Se trata de un paciente masculino de 92 años de edad
el cual acude por presentar hace una semana estreñimiento, reducción del estado
general. Luce caquéctico, despierto, apenas puede responder a la anamnesis,
piel seca con escamas en extremidades superiores e inferiores. Ruidos
pulmonares abolidos en base pulmonar derecha. Abdomen blando, doloroso en
hipocondrio derecho. Extremidades inferiores edematosas que deja fovea,
calientes, sin cambios en la coloración de la piel. TA: 90/60; FC: 59; FR: 12;
SatO2: 82% AP: Catarata en ojo derecho hace 5 años operado sin mejoría. Se
automedica con laxantes por estreñimiento. No fumador, bebedor ocasional
durante más de 50 años. Familiares refieren que hace 60 años fue operado cuando
trabajaba en la marina por “algún problema pulmonar”, el paciente no recuerda
el hecho y por tal motivo obtuvimos las siguientes imágenes.
De qué procedimiento podría tratarse y que
indicación tendría? Podría estar relacionado el material de estos artefactos
con toxicidad a largo plazo?
El paciente muestra imágenes de plombaje, Se trata de un procedimiento realizado hace 60 años a este
paciente. Se observan dos esferas de la misma
densidad ósea o mayor, casi de tinte metálico localizadas en la base del
hemitórax derecho.
El plombaje es un procedimiento utilizado con mucha
frecuencia antes de que apareciera la terapia antifímica farmacológica
(estreptomicina, PAS etc). La primera vez que se llevó a cabo fue en 1938. Este
procedimiento, llamado también plombaje extraperióstico o pneumólisis
extrapleural consistía en introducir material previamente seleccionado en el
espacio extrapleural después de disecar
la zona. Era un procedimiento
extremadamente efectivo (75%), y de mejor performance que la toracoplastia
porque no tocaba el pulmón, y no producía deformidades torácicas. En muchos
casos después de un tiempo de la mejoría, se procedía a extraer el material
injertado pero esto no era siempre así y muchos pacientes seguían con el
injerto durante toda su vida como podría ser este caso. El material injertado
era variable pero debía reunir ciertas características como no ser irritante,
no ser carcinogénico, resistente a la infección, liviano y que no migrara. Se
han usado gasa empaquetada, tejido adiposo, aire, aceites minerales, pelotas de
esponja, balas de salva, tejido muscular, esferas de polimetilmetacrilato
(bolas de lucita o lucite balls), que parece ser este caso y que además era el
más usado. La idea era generar una reacción tisular por hipoxia generando un
ambiente donde el bacilo tuberculoso no podía
vivir, además de producir colapso de las cavitaciones pulmonares. La mejoría
solía ser inmediata en el post operatorio.
Por supuesto están descriptas complicaciones
precoces y tardías del procedimiento, y entre las tardías que es lo que debemos
sospechar aquí si es que el plombaje tiene relación con en el estado actual del
paciente. Dentro de las complicaciones
tardías se describen las infecciosas, el empiema, y la migración del material habiendo casos
de obstrucción traqueal, obstrucción intestinal por migración al abdomen,
fístulas broncopleurales o cutáneas, etc.
En este caso concretamente llama la atención la
localización de las esferas que normalmente se colocaban más altas en el tórax
por lo que pueden haber sufrido algún grado de migración hacia abajo, y por
otro lado parece haber un poco de líquido en el espacio subfrénico derecho
rodeando el domo hepático lo que podría
ser un fenómeno reactivo complicado o no con infección dado que el paciente se
queja de dolor en hipocondrio derecho.
No queda
claro en el parénquima hepático múltiples imágenes hipodensas pequeñas
distribuidas en forma homogénea. Creo que una RMN podría aclarar si se trata de
hemangiomas, quistes hidatídicos (no parecen), o MTTS hepáticas.
Lamentablemente el paciente y sus familiares no
estuvieron dispuestos a continuar con
los estudios en internación y el paciente se perdió en el seguimiento
.
