Una mujer de 70 años fue evaluada en un consultorio de neumonología de este hospital debido al aumento de la disnea de esfuerzo y hallazgos anormales en las imágenes del tórax.
En la infancia, la paciente presentó eccema,
episodios recurrentes de bronquitis con tos con mucosidad y rinitis alérgica;
estas condiciones disminuyeron en la edad adulta. Veinte años antes de esta
evaluación, tuvo una neumonía adquirida en la comunidad. Quince años antes de
esta evaluación, tuvo una exposición por inhalación de ladrillos y mortero en
aerosol en un sitio de construcción cerca de su casa; posteriormente tuvo
bronquitis que fue tratada con un ciclo de nebulizaciones y glucocorticoides
inhalados.
Tabla 1.
Resultados de las pruebas de función pulmonar a lo
largo de los años.
Doce años antes de esta evaluación, la paciente
comenzó a tener episodios de coriza, congestión nasal, ojos llorosos y
pruriginosos y sibilancias, especialmente en primavera o con exposición a
gatos, perros o polvo. Fue atendida por un alergólogo. Las pruebas de punción
en la piel provocaron una respuesta a los ácaros del polvo, y las pruebas
intradérmicas provocaron una respuesta a la mezcla de árboles y la caspa de los
perros. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la
Tabla 1. Se realizaron diagnósticos presuntivos de asma y alergias estacionales
y ambientales. Recibió recetas de fexofenadina, mometasona y albuterol
inhalado, que se tomaron según fuera necesario.
Once años antes de esta evaluación, la tomografía
computarizada (TC) del abdomen reveló incidentalmente una leve atenuación en
mosaico, un patrón irregular en vidrio esmerilado, en las bases de los
pulmones. Diez años antes de esta evaluación, la paciente fue atendida por su
médico de atención primaria debido a varias semanas de tos no productiva,
congestión nasal y sibilancias intermitentes; recibió recetas de loratadina
oral y pirbuterol inhalado, que se tomarán según sea necesario. Ocho años antes
de esta evaluación, fue remitida a un alergólogo. Se consideró que tenía tos
por los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Seis años y 3
meses antes de esta evaluación, consultó con otro alergólogo. Los resultados de
las pruebas de función pulmonar se muestran en la Tabla 1. El nivel de IgE en
sangre fue de 1532 kU por litro (rango de referencia menos de 127), con títulos
positivos en respuesta a la caspa de gato, la caspa de perro y los ácaros del
polvo. Se prescribió fluticasona inhalada. Tres meses después, presentaba leve
disnea de esfuerzo y sibilancias ocasionales. Las pruebas de función pulmonar
mostraron cambios mínimos ( tabla 1 ); Se prescribió fluticasona-salmeterol
inhalado.
Cinco años y nueve meses antes de esta evaluación,
la paciente fue remitida para consulta pulmonar. Ella refirió sibilancias
intermitentes, disnea de esfuerzo leve después de subir dos tramos de escaleras
o cargar comestibles, reflujo gastroesofágico ocasional y ronquidos. La
frecuencia cardíaca era de 72 latidos por minuto y la saturación de oxígeno del
95% mientras respiraba aire ambiente en reposo. El examen reveló sibilancias en
las vías respiratorias superiores y, por lo demás, fue normal. Después de que
la paciente subió cuatro tramos de escaleras, la frecuencia cardíaca fue de 102
latidos por minuto y la saturación de oxígeno del 91% mientras respiraba aire
ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se muestran en la
Tabla 1. Según los informes, una radiografía de tórax fue normal. Los niveles
sanguíneos de electrolitos, nitrógeno ureico, creatinina y hemoglobina eran
normales, al igual que el recuento de plaquetas; el recuento de glóbulos
blancos fue de 11.900 por microlitro (rango de referencia, 4500 a 11.000) y el
recuento de eosinófilos fue de 390 por microlitro (rango de referencia, menos
de 600), con un recuento relativo de eosinófilos del 3,2% (rango de referencia,
0 a 3). Los niveles de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) fueron indetectables.
La TC de tórax, realizada sin la administración de
contraste, reveló una atenuación en mosaico bilateral, así como varios nódulos
pulmonares de 2 a 4 mm de diámetro. No había evidencia de bronquiectasias.
La paciente
fue vista por un otorrinolaringólogo. Los exámenes externos y de fibra óptica,
incluido el examen de las cuerdas vocales, fueron normales. Un estudio del
sueño reveló apnea del sueño leve, con un índice de apnea-hipopnea de 7,2
eventos por hora (rango de referencia, menos de 5). La paciente no pudo recibir
oxígeno suplementario por la noche y ventilación con presión positiva debido a
los efectos secundarios.
Cinco años antes de esta evaluación, la paciente se
sometió a una evaluación cardíaca debido a disnea de esfuerzo. Un
ecocardiograma transtorácico fue normal. Los resultados de una prueba de
esfuerzo fueron submáximos, con una
frecuencia cardíaca máxima al 74% del valor predicho por la edad, pero sin
hallazgos anormales en la electrocardiografía. Los resultados de las pruebas de
función pulmonar se muestran en la Tabla 1 . Tres meses después, la paciente
acudió a seguimiento con su neumólogo; La budesonida-formoterol inhalada se
sustituyó por la fluticasona-salmeterol inhalada y se recomendó la pérdida de
peso.
Cuatro años antes de esta evaluación, la TC de tórax
repetida, realizada sin la administración de material de contraste, reveló una
atenuación del mosaico bilateral y múltiples nódulos pulmonares bilaterales que
medían de 2 a 4 mm de diámetro. Todos los hallazgos fueron estables desde la
tomografía computarizada anterior.
La paciente fue vista por un segundo neumólogo, y la
budesonida inhalada se sustituyó por budesonida-formoterol inhalada para el
tratamiento del asma intermitente leve. Los resultados de las pruebas de
función pulmonar obtenidas 4 años antes de esta evaluación se muestran en la
Tabla 1 . Posteriormente, la paciente fue evaluada anualmente por su primer
neumólogo, pero a los 3 años consultó con un tercer neumólogo por disnea de
esfuerzo recurrente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar
obtenidos 7 meses antes de esta evaluación se muestran en la Tabla 1.
En ese momento, la TC de tórax, realizada tras la
administración de contraste intravenoso, reveló una atenuación en mosaico
bilateral y un nódulo de 6 mm de diámetro en el lóbulo superior posterior
derecho, junto con otros nódulos pulmonares difusos de 2 a 4 mm de diámetro.
El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de
plaquetas y el recuento de glóbulos blancos eran normales; el recuento de
eosinófilos fue de 437 por microlitro, con un recuento relativo de eosinófilos
del 4,9%. El título de ANA fue de 1: 1280, con un patrón de tinción homogéneo.
El nivel de IgE fue de 2685 kU por litro (rango de referencia en otra
institución, menos de 114), con títulos positivos en respuesta a caspa de gato,
caspa de perro, ácaros del polvo y Cladosporium herbarum Se inició tratamiento
con montelukast oral y fluticasona-umeclidinio-vilanterol inhalado, junto con
oxígeno suplementario para uso nocturno y con esfuerzo. Después de 1 mes, los
síntomas del paciente no habían remitido y se le prescribió benralizumab
subcutáneo.
Tres meses antes de esta evaluación, los síntomas
del paciente se mantuvieron sin cambios. Los resultados de las pruebas de
función pulmonar se muestran en la Tabla 1. Un mes después, la tomografía por
emisión de positrones y la TC con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG) no revelaron
áreas de avidez anormal de FDG en los pulmones. Ocho semanas después, la
paciente fue remitida a la clínica pulmonar de este hospital.
El paciente refirió sibilancias intermitentes y
disnea de esfuerzo leve progresiva después de subir uno o dos tramos de
escaleras. Había dejado de practicar un deporte aeróbico en equipo debido a la
dificultad para respirar. Los síntomas no remitieron con el uso del inhalador o
benralizumab; nunca ocurrieron en reposo. Ocasionalmente tenía tos no productiva
sin hemoptisis y tenía una voz "ronca" que había empeorado en los
últimos meses. No había coriza, congestión nasal ni ojos llorosos. Había ganado
15 kg durante los 5 años anteriores.
La historia clínica del paciente incluía eccema,
hipotiroidismo, obesidad, dislipidemia, hipertensión, diabetes limítrofe,
nefrolitiasis por oxalato cálcico, glaucoma y pólipos colónicos. Se había
sometido a amigdalectomía y múltiples procedimientos para el tratamiento de la
nefrolitiasis, incluida la litotricia por ondas de choque y la ureteroscopia.
Los medicamentos incluían aspirina oral, amlodipina,
atenolol, atorvastatina, atovacuona, levotiroxina, loratadina, losartán y
montelukast, junto con un multivitamínico; fluticasona-umeclidinio-vilanterol
inhalado; y benralizumab subcutáneo. Las sulfamidas causaron anafilaxia,
lisinopril causó tos y los macrólidos causaron diarrea.
La paciente trabajaba como educadora. No tenía
exposición conocida al asbesto, moho, solventes o químicos. Ella fue una no
fumadora de toda la vida y no tuvo exposición pasiva al tabaco; bebía una copa
de vino a la semana y no consumía drogas ilícitas. Había viajado a zonas
costeras de Florida y Massachusetts, así como a otras zonas de Nueva
Inglaterra, pero no había viajado a otras zonas de Estados Unidos ni fuera del
país. La paciente estaba casada y vivía en Massachusetts con su cónyuge. No
había tenido mascotas en su casa durante aproximadamente 10 años. No había
áreas húmedas en su casa; usó una aspiradora con un filtro de partículas de
aire de alta eficiencia (HEPA) y sábanas a prueba de alérgenos.
Los antecedentes familiares de la paciente eran
notables de arteriopatía coronaria y arteriopatía periférica en su padre, una
hermana y su hermano; cáncer de piel en su madre; cáncer de mama en una hermana;
e hipertensión y diabetes en múltiples familiares. Tenía dos hijos adultos
sanos. No había antecedentes de enfermedad alérgica, inmunológica, pulmonar o
reumatológica.
La temperatura era de 36,6 ° C, la frecuencia
cardíaca de 67 latidos por minuto, la presión arterial de 142/91 mm Hg y la
saturación de oxígeno del 92% mientras el paciente respiraba aire ambiente.
Después de subir dos tramos de escaleras, la saturación de oxígeno fue del 87%
mientras respiraba aire ambiente. Tenía una apariencia cushingoide. La mucosa
nasal y oral parecía normal. No había desviación traqueal ni estridor. La
auscultación pulmonar reveló ruidos respiratorios normales. No hubo
hipocratismo ni edema. Leves placas eccematosas dispersas estaban presentes en
los antebrazos y espinillas. Había nódulos de Heberden leves, pero ninguna otra
anomalía en las articulaciones, la piel o las uñas. El resto del examen era
normal.
El nivel de hemoglobina en sangre, el recuento de
glóbulos blancos, el recuento diferencial (con 0% de eosinófilos), el recuento
de plaquetas, la velocidad de sedimentación globular y el nivel de creatina
quinasa fueron normales. El nivel de IgE fue de 1307 UI por mililitro (rango de
referencia en este hospital, 0 a 100) y un panel de neumonitis por hipersensibilidad
fue negativo. El nivel de tirotropina fue de 8.07 μIU por mililitro (rango de
referencia, 0.40 a 5.00) y el nivel de aldolasa 9.3 U por litro (rango de
referencia, menos de 7.7). El título de ANA fue 1: 5120, con un patrón de
tinción homogéneo y moteado; el título de anticuerpos anticitoplasmáticos fue
de 1: 1280, con un patrón de tinción filamentoso y granular; y la prueba de
ANCA fue negativa. Un ecocardiograma transtorácico fue normal.
Diez semanas después de la evaluación, en el
seguimiento en la clínica pulmonar, un panel de anticuerpos de miositis fue
negativo, excepto por un título débilmente positivo en respuesta a los
anticuerpos anti-Ku. Las pruebas fueron negativas para ANCA, péptido
anticíclico citrulinado, factor reumatoide y anti-ADN de doble hebra, anti-Ro,
anti-La, anti-Smith, antiribonucleoproteína, antitopoisomerasa I (anti-Scl-70),
antimitocondrial, antitiroperoxidasa y anticuerpos anti-histidil-transferencia
de ARN sintasa (anti-Jo-1).
Figura 1. Estudios de imágenes del tórax.
Tomografía computarizada inspiratoria axial de
cortes delgados en ventanas pulmonares a través de la parte superior del pulmón
y el pulmón medio (paneles A y B, respectivamente) muestran una atenuación en
mosaico del parénquima pulmonar. En ambos pulmones, hay múltiples áreas de
radiolucencias relativas asociada con la
vasoconstricción de las arterias pulmonares subsegmentarias. Hay un nódulo que
mide 6 mm de diámetro en el lóbulo superior derecho (Panel A, flecha). En
comparación con la TC inspiratoria, la tomografías computarizadas espiratorias
correspondientes en el mismo nivel (paneles C y D, respectivamente) muestran
una disminución en volumen y un aumento en la atenuación dentro de múltiples
áreas de pulmón normal; en contraste, las áreas de radiolucencias de los pulmones muestran una atenuación
persistentemente baja y sin disminución de volumen. Estos hallazgos son
consistentes con atrapamiento aéreo. Es
de destacar que la membrana posterior de la tráquea está en diferentes
posiciones durante la inspiración y la espiración (Panel C, flecha). Una imagen
de reconstrucción coronal en ventana para pulmón a nivel de la carina (Panel E)
muestra áreas geográficas de atenuación relativamente disminuida y áreas de
atenuación relativamente aumentada dentro del pulmón, resultando en una
atenuación en mosaico del parénquima pulmonar. Hay múltiples nódulos pulmonares
que miden de 2 a 4 mm. de diámetro (Panel E, flecha).
La TC de tórax ( Figura 1A y 1B ), realizada sin la
administración de contraste, reveló una atenuación difusa en mosaico bilateral
y múltiples nódulos pulmonares bilaterales, incluido un nódulo de 6 mm en el lóbulo
superior derecho. No había evidencia de fibrosis pulmonar, bronquiectasia o
linfadenopatía.
Cinco días después, la paciente fue evaluada por un
reumatólogo en este hospital. Se prescribió un ciclo decreciente de prednisona
oral para el tratamiento de una posible neumonía intersticial con
características autoinmunes.
Diez semanas después de la visita al reumatólogo, el
exantema eccematoso había mejorado pero la disnea de esfuerzo persistía durante
las largas caminatas. Un examen en la clínica pulmonar se destacó por campos
pulmonares claros y una saturación de oxígeno del 95% mientras el paciente
respiraba aire ambiente. Los resultados de las pruebas de función pulmonar se
muestran en la Tabla 1 .
La TC de tórax, realizada sin la administración de
contraste, mostró nuevamente una atenuación extensa en mosaico bilateral y
numerosos nódulos pulmonares sólidos bilaterales, siendo el nódulo más grande,
de 6 mm de diámetro, ubicado en el lóbulo superior derecho. No había evidencia
de bronquiectasias o reticulación. La TC espiratoria ( Figura 1C y 1D )
confirmó la presencia de atrapamiento de aire.
Se realizaron pruebas de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La presentación de este paciente se caracteriza por
múltiples problemas pulmonares que ocurrieron durante un período de casi seis
décadas. En su curso prolongado de enfermedad, la disnea parece ser el problema
dominante. Por lo tanto, primero enfocaré mi diagnóstico diferencial en las
posibles causas de la disnea de esta paciente y luego integraré sus hallazgos
de laboratorio y de imagen para llegar al diagnóstico más probable en este
caso.
DISNEA
La paciente notó disnea de esfuerzo aproximadamente
8 años antes de su presentación en este hospital. En ese momento, tenía
problemas relacionados con la atopia, con pruebas de alergia positivas, un
nivel elevado de IgE en sangre, sibilancias ocasionales y resultados de pruebas
de función pulmonar compatibles con una obstrucción moderada del flujo de aire.
No existe una descripción de la caracterización del paciente de la sensación de
disnea, que en muchas circunstancias puede ser útil para distinguir los
trastornos fisiológicos subyacentes que podrían explicar el síntoma. 1-3 La
opresión en el pecho, por ejemplo, es una manifestación común de broncoespasmo
agudo, mientras que una sensación de sofoco o asfixia es más probable que se
asocie con edema pulmonar. 2-5La falta de aire y la sensación de no poder
respirar profundamente pueden ser indicativos de hiperinsuflación dinámica
asociada con limitación de flujo y aumento del volumen pulmonar al final de la
espiración con capacidad inspiratoria comprometida. 2,6 La paciente tiene un
historial de hipertensión de larga duración, que puede conducir a disfunción
diastólica y aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo con un
aumento del retorno venoso asociado al
ejercicio (insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada). La
estimulación de los receptores vasculares pulmonares debido a las elevaciones
agudas de la presión pulmonar junto con el edema intersticial agudo podría
contribuir a su malestar respiratorio.
DISNEA DE ESFUERZO
Aproximadamente 2 años después del desarrollo de la
disnea, la paciente refirió sibilancias y disnea de esfuerzo después de subir
dos tramos de escaleras o cargar alimentos. Además, tuvo una disminución en la
saturación de oxígeno después de subir escaleras. La actividad física se asocia
con un aumento del impulso (drive) respiratorio y la ventilación, que subyace a
la sensación de falta de aire. En el contexto de la carga mecánica del sistema
respiratorio, que puede ocurrir, por ejemplo, con una mayor resistencia de las
vías respiratorias y una disminución de la distensibilidad del sistema
respiratorio asociada con la hiperinsuflación dinámica, la actividad física
también puede conducir a una sensación de mayor trabajo y esfuerzo para
respirar. La desaturación de oxígeno relacionada con el ejercicio de esta
paciente, observada aproximadamente 6 años antes de la presentación en este
hospital, puede ser indicativa de un empeoramiento del desajuste entre la
ventilación y la perfusión, que puede ocurrir con insuficiencia cardíaca con
fracción de eyección preservada, o puede ser indicativo de pérdida de la
superficie alveolo-capilar, que se puede observar con enfermedad pulmonar
intersticial o anomalías vasculares pulmonares. Sin embargo, su grado de
hipoxemia no es suficiente para tener un efecto importante en su impulso
respiratorio a través de la participación de los quimiorreceptores periféricos
o mediante una reducción en el suministro de oxígeno a los tejidos, lo que
estimularía los metaborreceptores.7 Además, el nivel normal de hemoglobina
descarta que la anemia sea la causa de su malestar respiratorio.
Durante el año siguiente, la paciente se sometió a
una evaluación cardíaca, incluida una prueba de esfuerzo. Su capacidad para
hacer ejercicio estaba limitada por una frecuencia cardíaca máxima baja. Tenía
un índice de masa corporal compatible con obesidad, había recibido un
diagnóstico de apnea obstructiva del sueño y se le recomendó bajar de peso;
Estos factores sugieren un gran hábito corporal y posiblemente un mal
acondicionamiento cardiovascular, que es otra causa común de disnea,
particularmente en pacientes con disnea inducida por el ejercicio que optan por
controlar el síntoma evitando la actividad física. El resultado es a menudo una
espiral: la disnea de esfuerzo conduce a una actividad reducida, lo que da como
resultado un desacondicionamiento cardiovascular, que conduce a una disnea de
esfuerzo más pronunciada y, por lo tanto, a una actividad más reducida, etc. La
paciente fue tratada con broncodilatadores durante muchos años y finalmente
recibió una terapia más agresiva para el asma con un inhibidor de la
interleucina-5, pero no está claro si estas intervenciones tuvieron un efecto
sobre sus sensaciones respiratorias; la espirometría mostró una obstrucción
persistente de la vía aérea leve a moderada.
CRONOLOGÍA DE SÍNTOMAS Y HALLAZGOS ANORMALES EN LAS
IMÁGENES DE TÓRAX
Ahora me centraré en los otros aspectos de la
historia de este paciente. Desde la niñez hasta los 59 años tuvo diagnósticos
de atopia y enfermedad reactiva de las vías respiratorias y fue tratada con
antihistamínicos y broncodilatadores. Los resultados de sus pruebas de función
pulmonar se caracterizaron inicialmente por una capacidad vital forzada baja
(FVC) con una relación normal a alta de volumen espiratorio forzado en 1
segundo (FEV 1) a FVC, hallazgos que sugieren una anomalía restrictiva. Sin la
capacidad de evaluar un bucle de flujo-volumen o una medición de volumen
residual, no puedo decir si hubo una terminación temprana de la maniobra
espiratoria o atrapamiento de aire que podrían explicar su baja CVF. Sin
embargo, debe considerarse la enfermedad pulmonar intersticial. Dada su
exposición a ladrillos y mortero en aerosol, se debe considerar una lesión por
inhalación, aunque es poco probable que una sola exposición conduzca a una
enfermedad pulmonar ocupacional como la silicosis. La neumonitis por
hipersensibilidad está en el diagnóstico diferencial y podría haberse
manifestado como una reacción aguda que se describe en la historia como
bronquitis.
Varios años después de la exposición por inhalación,
una tomografía computarizada abdominal mostró incidentalmente una atenuación en
mosaico bilateral en las bases pulmonares. Este hallazgo podría ser consistente
con una reacción de hipersensibilidad subaguda.
Cuando el paciente tenía 61 años, se desarrollaron
niveles elevados de IgE y las pruebas de función pulmonar mostraron evidencia
de obstrucción de las vías respiratorias. La combinación de enfermedad reactiva
de las vías respiratorias y niveles elevados de IgE en sangre genera
preocupación por la aspergilosis broncopulmonar alérgica o posiblemente
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. En el momento de la presentación
en este hospital, sin embargo, solo hubo una elevación límite del recuento de
eosinófilos y no hubo síntomas o hallazgos sugestivos de vasculitis.
Cuando el paciente tenía 63 años, la TC de tórax
reveló una atenuación en mosaico bilateral, junto con varios pequeños nódulos
pulmonares. La prueba ANCA negativa hace poco probable el diagnóstico de
granulomatosis eosinofílica con poliangeítis. La neumonitis por
hipersensibilidad sigue siendo una consideración diagnóstica, aunque los
niveles elevados de IgE no son característicos de esta enfermedad.
Durante un período de varios años, cuando el
paciente tenía entre 65 y 68 años de edad, el número de pequeños nódulos
pulmonares aumentó en las tomografías computarizadas de vigilancia y hubo una
elevación leve persistente en los recuentos de eosinófilos en sangre y los
niveles de IgE. La capacidad pulmonar total se redujo levemente, con una
proporción persistentemente baja de FEV 1 a FVC; estos hallazgos son
indicativos de un patrón mixto obstructivo-restrictivo en las pruebas de
función pulmonar.
En el momento de su presentación en este hospital,
la paciente refirió empeoramiento de la disnea. La desaturación de oxígeno
relacionada con el ejercicio fue mayor de lo que había sido en el pasado, lo
que generó inquietudes acerca de la progresión del desajuste
ventilación-perfusión con la actividad o destrucción del tejido pulmonar. Las
pruebas de función pulmonar mostraron obstrucción continua de las vías
respiratorias; dada la ausencia de tabaquismo en la historia de la paciente y
su enfermedad reactiva de las vías respiratorias de larga data, se debe
considerar la posibilidad del síndrome de superposición de asma-enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. 8La eosinofilia ya no estaba presente y un panel
de neumonitis por hipersensibilidad fue negativo. La paciente fue tratada con
glucocorticoides sistémicos por una posible neumonía intersticial con
características autoinmunes, pero no hubo cambios clínicamente significativos
en su función pulmonar.
Revisión de una tomografía computarizada ( Figura 1)
revela la atenuación del mosaico que se ha descrito. Al ver este patrón, a
menudo es difícil determinar si el patrón en vidrio esmerilado representa un
pulmón normal o anormal y también si hay evidencia de atrapamiento de aire. Las
exploraciones espiratorias muestran que las áreas de opacidad relativa son, de
hecho, pulmones normales y que el atrapamiento de aire clínicamente
significativo está intercalado con el tejido normal; estas características son
características de la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, que puede
ser un problema primario (p. ej., bronquiolitis constrictiva) o resultar de una
enfermedad de las vías respiratorias grandes (p. ej., bronquiectasia) o
enfermedad pulmonar parenquimatosa (p. ej., neumonitis por hipersensibilidad).
No hay evidencia de bronquiectasias en las imágenes. La presencia de múltiples
nódulos pulmonares pequeños no sería compatible con la bronquiolitis
constrictiva clásica; no hay patrón de árbol en brote, lo que sugeriría
bronquiolitis infecciosa. Se pueden observar pequeños nódulos pulmonares con
neumonitis por hipersensibilidad, pero los nódulos que se observan en pacientes
con neumonitis por hipersensibilidad tienden a ser menos distintos que los
nódulos bien delineados que se observan en este paciente.9 Finalmente, el
paciente es un no fumador, lo que hace poco probable la bronquiolitis
respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial.
HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES
IDIOPÁTICAS DIFUSAS
Sobre la base de toda la información disponible en
este punto de la presentación de la paciente, puedo ajustar la representación
del problema a una mujer mayor, no fumadora, con disnea y antecedentes de
sibilancias, junto con un patrón obstructivo o mixto obstructivo-restrictivo en
el pulmón- pruebas de funcionamiento y atrapamiento de aire y múltiples nódulos
pulmonares pequeños en las imágenes. Estos hallazgos son compatibles con un
diagnóstico de hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopáticas
difusas (DIPNECH) (Diffuse idiopathic pulmonary neuroendocrine cell
hiperplasia). Esta rara entidad se caracteriza por hiperplasia difusa de las
células neuroendocrinas pulmonares bronquiolares y bronquiales, que aparecen
como pequeñas densidades nodulares o "tumorlets". La entidad se
asocia con fibrosis peribronquiolar que conduce a una bronquiolitis
constrictiva obliterante. 9-11 Para establecer este diagnóstico, recomendaría
realizar una biopsia de pulmón.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES
IDIOPÁTICA DIFUSA.
ABORDAJE QUIRÚRGICO DE LA BIOPSIA PULMONAR
Los nódulos pulmonares de esta paciente eran
pequeños y redondos, con el nódulo más grande, de 6 mm de diámetro, ubicado en
el lóbulo superior derecho cerca de una fisura incompleta. Los síntomas
progresivos y un nódulo dominante justificaron una biopsia de tejido. Dada la
disfunción pulmonar de este paciente, se realizó una resección en cuña limitada
para preservar el parénquima pulmonar.
Antes de que la paciente se sometiera a una
resección en cuña del nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho, se la
remitió para la colocación de marcadores fiduciales para ayudar a localizar el
nódulo durante el procedimiento quirúrgico. Se utilizó la guía por TC para
identificar el nódulo y navegar gradualmente con una aguja coaxial a través de
la pared torácica y hacia el pulmón derecho, hasta el área adyacente al nódulo.
Se desplegaron dos marcadores fiduciales de oro a través del lumen de la aguja
coaxial. Se retiró la aguja y se colocó al paciente en una posición
dependiente. La radiografía de tórax confirmó la colocación de dos marcadores
radiopacos en el pulmón medio derecho y no mostró evidencia de complicaciones,
como neumotórax. El paciente fue trasladado al quirófano, donde se
identificaron los marcadores mediante fluoroscopia y se resecaron junto con el
nódulo adyacente. Figura 2 .
Figura 2. Estudios de imagen obtenidos para la
resección en cuña de un nódulo en el lóbulo superior derecho.
Una tomografía axial computarizada obtenida para la
localización (Panel A) muestra un nódulo de 6 mm en el lóbulo superior derecho
(flecha).
Las exploraciones obtenidas como guía TC axial (paneles
B, C y D) muestran el avance incremental de una aguja coaxial de calibre 19 a
través de los tejidos subcutáneos (Panel B), posicionamiento de la punta de la
aguja coaxial adyacente al nódulo (Panel C), y colocación de marcadores
fiduciales de oro radiopacos adyacentes al nódulo a través del lumen de la
aguja coaxial, con posterior extracción de la aguja (Panel D). Una radiografía
de tórax de seguimiento (Panel E) confirma la colocación de dos marcadores en
el pulmón medio derecho (flecha) y no muestra evidencia de complicaciones, como
neumotórax. Una radiografia de la pieza quirúrgica resecada (Panel F) confirma
la eliminación de los dos marcadores (flechas).
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Figura 3. Muestra quirúrgica de resección en cuña.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra
múltiples tumores carcinoides típicos (Panel A), incluido un tumor
inmediatamente adyacentes a los marcadores fiduciales, así como múltiples
tumorlets carcinoides (Panel B, flechas). Los tumores carcinoides y los tumorlets
muestran fibrosis atípica. También hay fibrosis e inflamación crónica centrada
en las vías respiratorias, con regiones de estrechamiento de las vías
respiratorias alternando con dilatación de las vías respiratorias (Panel C). El
parénquima pulmonar muestra fibrosis intersticial leve (Panel D, flechas).
Múltiples focos de hiperplasia de células neuroendocrinas están presentes
dentro de las paredes bronquiolares, subyacentes el epitelio respiratorio
(Panel E, flechas). En la tinción inmunohistoquímica, los focos son positivos
para sinaptofisina. (Panel F) y cromogranina A (no mostrada). En el contexto
clínico apropiado, esta combinación de características histológicas es
compatible con hiperplasia de células neuroendocrinas pulmonares idiopática
difusa.
El examen histológico de la muestra de resección en cuña del lóbulo superior derecho ( Figura 3 ) reveló múltiples tumores carcinoides típicos y tumorlets carcinoides. Hubo evidencia de fibrosis leve, en parches, centrada en las vías respiratorias con inflamación crónica asociada, estrechamiento de las vías respiratorias, bronquiectasias y fibrosis intersticial. En las regiones de fibrosis leve de las vías respiratorias y bronquiectasias, había múltiples focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas dentro del epitelio de las vías respiratorias. La tinción inmunohistoquímica para sinaptofisina y cromogranina A fue positiva en los tumores carcinoides y tumorales, así como en los focos microscópicos de hiperplasia de células neuroendocrinas. En general, esta combinación de características es consistente con un diagnóstico de DIPNECH.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES
IDIOPÁTICA DIFUSA (DIPNECH)
DISCUSIÓN DEL MANEJO
DIPNECH es
una entidad poco común caracterizada por la proliferación generalizada de
células neuroendocrinas pulmonares. 12 Es una condición premaligna clínicamente
indolente que puede progresar para formar tumorlets localizados, tumores
carcinoides invasivos o ambos, aunque se desconoce el tiempo desde el inicio de
la enfermedad hasta la transformación maligna. En una serie de casos, se
encontró que aproximadamente el 40% de los pacientes con DIPNECH tenían tumores
carcinoides sincrónicos. 13 DIPNECH afecta predominantemente a mujeres de
mediana edad sin una asociación clara con la exposición al tabaquismo. 14,15
Los síntomas de presentación habituales incluyen tos y disnea, 16 pero en
aproximadamente el 50% de los pacientes no se desarrollan síntomas y la
enfermedad se detecta de forma incidental. 17
El tratamiento de los tumores neuroendocrinos del
pulmón suele basarse en una combinación de factores específicos de la
enfermedad (p. Ej., Características histopatológicas y estadificación) y
factores específicos del paciente (p. Ej., Afecciones y síntomas coexistentes).
La resección quirúrgica es la piedra angular del tratamiento de los pacientes
con tumores neuroendocrinos de pulmón localizados de bajo grado (carcinoides
típicos y atípicos) que tienen suficiente reserva pulmonar. El enfoque para el
tratamiento de pacientes con DIPNECH se ha tomado en gran parte del paradigma
de manejo de los tumores neuroendocrinos de bajo grado. Para los pacientes
asintomáticos, comúnmente se recomienda la observación, dada la larga historia
natural de la enfermedad. Entre los pacientes sintomáticos, se han investigado
los análogos de la somatostatina, los inhibidores de la diana de la rapamicina
en mamíferos (mTOR) y el trasplante pulmonar bilateral, pero los datos sobre
los resultados asociados con estas estrategias se limitan en gran medida a
pequeños estudios retrospectivos. 16,18-20 Sin embargo, varias series de casos
han sugerido que el uso de análogos de somatostatina conduce a mejoras en los
síntomas y el FEV 1 en pacientes con DIPNECH, 21,22 y las recomendaciones
actuales de la National Comprehensive Cancer Network son considerar estos
agentes en pacientes sintomáticos. 23
Después de una discusión con el paciente y en
consulta con oncología, se tomó la decisión de administrar inyecciones
mensuales de octreotida. Las inyecciones se interrumpieron temporalmente
durante la primera parte de la pandemia de Covid-19, pero desde entonces se han
reanudado. No ha mejorado su disnea crónica de esfuerzo, pero sus síntomas no
han empeorado y su función pulmonar se mantiene estable. Los resultados de la
repetición de imágenes de tórax tampoco han cambiado. Se suspendieron todos sus
medicamentos para el asma, sin ningún cambio en sus síntomas. El paciente
continúa asistiendo a visitas de seguimiento en las clínicas de oncología y
neumología.
DIAGNOSTICO FINAL
HIPERPLASIA DE CÉLULAS NEUROENDOCRINAS PULMONARES
IDIOPÁTICA DIFUSA.
Traducción de
“A 70-Year-Old
Woman with Dyspnea on Exertion and Abnormal Findings on Chest Imaging”
Richard M. Schwartzstein, M.D., Benjamin D. Medoff,
M.D., Amita Sharma, M.D., Yolonda L. Colson, M.D., Justin Gainor, M.D., and
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