistentes, déficits cognitivos prominentes, un curso crónico y una mala
respuesta al tratamiento.
¿Podrían los síntomas depresivos de este paciente
provenir de un proceso subyacente? Sus dificultades cognitivas y síntomas
motores siguen sin tener explicación. Las causas médicas comunes de la depresión
en la vejez incluyen demencia, cáncer, accidente cerebrovascular, infarto de
miocardio, hipotiroidismo y enfermedad de Parkinson. El examen médico del
paciente había sido tranquilizador en la mayoría de los aspectos, pero existe
la posibilidad de que la demencia, un trastorno del movimiento o una lesión
cerebrovascular tengan un papel en su presentación depresiva, por lo que estas
condiciones merecen un examen más detenido.
DEMENCIA
La depresión en la vejez a menudo se confunde con la
demencia. La depresión puede preceder a la demencia y puede ser un factor de
riesgo para su desarrollo. Cuando los déficits cognitivos son el resultado de
la depresión, generalmente se caracterizan por una progresión rápida de los
síntomas con poco esfuerzo durante las pruebas cognitivas y una falta de
conciencia del deterioro. Las indicaciones a menudo ayudan a recordar la
información. Cuando los cambios cognitivos son duraderos y persisten después de
que la depresión se trata con éxito, es más probable que el diagnóstico sea
demencia subyacente.
La historia cognitiva de este paciente muestra un
patrón de deterioro fluctuante durante los últimos años. Sus dificultades
cognitivas parecen extenderse más allá de su reciente deterioro del estado de
ánimo, en lugar de ocurrir al mismo tiempo. En el momento de la admisión, las
pruebas cognitivas revelaron una desaceleración pronunciada en lugar de
confusión. Las pruebas neuropsiquiátricas recientes no revelaron evidencia de
un proceso neurodegenerativo, por lo que la enfermedad de Alzheimer y la
enfermedad de Parkinson son poco probables. La ausencia de un temblor de reposo
clásico y de déficits amnésicos también hace que estos diagnósticos sean poco
probables. El paciente no tenía antecedentes de alucinaciones visuales que sugirieran
demencia con cuerpos de Lewy o cambios en el comportamiento compatibles con
demencia frontotemporal. La resonancia magnética de la cabeza reveló evidencia
de enfermedad de vasos pequeños, incluido un infarto lacunar izquierdo.
CAUSAS REVERSIBLES DE DETERIORO COGNITIVO
Además de la demencia, es necesario considerar las
causas reversibles de deterioro cognitivo. Las causas reversibles incluyen
efectos secundarios de los medicamentos, anomalías de la tiroides, alteraciones
de los electrolitos, deficiencias de vitaminas, infecciones (p. Ej.,
Neurosífilis), apnea del sueño e hidrocefalia de presión normal. 2La cognición
de este paciente no mejoró después de los ajustes a su régimen de medicación
psicotrópica y una evaluación de laboratorio extensa no sugirió una anomalía metabólica.
Sin embargo, en tres ocasiones la resonancia magnética de la cabeza reveló una
leve prominencia de los ventrículos, hallazgo consistente con la progresión
temporal de los síntomas cognitivos. Los sutiles hallazgos de la resonancia
magnética de un ángulo agudo de la callosidad de 66 grados y un índice de Evans
(un marcador de agrandamiento ventricular calculado como la relación entre el
ancho máximo de los cuernos frontales de los ventrículos laterales y el
diámetro interno máximo del cráneo), de 0.39 apoyan el diagnóstico de
hidrocefalia normotensiva.
HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL
La tríada clásica de inestabilidad de la marcha,
deterioro cognitivo e incontinencia urinaria distingue la hidrocefalia por
presión normal de otros trastornos. Este paciente tenía los rasgos
característicos de alteración de la marcha debido a la hidrocefalia de presión
normal, incluida la sensación de que sus pies estaban “pegados al suelo”, con
dificultades en la planificación motora, especialmente al girar, lo que provocaba
caídas frecuentes. A diferencia de la enfermedad de Parkinson, no se espera que
la hidrocefalia de presión normal cause un temblor en reposo. La inestabilidad
postural y las caídas ocurren con más frecuencia en pacientes con hidrocefalia
de presión normal que en pacientes con enfermedad de Parkinson, especialmente
al principio de la evolución de la enfermedad.
Las características cognitivas de la hidrocefalia de
presión normal incluyen enlentecimiento generalizado, que suele ser más
prominente que los déficits de atención, concentración o memoria. Los déficits
de la función ejecutiva y la apatía también son comunes y encajan con la
historia clínica y la presentación clínica de este paciente. Los síntomas
urinarios a menudo se desarrollan durante la etapa tardía de la enfermedad, y
la urgencia urinaria ocurre con más frecuencia que la incontinencia urinaria.
La apatía que se manifiesta como falta de motivación se identifica comúnmente
como una dificultad psiquiátrica en pacientes con hidrocefalia de presión
normal. El desarrollo de apatía puede hacer que la hidrocefalia por presión
normal imite una enfermedad depresiva y, por lo tanto, puede retrasar el
diagnóstico.
Dado el trastorno bipolar de larga duración del
paciente, es probable que la mayoría de los síntomas del estado de ánimo actual
se deban al trastorno bipolar subyacente más que a la hidrocefalia por presión
normal. Sin embargo, se espera que el alivio de los síntomas motores y
cognitivos con el tratamiento de la hidrocefalia por presión normal mejore su
estado de ánimo. El tratamiento exitoso de la hidrocefalia de presión normal
también se ha asociado con el alivio e incluso la remisión de los síntomas
psiquiátricos. 3-7
El siguiente paso para aclarar el diagnóstico en
este paciente sería realizar una punción lumbar para drenaje de líquido
cefalorraquídeo (LCR). Una punción lumbar de gran volumen debe aliviar o
revertir los síntomas de la hidrocefalia por presión normal, incluidos los
síntomas cognitivos o del estado de ánimo asociados.
Impresión clínica
Nuestro equipo de psiquiatría tuvo la oportunidad de
evaluar a este paciente en el transcurso de dos admisiones hospitalarias, que
fueron aproximadamente con un mes de diferencia. Cuando fue admitido en el
hospital por segunda vez, quedó claro que nuestra estrategia inicial de tratar
la depresión bipolar, interrumpir el tratamiento con medicamentos que
posiblemente contribuían a la enfermedad y centrarnos en la rehabilitación
física no había resultado en una mejoría clínicamente significativa. Algo no
tenía sentido: ¿por qué empeoraba la marcha de este paciente sin un
precipitante claro?
Los consultores de neurología estaban preocupados
por el uso de terapia neuroléptica y ácido valproico por parte del paciente en
los últimos meses y no podían descartar estos medicamentos como contribuyentes;
no se propusieron otras hipótesis en ese momento. Sin embargo, el paciente
tenía un nuevo deterioro cognitivo además de los síntomas motores. Finalmente,
nos reveló que la incontinencia urinaria había reaparecido y empeorado. Los
residentes y el estudiante de medicina del equipo propusieron que consideremos
el diagnóstico de hidrocefalia normotensiva y realicemos una punción lumbar.
Cuando revisamos los criterios para el diagnóstico
de hidrocefalia normotensiva, quedó claro que muchas características de la
presentación de este paciente eran compatibles con este diagnóstico ( tabla 2
). Determinamos que se justificaba una punción lumbar en ese momento. El
paciente fue sometido a una punción lumbar de gran volumen, realizada en
radiología intervencionista debido a un hábito corporal difícil.
Tabla 2. Criterios diagnósticos de hidrocefalia
normotensiva.
Cuando el paciente regresó del procedimiento, fue
como de día y de noche: prácticamente saltó de la cama y cruzó la habitación
corriendo, sin apenas necesidad del andador del que había dependido durante
meses. Tenía una gran sonrisa en su rostro, algo que nunca antes habíamos visto
de él. Se sintió subjetivamente mejor casi de inmediato. Llamamos a nuestros
colegas de neurocirugía, que vinieron de inmediato, revisaron la evidencia
recopilada (incluidos los resultados de las pruebas en fisioterapia y terapia
ocupacional, resonancia magnética de la cabeza y punción lumbar, así como
pruebas de suero obtenidas previamente que habían sido tranquilizadoras), y se
ofreció a transferir al paciente a su servicio para realizar más pruebas
físicas y cognitivas, punciones lumbares seriadas y tratamiento neuroquirúrgico
adicional.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL.
PERSPECTIVA Y MANEJO NEUROQUIRÚRGICO
La hidrocefalia de presión normal se describió por
primera vez en este hospital en 1965. En ese momento, se identificó como una
causa tratable de demencia y se trató con una derivación de LCR con una
derivación de LCR. 9 Las formas más comunes de derivación fueron la derivación
ventriculoperitoneal y ventriculoauricular; este último ha caído en gran medida
en desgracia hoy, excepto como último recurso. Al menos el 80% de los pacientes
con hidrocefalia normotensiva correctamente diagnosticada presentan una mejoría
clínica después de la derivación ventricular. Por lo tanto, es importante
comprender cómo diagnosticar correctamente la enfermedad ( Figura 3). Hemos
oído hablar de la tríada clásica que, cuando se combina con ventriculomegalia
en una persona mayor, sugiere hidrocefalia por presión normal: alteración de la
marcha, cambios cognitivos con características subcorticales e incontinencia
urinaria.
Figura 3. Evaluación y manejo de la hidrocefalia
normotensiva.
Se muestra una representación esquemática del
abordaje de la presunta hidrocefalia de presión normal (NPH). La detección
inicial se realiza para evaluar el riesgo de diagnósticos neurológicos y
psiquiátricos alternativos y para asegurarse de que se aborden. Los pacientes
con NPH probable o posible se someten a una punción lumbar de gran volumen. Por
lo general, se obtiene una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) y se
analiza en busca de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer, lo que puede
ayudar a establecer el diagnóstico y el pronóstico. Los pacientes que tienen
una respuesta positiva a la punción lumbar, medida por los cambios en la marcha
o la función cognitiva (o ambas), reciben una derivación quirúrgica para la
colocación de una derivación ventriculoperitoneal. Los pacientes que tienen una
respuesta equívoca o negativa a la punción lumbar en el contexto de alta
sospecha clínica de NPH pueden someterse a una prueba de 3 días de un drenaje
lumbar externo.
¿Cuándo es el diagnóstico lo suficientemente claro
como para recomendar continuar con la derivación de LCR? ¿Podemos proceder
sobre la base de las características clínicas y de imagen únicamente? La
diferenciación entre la hidrocefalia de presión normal y otros procesos
neurodegenerativos se puede intentar con un examen neurológico detallado; sin
embargo, las condiciones neurológicas coexistentes pueden confundir la
precisión del diagnóstico. La ventriculomegalia puede identificarse con el
envejecimiento normal, la enfermedad de Alzheimer o la enfermedad
cerebrovascular crónica, pero un ángulo calloso agudo es muy sugestivo de
hidrocefalia de presión normal. 8,10
Aproximadamente la mitad de los pacientes con un
diagnóstico presunto de hidrocefalia normotensiva establecido únicamente sobre
bases clínicos tendrán una respuesta favorable a la derivación
ventriculoperitoneal. La prueba diagnóstica estándar es una evaluación motora y
cognitiva del paciente después del drenaje del LCR mediante una punción lumbar
de gran volumen o la colocación de un drenaje lumbar externo. La mejoría
después del drenaje de un gran volumen (30 a 50 ml) de LCR por punción lumbar
tiene un alto valor predictivo positivo de mejoría después de la derivación
ventriculoperitoneal; sin embargo, las respuestas falsas negativas a la punción
lumbar son bastante comunes. En pacientes con una respuesta poco clara o falta
de respuesta a la punción lumbar, la prueba de un drenaje lumbar externo puede
ser informativa. Este procedimiento implica la admisión al hospital para la
colocación de un drenaje en el espacio subaracnoideo lumbar, junto con la
prueba de la función cognitiva (con la Evaluación Cognitiva de Montreal) y la
coordinación (con una evaluación de la velocidad de la marcha y la prueba
cronometrada up-and-go), antes de la
colocación del drenaje y 48 y 72 horas después. Las respuestas objetivas o
subjetivas pueden predecir los efectos positivos de la derivación
ventriculoperitoneal.11
Se realiza una derivación ventriculoperitoneal para
mover el LCR desde uno de los ventrículos laterales a la cavidad peritoneal,
donde es absorbido por el revestimiento peritoneal. Cuando el abdomen no es
accesible (por ejemplo, cuando hay cicatrices relacionadas con una cirugía o
infección previa), se puede usar otro espacio, como la cavidad pleural o el
torrente sanguíneo. Se pueden usar dos tipos de válvulas para controlar la
cantidad de fluido que se drena: válvulas reguladas por presión y válvulas
reguladas por flujo. Las válvulas reguladas por presión se abren por medio de
un mecanismo de válvula de bola cuando la presión intracraneal se eleva por
encima de un nivel establecido. Estas válvulas a menudo están acopladas con
dispositivos antisifón, que evitan el drenaje excesivo de LCR después de una
elevación repentina de la cabeza. Las válvulas reguladas por flujo mantienen un
nivel constante de flujo de LCR, independientemente de la posición de la cabeza
y los cambios en la presión intracraneal. El estándar de atención actual es la
colocación de una válvula programable, que permite al proveedor ajustar la
resistencia de forma transcutánea con imanes. El uso de válvulas programables,
en lugar de válvulas de ajuste fijo, ha reducido significativamente la tasa de
revisión de la derivación.12
Los resultados de la derivación pueden ser
excelentes y duraderos. 13 Los pacientes deben ser informados de que, aunque la
calidad de vida mejora sustancialmente, no siempre corresponda con el de la
población general. 14 Aunque la colocación de una derivación es un
procedimiento quirúrgico relativamente corto y técnicamente sencillo, las tasas
de complicaciones operativas y perioperatorias pueden superar el 20%; Es menos
probable que ocurran estas complicaciones con válvulas programables que con
válvulas fijas. 15
Dos semanas después de la punción lumbar diagnóstica
inicial, el paciente fue sometido a la colocación de una derivación
ventriculoperitoneal. Después del procedimiento, parecía una persona nueva,
sonreía de oreja a oreja y estaba agradecido de que finalmente tuviera una
explicación para los síntomas inusuales con los que había estado viviendo durante
meses.
Pregunta al expositor: Mirando hacia atrás en su
historial clínico, ¿cuánto tiempo cree que la hidrocefalia de presión normal
realmente estaba afectando al paciente clínicamente antes de que fuera
diagnosticada?
Respuesta: Calculamos que tuvo hidrocefalia por
presión normal durante al menos 4 a 5 años, desde el momento en que comenzó a
notar síntomas cognitivos y la resonancia magnética de la cabeza reveló por
primera vez un agrandamiento ventricular leve. Es notable cuánto tiempo puede
persistir la hidrocefalia de presión normal antes de ser descubierta, a veces
hasta 10 años en pacientes menores de 75 años. Los pacientes mayores de 80 años
suelen tener un diagnóstico más oportuno.
DIAGNOSTICO FINAL
HIDROCEFALIA DE PRESIÓN NORMAL.
Traducción de:
“A 70-Year-Old
Man with Depressed Mood, Unsteady Gait, and Urinary Incontinence”
Feyza Marouf,
M.D., McKinley Glover, M.D., Bryce Wininger, M.D., and William T. Curry, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2027090
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