Un hombre de 18 años fue evaluado en este hospital por diplopía y proptosis del ojo izquierdo. El paciente había estado bien hasta aproximadamente 33 meses antes de esta evaluación, cuando desarrolló dolor ocular e hinchazón periorbitaria del lado derecho. El dolor era constante, y el uso de fumarato de ketotifeno oftálmico no proporcionaba alivio. En el octavo día de enfermedad, el paciente fue atendido por oftalmología. El examen reveló una agudeza visual de 20/25 en el ojo derecho y 20/30 en el ojo izquierdo, junto con 3 mm de proptosis del ojo derecho e hinchazón, eritema y ptosis del párpado derecho. Se indicó fluorometolona oftálmica y oral y se prescribió doxiciclina.
Cinco días después, el paciente regresó a la consulta
de oftalmología y reportó visión borrosa
en el ojo derecho. Tenía proptosis persistente, ptosis, e hinchazón de los
párpados. En el examen del ojo derecho, la agudeza visual era 20/50 y hubo un
nuevo defecto de campo visual superior en respuesta a la confrontación. La
motilidad extraocular era normal. Tres días después de esta visita, una
resonancia magnética de las órbitas, realizada tras la administración
intravenosa de contraste, reveló agrandamiento leve a moderado de los músculos
rectos superior, inferior e interno en la órbita derecha, lo que había resultado
en un estrechamiento del ápice orbitario posterior. Había realce de los
músculos extraoculares agrandados, así como una señal hiperintensa anormal en
las imágenes ponderadas en T2. Una resonancia magnética simultánea cerebro fue normal, al igual que los niveles
sanguíneos de tirotropina y tiroxina libre. Se prescribió prednisona (40 mg por
día).
Durante las siguientes 2 semanas, el dolor y la hinchazón del párpado
disminuyeron y la agudeza visual se
normalizó, pero persistieron la proptosis y la restricción del campo visual. El
paciente también tenía una disminución de la visión del color en el ojo
derecho, sin un defecto pupilar aferente. La dosis de prednisona se redujo a 20
mg por día; después de 2 semanas de este régimen de dosificación, la proptosis
y la ptosis persistían pero el resto del examen oftalmológico era normal. La
dosis de prednisona se redujo gradualmente. durante un período de 7,5 meses y
luego se suspendió; los síntomas se resolvieron y el examen oftalmológico era
normal.
Siete meses después de la interrupción de la
prednisona (17 meses antes de esta evaluación), el paciente regresó a
oftalmología por un cuadro de 1 semana de dolor ocular recurrente e hinchazón
periorbitaria en el lado derecho. Se administró prednisona durante 5 días a una
dosis de 40 mg por día y luego se continuó con una dosis de 20 mg por día.
Durante las siguientes 2,5 semanas, el dolor persistió y la hinchazón
empeoró. La dosis de prednisona se
incrementó a 60 mg por día, y se prescribió metotrexato oral y ácido fólico
fueron; el dolor y la hinchazón disminuyeron. La dosis de prednisona se redujo
gradualmente durante los siguientes 2,5 meses y luego se suspendió.
Un mes después (13 meses antes de esta evaluación), el
dolor en el ojo derecho reapareció y el paciente regresó a oftalmología. Se
prescribió prednisona (40 mg por día) y se aumentó la dosis de metotrexato.
Durante los siguientes 3 meses, el dolor reapareció cada vez que la dosis de
prednisona se reducía a 20 mg por día; se le indicó naproxeno.
Diez meses antes de esta evaluación, el paciente fue
visto en reumatología. Refirió aumento de peso pero sin fiebre, fatiga, dolor
de ojos, problemas de visión, ojos secos, sequedad bucal, úlceras orales o
nasales, dificultad para respirar, artralgias o rash. En el examen tenía un
aspecto cushingoide pero se sentía bien. Los signos vitales eran normales. El IMC era de 29,7. No había inyección
conjuntival, y la motilidad extraocular era normal. No había tiromegalia,
linfadenopatía, rash o sinovitis. El resto del examen era normal.
Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1.
Se continuó con la prednisona, ácido fólico, y el metotrexato oral se cambió
a subcutáneo. Durante los siguientes 4
meses, la dosis de prednisona se redujo gradualmente a 2,5 mg al día, sin
recurrencia del dolor. El nivel de alanina aminotransferasa aumentó a 81 U por
litro (rango de referencia, 0 a 50); la dosis del metotrexato se disminuyó y el
nivel se normalizó.
Cuatro meses antes de esta evaluación, desarrolló
dolor en el ojo izquierdo. El
examen en reumatología, mostró TA
129/77 mm Hg, los otros signos
vitales eran normales. El IMC era 30,7. El paciente tenía un aspecto cushingoide y acné facial. No tenía proptosis
ni edema palpebral. La motilidad extraocular era normal, al igual que el resto del
examen. La dosis de metotrexato subcutánea se aumentó y la dosis de prednisona se incrementó a 20
mg por día.
Durante las siguientes 6 semanas, el dolor en el ojo izquierdo
persistió, y apareció hinchazón y
proptosis periorbitaria en el lado izquierdo. La dosis de prednisona se incrementó
a 40 mg por día, sin mejoría, y luego a 60 mg por día. Durante este tiempo
desarrolló celulitis de la pared del
abdomen inferior derecho. Un curso de doxiciclina oral fue administrado,
seguido de un ciclo de cefalexina oral y mupirocina tópica; el metotrexato fue interrumpido.
Ocho semanas antes de esta evaluación, persistía la proptosis. Se indicó
micofenolato de mofetilo y la dosis de prednisona fue disminuida a 40 mg por
día. El paciente fue derivado a un reumatólogo y un oftalmólogo en este
hospital para una evaluación adicional.
Durante la evaluación en oftalmología y reumatología
en este hospital, el paciente refiri proptosis y antecedentes de diplopía de 2
semanas en todas las direcciones de la mirada, sin dolor. Él tenía rinitis
alérgica estacional y antecedentes remotos de esotropía, asma, amigdalectomía,
adenoidectomía, y miringotomía. Nueve meses antes había tenido un episodio de sialoadenitis
submandibular bilateral; una prueba para la infección por el virus de las
paperas había sido negativo. Los medicamentos incluían prednisona, micofenolato
de mofetilo, colecalciferol y Saccharomyces boulardii. El ibuprofeno le había
causado picazón.
El paciente era un estudiante universitario y vivía en
el centro-sur de Estados Unidos. No bebía alcohol, no fumaba ni usaba drogas
ilícitas. Su abuela tenía la enfermedad de Graves.
En el examen, el paciente tenía un aspecto
cushingoide. Tenía exotropía y proptosis mínima del ojo izquierdo, palidez del disco
óptico derecho, y un defecto central inferior derecho en el campo visual. El
examen de la piel reveló estrías y acné (Fig. 1). El resto del examen era
normal.
Figura 1. Fotografías clínicas.
El paciente tiene facies cushingoide y acné (Panel
A), un defecto de aducción y proptosis leve del ojo izquierdo (Paneles B y C) y
estrías cutáneas prominentes (Panel D).
Los resultados de las pruebas de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. El análisis de orina era normal; el nivel de proteína
en la orina fue de 15,7 mg por decilitro (rango de referencia, 0.0 a 13.5), y
la relación proteína: creatinina en orina
era de 0.05 (rango de referencia menos de 0,15). Se obtuvo una RMN de
órbitas (Fig. 2). Las imágenes ponderadas en T1 con y sin supresión
grasa, mostraron agrandamiento fusiforme
anormal y mayor realce de los músculos recto interno y recto inferior izquierdos,
con un área de hiporrealce del recto interno izquierdo. Había una relativa
conservación de las inserciones musculotendinosas sin infiltración grasa de
los tejidos circundantes. Además, las imágenes ponderadas en T2 mostraban una señal hiperintensa en
los músculos rectos interno e inferior
izquierdos, un hallazgo sugestivo de edema. Había proptosis leve del globo
izquierdo. La órbita derecha y los senos paranasales eran esencialmente normales.
Figura 2. Resonancia magnética de las órbitas.
Una imagen
axial ponderada en T1, con saturación
grasa y con contraste de las órbitas (Panel A) muestra un agrandamiento
fusiforme y mayor realce del músculo recto interno izquierdo, con un área
central de hipo realce (flecha). Hay preservación de la inserción
musculotendinosa y no hay infiltración de la
grasa circundante sustancial. Una imagen coronal de las órbitas
ponderada en T1 con contraste (Panel B) muestra agrandamiento anormal e hipo
realce central del músculo recto interno izquierdo (flecha) y agrandamiento
anormal del músculo recto inferior izquierdo (punta de flecha). Una imagen
axial ponderada en T2 de las órbitas (Panel C) muestra un aumento de la
intensidad de la señal en el músculo recto interno izquierdo (flecha), un
hallazgo que sugiere edema. Hay proptosis leve del globo izquierdo.
Se realizó un procedimiento de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este joven de 18 años presentó inflamación y dolor
que afectaba las órbitas secuencialmente durante un período de varios años. Una
inflamación orbitaria que involucra los músculos extraoculares, también
conocida como miositis orbitaria, puede ser una condición primaria o
secundaria. La inflamación orbitaria secundaria resulta de un insulto a la
órbita, tal como la ruptura de un quiste dermoide. La historia clínica y las
imágenes de este paciente no sugieren tal insulto, y por lo tanto, enfocaremos
el diagnóstico diferencial en las inflamaciones orbitarias primarias. Sobre la
base de la clínica, el laboratorio y las imágenes de este paciente, los tipos
de inflamación orbitaria primaria que deben considerarse en este caso son la enfermedad
ocular tiroidea, la sarcoidosis, las enfermedades relacionadas con IgG4, granulomatosis
con poliangeítis, y la inflamación orbitaria idiopática.
ENFERMEDAD OCULAR TIROIDEA
El tipo más común de inflamación orbitaria
primaria es la enfermedad ocular
tiroidea.1 La mayoría de los casos de la enfermedad ocular tiroidea se asocian
con hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves; sin embargo, algunos
casos están asociados con hipotiroidismo y estados eutiroideos, por lo que el
nivel normal de tirotropina en este paciente no descarta este diagnóstico.
El rasgo orbitario característico de la enfermedad ocular
tiroidea es el agrandamiento de los músculos extraoculares con preservación de
la inserción tendinosa en el globo ocular. El agrandamiento de los músculos
extraoculares. tiende a ocurrir con un patrón anatómico típico; el músculo
recto inferior es el más comúnmente afectado, seguido por el recto interno y el recto superior, y el músculo recto
externo es el menos comúnmente afectado.
El hallazgo característico en el examen de la enfermedad ocular tiroidea es la
retracción del párpado superior, de modo que la esclerótica puede ser visible
por encima del limbo corneal; hallazgo que este paciente no tuvo. Además, aunque
este paciente tenía agrandamiento de los músculos rectos inferior y recto
interno, el aspecto heterogéneo del
músculo recto interno en las imágenes, con vacuolación central sugerente de
necrosis, es lo suficientemente diferente del aspecto que se esperaría en la
enfermedad ocular tiroidea, por lo que este diagnóstico es poco probable.
SARCOIDOSIS
La sarcoidosis se asocia con cuatro patrones de afectación
orbitaria, siendo la inflamación de la glándula lagrimal (dacrioadenitis), la más común.2 Los otros patrones son la
infiltración de la grasa orbitaria, la inflamación de la vaina del nervio
óptico (neurosarcoidosis), y la inflamación de los músculos extraoculares. Los
patrones pueden superponerse.
Cuando se sospecha sarcoidosis suelen solicitarse
los niveles de enzima convertidora de angiotensina y lisozima, aunque ninguno
de los marcadores es particularmente sensible o específico para el diagnóstico
de sarcoidosis. 3 La sarcoidosis orbitaria suele ser muy sensible a la terapia
con glucocorticoides, y a menudo hay cierto grado de afectación de las
glándulas lagrimales. Este paciente tuvo un curso refractario a los
glucocorticoides y no tenía afectación de la glándula lagrimal, y estos
factores argumentan en contra del diagnóstico de sarcoidosis.
ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4
Aproximadamente una cuarta parte de los casos de enfermedades
relacionadas con IgG 4 involucran la órbita.4 Los tejidos que pueden estar
involucrados incluyen la glándula lagrimal, la grasa orbitaria, los músculos
extraoculares y los nervios craneales u orbitarios, como el nervio
infraorbitario.5 El nivel de IgG4 en suero es elevado en aproximadamente la mitad de los pacientes
afectados, 4 por lo que el nivel normal de IgG4 en este paciente no descarta
este diagnóstico. La enfermedad relacionada con IgG4 está asociada con un nivel elevado de IgE
sérica, 6 que se observó en este paciente, y aproximadamente la mitad de los
casos de enfermedad relacionada con IgG4 están asociados con rinosinusitis
alérgica o asma, 7 condiciones que estaban presentes en este paciente. Más del
25% de los casos de enfermedad relacionada con IgG 4 confirmados por
biopsia, afectan las glándulas salivales
submandibulares, 4. Este paciente había desarrollado sialadenitis
9 meses antes de la evaluación actual. En conjunto, los hallazgos
clínicos de este paciente sugieren que la enfermedad relacionada con IgG4 es un
posible diagnóstico.
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS
La forma generalizada de granulomatosis con
poliangeítis afecta los tejidos vascular, respiratorio y renal, mientras que la
forma limitada está restringida al tracto respiratorio superior, los senos paranasales,los senos nasales y, por
extensión, las órbitas. El compromiso orbitario es común en ambas formas,
ocurriendo en aproximadamente el 50% de los casos1 Las manifestaciones
orbitarias incluyen una masa extraconal adyacente a un seno paranasal afectado,
así como inflamación difusa de la órbita y las glándulas lagrimales.
Los estudios a menudo muestran evidencia de destrucción
ósea nasosinusal y deformidad en silla
de montar. La presencia de anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) apoya el diagnóstico de granulomatosis con
poliangeítis; sin embargo, estos anticuerpos se detectan en solo el 20% de los
casos cuya participación se limita a la
órbita.9 Aunque no había evidencias de destrucción nasosinusal en este
paciente, la granulomatosis con poliangeítis sigue siendo un posible
diagnóstico, dado la naturaleza recalcitrante del curso clínico y la presencia
de sialoadenitis, que puede estar asociada con este diagnóstico.10,11 Aunque la
granulomatosis con poliangeítis no suele afectar directamente a los músculos
extraoculares, 12 el aspecto del músculo
recto interno en las imágenes encajaría con un proceso necrotizante como es la granulomatosis
con poliangeítis.
INFLAMACIÓN ORBITARIA IDIOPÁTICA
Finalmente, debemos considerar la posibilidad de que
el paciente tiene un caso inusual y recalcitrante de inflamación orbitaria idiopática,
un término para cualquier condición inflamatoria que afecta cualquier tejido de
la órbita sin una causa identificable. El dolor es un síntoma común y la enfermedad
bilateral (incluyendo enfermedad secuencial o asimétrica) está presente en
aproximadamente el 10% de los casos.13 La inflamación orbitaria idiopática es
un diagnóstico de exclusión, y por lo tanto se requiere una biopsia de tejido
para descartar diagnósticos alternativos, particularmente en un paciente como
éste, que tenía hallazgos inusuales y una respuesta refractaria al tratamiento médico empírico.
RESUMEN
Sobre la base del aspecto inusual del vientre del músculo recto interno en la imagen, que
es sugestivo de necrosis, creo que el
diagnóstico más probable en este caso es la granulomatosi con poliangeítis, a
pesar de que la aparente participación
aislada de los músculos extraoculares sería atípico de esta condición. El
diagnostico de granulomatosis con poliangeítis es respaldado por la historia de
sialoadenitis. Sin embargo, este diagnóstico no se puede confirmar de forma
fiable con la información disponible, porque la sarcoidosis orbitaria y la enfermedad
relacionada con IgG4 superponen características
clínicas y de imagen y siguen siendo posibles diagnósticos en este caso. Por lo
tanto, en esta coyuntura, el diagnóstico depende de los resultados de la biopsia
orbitaria. Ha sido un punto común para los especialistas en enfermedades
orbitarias, tratar empíricamente la
inflamación orbitaria con terapia inmunosupresora, como prednisona, pero
recientemente, ha habido una tendencia alejada de esta práctica. La biopsia de
tejido es ahora considerada como un paso integral en l evaluación de un
paciente con enfermedad que cursa con
inflamación orbitaria, 14 y debería ser el siguiente paso en este caso,
aunque hay que tener en cuenta que incluso una biopsia limitada de un músculo
extraocular puede dejar como secuela una
diplopía permanente. No obstante,
dado el proceso de tan larga data, de inflamación orbitaria recurrente, una
biopsia del área anormal es necesaria. Después de la incisión de la conjuntiva
medial, la inserción anterior del músculo recto interno fue identificada. El
músculo fue seguido hacia atrás, posteriormente desde la inserción y se
encontró tejido groseramente anormal
aproximadamente a 3 cm de la superficie, lo que corroboró la hallazgos de
imagen. Una grasa densa, amarilla y fibrótica
estaba adherida al músculo recto interno y era inseparable delmismo. Una
muestra de tejido anormal fue cuidadosamente disecada hasta el músculo normal y sometido a evaluación patológica.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
INFLAMACIÓN ORBITARIA PRIMARIA, MUY PROBABLEMENTE GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS, AUNQUE NO SE PUEDEN DESCARTAR Y ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Una tinción con hematoxilina y eosina y tinción tricrómica
de Masson de los cortes de la muestra de
biopsia orbitaria mostró un pequeño fragmento de tejido fibromuscular con una zona
eosinofílica central, acelular que indica necrosis (Fig. 3A y 3B). La región
necrótica contenía fibras musculares esqueléticas anucleadas no viables y
estaba rodeado por un modesto infiltrado inflamatorio predominantemente granulomatoso
crónico (Figura 3C). Se confirmó con la tinción inmunohistoquímica que el infiltrado
consistía principalmente en Histiocitos CD68 +, así como linfocitos, incluidos muchas
células T CD3 + y menos mezcladas células B CD20 + (Fig. 3D, 3E y 3F). Había unas
pocas células plasmáticas mezcladas y muy pocos eosinófilos y neutrófilos. Los
vasos no eran llamativos en la muestra de biopsia. Sin embargo, una mezcla infiltrado
inflamatorio perivascular rodeado por un canal con revestimiento endotelial de
paredes delgadas (Fig. 3G). La tinción de Verhoeff-van Gieson mostró alteración
focal de fibras elásticas en la íntima vascular de otra pequeña arteria, que
estaba rodeada por fibrosis pero no inflamación (Fig. 3G). Tinciones especiales
para organismos (ácido-resistente y metenamina de Gomori plata) fueron
negativos. El diagnóstico histológico por lo tanto, fue miositis granulomatosa
necrotizante (granuloma en empalizada), sin vasculitis necrotizante definitiva.
Figura 3. Muestra de biopsia orbitaria.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A)
muestra una zona necrótica (rodeada) en tejido fibromuscular, con un infiltrado
inflamatorio circundante. La tinción tricrómica de Masson (Panel B) muestra fibras
musculares viables extraoculares (flecha) y dispersas destruidas o fibras del
músculo esquelético muriendo (puntas de flecha) en los restos necróticos. A
mayor aumento (Panel C), fibras musculares necróticas anucleadas (flechas) flotan
en desechos eosinofílicos y polvo nuclear (punta de flecha) y están rodeados
por un infiltrado inflamatorio polimorfo, que incluye numerosos histiocitos y
linfocitos y menos mezclados, células plasmáticas, neutrófilos y eosinófilos.
La tinción inmunohistoquímica para CD68 (Panel D) muestra numerosos histiocitos
(en marrón) en empalizada alrededor de la
necrosis central. Tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel E) muestra
principalmente linfocitos T (en marrón), y tinción para CD20 (Panel F) muestra
menos B mezclada linfocitos. Tinción de Verhoeff-van Gieson (elástica) (Panel
G) muestra un infiltrado inflamatorio focalmente denso rodeando un espacio revestido
de endotelio de paredes delgadas (flecha), sin infiltración definitiva o
destrucción de la pared del sistema
vascular; el recuadro muestra una fragmentación mínima y rotura de fibras
elásticas en la íntima vascular de un arteria pequeña, que no contiene células
inflamatorias pero está rodeado de fibrosis.
La presencia del patrón histológico de granulomas en
empalizada 15 en la órbita, en ausencia de vasculitis definitiva, no es del
todo diagnóstico de una entidad. Sin embargo, el granuloma en empalizada en la
órbita es un patrón distintivo que está asociado con un conjunto relativamente
limitado de diagnósticos. El primero es la enfermedad vaso-obliterante debido
a granulomatosis con poliangeítis
orbitaria, una manifestación que conduce a la necrosis zonal con inflamación
granulomatosa circundante; en este caso, no se identificó vasculitis activa
definitivamente en el examen de cortes de tejido. El segundo es un proceso
infeccioso granulomatoso necrotizante, como una infección por micobacterias u hongos,
condiciones que serían altamente improbables en este caso, dado el curso
temporal de la enfermedad y las tinciones histoquímicas negativas para
organismos. Finalmente, nódulos reumatoides o pseudorreumatoides de la órbita
puede causar un aspecto histopatológico idéntico, pero sería muy inusual que
tales nódulos ocurran en un músculo extraocular, y las otras características
clínicas en este caso no respalda este diagnóstico.
Otras enfermedades orbitarias menos probables con
algunas características histopatológicas
superpuestas incluyen sarcoidosis y enfermedad relacionada con IgG4.
Sarcoidosis se asocia típicamente con la presencia de múltiples granulomas bien
formados, a menudo confluentes no necrotizantes, junto con células gigantes y escasez
de otras células inflamatorias. A pesar de que ocasionalmente se pueden ver
focos necróticos en la sarcoidosis, la extensión de la necrosis en este caso
argumenta fuertemente en contra de este diagnóstico. La enfermedad relacionada
con IgG4 se asocia característicamente con la presencia de un infiltrado
linfoplasmocítico prominente, fibrosis sustancial y flebitis obliterante, características
que no se vieron en este caso. No se observaría necrosis en la inflamación
orbitaria idiopática.
En combinación con la presentación clínica, los
hallazgos de la biopsia son más consistentes con un diagnóstico de
granulomatosis con poliangeítis.
En un intento por evitar afectar estructuras vitales
y para mitigar el riesgo de sangrado en un compartimento cerrado, los cirujanos
suelen obtener pequeñas muestras orbitarias de biopsia, que pueden ser
difíciles para establecer un
diagnóstico. Una escasez de vasos sanguíneos estaba disponible para la evaluación
en este caso. Además, el paciente había sido tratado con glucocorticoides
durante casi 2 años, lo que puede obstaculizar la capacidad de detectar
definitivamente vasculitis activa. Sin embargo, el patrón de necrosis zonal fue
sugestiva de vasculitis.17 La tríada clásica de vasculitis, necrosis e
inflamación granulomatosa que se ve en casi todos los pacientes con granulomatosis
poliangeitis pulmonar o renal, se ve en aproximadamente la mitad de los
pacientes con granulomatosis orbitaria con poliangeítis18,19.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Este caso nos enseña cuatro importantes lecciones
sobre la inflamación orbitaria. Primero, no se puede considerar la inflamación
orbitaria como idiopática si la evaluación diagnóstica está incompleta. Antes
de que se decida que un paciente tiene
una Inflamación orbitaria idiopática, que es un diagnóstico de exclusión,
debe intentarse una biopsia de tejido. En este caso, el diagnóstico de
granulomatosis con poliangeítis sólo podría establecerse mediante la biopsia
porque la prueba de ANCA fue negativa.
En segundo lugar, aunque la mayoría de los pacientes
con problemas orbitarios inflamatorios tienen una respuesta inicial a altas dosis de
glucocorticoides, aun una excelente respuesta inicial no ofrece garantía de que
el glucocorticoide se podrá reducir
rápidamente a una dosis diaria que se
asocie con efectos secundarios aceptables o que el paciente alcanzará la
remisión sin necesidad de glucocorticoides
a lo largo del tiempo. Dado las poderosas terapias dirigidas que están
disponibles en la actualidad, el uso indefinido de la terapia con
glucocorticoides para tratar a pacientes con inflamación orbitaria en ausencia
de una biopsia para informar otras opciones terapéuticas ya no es aceptable.
En tercer lugar, este joven paciente tenía efectos
adversos por glucocorticoides que puede persistir a lo largo su vida. El desarrollo
de nuevos y efectivos enfoques de tratamiento que reducen los efectos tóxicos asociado
con glucocorticoides en dosis altas es un objetivo importante, no solo con respecto
a inflamación orbitaria sino también con respecto a todas las enfermedades en
el que los glucocorticoides son un pilar de tratamiento.20
Finalmente, este caso muestra los desafíos que muchos
pacientes y médicos tienen para reducir las dosis de glucocorticoides y
sustanciales efectos tóxicos duraderos relacionados con los glucocorticoides.
Además, el caso muestra el desafío de la inducción de remisión que está
presente en muchos casos de granulomatosis con poliangeítis.
Después de la evaluación en este hospital, el
paciente fue tratado con cuatro dosis semanales de rituximab intravenoso. En
vista de los efectos tóxicos severos
relacionados con los glucocorticoides, nuestro objetivo era disminuir su
dosis de prednisona durante un período de 2 meses.
Durante 40 años, el estándar de atención para la
inducción de la remisión en granulomatosis con poliangeítis fue la combinación
de ciclofosfamida y glucocorticoides.24 En 2010, este estándar de atención fue
impugnado y anulado sobre la base de los resultados del Rituximab in
ANCA-Associated Vasculitis (RAVE) , una comparación directa de rituximab con
ciclofosfamida para la inducción de la remisión.25,26 Rituximab no fue inferior
a ciclofosfamida entre todos los pacientes en el ensayo y fue superior entre los
pacientes que tenían ANCA dirigido
contra la proteinasa 3. 27; sin embargo 24% de los pacientes del ensayo (21% de
los que recibieron rituximab y el 27% de los que recibió ciclofosfamida) tuvo
persistencia o enfermedad activa actual durante los primeros 6 meses.20
Por lo tanto, nos decepcionó, pero no nos sorprendió
el dolor ocular recurrente y la proptosis que desarrolló este paciente
aproximadamente 8 meses después de suspender la prednisona.
En otro intento de inducción de la remisión,
administramos dos dosis adicionales de rituximab
separados por 2 semanas, junto con prednisona (60 mg
por día) y ciclofosfamida. El paciente
también está recibiendo profilaxis contra la infección por Pneumocystis
jirovecii, y un recuento sanguíneo
completo se obtiene cada 2
semanas para controlar la neutropenia inducida por ciclofosfamida.
Su enfermedad está nuevamente bajo control, y hay un
plan para reducir gradualmente la prednisona pero de manera constante a una
dosis de 5 mg por día. Si nosotros somos exitosos, intentaremos mantener la
remisión con la combinación de prednisona en dosis bajas y rituximab intermitente, con suspensión de
ciclofosfamida después de un período de 4 a 6 meses.
DIAGNOSTICO FINAL
GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS.
Traducción de:
An 18-Year-Old
Man with Diplopia and Proptosis of the Left Eye
Daniel R.
Lefebvre, M.D., Katherine L. Reinshagen, M.D., Michael K. Yoon, M.D., John H.
Stone, M.D., M.P.H., and Anna M. Stagner, M.D.
NEJM
References
1. Rootman J.
Diseases of the orbit:
a multidisciplinary
approach. Philadelphia:
Lippincott
Williams & Wilkins, 2003.
2. Prabhakaran
VC, Saeed P, Esmaeli B,
et al. Orbital
and adnexal sarcoidosis.
Arch Ophthalmol
2007; 125: 1657-62.
3. Rabinowitz
MP, Halfpenny CP, Bedrossian
EH Jr. The
frequency of granulomatous
lacrimal gland
inflammation as a
cause of
lacrimal gland enlargement in
patients without
a diagnosis of systemic
sarcoidosis.
Orbit 2013; 32: 151-5.
4. Wallace ZS,
Deshpande V, Stone JH.
Ophthalmic
manifestations of IgG4-related
disease: single-center
experience and literature
review. Semin
Arthritis Rheum
2014; 43:
806-17.
5. Ginat DT,
Freitag SK, Kieff D, et al.
Radiographic
patterns of orbital involvement
in IgG4-related
disease. Ophthalmic
Plast Reconstr Surg 2013; 29: 261-6.
6. Della Torre E, Mattoo H, Mahajan VS,
Carruthers M,
Pillai S, Stone JH. Prevalence
of atopy,
eosinophilia, and IgE elevation
in IgG4-related
disease. Allergy
2014; 69:
269-72.
7. Koizumi S,
Kamisawa T, Kuruma S,
et al. Clinical
features of IgG4-related
dacryoadenitis.
Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol 2014;
252: 491-7.
8. Perry SR,
Rootman J, White VA. The
clinical and
pathologic constellation of
Wegener
granulomatosis of the orbit.
Ophthalmology
1997; 104: 683-94.
9. Tan LT,
Davagnanam I, Isa H, et al.
Clinical and
imaging features predictive
of orbital
granulomatosis with polyangiitis
and the risk of
systemic involvement.
Ophthalmology
2014; 121: 1304-9.
10. Amiraraghi
N, Robertson S, Iyer A.
Primary
otological manifestations of granulomatosis
with
polyangiitis: a case series.
J Laryngol Otol
2015; 129: 179-82.
11. Hofauer B,
Thuermel K, Gahleitner C,
Knopf A.
Biomarkers in autoimmune salivary
gland disorders:
a review. ORL J Otorhinolaryngol
Relat Spec 2017;
79: 43-53.
12. Salam A,
Meligonis G, Malhotra R.
Superior oblique
myositis as an early feature
of orbital
Wegener’s granulomatosis.
Orbit 2008; 27:
203-6.
13. Mannor GE,
Rose GE, Moseley IF,
Wright JE.
Outcome of orbital myositis:
clinical
features associated with recurrence.
Ophthalmology
1997; 104: 409-13.
14. Fay A,
Dolman PJ. Diseases and disorders
of the orbit and
ocular adnexa. Edinburgh:
Elsevier, 2017.
15. Mark EJ, Matsubara O, Tan-Liu NS,
Fienberg R. The
pulmonary biopsy in the
early diagnosis
of Wegener’s (pathergic)
granulomatosis:
a study based on 35 open
lung biopsies.
Hum Pathol 1988; 19: 1065-
71.
16. Ferry JA,
Klepeis V, Sohani AR, et al.
IgG4-related
orbital disease and its mimics
in a Western
population. Am J Surg
Pathol 2015; 39:
1688-700.
17. Ahmed M,
Niffenegger JH, Jakobiec
FA, et al.
Diagnosis of limited ophthalmic
Wegener
granulomatosis: distinctive
pathologic
features with ANCA test confirmation.
Int Ophthalmol
2008; 28: 35-46.
18. Isa H,
Lightman S, Luthert PJ, Rose
GE, Verity DH,
Taylor SR. Histopathological
features
predictive of a clinical diagnosis
of ophthalmic
granulomatosis with
polyangiitis
(GPA). Int J Clin Exp Pathol
2012; 5: 684-9.
19. Kalina PH,
Lie JT, Campbell RJ, Garrity
JA. Diagnostic
value and limitations
of orbital
biopsy in Wegener’s granulomatosis.
Ophthalmology
1992; 99: 120-4.
20. Miloslavsky
EM, Naden RP, Bijlsma
JW, et al.
Development of a Glucocorticoid
Toxicity Index
(GTI) using multicriteria
decision
analysis. Ann Rheum Dis
2017; 76: 543-6.
21. Hoffman GS.
Immunosuppressive therapy
is always
required for the treatment
of limited
Wegener’s granulomatosis. Sarcoidosis
Vasc Diffuse
Lung Dis 1996; 13:
249-52.
22. Fauci AS,
Katz P, Haynes BF, Wolff
SM.
Cyclophosphamide therapy of severe
systemic
necrotizing vasculitis. N Engl J
Med 1979; 301:
235-8.
23. Hollander D,
Manning RT. The use
of alkylating
agents in the treatment of
Wegener’s
granulomatosis. Ann Intern
Med 1967; 67:
393-8.
24. Hoffman GS,
Kerr GS, Leavitt RY, et al.
Wegener
granulomatosis: an analysis of
158 patients.
Ann Intern Med 1992; 116:
488-98.
25. Specks U,
Merkel PA, Seo P, et al. Efficacy
of
remission-induction regimens for
ANCA-associated
vasculitis. N Engl J Med
2013; 369:
417-27.
26. Stone JH,
Merkel PA, Spiera R, et al.
Rituximab versus
cyclophosphamide for
ANCA-associated
vasculitis. N Engl J Med
2010; 363:
221-32.
27. Unizony S,
Villarreal M, Miloslavsky
EM, et al.
Clinical outcomes of treatment
of
anti-neutrophil cytoplasmic antibody
(ANCA)-associated
vasculitis based on
ANCA type. Ann
Rheum Dis 2016; 75: