En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina
Un hombre de 50 años previamente sano acudió al servicio de urgencias durante el invierno con una historia de 5 días de dolor torácico pleurítico agudo en el lado izquierdo, tos seca y palpitaciones. Durante las 4 semanas anteriores, había tenido fiebre intermitente, escalofríos, anorexia, pérdida de peso de 4,5 kg y fatiga progresiva. No tenía dificultad para respirar, hemoptisis, síntomas gastrointestinales o síntomas genitourinarios, y no refería contactos reciente con enfermos.
PONENTE
Este hombre de mediana edad tiene un historial de 4
semanas de síntomas constitucionales preocupantes y síntomas más recientes
sugestivos de afectación cardiopulmonar. A pesar de que no hay disnea, las
palpitaciones y el dolor torácico pleurítico apuntan a la posibilidad de focos
pericárdicos o pleurales de enfermedad (p. ej., pericarditis o empiema).
Especial preocupación existe de la
posibilidad de infección bacteriana, cáncer o un proceso inflamatorio. El dolor
torácico pleurítico, palpitaciones y la tos pueden estar relacionados con una
embolia pulmonar, especialmente si hay un cáncer subyacente.
EVOLUCIÓN
Dos años antes de la presentación, el paciente había
emigrado a Canadá desde Filipinas, donde había vivido toda su vida. En
Filipinas, había trabajado como carpintero, y actualmente estaba trabajando en
el departamento de envíos de un almacén donde se fabricaban muebles de metal.
Durante los últimos 30 años, había fumado un paquete de cigarrillos al día y
había consumido aproximadamente seis bebidas alcohólicas por día, pero había
dejado de fumar y beber alcohol 6 meses antes de la presentación. No tomaba
ningún medicamento y no usaba drogas recreativas. Sobre la base de su examen de
detección de inmigración, recordó que todas sus vacunas estaban al día hasta la
fecha y que una radiografía de tórax había sido normal.
PONENTE
Este hombre creció en Filipinas, donde la
tuberculosis es endémica. Reactivación de tuberculosis es relativamente común
en ciertas circunstancias, incluyendo migración reciente, vejez, ingesta
excesiva de alcohol e inmunocompromiso. Como tal, se deben tomar precauciones
por la transmisión aérea hasta que se descarte tuberculosis pulmonar. Su
ocupación pasada y actual lo pone en riesgo de neumoconiosis orgánicas e
inorgánicas. Su antecedente de tabaquismo puede contribuir a condiciones
patológicas (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica) o cáncer, y
su antecedente de consumo de alcohol aumenta el riesgo de enfermedad hepática y
cánceres gastrointestinales.
EVOLUCIÓN
En el servicio de urgencias el paciente
impresionaba delgado y sin dificultad
respiratoria. La saturación de oxígeno fue del 99% mientras respiraba aire
ambiente, la frecuencia cardíaca era regular y hasta 160 latidos por minuto, y
el la presión arterial era de 118/77 mm
Hg. No había pulso paradójico. Estaba
afebril pero refirió temperatura de 39 °
C en su casa. Su orofaringe estaba
normal. No había linfadenopatías. El examen cardíaco mostró primer y
segundo ruido cardíaco (S1 y S2) normales sin soplos o ruidos cardíacos
adicionales. La presión venosa yugular estaba 2 cm por encima del ángulo
esternal con una forma de onda normal. Los pulmones estaban claros a la
auscultación. El dolor de pecho no variaba con la posición. No había edema
periférico, dolor en la pared torácica, hepatoesplenomegalia, hipocratismo, o
cianosis.
El nivel de hemoglobina era de 12,6 g por decilitro,
el recuento de leucocitos 7750 por milímetro cúbico (de de los cuales el 77%
eran neutrófilos, el 14% eran linfocitos, 9% eran monocitos, menos de 1% eran eosinófilos, y menos de 1%
eran basófilos), y el recuento de plaquetas 548.000 por milímetro cúbico. El
sodio sérico de 129 mmol por litro, el potasio 5,2 mmol por litro, y el nivel de bicarbonato 28
mmol por litro. El nivel de fosfatasa alcalina fue de 142 U por litro (valor
normal, menos de 105), alanina aminotransferasa 101 U por litro (menos de 40),
aspartato aminotransferasa 41 U por litro (menos de 37), bilirrubina total 2,4 mg/dl,bilirrubina
directa 0,6 mg por decilitro) (menos de
0,3), lactato deshidrogenasa 271 U por litro (menos de 225), y el nivel de
albúmina 4.2 g/dl. El nivel pro-BNP tipo
N de 63 ng por litro (menos de 35) y la troponina T de alta sensibilidad fue de
13 ng por litro (menos de 14). El nivel de tirotropina fue de 1,9 mUI por litro
(0.4 a 3.8). El electrocardiograma que se obtuvo al ingreso mostró ritmo
sinusal a 142 latidos por minuto, con
voltaje normal y sin elevación o depresión del segmento ST, pero con inversión
de onda T en las derivaciones V4 a V6. Una radiografía de tórax mostró leve
borramiento del ángulo costofrénico
izquierdo y cardiomegalia pero sin edema pulmonar. La tomografía computarizada
(TC) (Fig.1) no mostró émbolos pulmonares pero sí un derrame pericárdico moderado,
engrosamiento pericárdico difuso y un aumento de los tejidos blandos mediastinales que se extendía
alrededor de los grandes vasos en continuidad con el pericardio. Pequeños
derrames pleurales bilaterales también fueron vistos. No se vieron adenopatías ni lesiones óseas. Un nódulo
inespecífico e irregular, 5 mm en su mayor dimensión, fue notado en el lóbulo
superior izquierdo. Un esputo inducido se obtuvo una muestra para frotis de
micobacterias tuberculosas directo y cultivo. Precauciones de transmisión aérea
para la tuberculosis, incluyendo una sala de presión negativa, se instituyeron inicialmente,
pero posteriormente se suspendieron cuando volvió el frotis de bacilos
acidorresistentes dio un resultado negativo.
Figura 1. TC de tórax.
Una imagen de TC con contraste inicial (Panel A),
que se obtuvo para descartar embolia pulmonar, muestra un derrame pericárdico
semicircunferencial de tamaño moderado con un aspecto nodular que se extiende
alrededor de los grandes vasos y en el receso pericárdico superior (asterisco).
Una imagen de TC transversal de fase retardada (Panel B) muestra el derrame
pericárdico (asterisco) con un engrosamiento del borde de tejido blando
(flechas blancas), un hallazgo que suscita preocupación sobre una infección
crónica o un cáncer subyacente. También hay pequeños derrames pleurales
bilaterales (flechas rojas). Una imagen de la exploración inicial con ventanas
pulmonares. (Panel C) muestra un nódulo pulmonar de 5 mm en su mayor dimensión,
en el lóbulo superior izquierdo (flecha).
PONENTE
La masa de tejidos blandos y el pericárdico asociado
derrames son altamente sugestivos de cáncer subyacente (por ejemplo, linfoma o
un tumor de células germinales) o una infección crónica (por ejemplo,
bacteriana, micobacteriana, o micótica). Hay varias anomalías de laboratorio, por
ejemplo, un nivel bajo de hemoglobina y alto niveles de fosfatasa alcalina,
alanina aminotransferasa, bilirrubina total y lactato deshidrogenasa, pero
estos son inespecíficos y no ayudan a diferenciar entre los posibles
diagnósticos. Se requiere un ecocardiograma y pericardiocentesis, así como pruebas
citológicas, cultivo para bacterias y micobacterias y hongos. La sensibilidad
de pruebas de diagnóstico de líquido pericárdico para la tuberculosis (tinción
para bacilos acidorresistentes, cultivo y prueba de reacción en cadena de la
polimerasa [PCR]) es baja, y en cambio el tejido pericárdico) a menudo es útil para confirmar
un diagnóstico. Si no se arriba al diagnóstico con ese approach se requiere un
procedimiento más invasivo para obtener una muestra de la masa de tejido
mediastínico o del nódulo pulmonar
EVOLUCIÓN
Una ecocardiografía bidimensional transtorácico (Fig.2)
reveló disfunción biventricular global
moderada, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 35
al 40%. Había una ecodensidad pericárdica
de gran heterogeneidad y un pequeño derrame pericárdico posterior al ventrículo
izquierdo. No hubo hallazgos sugestivos de taponamiento. Se llevó acabo una
biopsia pericárdica percutánea guiada por TC. El examen de la biopsia pericárdica mostró una
pericarditis fibrinosa organizada, proliferación mesotelial atípica, y
conservación de BAP1; la hibridación in situ fluorescente fue negativa para la
deleción p16 homocigota.
El tejido pericárdico y frotis de esputo inducido
fueron negativos para bacilos acidorresistentes, y las muestras fueron enviadas
para cultivo. Un ensayo de PCR para micobacterias no se realizó, porque la
salud pública laboratorio en Ontario no realiza rutinariamente esta prueba en
frotis de esputo que son negativos para bacilos acidorresistentes a menos que
se solicite específicamente.
Figura 2. Ecocardiogramas transtorácico.
Imágenes obtenidas durante la hospitalización
inicial muestran derrame pericárdico y ecodensidad posterior al ventrículo
izquierdo (LV) en una vista de eje corto paraesternal (Panel A) y en una vista
de eje largo paraesternal (Panel B). AO denota aorta, IVS tabique
interventricular, Y aurícula izquierda LA y RV Ventrículo derecho.
PONENTE
La proliferación mesotelial atípica es probablemente
reactiva, resultante de una infección o un proceso inflamatoria. Las pruebas
negativas para p16 y la conservación del BAP1
no apoyan un diagnóstico de mesotelioma maligno, pero otros cánceres
como el linfoma aún deben incluirse en el diagnóstico diferencial. La PCR para
micobacterias puede ser más sensible que un frotis de bacilos acidorresistentes
y, si están disponibles, agilizan un diagnóstico. Una resonancia magnética
cardíaca sería útil para categorizar el proceso pericárdico.
EVOLUCIÓN
La resonancia magnética cardíaca (fig.3) no mostró
edema miocárdico ni realces patológicos.
Sin embargo, el pericardio estaba difusamente engrosado y realzaba, con un
espesor máximo de 8 mm (espesor normal menos de 2). El derrame pericárdico
estaba loculado y medía 5,6 cm por 1,5 cm por 5,3 cm. Había una disminución de
la FEVI pero no había realce tardío con gadolinio ni evidencia de infarto de miocardio
previo o fibrosis, hallazgos que estaban en consonancia con los observados en la ecocardiografía. Los
test de anticuerpos antineutrófilos; factor reumatoide; antígeno de superficie del
virus de la hepatitis B, anticuerpo de superficie, y anticuerpo core; anticuerpo
del virus de la hepatitis C; y anticuerpo del virus de la inmunodeficiencia
humana fueron todos negativos. Los cultivos de sangre periférica, así como
pruebas de un hisopo nasofaríngeo para virus respiratorios, también fueron
negativos. Resultados del análisis de orina eran normales. El nivel de proteína
C reactiva fue de 13 mg por litro (valor normal, menos de 3). Un reumatólogo
que fue consultado no pensó que los hallazgos se relacionaron con un trastorno
reumatológico o enfermedades del tejido conectivo. En una discusión
multidisciplinaria que incluyó cirujanos torácicos, radiólogos, y cardiólogos,
concluyó que la muestra de tejido pericárdico original era de alta calidad y
que una nueva muestra era poco probable que dé más información, y consideraron
los hallazgos en este punto fuertemente sugestivos de pericarditis idiopática
aguda. La causa de la FEVI deprimida no
estaba clara, pero se postuló que era resultado de la pericarditis. Se inició tratamiento
con naproxeno y colchicina, con el cual el paciente tuvo una marcada
disminución de los síntomas, y fue dado de alta del hospital después de unos
días.
Figura 3. Resonancia magnética cardíaca.
Una imagen sensible a la fase transversal muestra
realce tardío con gadolinio el realce muestra el derrame pericárdico
(asterisco) y marcado realce con
engrosamiento pericárdico (alrededor
de 8mm) (flechas)
PONENTE
La mejoría clínica con agentes antiinflamatorios no esteroideos es un signo positivo, aunqueno descarta la posibilidad de una condición infecciosa, neoplásica o inflamatoria subyacente.La tuberculosis sigue siendo una preocupación importante, dada la presentación clínica del paciente, país de origen y migración reciente.
EVOLUCIÓN
Varias semanas después del alta, el paciente fue
readmitido brevemente por disnea y edema y resultó estar hipertenso. El nivel de proteína C reactiva
fue de 35 mg por litro. Debido a esos hallazgos y la FEVI reducida medida en la
ecocardiografía, su terapia se cambió a aspirina y colchicina, y se inició
ramipril. Un mes después de su alta inicial del hospital, fue reevaluado por el
cardiólogo que lo había visto en el hospital. El paciente informó que sus
síntomas se habían resuelto, que había recuperado algo de peso, y que había
vuelto a trabajar. Los cultivos de esputo inducido y las muestras de biopsia
pericárdica fueron negativas para micobacterias.
PONENTE
La reducción de los síntomas del paciente después
del alta y los cultivos negativos de una biopsia de tejido pericárdico que se
consideró un excelente muestra son algo tranquilizadores, aunque el nivel
persistentemente alto de proteína C reactiva es una preocupación. La
constricción puede ocurrir con el tiempo, independientemente de la causa de la
pericarditis. Por lo tanto, se justifica un seguimiento estrecho.
EVOLUCIÓN
Dos meses después, el paciente regresó al control
ambulatorio con disnea progresiva, fatiga, y falta de apetito; informó que no
tenía dolor torácico pleurítico ni fiebre. En el examen físico, la frecuencia
cardíaca era de 80 por minuto, y la presión arterial de 124/87 mm Hg. La
presión venosa yugular era de 10 cm de agua, y estaba presente el signo de Kussmaul, (elevación paradójica de la presión venosa
yugular durante la inspiración). Tenía un knock pericárdico pero no había edema
periférico.
La repetición del ecocardiografía transtorácico
mostró engrosamiento progresivo del pericardio (más de 17 mm).
Había una disfunción sistólica persistente y global
del ventrículo izquierdo. Un movimiento paradójico del tabique interventricular
durante la diástole temprana (conocido como "rebote septal") y
aplanamiento diastólico de la pared posterior. La evaluación con Doppler mostró
que la velocidad tisular del anillo mitral lateral era más bajo que el del anillo
septal (un fenómeno conocido como "anillo mitral inverso"), y que la
velocidad máxima del flujo de la válvula mitral tenía una variación de más del 25% con la respiración, hallazgos
que fueron consistentes con constricción
pericárdica.
La presión sistólica del ventrículo derecho era de
30 mm Hg, la presión auricular derecha era de 15 mm Hg y la vena cava inferior
parecía dilatada, sin colapso inspiratorio.
El paciente fue readmitido en el hospital para
cateterismo del lado derecho e izquierdo
del corazón antes de considerar la cirugía. El cateterismo cardiaco reveló igualación
de las presiones diastólicas en las cámaras ventriculares izquierda y derecha
y un típico signo de la "raíz cuadrada"(una caída inicial de
las presiones ventriculares en la diástole temprana seguida de un rápido
aumento y luego una meseta). La presión arterial media en la arteria pulmonar fue de 30 mm Hg (valor normal, menos de 20), y
la presión de enclavamiento capilar pulmonar fue 27 mm Hg (valor normal, menos
de 15). La angiografía mostró arterias coronarias normales.
PONENTE
Los resultados del cateterismo cardíaco son
diagnósticos de pericarditis constrictiva. Una pericardiectomía urgente es
necesaria y también proporcionará tejido
adicional para pruebas de tuberculosis y otros patógenos.
EVOLUCIÓN
El paciente fue derivado para pericardiectomía
radical. La cirugía no se complicó y fue dado de alta 2 semanas después con
prescripción de colchicina, furosemida, ramipril, metoprolol, y eplerenona.
Muestras de tejido pericárdico, ganglios linfáticos periaórticos y tejido
blando alrededor las arterias pulmonares se obtuvieron durante la cirugía.
Otra muestra de esputo inducido también fue adquirido.
El examen patológico del pericardio. (Fig.4) reveló
una extensa inflamación granulomatosa necrotizante con agregados de histiocitos
epitelioides y células gigantes alrededor de áreas necróticas. Las tinciones
para hongos y bacilos acidorresistentes de las muestras quirúrgicas y el esputo
inducido fueron todos negativos.
Figura 4. Muestra de pericardio.
La tinción con hematoxilina y eosina muestra inflamación
granulomatosa necrotizante que afecta al pericardio, con numerosas células
gigantes multinucleadas, a bajo aumento (Panel A) y con mayor aumento (Panel
B).
PONENTE
Los hallazgos patológicos son típicos de
pericarditis tuberculosa, a pesar de las
tinciones negativas para de bacilos
ácido-alcohol resistentes. Yo iniciaria tratamiento antituberculoso mientras se esperan los resultados de los
cultivos.
EVOLUCIÓN
Dos semanas después, el laboratorio de salud pública
informó que los cultivos del tejido pericárdico y el esputo fue positivo para
Mycobacterium tuberculosis, que era sensible a todos los antimicrobianos de
primera línea. Prueba de PCR de ambas muestras también fue positivo para
tuberculosis. Tratamiento para la tuberculosis pericárdica activa fue
rápidamente iniciado con isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y
vitamina B6 por un curso de 6 meses, así
como prednisona en una dosis de 60 mg por día durante 28 días, con un plan para
reducir la dosis durante las siguientes semanas.
En una cita de seguimiento 1 mes después de iniciar medicamentos
para la tuberculosis, el paciente informó resolución completa de todos los
síntomas y recuperación del peso que había perdido. El tratamiento con
pirazinamida fue interrumpido debido al desarrollo de una erupción pruriginosa,
y el curso de su terapia antituberculosa restante fue consecuentementeextendido
a 9 meses. Dentro de 3 meses después de la pericardiectomía, la FEVI había
aumentado a más del 60%. Nueve meses después de iniciar terapia, estaba
asintomático y había regresado a su trabajo.
COMENTARIO
Este hombre de 50 años que había inmigrado
recientemente a Canadá desde Filipinas se presentó con dolor torácico
pleurítico y síntomas constitucionales y se encontró que tenía un derrame
pericárdico. Aunque la tuberculosis fue la principal preocupación, la biopsia
pericárdica y las muestras de esputo
inducido durante su hospitalización inicial fueron poco reveladores. No fue
hasta que el cuadro evolucionara a un proceso constrictivo meses más tarde, que
se arribó a un diagnóstico definitivo con cultivos y PCR de las muestras de
tejido obtenidas de la cirugía y una segunda muestra de esputo inducido. Este
caso destaca varios desafíos en la evaluación y gestión de sospecha de
pericarditis tuberculosa.
En el caso actual, los médicos fueron falsamente tranquilizados
por las pruebas negativas para la tuberculosis en el momento de la evaluación
inicial y por la mejoría clínica del paciente después de comenzar con medicamentos
antiinflamatorios. La biopsia de la muestra de pericardio, que se consideró de
alta calidad, no mostró granulomas ni tinción positiva para bacilos
acidorresistentes. Sin embargo, debido a que el pericardio generalmente no se
ve afectado de manera uniforme por tuberculosis, solo aproximadamente la mitad
de las muestras pericardio de biopsia mostrarán evidencias histológicas de
infección por M. tuberculosis, 1 en las tinciones para ácidoalcohol resistentes
y cultivos los cuales tienen una sensibilidad del 10 al 64% .2 La prueba de PCR
proporciona resultados rápidos y aproximadamente 75% de sensibilidad y casi
100% especificidad para la tuberculosis extrapulmonar.3,4 Dado que la
sensibilidad del ensayo de PCR es menor para muestras de tejido no respiratorio
que son negativas para bacilos acidorresistentes (aproximadamente 65%), 5 las
pruebas de PCR no se realizan de forma rutinaria en nuestros laboratoios
provinciales en esas circunstancias. Sin embargo, la prueba de PCR de esputo
inducido o tejido pericárdico podría haber sido útil. Estrategias alternativas
incluiyen la prueba del líquido pericárdico para adenosina desaminasa o
realizar ensayos de liberación de interferón-γ, ambos de los cuales se han
informado tener sensibilidades superiores al 84% y especificidades entre 95% y
100% .1,6,7 La prueba cutánea a la tuberculina y el ensayo de liberación de
interferón-γ son útiles para determinar la tuberculosis latente pero no para
descartar tuberculosis activa.
Este paciente regresó con síntomas y signos que
sugieren constricción en meses después de su episodio inicial de pericarditis,
un período de tiempo que es típico para el curso clínico de pericarditis
tuberculosa.8 En regiones donde la tuberculosis es poco común (como Canadá), la
pericarditis constrictiva que resulta en pericardiectomía es raro y se atribuye
con mayor frecuencia a causas idiopáticas o pericarditis viral, cirugía
cardíaca previa, o radioterapia en tórax.9 En áreas en las que la tuberculosis
es endémica, la pericarditis tuberculosa es la causa más común de
constricción, dando cuenta de entre el
30 y el 60% de los casos2. Un estudio en el que participaron pacientes que
habían tenido una episodio inicial de pericarditis inflamatoria aguda que
fueron seguidos durante una media de 6 años, la incidencia de constricción fue
de 0,76 casos por 1000 pacientes-año entre aquellos con virus o pericarditis idiopática,
en comparación con más de 30 casos por 1000 pacientes-año entre aquellos con
pericarditis tuberculosa comprobada.10 El tratamiento de la pericarditis
tuberculosa generalmente incluye una combinación de cuatro medicamentos
(isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante 2 meses, seguido de
dos de estos medicamentos (isoniazida y rifampicina) durante 4 meses, como así
como glucocorticoides.11,12 Si el tratamiento reduce el riesgo de constricción
no está claro, pero hay evidencia de que está asociado con un menor riesgo de
muerte.12,13
Un diagnóstico definitivo de pericarditis
tuberculosa se realiza sobre la base de la presencia de bacilos de la
tuberculosis en examen microscópico o cultivo del líquido pericárdico, una PCR
positiva prueba de M. tuberculosis en el líquido pericárdico, o bacilos de la
tuberculosis visualizados en el examen histológico del pericardio.5,11 En áreas
en las que la tuberculosis es endémica y los recursos son limitados, evidencia
de pericarditis o un derrame pericárdico linfocítico inexplicable puede ser
suficiente para iniciar la terapia antituberculosa y monitorear la mejoría
clínica.14 En esta patente, que se sometieron a una evaluación exhaustiva sin un
diagnóstico definitivo, se tomó la decisión de seguir al paciente de cerca, en
lugar de tratar empíricamente con un largo curso de antituberculosos medicamentos
y glucocorticoides, con los correspondientes riesgos. Es preferible la
confirmación microbiológica para prevenir la interrupción prematura de terapia
en caso de que ocurran eventos adversos, y las pruebas de sensibilidad a las
drogas permiten el ajuste de regímenes.15 Como señala el comentarista, inicio
de la terapia antituberculosa después de la pericardiectomía pero antes de la confirmación
microbiológica habría sido razonable, dado que los hallazgos patológicos en el
pericardio eran típicos de la tuberculosis.
Este caso subraya la dificultad de hacer el
diagnóstico de tuberculosis pericárdica, incluso cuando la sospecha es alta. En
este paciente, en ausencia de pruebas,
los médicos inicialmente lo trataron como pericarditis idiopática; fue solo
después de que desarrolló constricción y
se requirió cirugía que las muestras de biopsia y esputo confirmaron el
diagnostico.
Traducción de
In the Absence of Proof
Sameer Kushwaha, M.D., Isaac I. Bogoch, M.D.,
Susanna Mak, M.D., Ph.D., Patrik Rogalla, M.D., Ph.D., and Allan S. Detsky,
M.D., Ph.D.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2002083
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