En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 75 años ingresó en el hospital con un
cuadro de pérdida de 8 kg de peso en 4
meses acompañado de sudoración nocturna.
No refirió fiebre, artralgias, tos, dolor abdominal o diarrea.
PONENTE
La paciente
presenta síntomas inespecíficos pero alarmantes. El diagnóstico diferencial es amplio. La pérdida de peso y los sudores
nocturnos pueden estar asociados con enfermedades malignas como el linfoma, afecciones inflamatorias como
la vasculitis, o procesos infecciosos.
EVOLUCIÓN
La paciente había nacido en Marruecos. Ella era una
cocinera retirada y vivía sola. Tenia antecedentes de diabetes mellitus desde hacía 4 años complicada
por microalbuminuria; los niveles de glucosa estaban bien controlados con
metformina. No fumaba ni consumía
alcohol ni drogas ilícitas. No tenía contactos con enfermos ni
exposición a animales. Seis años antes, había visitado Marruecos,
pero no había viajado desde entonces.
En el examen físico, ella parecía estar bien. Su
temperatura era 36.6 ° C, la TA 150/74 mm Hg, la frecuencia cardíaca 88 latidos por minuto y
frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue
del 98% mientras respiraba aire ambiente. El fondo de ojo no mostró signos de
retinopatía. No había tiromegalia. Los ruidos cardíacos eran normales, aparte
de un soplo sistólico. (grado 2/6) en lapunta, y los pulmones estaban claros.
El abdomen era blando, sin organomegalias.
No había linfadenopatías.
PONENTE
Dado que la paciente era originaria de Marruecos y
había visitado ese país 6 años antes, se debe considerar la tuberculosis,
incluso en ausencia de síntomas El soplo puede sugerir endocarditis infecciosa,
aunque no había fiebre. Aún se debe considerar un trastorno maligno o una
vasculitis subyacente.
EVOLUCIÓN
El hematocrito era de 28%, el volumen corpuscular
medio de 85 fl y el ancho de distribución de glóbulos rojos de 13.5%. El
recuento de glóbulos blancos fue de 5700 por milímetro cúbico, con 79% de
neutrófilos segmentados, 6% de monocitos, 11% de linfocitos y 4% de
eosinófilos. El recuento de plaquetas era de 180,000 por milímetro cúbico. El
frotis de sangre fue normal. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 27
mg por decilitro, y el nivel de creatinina 1.45 mg por decilitro. Cuatro meses
antes, el nivel de nitrógeno ureico en sangre había sido de 19,6 mg por
decilitro, y el nivel de creatinina 0.82 mg por decilitro. La glucemia era 160
mg por decilitro, sodio 134 mmol por litro, potasio 4.9 mmol por litro, calcio
9 mg por decilitro, albúmina 3.7 g por decilitro y las proteínas totales de 8.3
mg por decilitro. La alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, γ-glutamiltransferasa, fosfatasa
alcalina y bilirrubina estaban normales.
La hemoglobina glucosilada fue del 6,9%. La velocidad de sedimentación globular
era de 60 mm por hora. Hierro, transferrina, ferritina, los niveles de ácido
fólico y vitamina B12 estaban dentro del rango normal. El análisis de orina con
tira reactiva mostró +1 sangre y +3 proteínas. El examen del sedimento de orina
mostró unos pocos glóbulos rojos pero ningún cilindro. La proporción proteína a creatinina en la orina fue 6682 mg
de proteína por gramo de creatinina (normal menos de 200), y la relación de
albúmina a creatinina en la orina fue de 2652 mg de albúmina por gramo de
creatinina (normal, 0 a 30). Dos conjuntos de hemocultivos fueron estériles.
Una radiografía de tórax fue normal, y una ecografía abdominal mostró riñones
de tamaño normal, sin hidronefrosis. El hígado y el bazo no estaban agrandados.
PONENTE
La paciente tiene anemia normocítica, empeoramiento
de la función renal y proteinuria de rango nefrótico. La nefropatía diabética
es una causa principal de proteinuria en los ancianos, pero el inicio
relativamente agudo de proteinuria sustancial, insuficiencia renal, y síntomas
sistémicos en un paciente con buen control la diabetes sugiere una enfermedad
glomerular diferente. La nefropatía membranosa,
y la enfermedad de cambios mínimos, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, y otras glomerulonefritis pueden
ser causas primarias o secundarias de proteinurias de rango nefrótico en
adultos. La pérdida de peso de la paciente y los sudores nocturnos despiertan
preocupación por enfermedad glomerular como síndrome paraneoplásico. Por
ejemplo, nefropatía membranosa, una causa común de síndrome nefrótico en
personas de edad avanzada que puede estar asociada con tumores sólidos, y la
enfermedad de cambios mínimos que puede estar
asociada con la enfermedad de Hodgkin. Es importante realizar una TC de tórax,
abdomen y pelvis para determinar si hay
cáncer presente. La marcada discrepancia entre la relación proteína creatinina urinaria y la relación de
albúmina creatinina pueden indicar la
presencia de una paraproteína y una gamapatía monoclonal relacionada con la
enfermedad renal como el mieloma
múltiple También debe ser considerada una proteinuria tubular debe, pero es
poco probable que explique una proteinuria de rango nefrótico. El hallazgo de
células rojas en la orina pueden sugerir un componente nefrítico, pero este hallazgo
no es específico, y no hay cilindros.
Enfermedades del tejido conectivo como vasculitis asociada ANCA y el LES también deben ser considerados. Una radiografía de tórax normal hace que
tuberculosis sea menos probable, y la ausencia de fiebre con hemocultivos
negativos argumentan contra la endocarditis,
aunque no se puede descarar endocarditis
con cultivo negativo.
EVOLUCIÓN
Se realizó una TC de tórax, abdomen y pelvis sin contraste EV que no mostró masas, linfadenopatía u
organomegalia. Los FAN fueron positivos en un título de 1: 200, con un patrón
homogéneo; prueba de anti-DNA nativo , anti-Ro, anti-La, anti-Sm,
anti-RNP, y ANCA fueron negativos. Los niveles de complemento (C3 y C4) fueron
normales. Pruebas de crioglobulinas, factor reumatoide y virus de hepatitis B y
C fueron negativos El nivel de IgG fue de 2453 mg por decilitro (normal 650 a
1600), IgM 101 mg por decilitro (normal 50 a 300) e IgA 419 mg por decilitro
(normal, 70 a 400). La inmunofijación en suero y orina mostró un patrón
policlonal.. La relación kappa: lambda libre fue normal.
PONENTE
La TC no muestra evidencia de cáncer ni de infección
focal; sin embargo, el hecho de que el estudio fuese sin contraste contraste
limita la sensibilidad. El bajo título de anticuerpos antinucleares y la prueba
negativa para anticuerpos anti-dsDNA, con niveles normales de complemento no
son compatibles con diagnóstico de LES y la prueba negativa para ANCA
aleja el diagnóstico de vasculitis
asociada a ANCA. La gammapatía policlonal es inconsistente con mieloma múltiple
y no es específico en condiciones linfoproliferativas o infecciosas.
EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia renal y la paciente fue dada
de alta para un seguimiento por nefrología clínica. Se observaron tres
glomérulos en la microscopía de luz. Proliferación de células mesangiales, sin
proliferación endocapilar, ni semilunas ni necrosis fibrinoidea. Se vio un infiltrado
intersticial de linfocitos pequeños, células plasmáticas y un pequeño número de
eosinófilos. La inmunofluorescencia fue positiva para la IgG mesangial (2+), IgM
(2+) y C3 (1+), así como algunas cadenas livianas lambda y kappa. La inmunotinción no mostró
IgA ni C1q. La microscopía electrónica mostró expansión mesangial y paramesangial con depósitos subendoteliales electrón-densos (Fig. 1). Se conservaron las características
morfológicas de los podocitos. La tinción roja del Congo no identificó ningún
amiloide.
Figura 1. Muestra de biopsia renal.
La microscopía electrónica muestra depósitos electrón densos subendoteliales (asterisco)
Las características morfológicas de los procesos de pie de podocitos se
conservan (flechas).
PONENTE
En general, se recomienda la evaluación de al menos
8 a 10 glomérulos para el diagnóstico. Dado que en la muestra solo se
observaron 3 glomérulos, la
interpretación de la biopsia renal es limitada. El depósito mesangial de IgM,
IgG y C3 sugiere un proceso inmunocomplejos. La proliferación de células
mesangiales, junto con deposición inmune de IgM y complemento, plantea la
posibilidad de nefropatía por IgM, pero depósitos electrón-densos subendoteliales no
se encuentran en este trastorno. El predominio de depósito de cadenas ligeras
lambda puede sugerir enfermedad renal por gammapatía monoclonal, pero no se
detectó gammapatía monoclonal ni en
sangre ni orina. Los hallazgos en
microscopía electrónica de depósitos mesangiales y subendoteliales electrón
densos son consistentes con, pero no diagnostican, glomerulonefritis
membranoproliferativa, que puede estar mediado por inmunocomplejos (como puede
verse en infecciones crónicas, gamapatías monoclonales y enfermedades
autoinmunes) o, menos comúnmente, por complemento (como en la glomerulopatía
C3). Los hallazgos en microscopía óptica, que son típicamente vistos den la
glomerulonefritis membranoproliferativa
(incluyendo proliferación celular y cambios característicos de la membrana
basal glomerular, como " splitting” o “tram-tracking”), no seinforman,
pero es posible que estos hallazgos jayan sido pasados por alto por la escasez
de la muestra de biopsia.
EVOLUCIÓN
En una cita de seguimiento 1 mes después del alta hospitalaria, el nivel de nitrógeno
ureico en sangre había aumentado a 50 mg por decilitro, y el nivel de
creatinina había aumentado a 2,2 mg por decilitro. Una muestra de orina de 24 horas mostró 7 g de proteínuria. El hematocrito era de 28% y el recuento de
glóbulos blancos era 5300 por milímetro cúbico, con un 74.5% neutrófilos
segmentados, 7% de monocitos y 15% de linfocitos. Se comenzó un régimen de prednisona (60 mg diarios.
Dos semanas más tarde, la paciente fue ingresada en
el hospital con fiebre, escalofríos y disuria. El nivel de nitrógeno ureico en
sangre fue de 67 mg por decilitro, y el nivel de creatinina fue 2,1 mg por
decilitro. Salmonela enteritidis se aisló de orina y hemocultivos. La paciente
refirió que había tenido dos episodios de diarrea una semana antes. En el
interrogatorio dijo haber consumido huevos poco cocidos comprados directamente
de un granjero cerca de su hogar. Se administró ceftriaxona intravenosa que dio lugar a una rápida mejoría clínica. La
dosis de prednisona se redujo. La fiebre se resolvió y la repetición de los
cultivos de orina y sangre fueron estériles. Una tomografía computarizada obtenida
sin material de contraste mostró leve infiltración de lagrasa perinéfrica
izquierda y cambios ateroscleróticos a
lo largo del arco aórtico y la aorta descendente. Después de recibir por vía
intravenosa ceftriaxona durante 2 semanas, la
paciente fue dada de alta con
instrucciones para tomar amoxicilina oral por 4 semanas.
PONENTE
El consumo de huevos poco cocidos puede suponer un riesgo
de infección por salmonella y el tratamiento con dosis altas de glucocorticoides
pueden aumentar el riesgo de enfermedad invasiva. La fuente más probable de la bacteriemia es el tracto gastrointestinal. La
presencia de síntomas urinarios, un urocultivo positivo para S. enteritidis y
una infiltración perinéfrica del riñón
izquierdo puede sugerir una infección del
tracto urinario ascendente, aunque esta ruta de infección es rara. Una bacteriemia
por salmonella no tifoidea en un paciente anciano debe ser disparador de más
estudios para descartar infección
endovascular; la TC sin contraste es insensible para este diagnóstico.
EVOLUCIÓN
Dos semanas después del alta, se vio a la paciente
por consulta externa. Ella refirió
durante las 2 semanas previas había
presentado una erupción pruriginosa eritematosa y violácea difusa con pequeñas
placas con escamas y descamación. Esta erupción afectaba predominantemente la
espalda, brazos y pies (Figura 2). No
había eosinofilia.
Figura 2. Fotografía del rash.
Un rash eritematoso y violáceo con pequeñas placas
descamativas desarrolló predominantemente en la espalda de la paciente y
también brazos y pies.
PONENTE
Los antibióticos betalactámicos pueden causar rash, pero
la erupción suele ser un exantema maculopapular; placas, escamas y descamación no
son típicos de una reacción cutánea adversa a un medicamento. En el contexto de
los sudores nocturnos y la pérdida de peso, preocupa la posibilidad de linfoma
cutáneo de células T y las vasculitis. Estas últimas se asocian a
insuficiencia renal.
EVOLUCIÓN
Se realizó una biopsia de piel. La microscopía
reveló un infiltrado perivascular mononuclear leve clusters de linfocitos en la dermis superior (Fig. 3).
Análisis de reacción en cadena de la polimerasa para detectar reordenamiento
del gen del receptor de células T reveló un pico de células T monoclonales posiblemente
compatible con linfoma cutáneo de células T. Un frotis de sangre periférica fue
normal. Se realizó una biopsia de médula ósea y los resultados mostraron una
médula hipercelular (40 a 50% de
celularidad). La tinción de reticulina mostró agregados fibróticos
paratrabeculares focales. No se observaron células atípicas o displásicas. El
análisis inmunohistoquímico no mostró linfoma cutáneo de células T. La tinción
inmunohistoquímica para cadenas livianas
revelaron policlonalidad. La proporción de células que se tiñeron positivamente
para CD138 (un marcador universal de células plasmáticas) fue del 5%. La
tinción de Rojo Congo no mostró amiloide. La paciente fue derivada a la clínica
de hematología.
Figura 3: La tinción con hematoxilina y eosina
muestra acantosis e hiperqueratosis en la epidermis, con focos de vacuolización
de células basales y un leve infiltrado mononuclear perivascular con exocitosis
de linfocitos dispersos en la parte superior de la dermis. A mayor aumento
(recuadro), grupos de linfocitos (flecha) pueden ser vistos
PONENTE
El diagnóstico de linfoma cutáneo de células T es UN
desafío porque muchos de sus características
clínicas y patológicas son inespecíficas. El discreto infiltrado linfocítico perivascular
en la parte superior dermis (junto con grupos de linfocitos) y el pico
monoclonal de células T puede sugerir micosis fungoide. Sin embargo, los reordenamientos del gen del
receptor clonal de células T se pueden detectar en ancianos sanos y en pacientes con dermatosis benignas. No se
observaron células anormales en un frotis de sangre periférica ni en la muestra
de biopsia de médula ósea. Aunque la médula ósea es hipercelular, la anemia
normocítica y leucopenia relativa pueden sugerir síndrome mielodisplásico, la
ausencia de displasia de glóbulos rojos y glóbulos blancos en el frotis de
sangre periférica y la ausencia de aumento
de blastos, sideroblastos en anillo y características citológicas displásicas
en la biopsia de médula ósea argumentan en contra de este diagnóstico. Además, un
síndrome mielodisplásico no explicaría la disfunción renal ni la erupción
cutánea El bajo porcentaje de células plasmáticas y la policlonalidad de las
cadenas livianas es inconsistente con mieloma.
La tinción con rojo Congo no
muestró amiloide lo que argumenta contra amiloidosis.
EVOLUCIÓN
La paciente
tenía fiebre y escalofríos recurrentes y fue
readmitida al hospital antes de su visita planificada a la clínica de
hematología. Los cultivos de orina y sangre obtenidos al ingreso mostraron
desarrollo de Salmonella. enteritidis. La
paciente informó que no había tomado amoxicilina oral según lo recomendado y
que había seguido comiendo huevos de la
granja cercana. Un ecocardiograma transesofágico no mostró vegetaciones
valvulares. Una tomografía por emisión de positrones no mostró signos de infección
endovascular u otra infección. La ecografía abdominal no mostró cálculos
biliares
PONENTE
La infección recurrente por salmonella de la
paciente puede ser explicado por su falta de adherencia a la terapia antibiótica,
por exposición repetida a sustancias potencialmente contaminadas como huevos, o por colonización de la
vesícula biliar o un foco endovascular de infección. Su edad avanzada y la terapia prolongada con glucocorticoides también
pueden haber contribuido. Las imágenes revelaron que no había cálculos biliares
y tampoco foco endovascular de infección. La
bacteriemia recurrente por salmonella no tifoidea es una condición
definitoria del síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA), y especialmente dada la inexplicable enfermedad
renal y la erupción cutánea, que sugieren un linfoma cutáneo de células T. Por
lo tanto debe descartarse infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
EVOLUCIÓN
El recuento de glóbulos blancos fue de 6000 por
milímetro cúbico, con un recuento absoluto de linfocitos de 972 por milímetro
cúbico (rango normal, 1200 a 3400). El recuento de CD4 fue de 110 por milímetro
cúbico. La prueba serológica para VIH tipo 1 fue positiva, con una carga viral
de 156,000 copias por mililitro. Las
pruebas serológicas para los virus tipo 1 y 2 de leucemia linfoma de células T
del adulto fueron negativos. Se inició
tratamiento antirretroviral (ART) con abacavir, lamivudina, y dolutegravir. Los datos de su historia sexual y los factores de riesgo para
infección por VIH se obtuvieron después
del alta del paciente del hospital. El esposo de la paciente había muerto
súbitamente 10 años antes ella no tenía información sobre su historial médico.
La paciente informó que ella no tenía relaciones sexuales con otras parejas y
no recordaba haber recibido productos
sanguíneos. Seis meses después del inicio de ART, la carga viral era
indetectable, la paciente se sintía
bien, la erupción se resolvió, y la función renal había mejorado (el nivel de nitrógeno ureico en sangre era de 25 mg por
decilitro y la creatinina de 1,6 mg por decilitro.
PONENTE
La documentación de la infección por VIH junto con bajo
recuento de CD4 e infecciones recurrentes por salmonella es consistente con el
diagnóstico de SIDA. La seroconversión probablemente había ocurrido varios años
antes de la primera internación, como lo refleja el bajo recuento de CD4 y la
presencia de complicaciones que normalmente se manifiestan tarde en el curso de
la infección por VIH.
COMENTARIO
La principal preocupación en esta mujer de 75 años quien
presentó pérdida de peso, sudores nocturnos y anemia era un trastorno maligno, y las pruebas
se centraron en esa sospecha diagnóstica.
Este caso ilustra un sesgo cognitivo basado en reconocimiento
de patrones.1,2 Presumiblemente debido a la edad avanzada, la posibilidad de
SIDA, que hubiese explicado bien todas
sus manifestaciones clínicas, fue considerada solo tarde en el curso de la enfermedad.
En retrospectiva, había muchas pistas sobre el diagnóstico
de infección por VIH. El recuento de célula blanca de la paciente mostraron linfocitopenia relativa, aunque el
tratamiento con glucocorticoides podría haber explicado este hallazgo. La nefropatía era
otra pista. La nefropatía asociada al VIH con proteinuria de rango nefrótico
suele ser una manifestación tardía de la infección por VIH.3 El clásico hallazgo
histomorfológico es el hallazgo de la glomerulopatía colapsante, una variante
distintiva de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria con enfermedad tubulointersticial.4 Las enfermedades
renales por inmunocomplejos asociadas al VIH también se ha informado cada vez
más frecuentemente.5 Se tomaron muestras
insuficientes de glomérulos en la biopsia renal para determinar la causa de la
insuficiencia renal y la proteinuria
Además, las erupciones pruriginosas son comunes en
los pacientes con VIH. Paradójicamente,
el linfoma de células T cutáneas, una
neoplasia positiva para CD4, ha sido reportado en asociación con infección por
VIH.6,7 Un trastorno linfoproliferativo
cutáneo atípico (una condición inflamatoria principalmente reactiva que imita
el linfoma cutáneo de células T),
también ha sido descrito en pacientes infectados por el VIH y rara vez
progresa a linfoma maligno.6,8 La distinción
entre las dos entidades puede ser difícil. Varias semanas después de la administración
de glucocorticoides e iniciación de ART, los hallazgos cutáneos se resolvieron.
Esto apoya el diagnóstico de un trastorno linfoproliferativo cutáneo atípico.
6,8 La hipercelularidad y fibrosis de reticulina, como fue vista en esta
paciente, son inespecíficos pero están bien descritos en muestras de biopsia de
médula ósea de personas con infección por VIH.9 Finalmente, aunque la recurrencia
de bacteriemia por salmonella no tifoidea puede haber estado relacionado con la
falta de adherencia del paciente a antibióticos y posibles exposiciones
repetidas a una fuente de infección por salmonella, es una condición
definitoria de SIDA 10 y en este caso señaló a los médicos el diagnóstico
correcto.
El SIDA fue considerado en nuestra paciente solo
tardíamente en el curso de su enfermedad. El retraso en el diagnóstico. en este
caso probablemente esté relacionado, en parte, con el hecho de que diferentes
médicos manejaron diferentes problemas sin considerar la imagen completa.
Destaca el fracaso de los médicos tratantes para obtener un historial sexual o preguntar
sobre factores de riesgo de infección
por VIH hasta después de establecerse el
diagnóstico. Frecuentemente, una historia
sexual no se obtiene en pacientes de edad avanzada; algunos médicos se sienten
incómodos abordando este tema.11,12 En una muestra de probabilidad nacional de
3005 adultos mayores en los Estados Unidos, más de la mitad de los encuestados
de 65 a 74 años de edad y 26% de los encuestados 75 a 85 años de edad
informaron que eran sexualmente activos, sin embargo, solo el 38% de los
hombres y el 22% de las mujeres informaron que habían tenido una charla con un
médico sobre actividad sexual desde la edad de 50.11 Sin embargo, la historia
puede no ser reveladora en muchos pacientes (incluidos ancianos) pueden ser
reacios a revelar que tienen factores de riesgo para el VIH, y también es
cierto que algunos pueden ignora cuáles son los factores de riesgo. El Grupo de
Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos actualmente recomienda examen anual de rutina del VIH en personas 15 a 65 años de
edad.13 En 2016, casi el 5% de los 39,782 pacientes quien recibió un nuevo
diagnóstico de infección por VIH en los Estados Unidos tenían 60 años de edad o
mayores.14 Este caso subraya la necesidad de rutinariamente considerar la
posibilidad de infección por VIH, independientemente de la edad del paciente.
Traducción de
The Devil Is in
the Details
Eli Ben-Chetrit,
M.D., Linda Shavit, M.D., Ariella Tvito, M.D., Maya Korem, M.D., and Alon Bnaya,
M.D.
NEJM
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