Un hombre de 64 años ingresó al hospital por presentar dolor torácico pleurítico recurrente y derrame pleural.
El paciente había estado en su estado de salud
habitual hasta 3,5 semanas antes de su ingreso, cuando apareció un dolor
torácico izquierdo se desarrolló repentinamente; no se asoció con el esfuerzo,
era peor con la inspiración y se asociaba a disnea. Llegó al servicio de
urgencias de este hospital. Calificó el dolor con 4 en una escala de 0 a 10
(donde 10 indica el dolor más severo) e informó que no se parecía a ningún
dolor que hubiera tenido antes. No había tenido fiebre ni escalofríos. En el
examen, había disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo.
Había hinchazón de la pantorrilla derecha, con edema con fóvea 3+, que el
paciente describió como crónico. El recuento de glóbulos blancos y los niveles
de dímero D y troponina I eran normales.
Una radiografía frontal de tórax obtenida en ese
momento (Figura 1A) mostró una opacidad basal izquierda que oscurece el
hemidiafragma izquierdo y borramiento del ángulo costofrénico izquierdo.
FIGURA 1
Imágenes del tórax obtenidas 3.5 semanas antes de
esta admisión.
Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un
derrame pleural izquierdo y una opacidad basal izquierda que oscurece el
hemidiafragma izquierdo (flecha). Una tomografía computarizada del tórax en
ventana para mediastino (Panel B) muestra un derrame pleural izquierdo
loculado, con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada
del tórax con ventana pulmonar (panel C) muestra una consolidación en parches
en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). Una TC de abdomen obtenida un año
antes (Panel D), tras la administración de contraste intravenoso, no muestra
derrame pleural en el lado izquierdo.
Estas características son indicativas de derrame
pleural izquierdo y atelectasia o consolidación en el lóbulo inferior
izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada según protocolo
de embolia pulmonar, muestra un pequeño derrame pleural izquierdo loculado, con
pleura engrosada y realzada (Figura 1B). Existe una consolidación en parches en
el lóbulo inferior izquierdo (Figura 1C). Estos hallazgos podrían representar
neumonía, posiblemente debida a aspiración y empiema asociado. Hay pequeños
nódulos pulmonares indeterminados dispersos, que miden hasta 4 mm de diámetro.
No hay émbolos pulmonares. Una tomografía computarizada abdominal obtenida un
año antes no muestra derrame ni engrosamiento pleural izquierdo (Figura 1D).
Se le administró metronidazol y levofloxacina, y el
paciente fue ingresado en el hospital (3.5 semanas antes del ingreso actual).
Los estudios fluoroscópicos revelaron deglución orofaríngea normal con flujo
retrógrado intraesofágico moderado, hallazgo posiblemente compatible con
aspiración posprandial. Se administró una vacuna antineumocócica y se
documentaron las vacunas antigripales anteriores. Los cultivos de esputo
produjeron muy pocas colonias de levadura y flora respiratoria normal. La
aspiración del derrame loculado que se observó en la tomografía computarizada
no se consideró factible. Presentaba una tos leve y desaturación de oxígeno de
forma intermitente. El dolor de torácico disminuyó. El paciente fue dado de
alta a su domicilio el día 7, con la asistencia de enfermeras visitantes para
la administración de sus medicamentos, incluido un curso de 6 semanas de
clindamicina y levofloxacino, con posible extensión del curso, dependiendo de
los resultados de las imágenes de seguimiento programadas.
Diecisiete días después del alta, el dolor en el
hemitórax izquierdo reapareció. El paciente fue trasladado en ambulancia al
servicio de urgencias de este hospital. Informó que el dolor posiblemente
aumentaba con la inspiración y lo calificó con 10 sobre 10. Había tenido tos
intermitente, evacuaciones intestinales normales y no había tenido fiebre
reciente, escalofríos, dolor en el pecho, disnea, náuseas, vómitos, disuria, o
hematuria.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión,
hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de las arterias
coronarias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico y
trastorno bipolar y antecedentes remotos de abuso de alcohol. Había sido atendido
en urgencias e ingresado en el hospital en múltiples ocasiones durante los
últimos 9 años por dolor torácico atípico, sin evidencia de infarto de
miocardio; El cateterismo cardíaco realizado 7 años antes de este ingreso
reveló estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que
fue tratada con angioplastia con balón. Su dolor se había atribuido a
enfermedad por reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico. Sus medicamentos
fueron soluciones de clindamicina, levofloxacina, metformina, metoprolol,
albuterol e ipratropio administradas por nebulizador, citalopram, olanzapina,
clonazepam, lamotrigina, nabumetona, gabapentina, aspirina con recubrimiento
entérico, omeprazol, simvastatina, levotiroxina y multivaminato, folato recibió
oxígeno por cánula nasal a una velocidad de 2 a 3 litros por minuto según fuera
necesario. Era alérgico a la codeína. Vivía solo, tenía un perro como mascota y
estaba recibiendo pagos por discapacidad después de un empleo anterior en la
industria minorista y del juego. Fumaba un paquete de cigarrillos al día (y lo
había hecho durante 40 años), había dejado de beber alcohol 20 años antes y no
consumía drogas ilícitas. Nunca había viajado fuera de Nueva Inglaterra, nunca
había estado sin hogar o en la cárcel, y no había estado expuesto a
tuberculosis, asbesto o inhalantes. Su padre había muerto de una enfermedad
cardíaca y cáncer de pulmón, y su madre de meningitis.
En el examen, el paciente estaba somnoliento pero se
despertaba fácilmente con los estímulos verbales. Los signos vitales eran
normales y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba oxígeno por
cánula nasal a razón de 1 litro por minuto. Había disminución de los ruidos
respiratorios, sibilancias espiratorias y roncus en la base de ambos pulmones.
El abdomen era blando, con leve dolor a la palpación en el cuadrante superior
izquierdo. La pierna derecha estaba caliente y eritematosa, con 3+ edema con
fóvea. El resto del examen era normal. El hemograma completo, el análisis de
orina y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal y hepática
fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio,
calcio, fósforo, proteína total, albúmina, globulina, troponina I y pro-
Péptido natriurético de tipo B. El examen toxicológico de la sangre mostró
evidencia de los medicamentos del paciente y, por lo demás, fue negativo.
Una radiografía de tórax (Figura 2A) muestra una
opacidad en forma de banda en la parte inferior del pulmón derecho, una
característica compatible con atelectasia subsegmentaria. La opacidad basal izquierda
y el derrame pleural izquierdo se mantienen sin cambios con respecto al estudio
anterior. Hay hallazgos que sugieren edema pulmonar intersticial, que incluyen
vasculatura pulmonar indistinta, manguito peribronquial y plenitud hiliar. La
ecografía Doppler no invasiva de las piernas es negativa para la trombosis
venosa profunda. La TC de tórax, realizada según el protocolo de embolia
pulmonar, es negativa para embolia pulmonar. La TC muestra el derrame pleural izquierdo
loculado persistente (Figura 2B) y empeoramiento de la consolidación parcheada
en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 2C y 2D). Hay un nuevo derrame pleural
derecho pequeño. Los pequeños nódulos pulmonares señalados anteriormente están
estables. Hay calcificación aterosclerótica de las arterias coronarias
principal izquierda y descendente anterior izquierda.
FIGURA 2
Imágenes del
tórax obtenidas en esta admisión.
Una radiografía de tórax (panel A) muestra el
derrame pleural izquierdo persistente y la opacidad basal izquierda persistente
que oscurece el hemidiafragma izquierdo (flecha), así como una opacidad en
banda en la parte inferior del pulmón derecho compatible con atelectasia
subsegmentaria basal derecha (punta de flecha) con edema pulmonar intersticial.
Una tomografía computarizada del tórax en el ajuste de la ventana del
mediastino (Panel B) muestra el derrame pleural izquierdo loculado persistente,
con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada del tórax
en la configuración de la ventana del pulmón (paneles C y D) muestra un
empeoramiento de la consolidación irregular en el lóbulo inferior izquierdo.
El paciente fue ingresado en el hospital. Se
continuó con la medicación que estaba tomando como paciente ambulatorio y se le
administró morfina (para el dolor) y vancomicina. La tinción de Gram de una
muestra de esputo mostró leucocitos moderados, bacterias grampositivas
moderadas en racimos y muy pocas colonias de levadura.
Durante los siguientes 5 días, un cultivo de esputo
desarrolló enterococos, estafilococos coagulasa negativos y dos especies de
cándida. La prueba cutánea de tuberculina fue negativa a las 48 horas. Se
administró ceftriaxona intravenosa el día 3. Un cultivo rectal desarrolló
enterococos resistentes a la vancomicina. Las muestras de esputo inducido
fueron negativas para bacilos acidorresistentes.
El día 6 se realizó un
procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre con una historia de tabaquismo de 40
paquetes-año presentó un inicio repentino de dolor torácico pleurítico del lado
izquierdo. En el examen, estaba afebril y los signos vitales y el recuento de
glóbulos blancos eran normales. Fue ingresado en el hospital. Enterococcus y
algunas colonias de formas de levadura candida se aislaron del esputo. Existía
la preocupación de que tuviera una infección pulmonar indolente y fue tratado
con clindamicina y levofloxacina, con aparente mejoría. Sin embargo,
aproximadamente 3,5 semanas después del primer ingreso, el dolor torácico
reapareció. Lo describió como severo, peor con la inspiración e implacable; fue
ingresado en el hospital y se le administraron narcóticos. Seguía sin fiebre y
el recuento de glóbulos blancos era normal.
El diagnóstico diferencial de este proceso
pleuropulmonar izquierdo persistente incluye infección, aspiración de contenido
gástrico u orofaríngeo, enfermedad tromboembólica, enfermedad vascular del colágeno
y tumores malignos. El derrame persistente que se presentó en ausencia de
evidencia de infección, así como el dolor torácico persistente y agravado que
reportó el paciente en este ingreso, generó preocupación por un proceso
infiltrativo y posiblemente maligno.
INFECCIÓN
Las infecciones virales pueden causar derrames
pleurales, pero generalmente se asocian con pródromo, fiebre y aumento del
recuento de glóbulos blancos. Las neumonías bacterianas adquiridas en la
comunidad con derrames paraneumónicos suelen causar enfermedad pleuropulmonar
localizada, pero generalmente se acompañan de fiebre, leucocitosis, tos y
aumento de la producción de esputo. Una neumonía bacteriana parcialmente
tratada con derrame paraneumónico podría producir hallazgos radiográficos
similares a los observados en este caso, pero es poco probable que cause dolor
torácico severo y persistente.
La tuberculosis es una causa reconocida tanto de
enfermedad parenquimatosa como de enfermedad pleural. La tuberculosis primaria
se manifiesta clásicamente por linfadenopatías, infiltrados y derrames
pleurales. Este paciente no tenía contactos conocidos con tuberculosis y tenía
una prueba cutánea de tuberculina negativa, pero estos factores no descartan la
tuberculosis del diagnóstico diferencial. El equipo de enfermedades infecciosas
estaba lo suficientemente preocupado por la tuberculosis como para colocar al
paciente en aislamiento respiratorio hasta que tres muestras de esputo dieron
negativo.
ASPIRACIÓN
La aspiración del contenido gástrico tiende a
afectar las porciones dependientes del pulmón y puede causar infiltrados
pulmonares con derrames. En este caso se consideró la infección anaeróbica por
aspiración del contenido orofaríngeo, especialmente porque las radiografías
iniciales se habían interpretado como posiblemente mostrando un cambio
cavitario. Una infección que puede explicar un proceso pleuropulmonar complejo
con dolor en la pared torácica es la actinomicosis. Actinomyces tiende a
producir gránulos de color amarillo brillante y localizados en el tejido, y los
organismos pueden atravesar los planos de los tejidos; cuando la actinomicosis
no se trata, puede causar la formación de senos y drenaje en la superficie de la piel. Este
paciente tenía reflujo gastroesofágico, pero estaba en tratamiento. La neumonía
por aspiración rara vez causa un dolor incesante.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA
La enfermedad tromboembólica puede producir un
infarto pulmonar incipiente o franco con derrames pleurales que pueden ser
masivos. El dolor torácico pleurítico es común, pero rara vez persiste con alta
intensidad. En este caso, la TC de tórax fue negativa para embolia pulmonar, la
ecografía Doppler no invasiva de las piernas fue negativa para trombosis venosa
profunda y el nivel de dímero D fue normal; estos resultados descartan
efectivamente un diagnóstico de enfermedad tromboembólica.
ENFERMEDAD VASCULAR DEL COLÁGENO
Los pacientes con enfermedad vascular del colágeno
pueden presentar inicialmente derrames pleurales recurrentes, especialmente
pacientes con pruebas positivas para anticuerpos antinucleares. Los derrames
reumatoides son frecuentes pero raras veces dolorosos.
TUMORES MALIGNOS
Mi mayor preocupación al atender a este paciente era
evaluar la presencia de tumores malignos; Lo que más me preocupaba era el
carcinoma metastásico (porque tenía un historial de tabaquismo de 40 paquetes
por año) y el mesotelioma maligno.
Carcinoma de pulmón
La causa más común de dolor torácico y derrame pleural
en este grupo de edad, especialmente en un paciente con antecedentes de
tabaquismo intenso, es carcinoma metastásico de la pleura, con un sitio
primario en el pulmón. Este paciente no tenía aparente tumor pulmonar, aunque
un adenocarcinoma periférico del pulmón
puede ser difícil de identificar en un paciente con enfermedad pleuropulmonar
compleja. El carcinoma de pulmón pseudomesoteliomatoso, un término utilizado
para identificar un adenocarcinoma periférico que tiene características
clínicas similares (y en ocasiones histológicas características) al mesotelioma
maligno primario, puede ser descartado solo por biopsia1.
Mesotelioma maligno
El mesotelioma maligno casi siempre significa
exposición al asbesto, 6,9,10 y otras causas de mesotelioma maligno son raras
en comparación. Una fibra asbestiforme de origen natural llamada erionita se
puede encontrar en la región de Anatolia de Turquía, y hay una alta incidencia
de mesotelioma maligno entre las personas que viven en esa área.11 La
contaminación de vermiculita por anfíboles (richterita y winchita) se ha asociado
con un aumento incidencia anual de mesotelioma en Libby, Montana.12 En la
literatura se han sugerido otras posibles causas contribuyentes, que incluyen
inflamación crónica y cicatrización de la pleura, carcinógenos químicos y
virus.13
Este paciente no pudo proporcionar antecedentes de
exposición al asbesto. Es bien sabido que los pacientes con mesotelioma maligno
pueden no proporcionar un historial claro de exposición al asbesto; el paciente
puede ser incapaz de recordar las exposiciones (particularmente las que
ocurrieron en el pasado distante), las exposiciones pueden haber ocurrido sin
el conocimiento del paciente, 14 o el paciente puede tener una enfermedad
idiopática que no está relacionada con la exposición al asbesto. Un historial
ocupacional completo, con una evaluación de los riesgos asociados con cada tipo
de trabajo, puede tener un valor predictivo más alto para la exposición al
asbesto que el autoinforme.15 En pacientes que no parecen tener antecedentes de
exposición al asbesto, el mesotelioma no debe ser descartado si hay otros
síntomas y signos de la enfermedad.
Establecer el diagnóstico de mesotelioma puede
resultar difícil. Es poco probable que el examen citológico del líquido pleural
arroje un diagnóstico. Cuando hay engrosamiento pleural nodular, se puede
realizar una biopsia con aguja fina para establecer el diagnóstico, pero hay
solo un 25% de probabilidad de que la biopsia arroje un diagnóstico en
presencia de un derrame no diagnóstico. La cirugía toracoscópica asistida por
video (VATS) es el procedimiento diagnóstico de elección; da un diagnóstico en
más del 90% de los casos. Algunos miembros del equipo de tratamiento de este
paciente querían realizar una toracocentesis diagnóstica, pero yo estaba muy
preocupado por un tumor pleural maligno y estaba a favor de realizar una
biopsia con el uso de VATS.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TUMOR PLEURAL MALIGNO (MESOTELIOMA MALIGNO O
ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PULMÓN).
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento de diagnóstico que se realizó en
este caso fue VATS. El cirujano encontró que la pleura parietal estaba moteada
con nódulos blancos. Se obtuvieron dos nódulos para biopsia; el más grande
tenía 8 mm de diámetro. El examen histopatológico de las muestras de biopsia
mostró una neoplasia epitelioide maligna con diversas características
histológicas que son diagnósticas de mesotelioma maligno difuso. En algunas
áreas, el tumor se diseminó a través de una superficie serosa con micropapilas
y características nucleares relativamente inocuas (Figura 3A), y en otras
áreas, había estructuras tubuloglandulares que se infiltraban en la grasa
(Figura 3B), estructuras glandulares complejas con hebras de células que se
cruzaban (Figura 3C), células discohesivas (que no se adhieren entre sí ni
forman estructuras) en el estroma mixoide (Figura 3D) y estructuras
glomeruloides (Figura 3E).
FIGURA 3
Muestra de biopsia pleural (hematoxilina y eosina).
La muestra de biopsia pleural tiene varios patrones
tumorales diferentes que son característicos del mesotelioma maligno difuso. En
algunas áreas, el tumor se disemina a través de una superficie serosa con
micropapilas y núcleos blandos (Panel A, área delineada). En otras áreas, hay
núcleos blandos de tumor que se infiltran en la grasa (Panel B, flechas),
estructuras glandulares complejas en el tumor (Panel C), células discohesivas
en el estroma mixoide (Panel D) y estructuras glomeruloides (Panel E, área
delineada ).
Aunque el diagnóstico de mesotelioma maligno fue sencillo en este caso, los patólogos a veces pueden encontrar dificultades para establecer el diagnóstico, especialmente para los mesoteliomas malignos desmoplásicos, que pueden simular pleuritis fibrosante crónica o placas benignas relacionadas con el amianto. Se puede utilizar tinción inmunohistoquímica y microscopía electrónica para confirmar el diagnóstico. En este caso, la tinción inmunohistoquímica de las células neoplásicas fue positiva para calretinina, antígeno del tumor de Wilms 1, D2-40 y citoqueratina 5/6 y fue negativa para factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A. El examen citológico del líquido pleural no mostró células malignas, lo que confirma que VATS es más confiable para conducir a este diagnóstico.
La patogenia molecular del mesotelioma maligno aún
no se ha definido por completo. A diferencia de la mayoría de los carcinomas,
el mesotelioma maligno no se asocia con una mutación en el gen que codifica el
supresor de tumores p53. Las deleciones cromosómicas son frecuentes, pero no se
ha observado un patrón específico. Se han descrito anomalías en los genes BCL2
y BAX de la vía de la apoptosis y en el gen supresor de tumores NF216.
Algunos autores han enfatizado que la placa hialina
pleural o la asbestosis parenquimatosa también deben estar presentes para que
el asbesto sea considerado la causa del mesotelioma maligno. Sin embargo, la
patogenia de la placa hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa son
diferentes de la patogenia del mesotelioma, y la asociación de la placa
hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa con el mesotelioma es variable
en la literatura.
DISCUSIÓN DE MANEJO
El paciente se presentó a la clínica de oncología
después de que se estableció un diagnóstico de mesotelioma. En los estudios de
imágenes y el examen toracoscópico, la enfermedad no pareció ser extensa. De acuerdo
con el sistema de estadificación del Grupo de Interés Internacional sobre
Mesotelioma, tenía mesotelioma en etapa II (de IV) (es decir, mesotelioma con
afectación de las pleuras parietal y visceral e invasión del pulmón o el
diafragma).
Manejo quirúrgico del mesotelioma
En el manejo de casos localizados de mesotelioma, se
debe considerar la opción de cirugía radical, como una neumonectomía
extrapleural. Este procedimiento implica la resección en bloque de las pleuras
visceral y parietal, todo el pulmón, el diafragma ipsolateral y una porción del
pericardio, así como la disección de los ganglios linfáticos mediastínicos. Los
análisis retrospectivos muestran que la mediana de supervivencia entre los
pacientes que se someten a cirugía es mayor que la mediana de supervivencia
entre los pacientes que no se someten a cirugía (11 meses frente a 7 meses), 17
pero estos estudios tienen un fuerte sesgo de selección para los pacientes que
son elegibles para la cirugía. . Está claro que la combinación de cirugía agresiva
y quimioterapia, con radioterapia o sin esta, puede permitir un tiempo medio de
supervivencia de aproximadamente 20 meses y una posibilidad de cura. 18 En una
serie, hubo una tasa de supervivencia a 5 años del 46% entre los pacientes con
mesotelioma epitelioide que no tenían células malignas en los márgenes de
resección o ganglios linfáticos extrapleurales después del tratamiento19. Este
paciente tenía características que lo convertían en un candidato favorable para
resección, incluida la masa tumoral intratorácica limitada y la diseminación
tumoral limitada en el tejido epitelial. Sin embargo, también tenía muchas
otras afecciones que considerar, incluido el abuso previo de alcohol, el
trastorno bipolar, la diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias y una
falta casi total de apoyo familiar y social. Por estas razones, no lo
consideramos un candidato adecuado para la resección.
Quimioterapia para el mesotelioma
Los ensayos clínicos que comparan cisplatino como
agente único con una combinación de cisplatino y un nuevo antifolato
multidireccional (pemetrexed20 o raltitrexed21) muestran una prolongación
significativa de la supervivencia entre los pacientes de los grupos de
combinación. Sin embargo, pensamos que un régimen que contiene cisplatino en
este paciente podría estar asociado con una tasa inaceptable de eventos
adversos, y consideramos una opción asociada con menos efectos tóxicos. En un
estudio no aleatorizado que comparó una combinación de carboplatino (un fármaco
a base de platino menos tóxico) y pemetrexed con una combinación de cisplatino
y pemetrexed, no hubo diferencias importantes entre los grupos en la tasa de
respuesta (21,7% y 26,3%, respectivamente) y la tasa de supervivencia global a
1 año (64% y 63,1%, respectivamente) .22 Le ofrecimos el régimen de
carboplatino y pemetrexed a este paciente; sin embargo, quería centrarse en
paliar los síntomas potenciales sin el uso de quimioterapia y cumplimos sus
deseos.
Dos años después de que el paciente recibió el
diagnóstico de mesotelioma, el tumor ha progresado lentamente en los estudios
de imágenes; su estado respiratorio ha empeorado lentamente, requiriendo el uso
continuo de oxígeno suplementario; y su dolor se controla con narcóticos
orales. Vive de forma independiente en casa, donde puede pasear a su perro y
hacer viajes a la tienda. Tiene visitas de enfermería a domicilio y visitas de
seguimiento regulares en la clínica de oncología para pacientes ambulatorios.
Sería interesante comentar sobre el valor de la
cuantificación de fibra de amianto en un caso como este
Primero, es
importante obtener un historial completo de la posible exposición al asbesto.
Las preguntas fundamentales para hacer incluyen: ¿Dónde ha vivido la persona,
tanto de niño como de adulto? ¿Cuáles son sus aficiones? ¿Qué exposiciones
ocupacionales pudieron haber ocurrido? En segundo lugar, en este caso, el análisis de tejidos sería útil. El amianto
puede estar presente en el medio ambiente, pero también es un componente de
algunos productos. El análisis de tejidos puede detectar niveles de fibras de
asbesto sin recubrimiento y cuerpos ferruginosos, y estos hallazgos podrían
sugerir la fuente de exposición al asbesto en un paciente sin antecedentes
conocidos de exposición. Los objetivos que recomendaría para la evaluación son
el tejido pulmonar no tumoral y los ganglios linfáticos que drenan el pulmón.
Existen
limitaciones importantes para basar las inferencias etiológicas en los niveles
de fibras de asbesto en el tejido pulmonar.6,23 Estas incluyen las tasas
variables tasas de aclaramiento y disolución de los diferentes tipos de fibra,
así como problemas relacionados con identificación basada en el tamaño de las
fibras.24
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
MESOTELIOMA DIFUSOMALIGNO DE LA PLEURA.
Traducción de
Case 17-2014 — A
64-Year-Old Man with Chest Pain and a Pleural Effusion
Richard L.
Kradin, M.D., Panos Fidias, M.D., Subba Digumarthy, M.D., and Eugene J. Mark,
M.D.
N Engl J Med
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