La paciente había observado imágenes de vigilancia
trimestrales de rutina después de la resección de un melanoma axilar derecho,
radioterapia e inicio de terapia con pembrolizumab 3 años antes. La imagen más
reciente se realizó 6 días antes de la evaluación.
La tomografía computarizada (TC) del tórax,
realizada después de administración de material de contraste intravenoso reveló
una consolidación irregular en el lóbulo superior izquierdo, linfadenopatía
hiliar y mediastínica bilateral, y numerosos nódulos pulmonares sólidos
dispersos bilaterales con halos de vidrio esmerilado asociados (Fig. 1A a 1D).
Estos hallazgos fueron nuevos en relación con la mayoría de las imágenes recientes
realizadas 3 meses antes. Otros nódulos pulmonares, que medían 2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo
superior derecho que se había observado en los estudios de imagen obtenidos
durante los 3 años anteriores se mantenían
estables. Cambios en el lóbulo superior derecho que era resultado de la
radioterapia también se mantenía estable respecto a estudios previos de imagen.
TC del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de contraste
intravenoso, reveló un hemangioma en el lóbulo hepático derecho que medía 9 mm
en su mayor dimensión y un quiste en el lóbulo hepático izquierdo que medía 15
mm de diámetro; ambos no cambiaron de los anteriores estudios de imagen. Una imagen
de resonancia magnética (MRI) de la cabeza, realizada después de la
administración de material de contraste intravenoso, fue normal.
Figura 1. Estudios de imagen del tórax.
Seis días antes de la evaluación en este hospital,
se realizó una TC del tórax después de la administración intravenosa de
material de contraste; la exploración muestra una nueva linfadenopatía hiliar y
subcarinal bilateral (Panel A), una nueva consolidación periféric
irregular en el lóbulo superior izquierdo (Panel B) y nuevos nódulos
pulmonares bilaterales (Paneles C y D, flechas). La tomografía por emisión de
positrones y la TC se habían realizado 3 años antes de la evaluación actual; el
escaneo muestra una masa ganglionar axilar derecha de 3.5 cm de tejido blando
(Panel E, flecha) con focos de absorción intensa de 18F-fluorodeoxiglucosa (Panel
F) y ningún otro sitio de avidez.
La paciente fue derivada por su oncólogo para una
evaluación urgente en el servicio de clínica pulmonar de este hospital. En la
evaluación, la paciente no refirió
síntomas como fiebre, pérdida de peso,
sudores nocturnos, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, dolor de pecho,
tos, hemoptisis, nuevas o cambiadas lesiones cutáneas (excepto una abrasión
traumática leve en el brazo derecho), prurito o nuevas masas.
El historial médico de la paciente fue notable por melanoma
de extensión superficial en la parte superior derecha de la espalda que
inicialmente había sido diagnosticado dos décadas antes de esta evaluación y
había sido extirpado quirúrgicamente, con márgenes patológicos claros.
Once años después, un melanoma in situ extendido en superficie desarrolló en la parte
superior izquierda de la espalda y fue completamente extirpado.
Tres años antes de la evaluación actual, un melanoma
localmente avanzado en la axila derecha se diagnosticó sobre la base de una imagen
tomográfica y tomografía computarizada por emisión de positrones que mostró un
conglomerado ganglionar axilar derecho de 3.5 cm con múltiples focos de intensa
absorción de 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG); no se vio avidez de FDG en ningún
otro sitio. Se observaron sitios de
avidez de FDG (Fig. 1E y 1F).
Nódulos pulmonares múltiples, que medían de 2 a 4 mm en su mayor dimensión, en el
lóbulo derecho y lesiones hipodensas
hepáticas, que medían 9 mm en el lóbulo derecho y 10 mm en el lóbulo izquierdo,
fueron vistas. La resonancia magnética del abdomen sugirió que la lesión
hepática en el lóbulo derecho correspondía a un hemangioma y la lesión hepática
en el lóbulo izquierdo a un quiste. Resonancia magnética de la cabeza,
realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, era
normal.
En ese momento, se llevó a cabo una disección de los
ganglios axilares derechos, y el examen
de las muestras
revelaron melanoma metastásico en 25 de 39 ganglios linfáticos, con un alto
grado de extensión extracapsular. El perfil molecular identificó la mutación
BRAF V600E.
La paciente recibió radioterapia para la axila
derecha y la fosa supraclavicular ( dosis total de 4800 cGy durante un período de 5 semanas),
seguido por pembrolizumab cada 3 semanas los siguientes 12 meses. Durante este curso de tratamiento, nódulos
liquenoides desarrollaron en los dedos de ambas manos, se desarrolló
tenosinovitis en el tobillo derecho, y se diagnosticó hipotiroidismo, para el
cual tratamiento con levotiroxina fue iniciado. Estos hallazgos se atribuyeron
a efectos adversos de la terapiacon el inhibidor
del punto de control inmunitario (checkpoint inhibitor). Se indicó un plan para
imágenes de vigilancia incluida TC del tórax, abdomen y pelvis, que debía
realizarse cada 3 meses, y resonancia magnética de la cabeza, que debía
realizarse anualmente.
El historial médico de la paciente también incluía quistes
ováricos bilaterales, osteopenia y un melanocitoma del disco óptico izquierdo
que había permanecido estable por al menos 13 años. Un papanicolaou y pruebas
de virus del papiloma humano de alto riesgo realizado 3 años antes de esta
evaluación había sido negativo. Mamografía
de rutina realizada 1 mes antes de esta evaluación había revelado tejido
mamario denso con calcificaciones bilaterales que parecían ser benignas; no se vieron
lesiones sospechosas. Los medicamentos incluían carbonato de calcio,
colecalciferol y levotiroxina.
No se conocían alergias a medicamentos.
La paciente
había nacido en la costa norte de América del Sur y había emigrado a los
Estados
Estados cuando niña. Ella vivia en nueva Inglaterra con
su esposo, dos hijos y dos gatos.
Ella trabajaba en la industria del cuidado de la
salud. Bebía una o dos copas de vino por día y no fumaba tabaco ni usaba drogas
ilícitas. Un mes antes de esta evaluación, ella y su familia habían viajado a
la costa norte de SudAmérica por 1 semana. En el viaje, la paciente pasó la
mayor parte del tiempo al aire libre, incluso tomando viajes a la selva y a nadar
en agua dulce, comiendo cocina local, como castañas de agua. Cuando regresó a
casa con su familia, su marido y uno de sus hijos habían presentado mialgias
generalizadas y malestar que se resolvieron espontáneamente.
La madre de la paciente tenía cáncer de mama,
melanoma, y carcinoma basocelular; su padre tenía cáncer de próstata; y su hija
tenía enfermedad mixta del tejido
conectivo. Su abuelo materno tenía cáncer de colon, su abuela paterna tenía
cáncer de mama y su prima materna tenía melanoma.
En el examen, la temperatura fue de 37.0 ° C, la
presión arterial 123/68 mm Hg, el pulso 56 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno al 100%
mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era 20.8. Ella impresionaba
en buen estado, y los pulmones estaban claros a la auscultación. El examen de
piel mostró, múltiples nevos sin características sospechosas, y cicatrices
curadas en los sitios de cirugías previas. Había nódulos liquenoides en los dedos de
ambas manos. El resto del examen físico fue normal.
Los niveles de electrolitos, glucosa y lactato
deshidrogenasa fue normal, al igual que los resultados de pruebas de función
renal y hepática. El recuento completo de sangre y el recuento diferencial
también fueron normales. Se obtuvieron muestras de sangre para cultivo. Un ensayo
de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo, y
el nivel de 1,3-β-dglucan fue inferior a 31 pg por mililitro (referencia valor,
menos de 60).
Se realizaron pruebas de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La construcción de un diagnóstico diferencial y
selección de pruebas diagnósticas son dos pasos en el ciclo de la toma de decisiones clínicas que subyace a gran
parte de la medicina (Figura 2). A menudo, este ciclo comienza con la
definición de la representación del problema (típicamente un resumen que describe las características importantes
de un caso), que luego lleva al desarrollo de una lista de diagnósticos
posibles y la estimación de la probabilidad de cada uno de
los diagnósticos considerados. Esta lista, juntos con la información sobre la precisión y riesgos de
los posibles tests diagnósticos, conducen a una estrategia de tests de diagnósticos que informarán sobre la
decisión sobre posibles tratamientos. Aunque enfocaré el tema en la decisión sobre los tests de
diagnóstico, el ciclo no termina con los tests ni aun con el tratamiento; más
bien, depende de la evaluación longitudina de la respuesta y el potencial para
redefinir la representación del problema y de potenciales redefiniciones de la
representación del problema y entrar al ciclo otra vez si la incertidumbre
diagnóstica aumenta.
Figura 2. Ciclo diagnóstico y de la toma de decisiones
en la clínica
REPRESENTACIÓN DEL PROBLEMA
Siguiendo este paradigma, la representación del
problema en este caso incluye datos clave sobre el paciente (es decir, está en
sus 40 años, recibió inmunoterapia para melanoma metastásico, y viajó
recientemente a América del Sur) y signos y síntomas claves (es decir, hallazgo
de nódulos pulmonares bilaterales,
linfadenopatía hiliar y mediastínica, e infiltrados del lóbulo superior
izquierdo sin síntomas asociados). El tiempo también es importante, con fechas
clave que muestran que la paciente había completado tratamiento con
pembrolizumab 2 años antes de la presentación actual y no había tenido enfermedad
de pulmón o evidencia de melanoma desde ese momento.
EVALUACIÓN DE PROBABILIDADES DE DIAGNÓSTICAS
Idealmente, una vez que hemos definido la
representación del problema, deberíamos poder traducir esa representación en
probabilidades de varios diagnósticos. Encontrar esa información puede ser
sorprendentemente desafiante. La mayoría de los estudios clínicos describen pacientes
con un diagnóstico dado, lo que permite la evaluación de la probabilidad de
que, por ejemplo, los pacientes con sarcoidosis tengan linfadenopatía hiliar, pero
no la probabilidad de que los pacientes con linfadenopatía hiliar tengan
sarcoidosis. A veces se puede encontrar información útil en estudios que
evalúan nuevas pruebas de diagnóstico. Dos estudios que evaluaron el uso de
aspiración endobronquial con aguja transbronquial guiada por ultrasonido en la
determinación de las causas subyacentes de linfadenopatía hiliar o mediastínica
proporcionan información sobre los diagnósticos finales de la pacientes1,2. En
los dos estudios, el diagnóstico final fue linfadenopatía reactiva en 29% y 48%
de los pacientes, sarcoidosis en 43% y 20%, carcinoma o linfoma en 21% y 13%, e
infecciones granulomatosas (tuberculosis u hongos) en 5% y 18%. Linfadenopatía
reactiva ocurre cuando un paciente tiene un proceso pulmonar subyacente, como enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, enfermedad pulmonar intersticial, o
bronquiectasias, todos los cuales son diagnósticos poco probables en esta paciente,
dada su imagen normal en estudios
previos a esta presentación. Enfermedades raras también fueron diagnosticadas en estos estudios
incluidos silicosis, amiloidosis y enfermedad de Castleman.
Aunque los estudios proporcionan en algún sentido la
probabilidad relativa de los diversos diagnósticos, la probabilidad de un
diagnóstico particular en esta paciente depende de los detalles de su
presentación. Uno de los dos estudios proporciona información sobre las características
de los pacientes, de acuerdo con el diagnóstico.2 Por ejemplo, todos los
pacientes que tenían cáncer tenían síntomas de presentación (más comúnmente,
pérdida de peso en 86% de los casos). Por el contrario, solo el 75% de los
pacientes con sarcoidosis tenía síntomas en la presentación. Esta información
se puede usar para determinar la probabilidad de un diagnóstico específico dado
la representación del problema del paciente. Por ejemplo, cuando se incluye la
ausencia de pérdida de peso en la presentación en el cálculo de probabilidad,
el resultado es un 97% de probabilidad de que la linfadenopatía no sea una manifestación
de cáncer, información que es muy tranquilizadora en ésta paciente con
antecedentes de melanoma metastásico. Curiosamente, la presencia de linfadenopatía
hiliar y mediastínica tiene poco efecto sobre las probabilidades de los
diversos diagnósticos. Aunque la
linfadenopatía siempre se ve en pacientes con sarcoidosis, también es
relativamente común en pacientes con otros diagnósticos. Sobre la base de esta información, la probabilidad
de que la linfadenopatía represente una linfadenopatía reactiva o cáncer son bajos, dejando a la sarcoidosis y
a las infecciones granulomatosa como los
diagnósticos más probables en este caso.
Distinguir entre sarcoidosis y un proceso infeccioso
granulomatoso puede ser un desafío, ya que son conducidos por un sistema de
reacción inmune similar a uno o más
antígenos. El desafío puede ser
particularmente grande en este paciente, dado el tratamiento previo con pembrolizumab,
un inhibidor programado de muerte 1 (PD-1). Los inhibidores de PD-1 previenen la
down-regulation de la respuesta inmune, particularmente la activación de
células T CD4 + y CD8 +, lo que permite realzar la respuesta inmune contra las
células que expresan ligandos PD-1, con
el objetivo o target principal que son las células de tumores como el melanoma.
Sin embargo, la inhibición de PD-1 se
asocia también con una serie de síndromes
autoinmunes en los que las células T activadas atacan a las células normales.4
Estos síndromes pueden afectar casi cualquier órgano y puede explicar el
desarrollo de hipotiroidismo y tenosinovitis en esta paciente. Notablemente ,
se ha asociado el uso de pembrolizumab con la aparición de un síndrome sarcoidosis like, con linfadenopatía hiliar y mediastínica
bilateral y el hallazgo de granulomas no caseificantes en las biopsias de
tejido linfoide.5,6 Pocos pacientes en quienes se diagnosticó síndrome
sarcoidosis-like tenían nódulos
pulmonares o compromiso parenquimatoso, pero aproximadamente un tercio tenía
manifestaciones cutáneas. Casi todos estos síndromes autoinmunes desarrollaron
mientras los pacientes estaban
recibiendo tratamiento con pembrolizumab, con la advertencia de que el seguimiento
disponible los datos después del tratamiento son limitados; en un paciente, se
informó que desarrolló sarcoidosis cutánea, meses después de finalizado el tratamiento. Dado
que en este caso hubo 2 años entre el tiempo de la presentación de esta
paciente y la última dosis de la terapia con inhibidores de PD-1, un síndrome
sarcoidosis-like asociado con con el uso de un inhibidor de PD-1 es poco
probable.
Si la presentación de esta paciente es poco probable
que represente una complicación autoinmune de la terapia de los inhibidores de PD-1,
entonces una infección granulomatosa se
convierte en un diagnóstico más probable. Las infecciones pulmonares más
comunes que se manifiestan por linfadenopatía hiliar y mediastínica son la
tuberculosis y las infecciones fúngicas,
principalmente coccidioidomicosis e histoplasmosis y, menos comúnmente,
blastomicosis y criptococosis. Infiltrados pulmonares con linfadenopatía son
comúnmente vistos en la tuberculosis primaria pero no con la reactivación de la
enfermedad. Sin embargo, la tuberculosis primaria es poco común en adultos
inmunocompetentes y generalmente se manifiesta con tos, fiebre y fatiga.
Además, dado el ensayo negativo interferón-γ negativo (IGRA), de la paciente,
la probabilidad de tuberculosis es bajo.
Tanto la coccidioidomicosis como la histoplasmosis pueden
manifestarse por infiltrados pulmonares, nódulos y linfadenopatía en
inmunocompetentes. En ambas infecciones,
los nódulos pulmonares pueden tener
halos de vidrio esmerilado en la CT: un hallazgo asociado con un área adyacente
de hemorragia o injuria tisular. Sin embargo, un signo de halo ocurre en otras
condiciones y la información sobre su
capacidad predictiva es difícil de encontrar. Pacientes quienes tienen coccidioidomicosis
o histoplasmosis son generalmente asintomáticos, pero 40% de los pacientes con
coccidioidomicosis tienen una enfermedad influenza-like con fiebre, tos y
fatiga.
Distinguir entre estas infecciones a menudo depende
del historial de exposición del paciente. Exposición a los hongos que causan
cualquier infección es poco probable en la región noreste de los Estados Unidos,
lo que convierte al viaje de esta paciente a Sudamérica en su fuente más probable
de exposición: una hipótesis que es apoyada por la presencia de enfermedades febriles leves concomitantes de miembros
de su familia. La histoplasmosis es mucho más común que la coccidioidomicosis
en esa región.9 Un prueba negativa de
1,3-β-d-glucano reduce la probabilidad de ambos diagnósticos, pero no descarta
ninguno de los dos. Por lo tanto, la histoplasmosis se convierte en el
diagnóstico más probable en este caso.
Al final, la decisión no es qué diagnóstico es
correcto pero sino qué más pruebas de
diagnóstico son necesarias y, de ser así,
qué pruebas deben realizarse. En este caso, persiste una considerable
incertidumbre diagnóstica, en parte porque el efecto de tratamiento previo con
inhibidores de PD-1 en las características de las respuestas inmunes son en gran
medida desconocidas. Posibles pruebas de diagnóstico incluyen la medición del nivel
sanguíneo de enzima convertidora de angiotensina (ACE), ensayos para antígenos
y anticuerpos fúngicos, y una biopsia de la linfadenopatía, probablemente con
el uso guiado de ultrasonido endobronquial , aspiración con aguja transbronquial,
dado su mayor rendimiento que la aspiración transbronquial tradicional con aguja. Aunque
las pruebas ACE tienen capacidad predictiva limitada, podría considerarse, ya
que es seguro, tiene un bajo costo y, si el resultado es normal, disminuye la
probabilidad de que el diagnóstico sea la sarcoidosis.11 Pruebas de antígeno de
histoplasma son útiles para descartar y
confirmar histoplasmosis con enfermedad clínicamente significativa, es seguro y
económico, y debe ser realizado en este caso.10 Si la prueba de antígeno de
histoplasma no es reveladora o si la incertidumbre diagnóstica persiste después
de estas pruebas, una biopsia debe ser realizada.
IMPRESIÓN CLÍNICA DE LA SALA
Dada la naturaleza agresiva del melanoma de esta
paciente esto y su elevada carga ganglionar
de enfermedad antes de la cirugía, así como la extensión extranodal, estábamos
más preocupado por la recurrencia de enfermedad metastásica.
Alternativamente, los efectos adversos tardíos
relacionados con la inmunoterapia en el sistema inmune fueron una consideración,
pero el curso clínico de esta paciente no reflejaba el patrón típico de las
neumonitis relacionada con el sistema inmune. La paciente fue sometida a un
extenso trabajo diagnóstico para causas infecciosas dado su reciente viaje a
Sudamérica, y mientras esperaba esos resultados, se sometió a una broncoscopia.
DIAGNOSTICO CLINICO
MELANOMA METASTÁSICO
DIAGNÓSTICO DEL MÉDICO PONENTE
HISTOPLASMOSIS
APPROACH A LA INTERVENCIÓN PULMONAR
En casos como este, existen ganglios linfáticos mediastínicos e hiliares
agrandados, así como múltiples lesiones pulmonares periféricas, favorecemos los
enfoques diagnósticos que proporcionen acceso tanto al mediastino como al parénquima pulmonar. Idealmente, obtendríamos tejido
adecuado para análisis histopatológico y microbiológico durante el mismo
episodio de anestesia. Inicialmente, consideramos acceder a los ganglios
linfáticos mediastínicos e hiliares mediante ecografía endobronquial lineal,
seguida por el uso de la broncoscopia de navegación electromagnética o
broncoscopia robótica para acceder a los
nódulos pulmonares parenquimatosos. Sin embargo, durante una revisión cuidadosa
de las imágenes de esta paciente, identificamos lesiones parenquimatosas
susceptibles al acceso esofágico por medio de ecoendoscopia y por ecografía endoscópica con un
broncoscopio. Presumimos que la
linfadenopatía y la pulmonar los nódulos probablemente fueron causados por el
mismo proceso, pero el rendimiento diagnóstico de infección no es tan alto como
el del cáncer.12 Realizamos una broncoscopia flexible con aspiración con
aguja transbronquial endobronquial
guiada por ultrasonido de los ganglios linfáticos en el mediastino e hiliares (estaciones 11R, 7 y 11L) (Fig. 3).
La evaluación rápida in situ de la las muestras no revelaron células cancerosas,
así que procedimos con obtención de muestras de biopsia pulmonar parenquimatosa
a través del esófago. Utilizamos ecoendoscopico con broncoscopio para obtener
una muestra de biopsia de un nódulo de pulmón que se había observado en la
parte inferior derecha del lóbulo cerca del esófago (Fig. 3).
Figura 3. Figura 3. Estrategias intervencionistas de
diagnóstico.
Se puede acceder a los ganglios linfáticos
mediastínicos e hiliares mediante una variedad de procedimientos, incluida la
ecografía endobronquial (EBUS), ecografía endoscópica (EUS) y mediastinoscopia.
En este caso, se accedió a los ganglios linfáticos en las estaciones 11R, 7 y
11L mediante EBUS, y se accedió a un nódulo pulmonar en el lóbulo inferior
derecho cerca del ligamento pulmonar (9R) a través del esófago mediante
ecografía endoscópica con broncoscopio (EUS-B). Las inserciones muestran la manera
en que EBUS, EUS o EUS-B se puede usar para tomar muestras de estructuras que
están cerca de la pared de la tráquea, los bronquios o el esófago con guía de
ultrasonido en tiempo real.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El examen histológico de la muestra de biopsia
pulmonar reveló un infiltrado celular granulomatoso (Fig. 4A). Este
descubrimiento podría sugerir melanoma metastásico, dado el historial de la
paciente y las diversas apariencias histológicas de esta enfermedad Sin
embargo, en el análisis inmunohistoquímico, la muestra de biopsia pulmonar no
mostró los marcadores de melanoma HMB45 y S100.
La muestra de biopsia de ganglio linfático también
contenía numerosos granulomas (Fig. 4B), un hallazgo inespecífico que puede indicar infección, enfermedad
autoinmune o cáncer. En este caso, la
presencia de necrosis focal aumenta la sospecha de infección. Una tinción para
bacterias ácido-resistentes no mostró micobacterias. Sin embargo, una tinción de Gomori con metanamina
de plata destacó numerosas células de levaduras, que medían de 2 a 4 μm de
diámetro, con brotación de base estrecha (Fig. 4C), que podría representar Candida
glabrata13 o Histoplasma capsulatum.14 Una evaluación microbiológica realizada
en paralelo reveló crecimiento de un
moho blanco bronceado después 12 días de incubación a 30 ° C. Examinación
microscópica con una tinción de lactofenol azul algodón mostró hifas septadas
delgadas, microconidios, y conidios con protuberancias características llamadas
tubérculos que dan una apariencia de flor (Fig. 4D). Notablemente, este moho
creció de una muestra de tejido que contenía levadura, lo que indica que era un
hongo dimorfo Los hongos dimórficos incluyen H. capsulatum, Blastomyces
dermatitidis, Sporothrix schenckii, especies de coccidioides, Paracoccidioides brasiliensis
y Penicillium marneffei, con H. capsulatum siendo el más probable en este caso,
dado su tamaño 2 a 4 μm. Pruebas moleculares adicionales con una sonda de ADN quimioluminiscente
que se dirige al ARN ribosómico de H. capsulatum fue positivo. En aislamiento,
este hallazgo podría indicar cualquiera de dos variantes - H. capsulatum var.
capsulatum o H. capsulatum var. duboisii - pero H. capsulatum var. Duboisii que
se encuentra solo en África y esas células típicamente miden de 6 a 12 μm de diámetro.15
Tomados en conjunto, los hallazgos indican infección por H. capsulatum var.
capsulatum. Además, un análisis de sangre para antígeno de histoplasma, un
marcador indirecto de carga de histoplasmosis, fue poco positivo (es decir, el
antígeno fue detectable pero por debajo del límite de cuantificación).
Figura 4. Figura 4. Muestras de biopsia de pulmón y
ganglios linfáticos y estudios microbiológicos.
La tinción con hematoxilina y eosina de muestras de
biopsia del pulmón (Panel A) y el ganglio linfático (Panel B) muestra granulomas
(delineados por líneas discontinuas). Tinción de Gomori con metenamina de plata
de la muestra de ganglios linfáticos (Panel C) destaca las células de levadura,
que miden de 2 a 4 μm de diámetro, con brotes de base estrecha (flecha; unidades
de regla de micrómetro). La tinción con azul de algodón de lactofenol del moho
cultivado (Panel D) muestra hifas septadas delgadas (punta de flecha),
microconidios (flecha negra) y conidios (flecha roja); el recuadro muestra una
vista ampliada de conidias con tubérculos característicos (protuberancias).
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
INFECCIÓN POR HISTOPLASMA CAPSULATUM VAR.
CAPSULATUM.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La primera pregunta que consideramos en el manejo de
la condición de esta paciente fue si la terapia antimicótica estaba
justificada. Las manifestaciones clínicas de la infección por H. capsulatum puede ser muy variada y los síntomas pueden
incluir fiebre, anorexia y tos. Los pacientes pueden presentarse con infección
pulmonar aguda, crónica o cavitación pulmonar. Dicho esto, esto la paciente estaba
completamente asintomática. Clínicamente su tolerancia al ejercicio fue
excelente, su peso estaba estable y no tenía síntomas pulmonares. La evaluación
de laboratorio fue normal, sin evidencia de afectación de órganos.
Aunque el test del paciente para antígeno de histoplasma fue
positivo, estudios que han evaluado el curso natural de este marcador fúngico
indican una disminución muy lenta en el nivel a lo largo del tiempo, lo que sugiere
una vida media larga que puede requerir varios meses para volverse indetectable.16,17
A pesar de estas observaciones, uno puede argumentar que esta paciente debe
tratarse de forma conservadora con itraconazol por la posibilidad de infección invasiva por H.
capsulatum. Aunque es una práctica estándar vigilar cuidadosamente los efectos
secundarios relacionados con los azoles,
complicaciones asociadas con el uso de esta droga antifúngica todavía
puede ocurrir. En un estudio inicial de itraconazol, trastorno gastrointestinales,
anormalidades en la sangre y hepatitis desarrollaron en aproximadamente un tercio de los
pacientes18.
Después de una extensa discusión con la paciente, y
por la posibilidad de efectos tóxicos de las drogas, se tomó la decisión de
observar a esta paciente sin administración de tratamiento antimicótico.
Actualmente, 8 meses después de la presentación
inicial se realizaron nuevos estudios de imagen, que muestran que no
tiene evidencia de enfermedad fúngica activa.
Si se desarrolla una recaída o empeoramiento de la
enfermedad, o si existiera una necesidad anticipada de terapia inmunomodulación adicional, reconsideraremos
el riesgos y beneficios de iniciar la terapia antimicótica.
Un mes después de la presentación de la paciente,
una CT de tórax de seguimiento del tórax reveló que la linfadenopatía hiliar y
mediastínica se habían resuelto, y había disminución significativa en una
radiografía tanto en el grado de
consolidación en el lóbulo superior izquierdo como en el tamaño y número de los
nódulos pulmonares bilaterales.
DIAGNOSTICO FINAL
HISTOPLASMOSIS PULMONAR.
Fuente:
traducción de:
“A 47-Year-Old
Woman with Recurrent Melanoma and Pulmonary Nodules”
Katrina A.
Armstrong, M.D., Justine V. Cohen, D.O., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Erik E.
Folch, M.D., Michael K. Mansour, M.D., Ph.D., and Jonathan A. Stefely, M.D.,
Ph.D.
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