El número de géneros de cocos grampositivos
catalasa-negativos reconocidos como patógenos del ser humano continúa
aumentando, aunque los géneros Streptococcus y Enterococcus (tabla 1) son los
aislados que más a menudo y con mayor frecuencia están implicados en la
enfermedad humana ( tablas 2 y 3). Los otros géneros son relativamente
infrecuentes y tan sólo se describen brevemente en este capítulo.
Tabla 1
Tabla 2
Tabla 3
Enterococcus (cuadro 1)
Cuadro 1. Enterococcus
Los enterococos («cocos entéricos») se clasificaron
previamente como estreptococos del grupo D debido a que comparten el antígeno
de la pared celular del grupo D, un ácido teicoico con glicerol con otros estreptococos.
En el año 1984, los enterococos se clasificaron en el nuevo género
Enterococcus, el cual consta actualmente de 40 especies; sin embargo,
relativamente pocas especies son patógenos importantes para los seres humanos.
Las especies que se aíslan con una mayor frecuencia y que son clínicamente las
más importantes son Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Enterococcus gallinarum
y Enterococcus casseliflavus también constituyen frecuentes colonizadores del
aparato digestivo del ser humano y revisten importancia porque estas especies muestran
una resistencia intrínseca frente a la vancomicina.
FISIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Los enterococos son cocos grampositivos que
típicamente se disponen en parejas y en cadenas cortas (fig. 1). La morfología
microscópica de estos microorganismos no se puede distinguir fiablemente de la
de Streptococcus pneumoniae.
Figura 1. Tinción de Gram de un hemocultivo con
Enterococcus faecalis.
Los cocos crecen de forma aerobia y anaerobia en un
amplio intervalo de temperaturas (10-45 °C), en una amplia gama de valores de
pH (4,6 a 9,9) y en presencia de altas concentraciones de cloruro de sodio (NaCl)
y de sales biliares. Por tanto, hay muy pocas afecciones clínicas en las que
quede inhibido el crecimiento de los enterococos. La glucosa es fermentada, con
ácido L-láctico como producto terminal predominante (los enterococos reciben
comúnmente la denominación de bacterias ácido-lácticas). Estas propiedades básicas
permiten distinguir los enterococos de la mayoría de otros cocos grampositivos
y catalasa-negativos. Después de 24 horas de incubación, las colonias en medio
de agar sangre de carnero enriquecido son de gran tamaño y pueden tener un
aspecto a-hemolítico o, rara vez, b-hemolítico.
PATOGENIA E INMUNIDAD
Aunque los enterococos no poseen la amplia gama de factores
de virulencia que se encuentran en los estafilococos o estreptococos, una
enfermedad grave causada por cepas resistentes a antibióticos se ha convertido
en un importante problema en los pacientes hospitalizados. La virulencia está
mediada por dos propiedades generales: 1) capacidad para adherirse a los
tejidos y formar biopelículas y 2) resistencia a los antibióticos.
Son numerosos los factores descritos que median en
la adherencia y en la formación de biopelículas, como proteínas de superficie,
glucolípidos membranarios, gelatinasa y pili. Además, los enterococos son
intrínsecamente resistentes a muchos de los antibióticos utilizados
habitualmente (p. ej., oxacilina, cefalosporinas) o han adquirido genes de
resistencia (p. ej., aminoglucósidos, vancomicina). La depuración de
enterococos de la sangre y los tejidos está mediada por una rápida entrada de
neutrófilos y de opsonización de las bacterias, de modo que los pacientes
inmunocomprometidos son particularmente susceptibles a las infecciones enterocócicas.
EPIDEMIOLOGÍA
Como su nombre indica, los enterococos son bacterias
entéricas que se aíslan normalmente a partir de las heces del ser humano y
diversos animales. Muchos de los microorganismos pertenecientes a la especie E.
faecalis se encuentran en el intestino grueso (p. ej., 105 a 107
microorganismos por gramo de heces) y en el aparato genitourinario. La
distribución de E. faecium es semejante a la de E. faecalis, pero los
microorganismos se aíslan con menores concentraciones. Los factores de riesgo
significativos en relación con las infecciones enterocócicas incluyen el empleo
de catéteres urinarios o intravasculares, la hospitalización prolongada y el
empleo de antibióticos de amplio espectro, sobre todo los antibióticos intrínsecamente
inactivos frente a los enterococos (p. ej., nafcilina, oxacilina,
cefalosporinas).
La prevalencia de otras muchas especies de
enterococos se desconoce, aunque se cree que colonizan los intestinos en
cantidades pequeñas. Dos especies que se recuperan con frecuencia del intestino
humano son E. gallinarum y E. casseliflavus. Estas especies relativamente
avirulentas son importantes porque, aunque es raro que se asocien a enfermedad humana,
son resistentes de forma intrínseca a la vancomicina y se pueden confundir con
especies más importantes, como E. faecalis y E. faecium.
ENFERMEDADES CLÍNICAS
(cuadro 2; caso clínico 1)
Los enterococos son patógenos importantes, sobre
todo en pacientes hospitalizados. De hecho, los enterococos son una de las
causas más frecuentes de infecciones hospitalarias (infecciones nosocomiales).
La vía urinaria es la localización más frecuente de las infecciones enterocócicas
y las infecciones se asocian con frecuencia con cateterización o
instrumentación urinaria. Estas infecciones pueden ser asintomáticas, cistitis no
complicadas o cistitis asociadas con pielonefritis. Las infecciones
peritoneales son típicamente polimicrobianas (es decir, asociadas con otras bacterias
aerobias o anaerobias) y asociadas con fuga de bacterias intestinales, ya sea
por traumatismo o debido a enfermedad que compromete el revestimiento
intestinal. Los enterococos recuperados de la sangre pueden representar una
diseminación de una infección localizada del tracto urinario, el peritoneo o
una herida, o representar una infección primaria del endocardio (endocarditis).
La endocarditis es una infección particularmente grave porque muchos
enterococos son resistentes a la mayoría de los antibióticos utilizados más
comúnmente.
Cuadro 2.
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
Los enterococos crecen con facilidad en medios no
selectivos como el agar sangre y el agar chocolate. Aunque los enterococos
pueden remedar a S. pneumoniae en las muestras teñidas con la tinción de Gram,
estos microorganismos se pueden diferenciar fácilmente mediante reacciones
bioquímicas sencillas. Por ejemplo, los enterococos son resistentes a la
optoquina (S. pneumoniae es susceptible), no se disuelven cuando se exponen a
la bilis (S. pneumoniae sí) y producen l-pirrolidonil-arilamidasa (PYR) (el
único estreptococo positivo para PYR es Streptococcus pyogenes). La prueba de
PYR se suele realizar con una «prueba en un punto en 5 minutos». Los cocos
catalasa-negativos y PYR-positivos que se disponen en parejas o cadenas cortas
se identifican como enterococos. Son necesarias pruebas fenotípicas (p. ej., la
producción de pigmento, la motilidad), bioquímicas y de secuenciación de ácidos
nucleicos para distinguir entre E. faecalis, E. faecium y otras especies de
Entorococcus, pero esta cuestión queda fuera del alcance de este texto.
TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL
El tratamiento antimicrobiano de las infecciones
enterocócicas es complicado, ya que la mayor parte de los antibióticos no son
bactericidas a las concentraciones relevantes en la clínica. El tratamiento de
las infecciones graves ha consistido tradicionalmente en la combinación
sinérgica de un aminoglucósido y un antibiótico capaz de inhibir la síntesis de
pared celular (p. ej., ampicilina, vancomicina); sin embargo, algunos
antibióticos que actúan sobre la pared celular no tienen actividad frente a los
enterococos (p. ej., nafcilina, oxacilina, cefalosporinas). La ampicilina y la
penicilina son generalmente ineficaces frente a E. faecium y la resistencia a
la vancomicina (sobre todo en E. faecium) es común. Además, más del 25% de los
enterococos son resistentes a los aminoglucósidos, y la resistencia a los
aminoglucósidos y a la vancomicina resulta especialmente preocupante debido a que
está codificada en plásmidos y se puede transferir a otras bacterias.
Se han desarrollado nuevos antibióticos que pueden
tratar las infecciones por enterococos resistentes a ampicilina, vancomicina o
aminoglucósidos. Entre ellos se encuentran el linezolid, la
quinupristina/dalfopristina y algunas quinolonas. Por desgracia, la resistencia
a linezolid aumenta de forma constante, la quinupristina/dalfopristina no se
activa frente a E. faecalis (el enterococo más aislado). Los enterococos sensibles
a ampicilina y resistentes a aminoglucósidos pueden tratarse con ampicilina más
daptomicina, imipenem o linezolid. Los resistentes a ampicilina y sensibles a
aminoglucósidos pueden tratarse con un aminoglucósido combinado con vancomicina
(si es activa), linezolid o daptomicina. Si son resistentes a ambos, entonces
el tratamiento puede incluir daptomicina, linezolid o vancomicina combinados
con otro agente activo.
Resulta complicado prevenir y controlar las
infecciones enterocócicas. El uso racional del tratamiento antibiótico y la
instauración de medidas apropiadas para el control de la infección (p. ej.,
aislamiento de los pacientes infectados, uso de batas y de guantes por parte de
cualquier profesional que entre en contacto con el paciente) pueden reducir el
riesgo de colonización por estas bacterias, pero es poco probable la eliminación
completa de las infecciones.
CASO CLÍNICO 1
ESTUDIO DE UN CASO Y PREGUNTAS
Un hombre de 72 años ingresó en el hospital con
fiebre de hasta 40 °C, mialgias y sintomatología respiratoria. El diagnóstico
clínico de gripe se confirmó con el aislamiento en el laboratorio del virus de
la gripe en las secreciones respiratorias. La hospitalización de este paciente
se complicó como consecuencia del desarrollo de una neumonía por Staphylococcus
aureus resistente a oxacilina, la cual fue tratada durante 2 semanas con
vancomicina. El empeoramiento de la función respiratoria hizo necesario el uso
de ventilación asistida, lo que dio lugar a una sobreinfección por Klebsiella
pneumoniae. Se añadió ceftazidima (una cefalosporina) y gentamicina al
tratamiento del paciente. Tras 4 semanas de hospitalización, el paciente
desarrolló septicemia. En tres hemocultivos se aisló Enterococcus faecium
resistente a vancomicina, gentamicina y ampicilina.
1. ¿Qué condiciones predisponentes hicieron a este
paciente más susceptible a la infección por E. faecium?
2. ¿Cuál es el origen más probable de este
microorganismo?
3. ¿Qué factores intervienen en la virulencia de los
enterococos?
RESPUESTAS
1. Las bacterias son resistentes a muchos de los antibióticos
utilizados comúnmente (oxacilina, cefalosporinas, aminoglucósidos,
vancomicina), por lo que las infecciones se observan más comúnmente en
pacientes hospitalizados durante períodos de tiempo prolongados y que reciben
antibióticos de amplio espectro.
2. Los estafilococos son catalasa-positivos a
diferencia de los estreptococos y enterococos: los enterococos son
PYR-positivos, mientras que la mayoría de los estreptococos (excepto S.
pyogenes) son PYR-negativos. La morfología microscópica de los enterococos
(cocos grampositivos en parejas) es también un rasgo distintivo (los
estafilococos en racimos y la mayoría de estreptococos en cadenas largas).
ESTUDIO DE UN CASO: RESPUESTAS
1. El factor que ha influido sobre la sensibilidad
de este paciente a la infección por
Enterococcus es el tratamiento previo con vancomicina y gentamicina (ineficaz
frente a este microorganismo particular) y una cefalosporina (siempre ineficaz
frente a los enterococos). La prolongada hospitalización, así como la edad, aumentaron
también el riesgo de este paciente a la infección. Sin embargo, estos factores
aumentaron el riesgo global de infección por muchos microorganismos y no
específicamente por enterococos.
2. El origen más probable de este microorganismo es
el tracto gastrointestinal. Se encuentra de modo infrecuente en el tracto
respiratorio.
3. El factor de virulencia más importante en los
enterococos es la resistencia a los antibióticos. No producen potentes toxinas
y las enzimas hidrolíticas producidas no se han asociado con una patología
específica.
Fuente:
Microbiología médica
MURRAY
ROSENTHAL
PFALLER
7.ª edición
