Una mujer de 45 años presentó estas lesiones en el dedo índice de lamano izuqierda luego de haber estado trabajando en extracción de pastizales y musgo en su domicilio.
La lesión corresponde a larva migrans cutánea
Dra. Martha Ramon Yumbla de Manabí Ecuador.
LARVA MIGRANS CUTÁNEA RELACIONADA CON ANCILOSTOMAS
INTRODUCCIÓN
La larva migrans cutánea (LMC) es un síndrome
clínico que consiste en una trayectoria cutánea eritematosa migratoria lineal o
serpiginosa; un término alternativo es erupción progresiva.
Ocurre con mayor frecuencia como resultado de una
infección humana con las larvas de los ancilostomas de perros o gatos,
Ancylostoma braziliense o Ancylostoma caninum ; también puede ser causado por
larvas de otros parásitos animales que no son parásitos humanos naturales [ 1
].
La LMC causada por una ancilostomiasis animal se
conoce comúnmente como larva migrans cutánea relacionada con la ancilostomiasis
(HrCLM) [ 2 ].
EPIDEMIOLOGÍA
Los ancilostomas responsables de la larva migrans
cutánea (CLM) se distribuyen en todo el mundo; La infección es más frecuente en
climas cálidos, especialmente en los países tropicales y subtropicales del
sudeste de Asia, África, América del Sur, el Caribe y el sudeste de los Estados
Unidos. Las larvas se encuentran en playas de arena, en cajas de arena y debajo
de las viviendas.
Los individuos con mayor riesgo incluyen viajeros,
niños, nadadores y trabajadores cuyas actividades ponen su piel en contacto con
suelo contaminado [ 3,4 ]. La HrCLM es una causa común de enfermedad
dermatológica entre quienes regresan de un viaje a regiones tropicales [ 5,6 ].
CICLO DE VIDA
El ciclo de vida de la anquilostomiasis en el
huésped definitivo es muy similar al ciclo de vida de la ancilostomiasis de la especie
humana (Figura 2 y Figura 3).
Figura 2. Ciclo de vida de la ancilostomiasis
intestinal
Los huevos se eliminan en las heces (1) y, en
condiciones favorables (humedad, calor, sombra), las larvas eclosionan en uno o
dos días. Las larvas rabditiformes liberadas crecen en las heces y / o el suelo
(2) y después de 5 a 10 días (y dos mudas) se convierten en larvas filariformes
(tercera etapa) que son infecciosas (3) . Estas larvas infecciosas pueden
sobrevivir de tres a cuatro semanas en condiciones ambientales favorables. Al
entrar en contacto con el huésped humano, las larvas penetran en la piel y son
transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta el corazón y luego a los
pulmones. Penetran en los alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial
hasta la faringe y se tragan (4). Las larvas llegan al intestino delgado, donde
residen y maduran hasta convertirse en adultos. Los gusanos adultos viven en la
luz del intestino delgado, donde se adhieren a la pared intestinal con la
consiguiente pérdida de sangre por parte del huésped (5) . La mayoría de los
gusanos adultos se eliminan en uno o dos años, pero la longevidad puede
alcanzar varios años. Algunas larvas de
Ancylostoma duodenale , después de la penetración de la piel del huésped,
pueden volverse inactivas (en el intestino o el músculo). Además, la infección
por A. duodenale probablemente también puede ocurrir por vía oral y
transmamaria. Necator americanus , sin embargo, requiere una fase de migración
transpulmonar.
Figura 3. Ciclo de vida cutáneo de la larva migrans
La larva migratoria cutánea (también conocida como
erupción progresiva) es una infección zoonótica con especies de ancilostomas
que no utilizan a los humanos como hospedador definitivo, siendo las más
comunes Ancylostoma braziliense y Ancylostoma caninum . Los huéspedes
definitivos normales de estas especies son perros y gatos. El ciclo en el
hospedador definitivo es muy similar al ciclo de la especie humana. Los huevos
se eliminan en las heces (1) y, en condiciones favorables (humedad, calor,
sombra), las larvas eclosionan en uno o dos días. Las larvas rabditiformes
liberadas crecen en las heces y / o el suelo (2) , y después de 5 a 10 días (y
dos mudas) se convierten en larvas filariformes (tercera etapa) que son
infecciosas (3). Estas larvas infecciosas pueden sobrevivir de tres a cuatro
semanas en condiciones ambientales favorables. Al contacto con el animal
huésped (4) , las larvas penetran en la piel y son transportadas a través de
los vasos sanguíneos hasta el corazón y luego a los pulmones. Penetran en los
alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y se
tragan. Las larvas llegan al intestino delgado, donde residen y maduran hasta
convertirse en adultos. Los gusanos adultos viven en la luz del intestino
delgado, donde se adhieren a la pared intestinal. Algunas larvas se detienen en
los tejidos y sirven como fuente de infección para las crías a través de rutas
transmamarias (y posiblemente transplacentarias) (5) . Los seres humanos
también pueden infectarse cuando las larvas filariformes penetran en la piel
(6). Con la mayoría de las especies, las larvas no pueden madurar más en el
huésped humano y migran sin rumbo fijo dentro de la epidermis, a veces hasta
varios centímetros por día. Algunas larvas pueden persistir en tejidos más
profundos después de terminar su migración cutánea.
Los huevos se eliminan en las heces del huésped
definitivo (perro o gato adulto). En condiciones favorables (humedad, calor,
sombra), las larvas rabditiformes eclosionan en 1 a 2 días. Después de 5 a 10
días (y dos mudas), se convierten en larvas filariformes (tercera etapa), que
son infecciosas y pueden sobrevivir de 3 a 4 semanas en condiciones ambientales
favorables.
Al entrar en contacto con el animal huésped no
humano, las larvas filariformes penetran en la piel y son transportadas a
través de los vasos sanguíneos hasta los pulmones, donde penetran en los
alvéolos pulmonares, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y son
tragadas. Las larvas llegan al intestino delgado, donde residen y maduran hasta
convertirse en adultos, que se adhieren a la pared intestinal. Algunas larvas
se detienen en los tejidos y sirven como fuente de infección para cachorros o
gatitos a través de rutas transmamarias (y posiblemente transplacentarias).
Los seres humanos pueden infectarse cuando las
larvas filariformes del suelo penetran parcialmente en la piel. Las larvas de
la mayoría de las especies no pueden madurar dentro del huésped humano ya que
los humanos son huéspedes intermediarios accidentales. Las larvas migran dentro
de la epidermis y carecen de la colagenasa necesaria para atravesar la membrana
basal [ 13 ]. Las larvas producen una reacción inflamatoria a lo largo del
tracto cutáneo de su migración, que puede continuar durante semanas.
Algunas larvas pueden acceder a tejidos más
profundos. En raras ocasiones, se produce afectación pulmonar, ya sea por
invasión directa o secundaria a una reacción inmunológica sistémica [ 14 ].
ENFERMEDAD CUTÁNEA
La HrCLM ocurre con mayor frecuencia en las
extremidades inferiores [ 7,15 ]. En un informe de 98 viajeros, las lesiones
afectaban con mayor frecuencia a las extremidades inferiores (73 por ciento);
las nalgas y la región anogenital, el tronco y las extremidades superiores
estaban afectadas en el 13, el 7 y el 7 por ciento, respectivamente [ 16 ].
Inicialmente, puede desarrollarse una pápula
eritematosa pruriginosa en el sitio de cada penetración larvaria; muchos
pacientes desconocen el sitio de penetración. Con la exposición a suelos muy
contaminados, pueden desarrollarse hasta varios cientos de pápulas pruriginosas.
Pocos días después, aparecen huellas intensamente pruriginosas, elevadas,
serpiginosas, de color marrón rojizo a medida que las larvas migran a una
velocidad de varios milímetros (hasta unos pocos centímetros) por día (imagen 4)
[ 17 ]. Las lesiones miden aproximadamente 3 mm de ancho y pueden tener hasta
15 a 20 mm de longitud [ 18 ], y la larva en sí se encuentra generalmente 1 a 2
cm por delante de la erupción [ 15 ]. Por lo general, están presentes de una a
tres lesiones.
Figura 4. Larva migrans cutánea.
Las lesiones serpiginosas suelen aparecer de dos a
seis días después de la exposición, pero pueden aparecer semanas o incluso
muchos meses después de la exposición [ 19-22 ]. En una revisión, las lesiones
cutáneas aparecieron después del regreso de un viaje con un tiempo medio de aparición
de 5 a 16 días [ 18 ]. Las lesiones vesiculobullosas se desarrollan en
alrededor del 10% de los casos [ 19,23 ], y la presencia de lesiones nodulares
y ampollosas puede retrasar el diagnóstico [ 24 ]. Las lesiones pueden volverse
vesiculadas, incrustadas o infectadas de forma secundaria. El prurito puede ser
tan intenso que provoca trastornos del sueño [ 8,19,25]. Eventualmente, las
lesiones se resuelven espontáneamente incluso en ausencia de una terapia
específica. Esto suele ocurrir en dos a ocho semanas, aunque se ha informado de
una mayor duración de la infección y los síntomas cutáneos pueden reaparecer
días o meses después. En una serie, el 29 por ciento de los pacientes tenían
lesiones que persistieron durante un mes [ 16 ]. Ocasionalmente, las larvas
persisten en los folículos y causan enfermedades hasta por dos años [ 26,27 ].
La foliculitis por ancilostomas es una forma poco
común de HrCLM, que ocurre en menos del 5 por ciento de los casos; consta de
numerosas pápulas y pústulas foliculares, eritematosas y pruriginosas [ 2 ].
Las huellas serpiginosas pueden estar ausentes o ser relativamente cortas [
15,28,29 ].
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de HrCLM se basa en la historia
clínica y los hallazgos físicos. Los pacientes infectados suelen tener
antecedentes de exposición a tierra o arena contaminadas (caminar descalzo o
tumbarse en la arena) y la característica lesión serpiginosa en la piel (imagen
4). La eosinofilia es poco común.
Hay informes emergentes de uso de dermatoscopia para
facilitar el diagnóstico de LMC; las características incluyen áreas
translúcidas, marrones, sin estructura correspondientes a los cuerpos larvarios
y vasos con puntos rojos correspondientes a una madriguera vacía [ 30 ].
La ecografía puede demostrar estructuras subepidérmicas
e intrafoliculares que son pequeñas, lineales, hiperecoicas e
hiperrrefringentes (sugestivas de fragmentos de larvas) [ 31 ]. Los hallazgos
adicionales pueden incluir túneles hipoecoicos dérmicos e hipodérmicos con
inflamación, lo que refleja la dilatación del conducto linfático.
TRATAMIENTO
La terapia
antihelmíntica para HrCLM es útil para aliviar los síntomas y reducir la
probabilidad de sobreinfección bacteriana.
Las opciones de tratamiento incluyen ivermectina o
albendazol . El tratamiento preferido es la ivermectina (200 mcg / kg por vía
oral una vez al día durante uno o dos días) [ 32-34 ]. Una sola dosis de
ivermectina produce tasas de curación del 94 al 100 por ciento [ 18 ]. Los
pacientes con foliculitis por anquilostomas deben tratarse con dos dosis de
ivermectina [ 35,36 ]. El albendazol (400 mg por vía oral con comida grasosa
durante tres días) es un tratamiento alternativo aceptable. Para los pacientes
con lesiones extensas o múltiples, se puede administrar un ciclo de siete días
de albendazol [ 37 ]. Los síntomas generalmente desaparecen una semana después
del tratamiento; con frecuencia, el prurito se asienta antes que la dermatitis
[ 15 ].
El tratamiento de la foliculitis por anquilostomas
puede ser difícil y pueden ser necesarios ciclos repetidos de agentes
antihelmínticos orales [ 15 ].
Los agentes tópicos son una opción de tratamiento
alternativa, aunque pueden ser difíciles de obtener. El tiabendazol tópico (15%
en una base higroscópica durante cinco días) es eficaz para aliviar el prurito
y detener la progresión de las lesiones, normalmente en dos días [ 16,32 ].
También se ha informado que una pomada tópica de albendazol al 10% , preparada
triturando tres comprimidos de 400 mg de albendazol en 12 g de vaselina, es eficaz
cuando se administra tres veces al día durante 10 días [ 38 ].
Además de los agentes antiparasitarios, los
antihistamínicos son útiles para el tratamiento del prurito. En pacientes con
reacciones alérgicas graves, se puede administrar un tratamiento sintomático
con corticosteroides tópicos. .
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