Paciente de 65 años con antecedentes de diabetes
tipo 2 de 5 años de evolución con herpes zóster en el territorio de la primera
división del V par (oftálmico), en quien es notable el compromiso de la punta
de la nariz como expresión de la afectación de la rama nasociliar que también
inerva el globo ocular y por lo tanto el compromiso oftalmológico y sus complicaciones son más probables cuando existe
este signo semiológico.
Éste es el signo de Hutchinson en este caso considerado
positivo. Las alas de la nariz que también suelen involucrarse en los pacientes
con compromiso nasociliar, en este caso están
parcialmente respetadas. Las vesículas rebasan mínimamente la línea media en
este caso lo cual es frecuente de ver en zóster. El paciente fue tratado con
aciclovir sistémico y ungüento antibiótico tópico profiláctico para proteger la
superficie ocular con buena evolución
Gentileza: Dra. Pía Hurtado Burgos
Chiclayo. Perú.
HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO
Alrededor de una quinta parte de la población (y en
su mayoría ancianos) sufrirá herpes
zóster (HZ) en su vida.
El herpes
zoster oftálmico (HZO), una afección potencialmente mortal, se define como la
participación del herpes zoster en la división oftálmica del quinto nervio
craneal [ 1 ]. Las tasas de incidencia de HZO que complican el herpes zoster en
varias encuestas han oscilado entre 8 y 20 por ciento [ 5,6,7 ].
Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con HZO experimentan un
compromiso ocular directo si no se utiliza la terapia antiviral.
El HZO comienza con pródromos como dolor de cabeza,
malestar y fiebre. El dolor o la hiperestesia unilaterales en el ojo, la frente
y la parte superior de la cabeza afectados pueden preceder o seguir a los
pródromos.
Con la aparición de la erupción cutánea, pueden
ocurrir conjuntivitis hiperémica, uveítis, epiescleritis y queratitis; La
ptosis es rara.
La queratitis aguda generalmente involucra las capas
epiteliales,estromales o endoteliales de la córnea . Los pacientes que
desarrollan queratitis epitelial o estromal tienen mayor riesgo de pérdida de
visión.
Las lesiones vesiculares en el costado (alas),o la
punta de la nariz se correlacionan altamente con la afectación del globo ocular
(signo de Hutchinson). Las lesiones en esta área de la cara significan la
participación de la rama nasociliar del nervio trigémino, que también inerva el
ojo.
El diagnóstico y el tratamiento tempranos son
críticos para prevenir el compromiso progresivo de la córnea y la posible
pérdida de visión.
La enfermedad inicial suele ser unilateral, pero
posteriormente puede afectar al otro ojo en 33 a 50 por ciento de los
pacientes. El mecanismo de participación bilateral no está claro, pero un
estudio encontró una reacción de hipersensibilidad retardada específica del VZV
disminuida o ausente en pacientes con ARN en comparación con pacientes con
herpes zoster que afecta solo la piel.
Los pacientes con SIDA avanzado y ARN están sujetos
a progresión rápida y enfermedad grave. En un informe de ARN en pacientes con
SIDA antes de la introducción de la terapia antirretroviral potente, solo 4 de
20 ojos involucrados retuvieron la visión útil en el seguimiento de dos meses,
y el 70 por ciento no tenía percepción de luz al final del estudio. Además, el
82 por ciento de los pacientes tenían afectación ocular bilateral, y el 73 por
ciento tenía enfermedad del sistema nervioso central (SNC) acompañante (p. Ej.,
Confusión, encefalopatía), presumiblemente debido al VZV. El ARN ahora es raro
en pacientes con VIH, lo que refleja el estado inmune casi normal de los
pacientes que reciben ART. En un informe de caso de 2007, la terapia antiviral
agresiva con inyecciones intravítreas y el inicio de TAR condujeron a un buen
resultado clínico en el contexto de la reconstitución inmune.
SIGNO DE HUTCHINSON EN EL ZÓSTER DEL OFTÁLMICO
La división oftálmica del nervio trigémino se divide
en tres ramas principales: el nervio frontal, el nervio lagrimal y el nervio
nasociliar. La rama nasociliar inerva el cuerpo ciliar, el iris, la córnea y la
conjuntiva. Su rama terminal es el nervio etmoidal anterior, que inerva los
lados de la punta de la nariz (las alas nasales) a través del nervio nasal
externo.
Hutchinson (3)
observó que la afectación ocular se observa con mayor frecuencia si la
erupción por HZO involucra las alas de la nariz. Hasta el 85% de estos casos
pueden desarrollar afectación ocular (1); Todos estos pacientes deben tener un
examen oftálmico urgente. (4) Si el signo de Hutchinson está ausente, la
afectación ocular es menos probable, sin embargo, aún puede ocurrir y es probable
que esté presente si el paciente refiere una visión reducida, dolor ocular o
fotofobia. Además, la reducción de la sensibilidad corneal es un signo útil de
afectación ocular. Si estas características están presentes, se necesita una
derivación inmediata a oftalmología.
CONCLUSIONES
- El virus varicela-zoster latente en las neuronas de los ganglios craneales y espinales puede reactivarse para producir herpes zóster (zoster). Existe una predilección particular por la división oftálmica del nervio trigémino.
- Un herpes zoster oftálmico que involucra la punta de la nariz (alas nasales) se conoce como un signo positivo de Hutchinson. Esto indica afectación del nervio nasociliar; el nervio nasociliar también inerva el ojo.
- La afectación del ojo es más común cuando el signo de Hutchinson es positivo; sin embargo, el ojo aún puede estar involucrado a pesar de un signo negativo de Hutchinson. La visión reducida, el dolor ocular, la fotofobia y la sensación corneal reducida son buenos indicadores de afectación ocular.
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