MUJER DE 50 AÑOS CON LIQUEN SIMPLE CRÓNICO.

Femenina de 50 años no diabética no hipertensa con dermatosis localizada a cuello y dorso de pies sumamente pruriginosa de 10 meses de evolución. Solo tratada previamente con antimicótico oral y tópico. Clínicamente que pensaría usted en primer lugar?

Para establecer un diagnóstico dermatológico se deben tomar en cuenta morfología, topógráfia sintomatología. Es muy entendible que se pensara en una psoriasis de primera intención pero se trata de un liquen simple crónico...... la placa en cuello da el aspecto de... pero a excepción de una mínima orilla el resto piel cabelluda limpia, la escama es menor que una psoriasis y se ve intensa liquenificacion. Las del dorso de pie sí tienen más aspecto psoriasiforme pero la topografía bilateral en una área muy rara vez afectada por psoriasis es orientadora.

 

 

Gentileza                                                                                                      

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico

 

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

El liquen simple crónico (LSC) es un engrosamiento de la piel con descamación variable que surge como consecuencia de rascarse o frotarse repetidamente. El liquen simple crónico no es un proceso primario. Más bien, una persona siente prurito en un área específica de la piel (con o sin patología subyacente) y causa un trauma mecánico hasta el punto de liquenificación.

 

Una variante propuesta de liquen simple crónico es la amiloidosis liquen . Liquen amiloidosis se describe como liquen simple crónico en el que los queratinocitos se han necrosado y formado amiloide derivado de queratinocitos en la dermis. El insulto inicial es el prurito con la formación de amiloide resultante, en lugar a la inversa. [ 1 , 2 ]

 

FISIOPATOLOGÍA

El liquen simple crónico se encuentra en la piel en regiones accesibles al rascado. El prurito provoca un rascado que  a su vez produce lesiones clínicas, pero se desconoce la fisiopatología subyacente. Algunos tipos de piel son más propensas a la liquenificación, como la piel que tiende hacia condiciones eccematosas ( dermatitis atópica, diátesis atópica). Es probable que exista una relación entre el tejido neural central y periférico y los productos de células inflamatorias en la percepción de la picazón y los cambios resultantes en el liquen simple crónico. Las tensiones emocionales, como en pacientes con ansiedad, depresión o trastorno obsesivo compulsivo, pueden desempeñar un papel clave en la inducción de una sensación pruriginosa, lo que puede provocar un rascado que puede perpetuarse. [ 3 , 4 , 5 , 6] La posible interferencia entre las lesiones primarias, factores psíquicos, y la intensidad del prurito influyen de forma aditiva la extensión y gravedad de liquen simple crónico.

 

Un pequeño estudio en liquen simple crónico y el uso de pelo desecado que contiene P-fenilendiamina (PPD) mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición a PPD, [ 7 ] proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en La etiología del liquen simple crónico.

 

ETIOLOGÍA

La dermatitis atópica genera una mayor probabilidad de desarrollar liquen simple crónico.

 

Las picaduras de insectos, cicatrices (p. Ej., Traumáticas, postherpéticas / zoster [ 8 ] ), acné queloide nucae, [ 9 ] xerosis, insuficiencia venosa y eccema asteatósico son factores comunes.

La neurodermatitis es un término que históricamente se ha utilizado indistintamente con el liquen simple crónico, dado que los factores psicológicos parecen desempeñar un papel en el desarrollo o la exacerbación de la afección. [ 10 , 11 , 12 ] Un estudio de 2014 demostró un aumento de la prevalencia de liquen simple crónico en pacientes con ansiedad subyacente y trastorno obsesivo compulsivo en comparación con los controles pareados por edad y sexo. [ 5 ] Un estudio de 2015 mostró que los pacientes con liquen simple crónico tienen mayores tasas de depresión clínica en comparación con los pacientes sin la afección. [ 6 ]

 

El litio se ha relacionado con el liquen simple crónico en un caso reportado. El liquen simple crónico dependía de la administración de litio, como lo demuestra la observación de que el liquen simple crónico remitía cuando se descontinuó la medicación y recurrió cuando se reinició. [ 13 ]

 

Un pequeño estudio que analizó el liquen simple crónico y el uso de pelo desecado con PPD mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición al PPD, proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en la etiología del liquen simple crónico. [ 7 ] . Varios de los pacientes que desaparecieron después de evitar la parafenilendiamina tenían dermatitis generalizada, no localizada.

 

 

Algunos se reservan el diagnóstico de liquen simple para pacientes que no tienen un trastorno cutáneo predisponente conocido. El término liquenificación secundaria se ha utilizado si la erupción se inicia por una dermatosis primaria.

 

EPIDEMIOLOGÍA

FRECUENCIA

La frecuencia exacta en la población general es desconocida. En un estudio, el 12% de los pacientes mayores con piel pruriginosa tenían liquen simple crónico.

 

RAZA

No se ha visto diferencias en la frecuencia entre razas, aunque los autores anteriores afirmaron que el liquen simple crónico era más común en asiáticos y afroamericanos. La aparición de lesiones en la piel más oscura a veces muestra prominencia folicular. Las alteraciones pigmentarias secundarias también son más graves en personas con piel más oscura.

 

SEXO

El liquen simple crónico se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El liquen nucal es una forma de liquen simple que ocurre en el cuello posterior medio y se observa casi exclusivamente en mujeres.

 

AÑOS

El liquen simple crónico se presenta principalmente en la edad adulta media a tardía, con la mayor prevalencia en personas de 30 a 50 años.

 

 

PRONÓSTICO

Las lesiones pueden desaparecer por completo. El prurito puede resolverse, pero quedan algunas cicatrices leves y cambios pigmentarios después del tratamiento exitoso. La recaída es más probable en períodos de estrés psíquico o si la piel afectada anteriormente está estresada por los extremos de calor o humedad o por irritantes o alérgenos de la piel. En pacientes que no cumplen con el régimen de tratamiento y la interrupción del rascado, las lesiones no mejorarán.

 

No se produce mortalidad como resultado del liquen simple crónico. En general, el prurito del liquen simple crónico es de leve a moderado, pero pueden producirse paroxismos que se alivian con roces y rascarse de moderados a severos. El prurito generalmente se describe como mucho peor durante los períodos de inactividad, generalmente al acostarse y durante la noche. [ 15 ] El tacto y el estrés emocional también pueden provocar prurito, que se alivia con roces y rascarse de moderados a severos.

Las lesiones causan poca morbilidad directa; sin embargo, ocasionalmente los pacientes informan una disminución o interrupción del sueño, lo que afecta el funcionamiento motor y mental.

 

El liquen simple crónico puede infectarse secundariamente después de la excoriación.

 

El liquen simple crónico a menudo es lo suficientemente visible como para hacer que los pacientes busquen tratamiento.

 

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

 

CLÍNICA

Los pacientes con liquen simple crónico generalmente describen placas pruriginosas estables en una o más áreas; sin embargo, el engrosamiento de la piel se produce en cualquier lugar que el paciente pueda alcanzar, incluidos los siguientes:

 

• Cuero cabelludo [ 16 ]
• Nuca
• Superficie de extensión de antebrazos y codos
• Vulva y escroto [ 6 , 17 , 18 , 19 , 20 ]
• Región medial y media superior de muslos, rodillas, piernas y tobillos

 

 

• El eritema se nota más en las lesiones tempranas.
• El prurito se describe como peor cuando los pacientes están quietos y mucho menos o inexistente cuando los pacientes están activos.
• El prurito suele ser intermitente; El rascado resultante proporciona un alivio temporal.
• Los pacientes pueden tener un historial médico anterior de una afección crónica de la piel o un trauma agudo. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener liquen simple crónico en áreas de brotes atópicos anteriores. Los sitios de dermatitis de contacto alérgica o irritante, picaduras de insectos u otros traumatismos cutáneos menores en ocasiones muestran prurito y, posteriormente, liquen simple crónico.

 

 

EXAMEN FÍSICO

Se observan una o más placas ligeramente eritematosas, escamosas, bien delimitadas, liquenificadas, firmes y ásperas con líneas de piel exageradas.

 

Cada placa del tamaño de una palma puede tener 3 zonas. Una zona periférica de 2 a 3 cm de ancho que apenas está engrosada puede tener pápulas aisladas. La zona media tiene pápulas prurigo lenticulares y hemisféricas que pueden estar excoriadas. La zona central tiene el mayor engrosamiento y alteración pigmentaria.

Los cambios pigmentarios (especialmente la hiperpigmentación) se observan de forma variable como en cualquier lesión dermatítica.

 

El frotado y rascado  juega un papel clave en la formación de la lesión y se visualiza de forma variable por las marcas blancas de arañazos, la erosión y la ulceración causada por el rascado más profundo.

 

El liquen simple crónico es uno de los procesos hiperqueratóticos a partir del cual puede crecer un cuerno cutáneo. [ 21 ]

 

Los pacientes pueden rascarse las lesiones de novo cuando se observan. Algunos pacientes pueden comenzar a rascarse mientras discuten la picazón o describen las lesiones.

 

 

Imagen 6: Liquen simple crónico de la mano y la muñeca dorsales que demuestran un aumento del grosor de la piel y la acentuación de las marcas de la piel.

 

 

Imagen 7: Placa de liquen simple crónico de la pierna con marcas cutáneas acentuadas y excoriaciones.

 

 

Imagen 8: Placas de liquen simple crónico en la mano.

 

 

Imagen 9: Placa de liquen simple crónico que muestra marcas cutáneas acentuadas

 

 

Imagen 10: Área del liquen simple crónico que originalmente se creía que era dermatitis de contacto crónica. La verdadera naturaleza se reveló cuando el paciente admitió frotar esta área mientras miraba televisión

 

 

COMPLICACIONES

 Los pacientes con liquen simple crónico tienen tasas más altas de diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica. [ 6 ]

 

Los pacientes con liquen simple crónico tienen más probabilidades de desarrollar disfunción eréctil que los controles de la misma edad. Los médicos deben conocer la asociación entre el liquen simple crónico y la disfunción eréctil y aconsejar u organizar consultas sexuales oportunas. [ 6 ]

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Acantosis nigricans
• Acné Keloidalis Nuchae (AKN)
• Dermatitis de contacto alérgica
• Alopecia Mucinosa
• Dermatitis de Berloque
• Linfoma cutáneo de células T
• Dermatitis herpetiforme
• Manifestaciones dermatológicas de enfermedad gastrointestinal
• Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad hematológica.
• Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad neurológica.
• Manifestaciones dermatológicas de enfermedad renal
• Enfermedad de Paget extramamaria
• Hiperqueratosis del pezón y areola
• Dermatitis de contacto irritante
• Liquen Nitidus
• Liquen plano
• Liquen estriado
• Dermatitis numular (eccema numular)
• Dermatitis atópica pediátrica
• Fitofotodermatitis
• Psoriasis en placas
• Melanosis de Riehl (dermatitis de contacto pigmentada)
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis por estasis
• Tiña Cruris

 

LABORATORIO

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Un nivel elevado de inmunoglobulina E sérica ocasionalmente respalda el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente. Realice un examen de hidróxido de potasio y cultivos de hongos para excluir la tiña crural o la candidiasis en pacientes con liquen simple crónico genital.

 

OTRAS PRUEBAS

Las pruebas de parche ayudan a excluir la dermatitis de contacto alérgica como una dermatosis primaria subyacente (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica al níquel con liquen simple crónico secundario) o como factor de cronicidad (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica a corticosteroides tópicos utilizados para tratar el liquen simple crónico).

 

PROCEDIMIENTOS

Con frecuencia, la biopsia de piel se realiza para excluir otros trastornos, particularmente la psoriasis o la micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) en pacientes de edad avanzada. [ 22 ]

 

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

El examen histológico demuestra hiperqueratosis, acantosis, espongiosis y parches de paraqueratosis en la epidermis. Se observa engrosamiento epidérmico de todas las capas, con alargamiento de las crestas rete y con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La fibrosis dérmica papilar con rayas verticales de haces de colágeno es característica.

 

Un hallazgo característico del liquen simple crónico que se observa en la microscopía electrónica son las fibras de colágeno frecuentes unidas a la lámina basal y justo por encima de esta.

 

 

Imagen 11: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 40x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

 

 

Imagen 12: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 100x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

 

 

TRATAMIENTO

El tratamiento está dirigido a reducir el prurito y la minimización de las lesiones existentes debido a frotar o rascar causa del liquen simple crónico. Ubicación, morfología de la lesión, y el alcance del tratamiento de las lesiones influencia. Por ejemplo, una placa psoriasiforme espesor de liquen simple crónico en una extremidad se trata comúnmente con  corticosteroides muy potentes intralesionales o tópicos, mientras que las lesiones vulvares son tratados más comúnmente con un corticosteroide tópico suave o un inhibidor de la calcineurina tópico. lesiones generalizadas son más propensas a requerir tratamiento sistémico o fototerapia corporal total.

 

Los esteroides tópicos son el tratamiento actual de elección debido a que disminuyen la inflamación y picazón mientras simultáneamente suavizan la hiperqueratosis. [ 23 , 24 , 25 ]En lesiones más grandes y más activas, un esteroide potencia media se puede usar para tratar la inflamación aguda. De vez en cuando, la oclusión se utiliza para aumentar la potencia y mejorar el suministro del agente. La oclusión también proporciona una barrera física para el rascado. Los esteroides tópicos de potencia media no se recomiendan para la piel delgada (por ejemplo, la vulva, el escroto, la axila, la cara). Dirigir a largo plazo la terapia más en el uso diario de corticosteroides de baja potencia no trofogénicos. Los corticosteroides tópicos de  alta potencia pueden ser utilizados para  cursos de 3 semanas en las áreas más gruesas de piel clara.

Inyección intralesional de corticosteroides es útil para lesiones refractarias. Un informe de 2018 describe el uso de un dispositivo de inyección neumática transcutánea para lesiones refractarias a 1 mes de tratamiento con un esteroide tópico potente. Triamcinolona inyecta en las lesiones a intervalos de 2 cm conducido a una mejora significativa. [ 26 ]

 

Medicamentos contra la ansiedad y la sedación por vía oral pueden ser considerados en ciertos pacientes. De acuerdo a las necesidades individuales, el tratamiento puede ser programado durante todo el día, la hora de acostarse, o ambos. Antihistamínicos como difenhidramina (Benadryl) y hidroxizina (Atarax) Se utilizan comúnmente. Doxepina (Sinequan) y clonazepam (Klonopin) pueden ser considerados en los casos apropiados.

 

Para las lesiones infectadas, un antibiótico tópico u oral puede ser considerado.

 

Otros medicamentos tópicos que disminuyen el prurito incluyen la crema de doxepina [ 27 ] y la crema de capsaicina. [ 28 ]

 

Un estudio sugiere que la aspirina tópica / diclorometano es eficaz en pacientes con liquen simple crónico que no han respondido a los corticosteroides tópicos. [ 29 ]

 

Para los pacientes que no responden a los corticosteroides tópicos o aquellos con lesiones en la piel delgada, algunos informes de casos y pequeños estudios han demostrado la eficacia de los inmunomoduladores tópicos tacrolimus y pimecrolimus. [ 30 ]

Un tratamiento más investigación para pacientes que no responden al tratamiento convencional es inyecciones locales de toxina botulínica. [ 31 , 32 ]

 

De estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) ha sido reportado como un posible tratamiento eficaz en un pequeño ensayo abierto de los casos de liquen simple crónico resistente al tratamiento con corticosteroides tópicos. [ 33 ]

 

CONSULTAS

La consulta con un dermatólogo puede ser considerado para los casos graves que requieren más de los tratamientos tópicos o para facilitar la prueba del parche.

 

La consulta con un alergólogo puede considerarse en individuos con síntomas atópicos multisistémicas.

 

La consulta con un psiquiatra puede considerarse, dada la asociación con subyacente trastornos depresivos y de ansiedad.

 

PREVENCIÓN

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

 

Los extremos de temperatura y / o humedad, estrés psíquico, y la exposición de las zonas previamente afectadas o predispuesto a irritantes cutáneos y alérgenos provocan la recaída.

 

MONITOREO A LARGO PLAZO

Examine periódicamente los pacientes con liquen simple crónico en una clínica de dermatología ambulatoria para evaluar las lesiones para los cambios. Realizar el seguimiento de los exámenes con más frecuencia en pacientes que están siendo tratados con potente clase I corticosteroides tópicos o agentes orales.

 

 

Fuente

Medscape.

 

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