AMILOIDOSIS MACULAR, A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente de sexo femenino  38 años de edad, con antecedentes patológicos personales de salud aparente, antecedentes patológicos familiares de Diabetes Mellitus 2 padre  y madre. Acude a consulta por presentar lesiones hiperpigmentadas en diferentes partes de la superficie corporal, refiere haber notado las primeras lesiones en la región posterior del cuello y a nivel de los músculos trapecios a la edad de 8 años que ella recuerde, pero estas con el paso del tiempo han ido extendiendo a toda la espalda y han aparecido en brazos, muslos y cara, refiere además que ha notado antes de aparecer hay prurito en el área de la piel sana, por lo que comienza a rascarse y luego a los días de este episodio comienzan a presentar estas máculas hiperpigmentadas (imágenes).

En la región lateral de ambos brazos se ven pápulas de liquen amiloide quepuede asociarse también a amiloidosis macular(amiloidosisbifásica)

 

Al examen físico solo presenta  Piel: máculas hiperpigmentadas agrupadas en tórax posterior, brazos y muslos, sin pérdida de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa. Microvárices en ambos Miembros Inferiores. Resto de examen físico sin alteraciones. Signos vitales: PA: 145/100 mmHg, FC:95 latidos x Min, FR: 17 respiraciones x Min, SPO2: 98.

HO: G2P2A0, FUR: ciclos menstruales irregulares desde hace 8 años.

El diagnóstico histopatológico de una de las lesiones del dorso mostró amiloidosis macular, una forma de amiloidosis cutánea.

Los principales tipos de amiloidosis cutánea localizada incluyen amiloidosis macular,  liquen amiloide, amiloidosis nodular, amiloidosis cutánea localizada primaria familiar (PLCA) y amiloidosis cutánea localizada secundaria. Las variantes raras de la amiloidosis cutánea incluyen la amiloidosis cutánea similar poiquilodermia like y la amiloidosis cutis discromica.

 

AMILOIDOSIS MACULAR.

La amiloidosis macular es una afección poco común limitada a la piel. Es probable que esta presentación clínica ocurran en individuos sudamericanos, asiáticos o del Medio Oriente [ 5-7 ] y generalmente aparecen en la edad adulta [ 5 ].

La mayoría de los casos son esporádicos. Sin embargo, la amiloidosis macular y el liquen amiloidosis también representan las manifestaciones más comunes de amiloidosis cutánea localizada primaria familiar PLCA  [ 8 ].

 

PATOGENIA

Los depósitos de amiloide en la amiloidosis macular lo mismo que  liquen amiloide derivan de las proteínas de filamentos intermedios de queratina. La degeneración de los queratinocitos basales en la epidermis suprayacente probablemente juega un papel importante. En una teoría, la citoqueratina liberada por los queratinocitos basales apoptóticos está cubierta de autoanticuerpos, fagocitados por los macrófagos y degradada enzimáticamente para formar amiloide K [ 4 ]. Además, la disfunción de las glándulas sudoríparas o los conductos sudoríparos conduce a escape de sudor hacia la unión dermoepidérmica, se ha propuesto una respuesta inflamatoria, daño epidérmico y depósito de amiloide como mecanismo patogénico para la amiloidosis liquen [ 9 ].

 

Un ciclo de prurito crónico y rascado puede contribuir a la producción y depósito de amiloide. Las afecciones pruriginosas como la enfermedad renal crónica y la cirrosis biliar son desencadenantes potenciales.

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

La amiloidosis macular aparece clásicamente como placas hiperpigmentadas y delgadas, que a menudo contienen rayas lineales de color gris tostado "onduladas" ( imagen 8,9 y 10).

 

Imagen 8:  Amiloidosis macular

Un patrón ondulado característico de pigmentación en la pierna de un paciente con amiloidosis macular.

 

 

Imagen 9: Amiloidosis macular

Un patrón ondulado característico de pigmentación en la pierna de un paciente con amiloidosis macular.

 

 

Imagen 10: Características clínicas e histológicas de la amiloidosis macular.

 (A) Hiperpigmentación ondulada en la parte superior de la espalda. (B) Papilas dérmicas distendidas rellenas con material eosinófilo (H&E, × 100). (C) Amiloide rosa anaranjado (tinción rojo Congo, × 100)

 

Los sitios típicos de afectación son la parte superior de la espalda (región de la escápula) y las superficies extensoras de las extremidades. La amiloidosis macular suele ser, pero no siempre, pruriginosa.

Algunos pacientes presentan características superpuestas de amiloidosis macular y liquen amiloide. Este fenómeno se ha denominado amiloidosis bifásica [ 10 ].

 

HISTOPATOLOGÍA

Los diversos subtipos de enfermedad se distinguen en las biopsias de la piel por el patrón y la ubicación del depósito de amiloide y las propiedades inmunohistoquímicas. Tanto en la amiloidosis macular como en el liquen amiloide, existen pequeños glóbulos de material rosado (amiloide) en la dermis superficial, principalmente en las papilas dérmicas entre las crestas epidérmicas ( imagen 10 ) [ 3 ]. La epidermis suprayacente puede demostrar degeneración de los queratinocitos basales con vacuolización citoplasmática. La incontinencia pigmentaria también es común, con melanófagos mezclados, que pueden tener una morfología dendrítica.

Además, la amiloidosis liquen demuestra hiperqueratosis y acantosis epidérmica que pueden parecerse a liquen simple crónico. La epidermis de la amiloidosis macular generalmente parece normal.

 

El depósito de amiloide no está presente alrededor de las paredes de los vasos sanguíneos o más profundo en la dermis en ninguno de los trastornos, y las células plasmáticas generalmente no aumentan en la piel afectada [ 4 ]. El amiloide derivado de queratinocitos se tiñe con rojo Congo, violeta cristal y tioflavina T y es positivo en tinciones inmunohistoquímicas específicas de queratina como la citoqueratina 5 [ 11 ].

 

DIAGNÓSTICO

Se sospecha un diagnóstico de amiloidosis macular  basado en el reconocimiento de hallazgos clínicos consistentes (placas delgadas hiperpigmentadas, onduladas y delgadas para amiloidosis macular y pápulas de color de piel o hiperpigmentadas en forma de cúpula que se unen en placas para elliquen amiloide), particularmente cuando se encuentra en una ubicación característica (p. ej., parte superior de la espalda para la amiloidosis macular, espinillas para liquen amiloidoide). A menudo hay antecedentes de prurito y rascado en el área afectada.

El diagnóstico se confirma mediante la detección de amiloide con una biopsia de piel. Una biopsia por punción es el tipo preferido de biopsia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Un examen cuidadoso de la piel a menudo identificará características que sugieren diagnósticos alternativos. Una biopsia de piel que demuestra depósitos de amiloide distingue la amiloidosis de otros trastornos.

 

El diagnóstico diferencial de la amiloidosis macular a menudo incluye:

 

NOTALGIA PARESTÉSICA: la notalgia parestésica se considera una forma de picor neuropático que ocurre en la parte posterior, medial al borde escapular ( imagen 11 ). El prurito suele ser unilateral y puede estar en una distribución dermatomal. La hiperpigmentación a menudo ocurre secundariamente al rascado o frotarse la piel. Los depósitos de amiloide no son una característica histológica primaria de la notalgia parestésica; sin embargo, el rascado crónico del área afectada puede contribuir al desarrollo de amiloidosis macular asociada.

 

 

Imagen 11: Notalgia parestésica

Una placa liquenificada hiperpigmentada está presente en la parte superior media de la espalda a la derecha.

 

TIÑA VERSICOLOR: la tiña versicolor es una infección fúngica cutánea común que se manifiesta como parches escamosos hiperpigmentados o hipopigmentados en la piel, particularmente en el tronco ( imagen 12 ). Una preparación de hidróxido de potasio mostrará hifas y esporas fúngicas.

 

 

Imagen 12: Tiña o pitiriasis versicolor.

Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y placas delgadas en el pecho

 

 

PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT CARTEAUD: la papilomatosis confluente y reticulada es un trastorno poco común que ocurre generalmente en adultos jóvenes y se manifiesta como pápulas queratósicas hiperpigmentadas reticuladas en el tronco ( Imagen 13 ). Una biopsia de piel puede diferenciar entre papilomatosis confluente y reticular y amiloidosis macular.

 

 

Imagen 13: Papilomatosis confluente y reticulada

Placas reticuladas hiperpigmentadas con escamas finas en la parte posterior.

 

 

Otros trastornos que pueden confundirse con la amiloidosis macular incluyen la pigmentación inducida por fármacos y otras discromías cutáneas, como el eritema dyschromicum perstans (dermatosis cenicienta) y el liquen plano actínico ( imagen  14 y 15 ). Estas condiciones generalmente carecen de la apariencia ondulada a menudo presente en la amiloidosis macular.

 

 

Imagen 14: Eritema discrómico perstans (dermatosis cenicienta)

Las máculas grises / azules asintomáticas en el tronco y las extremidades proximales son características del eritema discrómico perstans (dermatosis cenicienta), una hipermelanosis adquirida de etiología desconocida.

 

 

Imagen 15: Liquen plano actínico

Placas gris-marrones están presentes en la región dorsal de la mano. Apréciese  la configuración anular de la lesión más grande.

 

 

TRATAMIENTO

La amiloidosis macular y la amiloidosis liquen son enfermedades limitadas de la piel sin potencial de afectación visceral; por lo tanto, los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y la cosmética asociados. Aunque se ha empleado una variedad de tratamientos, los datos de eficacia son limitados y faltan ensayos aleatorios de alta calidad, lo que deja en claro el mejor enfoque para el tratamiento. Ningún tratamiento es consistentemente efectivo o curativo.

 

TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA: dada la naturaleza benigna de estos trastornos, se prefiere un enfoque inicial conservador para el tratamiento. La experiencia clínica sugiere que las intervenciones para romper el ciclo picazón-rasguño pueden ser útiles. Se debe alentar a los pacientes a evitar rascarse o frotarse las áreas afectadas; Los apósitos oclusivos son útiles cuando es necesario. Además, se puede aplicar un potente (grupo 1 o 2) corticosteroide tópico una o dos veces al día. Para placas gruesas de amiloidosis liquen, el corticosteroide tópico se puede aplicar bajo oclusión para aumentar la penetración del fármaco.

 

Si no hay mejoría después de un mes, se debe suspender el tratamiento con corticosteroides tópicos. La atrofia cutánea es un posible efecto secundario del uso tópico de corticosteroides.

 

La experiencia clínica sugiere que la terapia con corticosteroides intralesionales (p. Ej., Acetónido de triamcinolona 10 mg / ml) puede ser una alternativa útil a la terapia con corticosteroides tópicos para pacientes con áreas pequeñas y localizadas de liquen amiloidosis [ 4 ]. Al igual que con los corticosteroides tópicos, existe el riesgo de atrofia cutánea. Un informe de caso sugiere que el tacrolimus tópico puede ser una alternativa tópica; El tratamiento con un ungüento de tacrolimus al 0,1% dos veces al día durante dos meses se asoció con un prurito mejorado y un grosor reducido de las placas en un paciente con amiloidosis liquen [ 12 ]. Una ventaja del tacrolimus tópico es la ausencia de riesgo de atrofia cutánea.

 

Los agentes queratolíticos tópicos, como el ácido salicílico o la urea, son útiles para eliminar la incrustación asociada.

 

OTRAS TERAPIAS: los datos limitados principalmente de informes de casos, series de casos y pequeños estudios no controlados sugieren que las cremas hidratantes de la piel aplicadas bajo oclusión [ 9 ], intervenciones físicas (por ejemplo, fototerapia [ 13-18 ], terapia con láser [ 19 ] y dermoabrasión [ 20,21 ]) y medicamentos sistémicos (p. Ej., Retinoides orales [ 22 ], ciclosporina [ 15,23,24 ], ciclofosfamida [ 25 ] y talidomida [ 26]) puede mejorar la amiloidosis macular o la amiloidosis liquen. El uso de estas terapias generalmente está reservado para pacientes que no responden a las intervenciones de primera línea. Los riesgos asociados deben considerarse cuidadosamente antes del tratamiento.

 

Pocos estudios han comparado directamente las intervenciones, dejando incertidumbre sobre la eficacia relativa. Un estudio de comparación abierto de izquierda a derecha que comparó la eficacia de los corticosteroides tópicos moderados a potentes con la eficacia de la fototerapia ultravioleta B (UVB) o psoraleno más ultravioleta A (PUVA) en 20 pacientes con diagnóstico clínico de liqueniloidosis encontró una tendencia hacia una mayor reducciones en la picazón y la aspereza de la piel informadas por el paciente con fototerapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa [ 13] En un ensayo aleatorizado simple ciego que comparó el tratamiento con modos superficiales y profundos de un láser de dióxido de carbono fraccional en 16 pacientes con amiloidosis macular y nueve pacientes con amiloidosis liquen, ambos modos se asociaron con pigmentación reducida, grosor, picazón y depósitos de amiloide en zonas tratadas [ 27 ]. El modo superficial indujo menos dolor.

 

REFERENCIAS

 

1 Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet 2016; 387:2641.

2 James W, Berger T, Elston D. Errors in metabolism. In: Andrews' Diseases of the Skin Clinical Dermatology, 11th ed, James W, Berger T, Elston D (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2011. p.506.

3 Molina-Ruiz AM, Cerroni L, Kutzner H, Requena L. Cutaneous deposits. Am J Dermatopathol 2014; 36:1.

4 Schreml S, Szeimies RM, Vogt T, et al. Cutaneous amyloidoses and systemic amyloidoses with cutaneous involvement. Eur J Dermatol 2010; 20:152.

5 Wang WJ, Chang YT, Huang CY, Lee DD. Clinical and histopathological characteristics of primary cutaneous amyloidosis in 794 Chinese patients. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei) 2001; 64:101.

6 Fernandez-Flores A. Cutaneous amyloidosis: a concept review. Am J Dermatopathol 2012; 34:1.

7 Rasi A, Khatami A, Javaheri SM. Macular amyloidosis: an assessment of prevalence, sex, and age. Int J Dermatol 2004; 43:898.

8 Wali A, Liu L, Takeichi T, et al. Familial primary localized cutaneous amyloidosis results from either dominant or recessive mutations in OSMR. Acta Derm Venereol 2015; 95:1005.

9 Shimoda Y, Sato Y, Hayashida Y, et al. Lichen amyloidosus as a sweat gland/duct-related disorder: resolution associated with restoration of sweating disturbance. Br J Dermatol 2017; 176:1308.

10 Groves R, Black M. Amyloidosis. In: Dermatology, 3rd ed, Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J (Eds), Saunders Elsevier, Philadelphia 2012. p.699.

11 Devata S, Hari P, Markelova N, et al. Detection of amyloid in abdominal fat pad aspirates in early amyloidosis: Role of electron microscopy and Congo red stained cell block sections. Cytojournal 2011; 8:11.

12 Castanedo-Cazares JP, Lepe V, Moncada B. Lichen amyloidosis improved by 0.1% topical tacrolimus. Dermatology 2002; 205:420.

13 Jin AG, Por A, Wee LK, et al. Comparative study of phototherapy (UVB) vs. photochemotherapy (PUVA) vs. topical steroids in the treatment of primary cutaneous lichen amyloidosis. Photodermatol Photoimmunol Photomed 2001; 17:42.

14 Oiso N, Yudate T, Kawara S, Kawada A. Successful treatment of lichen amyloidosus associated with atopic dermatitis using a combination of narrowband ultraviolet B phototherapy, topical corticosteroids and an antihistamine. Clin Exp Dermatol 2009; 34:e833.

 

 

15 Kang MJ, Kim HS, Kim HO, Park YM. A case of atopic dermatitis-associated lichen amyloidosis successfully treated with oral cyclosporine and narrow band UVB therapy in succession. J Dermatolog Treat 2009; 20:368.

16 Hudson LD. Macular amyloidosis: treatment with ultraviolet B. Cutis 1986; 38:61.

17 Grimmer J, Weiss T, Weber L, et al. Successful treatment of lichen amyloidosis with combined bath PUVA photochemotherapy and oral acitretin. Clin Exp Dermatol 2007; 32:39.

18 Kalkan G, Markoç F, Bas Y. An alternative treatment model: the combination therapy of narrow band ultraviolet B phototherapy and tacrolimus ointment 0.1% in biphasic amyloidosis. J Pak Med Assoc 2014; 64:579.

19 Al Yahya RS. Treatment of primary cutaneous amyloidosis with laser: a review of the literature. Lasers Med Sci 2016; 31:1027.

20 Wong CK, Li WM. Dermabrasion for lichen amyloidosus. Report of a long-term study. Arch Dermatol 1982; 118:302.

21 Savant SS. Therapeutic regional dermabrasion in papular lichen amyloidosis of shins. Indian J Dermatol Venereol Leprol 1995; 61:196.

22 Hernández-Núñez A, Daudén E, Moreno de Vega MJ, et al. Widespread biphasic amyloidosis: response to acitretin. Clin Exp Dermatol 2001; 26:256.

23 Behr FD, Levine N, Bangert J. Lichen amyloidosis associated with atopic dermatitis: clinical resolution with cyclosporine. Arch Dermatol 2001; 137:553.

24 Teraki Y, Katsuta M, Shiohara T. Lichen amyloidosus associated with Kimura's disease: successful treatment with cyclosporine. Dermatology 2002; 204:133.

25 Das J, Gogoi RK. Treatment of primary localised cutaneous amyloidosis with cyclophosphamide. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003; 69:163.

26 An Q, Zhang L, Zheng S, et al. Thalidomide improves clinical symptoms of primary cutaneous amyloidosis: report of familiar and sporadic cases. Dermatol Ther 2013; 26:263.

27 Esmat SM, Fawzi MM, Gawdat HI, et al. Efficacy of different modes of fractional CO2 laser in the treatment of primary cutaneous amyloidosis: A randomized clinical trial. Lasers Surg Med 2015; 47:388.