EN AUSENCIA DE PRUEBAS...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 50 años previamente sano acudió al servicio de urgencias durante el invierno con una historia de 5 días de dolor torácico pleurítico agudo en el lado izquierdo, tos seca y palpitaciones. Durante las 4 semanas anteriores, había tenido fiebre intermitente, escalofríos, anorexia, pérdida de peso de 4,5 kg y fatiga progresiva. No tenía dificultad para respirar, hemoptisis, síntomas gastrointestinales o síntomas genitourinarios, y no refería  contactos reciente con  enfermos.

 

 

PONENTE

Este hombre de mediana edad tiene un historial de 4 semanas de síntomas constitucionales preocupantes y síntomas más recientes sugestivos de afectación cardiopulmonar. A pesar de que no hay disnea, las palpitaciones y el dolor torácico pleurítico apuntan a la posibilidad de focos pericárdicos o pleurales de enfermedad (p. ej., pericarditis o empiema). Especial  preocupación existe de la posibilidad de infección bacteriana, cáncer o un proceso inflamatorio. El dolor torácico pleurítico, palpitaciones y la tos pueden estar relacionados con una embolia pulmonar, especialmente si hay un cáncer subyacente.

 

 

EVOLUCIÓN

Dos años antes de la presentación, el paciente había emigrado a Canadá desde Filipinas, donde había vivido toda su vida. En Filipinas, había trabajado como carpintero, y actualmente estaba trabajando en el departamento de envíos de un almacén donde se fabricaban muebles de metal. Durante los últimos 30 años, había fumado un paquete de cigarrillos al día y había consumido aproximadamente seis bebidas alcohólicas por día, pero había dejado de fumar y beber alcohol 6 meses antes de la presentación. No tomaba ningún medicamento y no usaba drogas recreativas. Sobre la base de su examen de detección de inmigración, recordó que todas sus vacunas estaban al día hasta la fecha y que una radiografía de tórax había sido normal.

 

 

PONENTE

Este hombre creció en Filipinas, donde la tuberculosis es endémica. Reactivación de tuberculosis es relativamente común en ciertas circunstancias, incluyendo migración reciente, vejez, ingesta excesiva de alcohol e inmunocompromiso. Como tal, se deben tomar precauciones por la transmisión aérea hasta que se descarte tuberculosis pulmonar. Su ocupación pasada y actual lo pone en riesgo de neumoconiosis orgánicas e inorgánicas. Su antecedente de tabaquismo puede contribuir a condiciones patológicas (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o cáncer, y su antecedente de consumo de alcohol aumenta el riesgo de enfermedad hepática y cánceres gastrointestinales.

 

 

EVOLUCIÓN

En el servicio de urgencias el paciente impresionaba  delgado y sin dificultad respiratoria. La saturación de oxígeno fue del 99% mientras respiraba aire ambiente, la frecuencia cardíaca era regular y hasta 160 latidos por minuto, y el  la presión arterial era de 118/77 mm Hg. No había pulso  paradójico. Estaba afebril pero refirió  temperatura de 39 ° C en su casa. Su orofaringe estaba  normal. No había linfadenopatías. El examen cardíaco mostró primer y segundo ruido cardíaco (S1 y S2) normales sin soplos o ruidos cardíacos adicionales. La presión venosa yugular estaba 2 cm por encima del ángulo esternal con una forma de onda normal. Los pulmones estaban claros a la auscultación. El dolor de pecho no variaba con la posición. No había edema periférico, dolor en la pared torácica, hepatoesplenomegalia, hipocratismo, o cianosis.

El nivel de hemoglobina era de 12,6 g por decilitro, el recuento de leucocitos 7750 por milímetro cúbico (de de los cuales el 77% eran neutrófilos, el 14% eran linfocitos, 9% eran monocitos,  menos de 1% eran eosinófilos, y menos de 1% eran basófilos), y el recuento de plaquetas 548.000 por milímetro cúbico. El sodio sérico de 129 mmol por litro, el potasio  5,2 mmol por litro, y el nivel de bicarbonato 28 mmol por litro. El nivel de fosfatasa alcalina fue de 142 U por litro (valor normal, menos de 105), alanina aminotransferasa 101 U por litro (menos de 40), aspartato aminotransferasa 41 U por litro (menos de 37),  bilirrubina total 2,4 mg/dl,bilirrubina directa  0,6 mg por decilitro) (menos de 0,3), lactato deshidrogenasa 271 U por litro (menos de 225), y el nivel de albúmina 4.2 g/dl.  El nivel pro-BNP tipo N de 63 ng por litro (menos de 35) y la troponina T de alta sensibilidad fue de 13 ng por litro (menos de 14). El nivel de tirotropina fue de 1,9 mUI por litro (0.4 a 3.8). El electrocardiograma que se obtuvo al ingreso mostró ritmo sinusal  a 142 latidos por minuto, con voltaje normal y sin elevación o depresión del segmento ST, pero con inversión de  onda T  en las derivaciones V4 a  V6. Una radiografía de tórax mostró leve borramiento  del ángulo costofrénico izquierdo y cardiomegalia pero sin edema pulmonar. La tomografía computarizada

(TC) (Fig.1) no mostró émbolos pulmonares  pero sí un derrame pericárdico moderado, engrosamiento pericárdico difuso y un aumento de los  tejidos blandos mediastinales que se extendía alrededor de los grandes vasos en continuidad con el pericardio. Pequeños derrames pleurales bilaterales también fueron vistos. No se vieron  adenopatías ni lesiones óseas. Un nódulo inespecífico e irregular, 5 mm en su mayor dimensión, fue notado en el lóbulo superior izquierdo. Un esputo inducido se obtuvo una muestra para frotis de micobacterias tuberculosas directo y cultivo. Precauciones de transmisión aérea para la tuberculosis, incluyendo una sala de presión negativa, se instituyeron inicialmente, pero posteriormente se suspendieron cuando volvió el frotis de bacilos acidorresistentes dio un resultado negativo.

 

Figura 1. TC de tórax.

Una imagen de TC con contraste inicial (Panel A), que se obtuvo para descartar embolia pulmonar, muestra un derrame pericárdico semicircunferencial de tamaño moderado con un aspecto nodular que se extiende alrededor de los grandes vasos y en el receso pericárdico superior (asterisco). Una imagen de TC transversal de fase retardada (Panel B) muestra el derrame pericárdico (asterisco) con un engrosamiento del borde de tejido blando (flechas blancas), un hallazgo que suscita preocupación sobre una infección crónica o un cáncer subyacente. También hay pequeños derrames pleurales bilaterales (flechas rojas). Una imagen de la exploración inicial con ventanas pulmonares. (Panel C) muestra un nódulo pulmonar de 5 mm en su mayor dimensión, en el lóbulo superior izquierdo (flecha).

 

 

PONENTE

La masa de tejidos blandos y el pericárdico asociado derrames son altamente sugestivos de cáncer subyacente (por ejemplo, linfoma o un tumor de células germinales) o una infección crónica (por ejemplo, bacteriana, micobacteriana, o micótica). Hay varias anomalías de laboratorio, por ejemplo, un nivel bajo de hemoglobina y alto niveles de fosfatasa alcalina, alanina aminotransferasa, bilirrubina total y lactato deshidrogenasa, pero estos son inespecíficos y no ayudan a diferenciar entre los posibles diagnósticos. Se requiere un ecocardiograma y pericardiocentesis, así como pruebas citológicas, cultivo para bacterias y micobacterias y hongos. La sensibilidad de pruebas de diagnóstico de líquido pericárdico para la tuberculosis (tinción para bacilos acidorresistentes, cultivo y prueba de reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) es baja, y en cambio el tejido  pericárdico) a menudo es útil para confirmar un diagnóstico. Si no se arriba al diagnóstico con ese approach se requiere un procedimiento más invasivo para obtener una muestra de la masa de tejido mediastínico o del nódulo pulmonar

 

 

EVOLUCIÓN

Una ecocardiografía bidimensional transtorácico (Fig.2) reveló disfunción  biventricular global moderada, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35 al 40%. Había una ecodensidad  pericárdica de gran heterogeneidad y un pequeño derrame pericárdico posterior al ventrículo izquierdo. No hubo hallazgos sugestivos de taponamiento. Se llevó acabo una biopsia pericárdica percutánea guiada por TC. El examen  de la biopsia pericárdica mostró una pericarditis fibrinosa organizada, proliferación mesotelial atípica, y conservación de BAP1; la hibridación in situ fluorescente fue negativa para la deleción p16 homocigota.

El tejido pericárdico y frotis de esputo inducido fueron negativos para bacilos acidorresistentes, y las muestras fueron enviadas para cultivo. Un ensayo de PCR para micobacterias no se realizó, porque la salud pública laboratorio en Ontario no realiza rutinariamente esta prueba en frotis de esputo que son negativos para bacilos acidorresistentes a menos que se solicite específicamente.

 

 

 

Figura 2. Ecocardiogramas transtorácico.

Imágenes obtenidas durante la hospitalización inicial muestran derrame pericárdico y ecodensidad posterior al ventrículo izquierdo (LV) en una vista de eje corto paraesternal (Panel A) y en una vista de eje largo paraesternal (Panel B). AO denota aorta, IVS tabique interventricular, Y aurícula izquierda LA y RV Ventrículo derecho.

 

 

PONENTE

La proliferación mesotelial atípica es probablemente reactiva, resultante de una infección o un proceso inflamatoria. Las pruebas negativas para p16 y la conservación del BAP1  no apoyan un diagnóstico de mesotelioma maligno, pero otros cánceres como el linfoma aún deben incluirse en el diagnóstico diferencial. La PCR para micobacterias puede ser más sensible que un frotis de bacilos acidorresistentes y, si están disponibles, agilizan un diagnóstico. Una resonancia magnética cardíaca sería útil para categorizar el proceso pericárdico.

 

 

EVOLUCIÓN

La resonancia magnética cardíaca (fig.3) no mostró edema miocárdico ni realces  patológicos. Sin embargo, el pericardio estaba difusamente engrosado y realzaba, con un espesor máximo de 8 mm (espesor normal menos de 2). El derrame pericárdico estaba loculado y medía 5,6 cm por 1,5 cm por 5,3 cm. Había una disminución de la FEVI pero no había realce tardío con gadolinio ni evidencia de infarto de miocardio previo o fibrosis, hallazgos que estaban en consonancia  con los observados en la ecocardiografía. Los test de anticuerpos antineutrófilos; factor reumatoide; antígeno de superficie del virus de la hepatitis B, anticuerpo de superficie, y anticuerpo core; anticuerpo del virus de la hepatitis C; y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia humana fueron todos negativos. Los cultivos de sangre periférica, así como pruebas de un hisopo nasofaríngeo para virus respiratorios, también fueron negativos. Resultados del análisis de orina eran normales. El nivel de proteína C reactiva fue de 13 mg por litro (valor normal, menos de 3). Un reumatólogo que fue consultado no pensó que los hallazgos se relacionaron con un trastorno reumatológico o enfermedades del tejido conectivo. En una discusión multidisciplinaria que incluyó cirujanos torácicos, radiólogos, y cardiólogos, concluyó que la muestra de tejido pericárdico original era de alta calidad y que una nueva muestra era poco probable que dé más información, y consideraron los hallazgos en este punto fuertemente sugestivos de pericarditis idiopática aguda.  La causa de la FEVI deprimida no estaba clara, pero se postuló que era resultado de la pericarditis. Se inició tratamiento con naproxeno y colchicina, con el cual el paciente tuvo una marcada disminución de los síntomas, y fue dado de alta del hospital después de unos días.

 

 

 

 

 

 

Figura 3. Resonancia magnética cardíaca.

Una imagen sensible a la fase transversal muestra realce tardío con gadolinio el realce muestra el derrame pericárdico (asterisco) y marcado realce con  engrosamiento pericárdico (alrededor  de 8mm) (flechas)

 

 

PONENTE

La mejoría clínica con agentes antiinflamatorios no esteroideos es un signo positivo, aunqueno descarta la posibilidad de una condición infecciosa, neoplásica o inflamatoria  subyacente.La tuberculosis sigue siendo una preocupación importante, dada la presentación clínica del paciente, país de origen y migración reciente.

 

 

EVOLUCIÓN

Varias semanas después del alta, el paciente fue readmitido brevemente por disnea y edema y resultó estar  hipertenso. El nivel de proteína C reactiva fue de 35 mg por litro. Debido a esos hallazgos y la FEVI reducida medida en la ecocardiografía, su terapia se cambió a aspirina y colchicina, y se inició ramipril. Un mes después de su alta inicial del hospital, fue reevaluado por el cardiólogo que lo había visto en el hospital. El paciente informó que sus síntomas se habían resuelto, que había recuperado algo de peso, y que había vuelto a trabajar. Los cultivos de esputo inducido y las muestras de biopsia pericárdica fueron negativas para micobacterias.

 

 

PONENTE

La reducción de los síntomas del paciente después del alta y los cultivos negativos de una biopsia de tejido pericárdico que se consideró un excelente muestra son algo tranquilizadores, aunque el nivel persistentemente alto de proteína C reactiva es una preocupación. La constricción puede ocurrir con el tiempo, independientemente de la causa de la pericarditis. Por lo tanto, se justifica un seguimiento estrecho.

 

 

EVOLUCIÓN

Dos meses después, el paciente regresó al control ambulatorio con disnea progresiva, fatiga, y falta de apetito; informó que no tenía dolor torácico pleurítico ni fiebre. En el examen físico, la frecuencia cardíaca era de 80 por minuto, y la presión arterial de 124/87 mm Hg. La presión venosa yugular era de 10 cm de agua, y estaba presente  el signo de Kussmaul,  (elevación paradójica de la presión venosa yugular durante la inspiración). Tenía un knock pericárdico pero no había edema periférico.

La repetición del ecocardiografía transtorácico mostró engrosamiento progresivo del pericardio (más de 17 mm).

Había una disfunción sistólica persistente y global del ventrículo izquierdo. Un movimiento paradójico del tabique interventricular durante la diástole temprana (conocido como "rebote septal") y aplanamiento diastólico de la pared posterior. La evaluación con Doppler mostró que  la velocidad tisular del anillo  mitral lateral era más bajo que el del anillo septal (un fenómeno conocido como "anillo mitral inverso"), y que la velocidad máxima del flujo de la válvula mitral tenía una  variación de más del 25% con la respiración, hallazgos que fueron consistentes con  constricción pericárdica.

La presión sistólica del ventrículo derecho era de 30 mm Hg, la presión auricular derecha era de 15 mm Hg y la vena cava inferior parecía dilatada, sin colapso inspiratorio.

El paciente fue readmitido en el hospital para cateterismo del  lado derecho e izquierdo del corazón antes de considerar la cirugía. El cateterismo cardiaco reveló igualación de las presiones diastólicas en las cámaras ventriculares izquierda y  derecha  y un típico signo de la "raíz cuadrada"(una caída inicial de las presiones ventriculares en la diástole temprana seguida de un rápido aumento y luego una meseta). La presión arterial media en la arteria pulmonar  fue de 30 mm Hg (valor normal, menos de 20), y la presión de enclavamiento capilar pulmonar fue 27 mm Hg (valor normal, menos de 15). La angiografía mostró arterias coronarias normales.

 

 

PONENTE

Los resultados del cateterismo cardíaco son diagnósticos de pericarditis constrictiva. Una pericardiectomía urgente es necesaria y  también proporcionará tejido adicional para pruebas de tuberculosis y otros patógenos.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue derivado para pericardiectomía radical. La cirugía no se  complicó  y fue   dado de alta 2 semanas después con prescripción de colchicina, furosemida, ramipril, metoprolol, y eplerenona. Muestras de tejido pericárdico, ganglios linfáticos periaórticos y tejido blando alrededor las arterias pulmonares se obtuvieron durante la cirugía.

Otra muestra de esputo inducido también fue adquirido.

El examen patológico del pericardio. (Fig.4) reveló una extensa inflamación granulomatosa necrotizante con agregados de histiocitos epitelioides y células gigantes alrededor de áreas necróticas. Las tinciones para hongos y bacilos acidorresistentes de las muestras quirúrgicas y el esputo inducido fueron todos negativos.

 

 

 

Figura 4. Muestra de pericardio.

La tinción con hematoxilina y eosina muestra inflamación granulomatosa necrotizante que afecta al pericardio, con numerosas células gigantes multinucleadas, a bajo aumento (Panel A) y con mayor aumento (Panel B).

 

 

 

PONENTE

Los hallazgos patológicos son típicos de pericarditis  tuberculosa, a pesar de las tinciones  negativas para de bacilos ácido-alcohol resistentes. Yo iniciaria tratamiento antituberculoso  mientras se esperan los resultados de los cultivos.

 

 

EVOLUCIÓN

Dos semanas después, el laboratorio de salud pública informó que los cultivos del tejido pericárdico y el esputo fue positivo para Mycobacterium tuberculosis, que era sensible a todos los antimicrobianos de primera línea. Prueba de PCR de ambas muestras también fue positivo para tuberculosis. Tratamiento para la tuberculosis pericárdica activa fue rápidamente iniciado con isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y vitamina B6  por un curso de 6 meses, así como prednisona en una dosis de 60 mg por día durante 28 días, con un plan para reducir la dosis durante las siguientes semanas.

En una cita de seguimiento 1 mes después de iniciar medicamentos para la tuberculosis, el paciente informó resolución completa de todos los síntomas y recuperación del peso que había perdido. El tratamiento con pirazinamida fue interrumpido debido al desarrollo de una erupción pruriginosa, y el curso de su terapia antituberculosa restante fue consecuentementeextendido a 9 meses. Dentro de 3 meses después de la pericardiectomía, la FEVI había aumentado a más del 60%. Nueve meses después de iniciar terapia, estaba asintomático y había regresado a su trabajo.

 

 

COMENTARIO

Este hombre de 50 años que había inmigrado recientemente a Canadá desde Filipinas se presentó con dolor torácico pleurítico y síntomas constitucionales y se encontró que tenía un derrame pericárdico. Aunque la tuberculosis fue la principal preocupación, la biopsia pericárdica y  las muestras de esputo inducido durante su hospitalización inicial fueron poco reveladores. No fue hasta que el cuadro evolucionara a un proceso constrictivo meses más tarde, que se arribó a un diagnóstico definitivo con cultivos y PCR de las muestras de tejido obtenidas de la cirugía y una segunda muestra de esputo inducido. Este caso destaca varios desafíos en la evaluación y gestión de sospecha de pericarditis tuberculosa.

En el caso actual, los médicos fueron falsamente tranquilizados por las pruebas negativas para la tuberculosis en el momento de la evaluación inicial y por la mejoría clínica del paciente después de comenzar con medicamentos antiinflamatorios. La biopsia de la muestra de pericardio, que se consideró de alta calidad, no mostró granulomas ni tinción positiva para bacilos acidorresistentes. Sin embargo, debido a que el pericardio generalmente no se ve afectado de manera uniforme por tuberculosis, solo aproximadamente la mitad de las muestras pericardio de biopsia mostrarán evidencias histológicas de infección por M. tuberculosis, 1 en las tinciones para ácidoalcohol resistentes y cultivos los cuales tienen una sensibilidad del 10 al 64% .2 La prueba de PCR proporciona resultados rápidos y aproximadamente 75% de sensibilidad y casi 100% especificidad para la tuberculosis extrapulmonar.3,4 Dado que la sensibilidad del ensayo de PCR es menor para muestras de tejido no respiratorio que son negativas para bacilos acidorresistentes (aproximadamente 65%), 5 las pruebas de PCR no se realizan de forma rutinaria en nuestros laboratoios provinciales en esas circunstancias. Sin embargo, la prueba de PCR de esputo inducido o tejido pericárdico podría haber sido útil. Estrategias alternativas incluiyen la prueba del líquido pericárdico para adenosina desaminasa o realizar ensayos de liberación de interferón-γ, ambos de los cuales se han informado tener sensibilidades superiores al 84% y especificidades entre 95% y 100% .1,6,7 La prueba cutánea a la tuberculina y el ensayo de liberación de interferón-γ son útiles para determinar la tuberculosis latente pero no para descartar tuberculosis activa.

Este paciente regresó con síntomas y signos que sugieren constricción en meses después de su episodio inicial de pericarditis, un período de tiempo que es típico para el curso clínico de pericarditis tuberculosa.8 En regiones donde la tuberculosis es poco común (como Canadá), la pericarditis constrictiva que resulta en pericardiectomía es raro y se atribuye con mayor frecuencia a causas idiopáticas o pericarditis viral, cirugía cardíaca previa, o radioterapia en tórax.9 En áreas en las que la tuberculosis es endémica, la pericarditis tuberculosa es la causa más común de constricción,  dando cuenta de entre el 30 y el 60% de los casos2. Un estudio en el que participaron pacientes que habían tenido una episodio inicial de pericarditis inflamatoria aguda que fueron seguidos durante una media de 6 años, la incidencia de constricción fue de 0,76 casos por 1000 pacientes-año entre aquellos con virus o pericarditis idiopática, en comparación con más de 30 casos por 1000 pacientes-año entre aquellos con pericarditis tuberculosa comprobada.10 El tratamiento de la pericarditis tuberculosa generalmente incluye una combinación de cuatro medicamentos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, seguido de dos de estos medicamentos (isoniazida y rifampicina) durante 4 meses, como así como glucocorticoides.11,12 Si el tratamiento reduce el riesgo de constricción no está claro, pero hay evidencia de que está asociado con un menor riesgo de muerte.12,13

Un diagnóstico definitivo de pericarditis tuberculosa se realiza sobre la base de la presencia de bacilos de la tuberculosis en examen microscópico o cultivo del líquido pericárdico, una PCR positiva prueba de M. tuberculosis en el líquido pericárdico, o bacilos de la tuberculosis visualizados en el examen histológico del pericardio.5,11 En áreas en las que la tuberculosis es endémica y los recursos son limitados, evidencia de pericarditis o un derrame pericárdico linfocítico inexplicable puede ser suficiente para iniciar la terapia antituberculosa y monitorear la mejoría clínica.14 En esta patente, que se sometieron a una evaluación exhaustiva sin un diagnóstico definitivo, se tomó la decisión de seguir al paciente de cerca, en lugar de tratar empíricamente con un largo curso de antituberculosos medicamentos y glucocorticoides, con los correspondientes riesgos. Es preferible la confirmación microbiológica para prevenir la interrupción prematura de terapia en caso de que ocurran eventos adversos, y las pruebas de sensibilidad a las drogas permiten el ajuste de regímenes.15 Como señala el comentarista, inicio de la terapia antituberculosa después de la pericardiectomía pero antes de la confirmación microbiológica habría sido razonable, dado que los hallazgos patológicos en el pericardio eran típicos de la tuberculosis.

Este caso subraya la dificultad de hacer el diagnóstico de tuberculosis pericárdica, incluso cuando la sospecha es alta. En este paciente, en  ausencia de pruebas, los médicos inicialmente lo trataron como pericarditis idiopática; fue solo después de que desarrolló  constricción y se requirió cirugía que las muestras de biopsia y esputo confirmaron el diagnostico.

 

 

Traducción de

In the Absence of Proof

Sameer Kushwaha, M.D., Isaac I. Bogoch, M.D., Susanna Mak, M.D., Ph.D., Patrik Rogalla, M.D., Ph.D., and Allan S. Detsky, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2002083

 

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