Una mujer de 39 años acudió a este hospital con fiebre, dolor en la región lumbar y linfadenopatía inguinal dolorosa.
La paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta aproximadamente 4 semanas antes del ingreso, cuando notó una
tumefacción inguinal bilateral sensible. Dos días después, comenzó a tener un
dolor agudo e intermitente en la región lumbar del lado derecho; ella calificó
el dolor en 5 en una escala de 0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo.
Durante los siguientes 3 días, tuvo náuseas y falta de apetito. Observó orina
con mal olor, pero no tenía disuria, frecuencia urinaria ni hematuria.
Tres semanas antes del ingreso, la paciente fue
evaluada por su médico de atención primaria. En el examen, la temperatura era
de 36,6 ° C y se veía bien. Había dolor a la palpación costovertebral y
abdominal en el lado derecho, sin rebote ni defensa. Los genitales externos
eran normales. Había una secreción vaginal abundante, fina y blanca; no se notó
dolor a la palpación del movimiento cervical y los ovarios eran normales a la
palpación. A la palpación se observaron múltiples ganglios linfáticos
inguinales sensibles bilaterales, que medían hasta 2 cm de diámetro. El resto del
examen físico fue normal. En el examen microscópico del flujo vaginal, se
observaron clue cells, pero no había elementos fúngicos o tricomonas. Pruebas
de amplificación de ácido nucleico de un hisopado cervical para Chlamydia
trachomatis y Neisseria gonorrhoeae fueron negativas. Un análisis de sangre
para anticuerpos IgM, IgG e IgA contra C. trachomatis serovares L1 y D a K fue
negativo. El análisis de orina reveló esterasa leucocitaria y nitratos; se
obtuvo orina para cultivo. Se prescribió gel de metronidazol vaginal.
Dos días después, el cultivo de orina creció más de
100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) de Escherichia coli por mililitro
y de 10.000 a 100.000 UFC de Klebsiella pneumoniae por mililitro. Se prescribió
un ciclo de 14 días de trimetoprima-sulfametoxazol.
Según los informes, la hinchazón inguinal disminuyó,
pero persistieron el dolor en el costado y las náuseas. Dos días después de que
la paciente completó el ciclo prescrito de trimetoprima-sulfametoxazol,
apareció fiebre y sudores nocturnos. Después de 3 días de fiebre con una
temperatura de hasta 38,5 ° C, comenzó a vomitar y posteriormente se presentó
al servicio de urgencias de este hospital para su evaluación.
En el servicio de urgencias, la paciente refirió
dolor en el costao continuo, malestar general, náuseas y falta de apetito con
una pérdida de peso de 2,3 kg durante el último mes. No hubo dolor de garganta,
tos ni diarrea. Tenía antecedentes de hipotiroidismo, asma, trastorno bipolar,
dismenorrea y migrañas. Había tenido múltiples infecciones del tracto urinario;
Una pielonefritis se había diagnosticado 4 años antes de esta presentación. Se
había insertado un dispositivo intrauterino de cobre 6 meses antes de esta
presentación. Los medicamentos incluían albuterol, budesonida-formoterol,
divalproex, levotiroxina, loratadina y sumatriptán según sea necesario para las
migrañas. La paciente no fumaba, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas.
Ella había inmigrado a los Estados Unidos desde Brasil un año antes; había
estado viviendo en Nueva Inglaterra durante el año pasado y había estado
trabajando en un laboratorio. Recientemente había pasado 3 meses en Brasil
visitando a su esposo y había regresado a Nueva Inglaterra poco antes de notar
hinchazón inguinal. Mientras estuvo en Brasil, se había quedado en una gran
ciudad y no había visitado ningún lugar remoto. En Nueva Inglaterra, vivía sola
con un gatito y un gato adulto. No había antecedentes familiares de cáncer. Una
tía había muerto de tuberculosis, pero la paciente sólo había tenido un
contacto mínimo con su tía.
En el examen, la temperatura era de 36,6 ° C, la
presión arterial de 100/63 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por
minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la
saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de
67,5 kg y el índice de masa corporal de
24,4. Impresionaba enferma. El lado derecho del abdomen estaba sensible a la
palpación, sin rebote ni defensa. No había hepatoesplenomegalia. Se observaron
ganglios linfáticos inguinales bilaterales sensibles. No se observaron
adenopatías cervicales, supraclaviculares, infraclaviculares o axilares
palpables. El resto del examen físico fue normal. Una prueba de orina para
gonadotropina coriónica humana fue negativa. Los niveles sanguíneos de glucosa,
electrolitos, creatina quinasa y lactato deshidrogenasa fueron normales, al
igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Los
análisis de sangre para el antígeno p24 del virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) tipo 1 y los anticuerpos contra el VIH tipos 1 y 2 fueron
negativos, al igual que un ensayo de liberación de interferón-γ para
Mycobacterium tuberculosis. Otros resultados de pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Datos de laboratorio.
Se obtuvieron estudios de imagen.
Figura 1. TC de abdomen y pelvis.
Imágenes axiales de abdomen y pelvis (Paneles A y
B), obtenidas sin la administración de material de contraste, muestran
linfadenopatía inguinal bilateral (Panel A, flechas), que es más prominente en
el lado derecho que en el izquierdo, linfadenopatía ilíaca externa derecha e
izquierda (Panel B, flecha) con ovario izquierdo normal (asterisco). Imágenes
axiales a través del nivel del abdomen superior (paneles C y D) muestran
adenopatías en la porta hepática (panel C, flecha) y un ganglio linfático
agrandado en el límite en el ligamento gastrohepático (Panel D, flecha).
La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis
( Figura 1 ), realizada sin la administración de contraste intravenoso, reveló linfadenopatía
inguinal bilateral, con el nódulo de mayor tamaño, del lado derecho, de 2,6 cm
en su mayor dimensión. También se observó un ganglio linfático de la pared
lateral pélvica derecha de 1,3 cm en su mayor dimensión, un ganglio
gastrohepático de 0,9 cm en su mayor dimensión y adenopatías en la porta
hepática. La ecografía transvaginal reveló un dispositivo intrauterino en una
posición adecuada, ovarios normales y trazas de líquido libre en la pelvis.
Se administraron líquidos intravenosos y ketorolaco
intramuscular, y la paciente fue ingresada en el hospital. Se realizó una
prueba de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 39 años acudió a este hospital con
linfadenopatía inguinal sensible, dolor lumbar derecho y dolor abdominal, con
síntomas sistémicos de fiebre, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso
después de una Estancia de 3 meses en Brasil.
Las causas de la linfadenopatía se pueden considerar
en categorías amplias basadas en enfermedades, que incluyen infecciones,
cáncer, enfermedades autoinmunes y otros trastornos diversos. El enfoque para
evaluar a un paciente con linfadenopatía generalmente incluye determinar si la
linfadenopatía está localizada, involucrando solo una región, o si es
generalizada, afectando más de una región. Esta evaluación inicial, junto con
una historia clínica y un examen físico minuciosos para identificar pistas
epidemiológicas (p. Ej., Exposición a gatos, viajes recientes, picaduras de
insectos o comportamiento sexual de alto riesgo) o características patológicas
distales a los ganglios linfáticos afectados, pueden reducir sustancialmente
las posibilidades y, en la mayoría de los casos, conducen a un diagnóstico.
Esta paciente presentaba adenopatías inguinales predominantemente del lado derecho, con adenopatías contiguas de la pared pélvica observadas en la TC abdominal, hallazgos que sugirieron un proceso regional. También tenía linfadenopatía inguinal en el lado izquierdo, pero el desarrollo de linfadenopatía en ambos lados de la región inguinal puede ocurrir si el proceso subyacente se origina en un sitio central, como por una infección de transmisión sexual o por el improbable caso de inoculación de un patógeno que afecta a ambas piernas. La TC abdominal también reveló agrandamiento del ganglio gastrohepático y linfadenopatía en la porta hepática, hallazgos que plantean la posibilidad de un proceso generalizado o enfermedad diseminada precoz. Debido a que la fiebre y la linfadenopatía inguinal son las características predominantes en este caso, (Tabla 2 ).
Tabla 2. Causas de la linfadenopatía inguinal.
INFECCIÓN POR MICOBACTERIAS
Dado que este paciente había emigrado a Estados
Unidos desde Brasil un año antes, se deben considerar infecciones crónicas o
reactivación de infecciones latentes como tuberculosis o micosis endémica. La
linfadenitis tuberculosa periférica aislada se debe con mayor frecuencia a enfermedad
de reactivación. 1 Por lo general, la linfadenitis tuberculosa es indolora y el
sitio más común de afectación son los ganglios linfáticos cervicales, pero
pueden estar afectados otros ganglios linfáticos periféricos. 1Este paciente
tenía adenopatías en la porta hepática; sin embargo, si tuviera tuberculosis
abdominal, esperaría linfadenopatía mesentérica, engrosamiento de la pared
intestinal o ascitis, todos los cuales estaban ausentes en este caso. Su
fiebre, náuseas, vómitos, pérdida de peso y dolor abdominal serían compatibles
con este diagnóstico, al igual que su velocidad de sedimentación globular
elevada y el nivel de proteína C reactiva, pero por lo demás los resultados de
las pruebas de laboratorio serían normales. Aunque el paciente tuvo una prueba
de liberación de interferón-γ
negativa para M. tuberculosis , una prueba negativa no necesariamente descarta
la tuberculosis.
La infección por micobacterias no tuberculosas
también es un posible diagnóstico en esta paciente, pero la linfadenitis micobacteriana
no tuberculosa se observa con más frecuencia en niños que en adultos y sería
poco común en un adulto inmunocompetente. 2 La infección por M. marinum puede
causar una infección cutánea nodular con linfadenopatía acompañante y está
asociada con traumatismo cutáneo y exposición a una fuente de agua contaminada,
pero la linfadenopatía aislada sin hallazgos cutáneos asociados sería inusual.
INFECCIÓN POR BARTONELLA HENSELAE
Debido a que el paciente tiene un gatito y un gato,
la infección por especies de bartonella, específicamente Bartonella henselae ,
el principal agente causante de la enfermedad por arañazo de gato, es una
consideración en este caso. 3 Los gatos, en particular los gatitos, son el
principal reservorio de B. henselae ; transmiten la bacteria a través de la
saliva o al rascarse (aproximadamente el 50% de los gatos son seropositivos
para B. henselae ). 4,5Este paciente no tenía ninguna evidencia de marcas de
rasguños en el examen y no se proporcionó información sobre rasguños anteriores
en la presentación del caso. Por lo general, se forma una lesión cutánea (es
decir, una pápula, vesícula o pústula) en el sitio del rasguño de 3 a 10 días
después de la inoculación; sin embargo, esta lesión no siempre se ve ni se
identifica correctamente. 6 Aproximadamente 2 semanas después de la
inoculación, se desarrolla una linfadenopatía regional proximal al sitio de
inoculación, un rasgo característico de la enfermedad por arañazo de gato. 6
Los sitios de linfadenopatía más comúnmente involucrados son las regiones
axilar, epitroclear, cervical, supraclavicular y submandibular. La
linfadenopatía generalizada es rara, pero hasta un tercio de los casos afecta
más de un sitio anatómico. 6Aunque la linfadenopatía asociada con la enfermedad
por arañazo de gato generalmente se resuelve en 1 a 6 meses sin tratamiento, 7
la recomendación actual es el tratamiento con un ciclo corto de azitromicina. 8
El trimetoprim-sulfametoxazol, que recibió este paciente, tiene actividad in
vitro contra las especies de bartonella y se ha demostrado que es clínicamente
eficaz en algunos casos. 7Esto podría explicar por qué la condición de este
paciente mejoró inicialmente pero luego empeoró después de suspender estos
antibióticos. La duración típica del tratamiento es de 5 días para la
enfermedad por arañazo de gato sin complicaciones. Esta paciente recibió 2
semanas de tratamiento, pero dada la extensión de su enfermedad y la afectación
de los ganglios gastrohepáticos y los ganglios del porta hepático, hallazgos
que podrían sugerir una diseminación temprana de B. hensalae , probablemente
habría necesitado un tratamiento más prolongado.
TOXOPLASMOSIS
La toxoplasmosis y la enfermedad por arañazo de gato
están asociadas con la adenopatía y la exposición a los gatos. Sin embargo, la
toxoplasmosis aguda se manifiesta por un síndrome similar a la mononucleosis
caracterizado por linfadenopatía cervical o linfadenopatía difusa generalizada
9 que es similar a la observada en pacientes con infección aguda por virus de
Epstein-Barr, infección aguda por citomegalovirus e infección primaria por VIH.
Debido a que este paciente tenía muchas características que eran compatibles
con la toxoplasmosis aguda, es difícil descartar este diagnóstico sin pruebas
adicionales para la toxoplasmosis.
INFECCIONES BACTERIANAS DE LA PIEL Y TEJIDOS BLANDOS
La adenitis bacteriana, que generalmente es causada
por Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes , es un tipo común de
linfadenitis unilateral aguda; sin embargo, la ausencia de signos de infección
en las piernas hace que estos diagnósticos sean poco probables. Las causas
menos comunes de linfadenitis incluyen tularemia, nocardiosis y esporotricosis,
todas las cuales pueden causar linfadenopatía regional distal al sitio de
inoculación. Por lo general, se esperarían hallazgos cutáneos asociados con
tularemia, nocardiosis y esporotricosis; sin embargo, la tularemia también
tiene una forma glandular sin hallazgos cutáneos asociados. 10 Sin embargo, las
características epidemiológicas de la tularemia (p. Ej., Exposición a un animal
infectado o mordedura de un animal) no concuerdan con la presentación de este
paciente.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Las infecciones de transmisión sexual que se asocian
comúnmente con la linfadenopatía inguinal son el linfogranuloma venéreo (LGV),
la sífilis y el chancroide. De estos, LGV es el diagnóstico más probable para
esta paciente, dados sus síntomas, el momento de aparición de los síntomas y la
ausencia de hallazgos cutáneos en el examen pélvico. El LGV es una úlcera genital
causada por los serovares L1, L2 y L3 de C. trachomatis . 11 Históricamente, ha
sido más prevalente en los trópicos y subtrópicos, pero su prevalencia ha ido
en aumento en los países de ingresos altos, principalmente entre los hombres
que tienen sexo con hombres. 11La etapa primaria de la infección se caracteriza
por la presencia de una úlcera genital en el lugar de la inoculación que se
cura espontáneamente en unos pocos días. La etapa secundaria, que ocurre de 2 a
6 semanas después, puede manifestarse por un ganglio inguinal reactivo doloroso
y agrandado y está relacionada con la extensión directa de la infección a los
ganglios regionales. 11 La etapa secundaria también puede asociarse con
síntomas anorrectales, incluida la proctocolitis. 11 El diagnóstico se basa en
la presentación clínica y los hallazgos epidemiológicos y se confirma mediante
pruebas de ácido nucleico. 11 Las pruebas serológicas también se puede realizar
para apoyar el diagnóstico. Esta paciente se sometió a pruebas de LGV; tanto
una prueba serológica como una prueba de ácido nucleico para C. trachomatis
fueron negativos.
La ausencia de úlceras genitales en este paciente
hace poco probable el chancroide, la infección primaria por el virus del herpes
simple y la sífilis. 12 La etapa secundaria de la sífilis se manifiesta
típicamente por exantema y linfadenopatía generalizada; La linfadenopatía
regional, como se ve en este caso, sería atípica de la sífilis.
INFECCIONES RELACIONADAS CON LOS VIAJES
Esta paciente había regresado recientemente de una
estadía de 3 meses en Brasil visitando a su esposo. Muchas enfermedades
relacionadas con los viajes pueden estar asociadas con fiebre y linfadenopatía,
incluida la infección por el virus del dengue, la infección por el virus de la
chikunguña, la infección por el virus del Zika, la brucelosis, la
leptospirosis, la fiebre entérica (fiebre tifoidea o paratifoidea) y la
bartonelosis (causada por B. quintana y B. bacilliformis ). 13 Con la excepción
de la fiebre entérica, que se manifestaría por linfadenopatía mesentérica,
estas enfermedades generalmente se asocian con linfadenopatía difusa en lugar
de linfadenopatía regional que se observa en esta paciente. En este caso, se
puede descartar la infección por los virus del dengue, chikungunya y Zika, ya
que los pacientes generalmente presentan fiebre dentro de las 2 semanas
posteriores a la exposición.
Las micosis endémicas, como paracoccidioidomicosis,
histoplasmosis, blastomicosis y coccidioidomicosis, pueden causar
linfadenopatía generalizada en pacientes con enfermedad diseminada y por lo
general se asocian con hepatoesplenomegalia y disfunción de la médula ósea. 14
Esta paciente no tenía exposiciones recientes (permaneció en una ciudad) o
síntomas pulmonares que sugirieran una infección primaria, y era
inmunocompetente, lo que hace que la enfermedad por reactivación o la
enfermedad diseminada sean poco probables.
CÁNCER, ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y OTRAS AFECCIONES
Ante la presencia de fiebre, adenopatías, sudores
nocturnos y pérdida de peso, en este caso se debe considerar el linfoma. Los
tumores comunes que metastatizan a los ganglios linfáticos inguinales incluyen
el carcinoma de células escamosas de vulva, pene y ano 15 ; sin embargo, el
examen clínico y los síntomas del paciente no coincidieron con estos
diagnósticos. No hay antecedentes de erupción cutánea, debilidad o artralgias,
lo que hace que los trastornos autoinmunitarios sean una causa poco probable de
su presentación. La sarcoidosis se manifiesta característicamente como
linfadenopatía hiliar pulmonar (en 90% de los casos), pero también puede
asociarse con linfadenopatía periférica. 16
En resumen, la presentación de este paciente con
linfadenopatía dolorosa regional y antecedentes de exposición a gatos hace que
la enfermedad por arañazo de gato sea el diagnóstico más probable en este caso.
No se puede descartar una presentación atípica de una infección sistémica, un
proceso granulomatoso sistémico como la sarcoidosis y un trastorno linfoproliferativo.
Para establecer el diagnóstico, recomendaría una biopsia de ganglio linfático
inguinal derecho y pruebas serológicas para B. henselae y otras causas
infecciosas.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
INFECCIÓN POR BARTONELLA HENSELAE .
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO INICIAL
Se realizó una biopsia de ganglio linfático inguinal
derecho de forma ambulatoria después de que la paciente fuera dada de alta del
hospital. Examen microscópico de la muestra de biopsia ( Figura 2) reveló una
distorsión arquitectónica caracterizada por fibrosis capsular marcada,
hipervascularidad con aumento de células plasmáticas, hiperplasia folicular reactiva
florida, grupos focales de células B monocitoides e inflamación granulomatosa
prominente sin neutrófilos ni necrosis. La tinción inmunohistoquímica mostró
células plasmáticas politípicas y un número y distribución apropiados de
células B y células T, y la citometría de flujo concurrente no mostró evidencia
de una población de células B monoclonales o una población de células T
inusual. Aunque parecía más probable una causa infecciosa, la combinación de
características morfológicas no apuntaba a una causa específica.
Figura 2. Muestra de biopsia de un ganglio linfático
inguinal derecho, evaluación diagnóstica inicial.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra un
marcado engrosamiento capsular y fibrosis (Panel A). En la interfaz de la cápsula
y tejido linfoide, hay vasos pequeños prominentes asociados con un aumento de
células plasmáticas (Panel B, flechas), que fueron politípicas en la
hibridación in situ de ARN para cadenas ligeras de inmunoglobulina kappa y
lambda (no mostrado). Algunas áreas del tejido linfoide subyacente contienen un
mayor número de folículos reactivos (Panel C, flechas) con agregados
intercalados de células B monocitoides reactivas (Panel D), y otras áreas
contienen característicos infiltraos
histiocíticas conspicuos que son compatibles con granulomas mal formados
(Panel E, flechas). A mayor aumento, los histiocitos que se pueden ver dentro
de los granulomas se asocian con pequeños linfocitos y células plasmáticas;
células gigantes y no hay neutrófilos y no hay necrosis central (Panel F).
Además, numerosas tinciones para microorganismos
resultaron negativas; estos incluyeron tinción ácido-resistente para
micobacterias, tinción de Grocott metenamina-plata para hongos y tinción de
Steiner y tinción de plata de Warthin-Starry para espiroquetas y otras
bacterias, así como tinción inmunohistoquímica para anticuerpos contra
Treponema pallidum , Toxoplasma gondii y citomegalovirus. Fue difícil conciliar
estos hallazgos en los ganglios linfáticos con las pruebas serológicas de bartonella
que se habían realizado en el momento de la admisión del paciente; la prueba
había mostrado un título de IgG de B. henselae notablemente elevado de 1: 1024
o superior (título de referencia, menos de 1: 128) y un título de B. quintana
moderadamente elevadoTítulo de IgG de 1: 512 (título de referencia, menos de 1:
128), con títulos indetectables de B. henselae y B. quintana IgM de menos de
1:20 (rango de referencia para ambos, menos de 1:20). En pacientes con
linfadenitis relacionada con la infección por B. henselae (es decir, enfermedad
por arañazo de gato), se esperaría la presencia de granulomas supurativos
asociados con grupos neutrofílicos y necrosis central, al igual que los
organismos en la tinción de plata de Warthin-Starry 17 ; sin embargo, estas
características no se observaron en la evaluación histológica.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Debido a la alta sospecha de infección por
bartonella diseminada temprana, recomendamos el tratamiento con doxiciclina.
Antes de que la paciente comenzara la terapia con doxiciclina, su condición
había comenzado a mejorar; la linfadenopatía palpable, la fiebre y la anemia se
habían resuelto y los niveles de marcadores inflamatorios estaban disminuyendo.
La conocí en el seguimiento, 2 meses después de la aparición de los síntomas y
2 semanas después de que comenzara el tratamiento con doxiciclina. Tenía dolor
epigástrico persistente y sabor metálico, que atribuía a la doxiciclina. Su
examen fue notable por dolor leve en la región lumbar derecha a la palpación, que describió como similar a su
presentación inicial, y que era distinto de su dolor epigástrico. No tenía
adenopatías palpables. El resultado de una prueba serológica para
paracoccidioides aún no estaba disponible,
La paciente estaba pensando en suspender el
tratamiento con doxiciclina y se consideraron las siguientes preguntas: ¿Era
posible un diagnóstico alternativo, como la infección por paracoccidioides?
¿Era probable que los resultados de sus pruebas serológicas reflejaran una
exposición previa a bartonella en lugar de una nueva infección? ¿Había opciones
alternativas de antibióticos? Primero, discutimos que los paracoccidioides eran
una posible causa, aunque su presentación sería atípica. Aunque informó que
había permanecido en un entorno urbano en Brasil y que los paracoccidioides se
asocian más a menudo con entornos rurales, la infección puede ocurrir en todo
Brasil. 18 Además, la TC de tórax del paciente mostró pequeños nódulos
pulmonares anodinos, que no se asocian típicamente con infecciones por
bartonella en huéspedes inmunocompetentes.19 En segundo lugar, razonamos que,
aunque los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que
del 30 al 40% de los gatos adoptados en refugios tienen bacteriemia asociada
con bartonella, la mayoría de las personas que cuidan gatos no tienen
seroconversión. 20 En tercer lugar, discutimos posibles antibióticos
alternativos. La azitromicina o claritromicina pueden estar asociadas con
ototoxicidad con el uso prolongado, la eritromicina se asocia con efectos
secundarios gastrointestinales y el trimetoprim-sulfametoxazol (que el paciente
había recibido previamente) tiene una actividad in vitro variable contra la
bartonella y se ha asociado con una respuesta clínica inconsistente en informes
de casos. 21
Los datos que podrían informar tanto la elección del
antibiótico como la duración del tratamiento son limitados y se basan
principalmente en la opinión de expertos. 22 Al final, nos decidimos por un
ciclo de tratamiento antimicrobiano de 2 a 3 meses. Aunque la paciente tenía dolor
abdominal leve persistente de causa incierta, no había tenido ningún compromiso
oftalmológico, neurológico, hepatoesplénico o cardíaco obvio en ningún momento.
Dados los síntomas persistentes de la paciente y el
hecho de que un diagnóstico definitivo podría afectar su decisión de continuar
la terapia con antibióticos, se envió una muestra de ganglio linfático para la
prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la secuenciación del
gen del ARN ribosómico 16S (ARNr), que utiliza cebadores para el gen de ARNr
16S conservado para identificar la firma única de la mayoría de las especies de
bacterias. El paciente continuó recibiendo doxiciclina mientras estaban
pendientes los resultados. Anticipamos que la prueba tendría un valor predictivo
negativo bajo, dado que las cargas bacterianas de bartonella habían sido tan
bajas que no se observaron en el examen patológico y dado que el paciente había
sido tratado antes de la biopsia.
MUESTRA DE BIOPSIA DE UN GANGLIO LINFÁTICO INGUINAL
DERECHO, EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA FINAL.
Las pruebas de PCR para el gen ARNr 16S mostraron la
presencia de ADN de B. henselae . La reevaluación de la tinción de plata de
Warthin-Starry original de la biopsia del ganglio linfático inguinal derecho de
la paciente confirmó la ausencia de organismos detectables. Se repitió la
tinción con plata de Warthin-Starry en el bloque de tejido de ganglio linfático
incluido en parafina que se había evaluado inicialmente y se realizó en los
tres bloques restantes de tejido de ganglio linfático incluidos en parafina que
se habían sometido a evaluación microscópica. En un solo bloque, uno que era
diferente del teñido originalmente, la tinción de plata de Warthin-Starry
resaltó pequeños focos dispersos de bacilos pleomórficos en grupos y grupos
asociados con vasos pequeños, hallazgos que eran consistentes con infección por
B. henselae ( Figura 3A y 3B ). Planteamos la hipótesis de que el inicio de la
terapia antes de la biopsia de los ganglios linfáticos había alterado el
aspecto histológico típico de la enfermedad por arañazo de gato y había
provocado una escasez de organismos detectables. 23
Figura 3. Muestra de biopsia de un ganglio linfático inguinal derecho.
Evaluación diagnóstica final.
La tinción de plata de Warthin-Starry muestra áreas
focales de la muestra de ganglio
linfático que contiene grupos de bacilos que aparecen negros contra una
contratinción marrón claro y están asociados con vasos pequeños (Paneles A y B,
flechas). A mayor aumento, los bacilos son pleomórficos. y aparecen en pequeños
grupos (Panel B).
SEGUIMIENTO
Después de compartir los resultados de la prueba de
PCR con la paciente, ella proporcionó antecedentes adicionales. Había rescatado
a su gatito un mes antes de su hospitalización. Posteriormente, su gato adulto
comenzó a presentar letargo, anorexia y dolor abdominal, y notó un gran ganglio
linfático por el que buscó atención veterinaria. La aspiración de un ganglio
linfático no reveló nada y la condición del gato más grande mejoró después de 5
a 7 días. En retrospectiva, sospechamos que el gatito fue el origen de la
enfermedad del paciente. Los gatitos sintomáticos tienen más probabilidades de
tener bacteriemia de alto grado que los gatos adultos jóvenes y es más probable
que se rasquen. El supuesto mecanismo de la infección humana es que las heces
de las pulgas infectadas contaminan las uñas de los gatos e inoculan las
heridas humanas con bacterias viables. La eliminación de las pulgas más que el
tratamiento del gato es la clave para la prevención.24,25
El paciente continuó el tratamiento con doxiciclina.
Después de 3 meses, los títulos de B. henselae habían disminuido de más del
límite superior de cuantificación a 1: 128, los títulos de B. quintana se
habían normalizado y su dolor abdominal se había resuelto. Además, la prueba de
paracoccidioides había arrojado un resultado negativo.
DIAGNOSTICO FINAL
INFECCIÓN POR BARTONELLA HENSELAE (ENFERMEDAD POR
ARAÑAZO DE GATO).
Traducción de
A 39-Year-Old
Woman with Fever, Flank Pain, and Inguinal Lymphadenopathy
Richelle C.
Charles, M.D., Madeleine Sertic, M.B., Ch.B., Anne M. Neilan, M.D., M.P.H., and
Aliyah R. Sohani, M.D.
NEJM
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2100273
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