Paciente de sexo femenino 38 años de edad, con antecedentes patológicos personales de salud aparente, antecedentes patológicos familiares de Diabetes Mellitus 2 padre y madre. Acude a consulta por presentar lesiones hiperpigmentadas en diferentes partes de la superficie corporal, refiere haber notado las primeras lesiones en la región posterior del cuello y a nivel de los músculos trapecios a la edad de 8 años que ella recuerde, pero estas con el paso del tiempo han ido extendiendo a toda la espalda y han aparecido en brazos, muslos y cara, refiere además que ha notado antes de aparecer hay prurito en el área de la piel sana, por lo que comienza a rascarse y luego a los días de este episodio comienzan a presentar estas máculas hiperpigmentadas (imágenes).
Al examen físico solo presenta Piel: máculas hiperpigmentadas agrupadas en
tórax posterior, brazos y muslos, sin pérdida de la sensibilidad táctil,
térmica y dolorosa. Microvárices en ambos Miembros Inferiores. Resto de examen
físico sin alteraciones. Signos vitales: PA: 145/100 mmHg, FC:95 latidos x Min,
FR: 17 respiraciones x Min, SPO2: 98.
HO: G2P2A0, FUR: ciclos menstruales irregulares desde
hace 8 años.
El diagnóstico histopatológico de una de las
lesiones del dorso mostró amiloidosis macular, una forma de amiloidosis cutánea.
Los principales tipos de amiloidosis cutánea
localizada incluyen amiloidosis macular,
liquen amiloide, amiloidosis nodular, amiloidosis cutánea localizada
primaria familiar (PLCA) y amiloidosis cutánea localizada secundaria. Las
variantes raras de la amiloidosis cutánea incluyen la amiloidosis cutánea
similar poiquilodermia like y la amiloidosis cutis discromica.
AMILOIDOSIS MACULAR.
La amiloidosis macular es una afección poco común
limitada a la piel. Es probable que esta presentación clínica ocurran en
individuos sudamericanos, asiáticos o del Medio Oriente [ 5-7 ] y generalmente
aparecen en la edad adulta [ 5 ].
La mayoría de los casos son esporádicos. Sin
embargo, la amiloidosis macular y el liquen amiloidosis también representan las
manifestaciones más comunes de amiloidosis cutánea localizada primaria familiar
PLCA [ 8 ].
PATOGENIA
Los depósitos de amiloide en la amiloidosis macular
lo mismo que liquen amiloide derivan de
las proteínas de filamentos intermedios de queratina. La degeneración de los
queratinocitos basales en la epidermis suprayacente probablemente juega un
papel importante. En una teoría, la citoqueratina liberada por los
queratinocitos basales apoptóticos está cubierta de autoanticuerpos,
fagocitados por los macrófagos y degradada enzimáticamente para formar amiloide
K [ 4 ]. Además, la disfunción de las glándulas sudoríparas o los conductos
sudoríparos conduce a escape de sudor hacia la unión dermoepidérmica, se ha
propuesto una respuesta inflamatoria, daño epidérmico y depósito de amiloide
como mecanismo patogénico para la amiloidosis liquen [ 9 ].
Un ciclo de prurito crónico y rascado puede
contribuir a la producción y depósito de amiloide. Las afecciones pruriginosas
como la enfermedad renal crónica y la cirrosis biliar son desencadenantes
potenciales.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La amiloidosis macular aparece clásicamente como
placas hiperpigmentadas y delgadas, que a menudo contienen rayas lineales de
color gris tostado "onduladas" ( imagen 8,9 y 10).
Imagen 8:
Amiloidosis macular
Un patrón ondulado característico de pigmentación en
la pierna de un paciente con amiloidosis macular.
Imagen 9: Amiloidosis macular
Un patrón ondulado característico de pigmentación en
la pierna de un paciente con amiloidosis macular.
Imagen 10: Características clínicas e histológicas de
la amiloidosis macular.
(A) Hiperpigmentación
ondulada en la parte superior de la espalda. (B) Papilas dérmicas distendidas
rellenas con material eosinófilo (H&E, × 100). (C) Amiloide rosa anaranjado
(tinción rojo Congo, × 100)
Los sitios típicos de afectación son la parte
superior de la espalda (región de la escápula) y las superficies extensoras de
las extremidades. La amiloidosis macular suele ser, pero no siempre,
pruriginosa.
Algunos pacientes presentan características
superpuestas de amiloidosis macular y liquen amiloide. Este fenómeno se ha
denominado amiloidosis bifásica [ 10 ].
HISTOPATOLOGÍA
Los diversos subtipos de enfermedad se distinguen en
las biopsias de la piel por el patrón y la ubicación del depósito de amiloide y
las propiedades inmunohistoquímicas. Tanto en la amiloidosis macular como en el
liquen amiloide, existen pequeños glóbulos de material rosado (amiloide) en la
dermis superficial, principalmente en las papilas dérmicas entre las crestas
epidérmicas ( imagen 10 ) [ 3 ]. La epidermis suprayacente puede demostrar
degeneración de los queratinocitos basales con vacuolización citoplasmática. La
incontinencia pigmentaria también es común, con melanófagos mezclados, que
pueden tener una morfología dendrítica.
Además, la amiloidosis liquen demuestra
hiperqueratosis y acantosis epidérmica que pueden parecerse a liquen simple
crónico. La epidermis de la amiloidosis macular generalmente parece normal.
El depósito de amiloide no está presente alrededor
de las paredes de los vasos sanguíneos o más profundo en la dermis en ninguno
de los trastornos, y las células plasmáticas generalmente no aumentan en la
piel afectada [ 4 ]. El amiloide derivado de queratinocitos se tiñe con rojo
Congo, violeta cristal y tioflavina T y es positivo en tinciones
inmunohistoquímicas específicas de queratina como la citoqueratina 5 [ 11 ].
DIAGNÓSTICO
Se sospecha un diagnóstico de amiloidosis
macular basado en el reconocimiento de
hallazgos clínicos consistentes (placas delgadas hiperpigmentadas, onduladas y
delgadas para amiloidosis macular y pápulas de color de piel o hiperpigmentadas
en forma de cúpula que se unen en placas para elliquen amiloide),
particularmente cuando se encuentra en una ubicación característica (p. ej.,
parte superior de la espalda para la amiloidosis macular, espinillas para
liquen amiloidoide). A menudo hay antecedentes de prurito y rascado en el área
afectada.
El diagnóstico se confirma mediante la detección de
amiloide con una biopsia de piel. Una biopsia por punción es el tipo preferido
de biopsia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Un examen cuidadoso de la piel a menudo identificará
características que sugieren diagnósticos alternativos. Una biopsia de piel que
demuestra depósitos de amiloide distingue la amiloidosis de otros trastornos.
El diagnóstico diferencial de la amiloidosis macular
a menudo incluye:
NOTALGIA PARESTÉSICA: la notalgia parestésica se
considera una forma de picor neuropático que ocurre en la parte posterior,
medial al borde escapular ( imagen 11 ). El prurito suele ser unilateral y
puede estar en una distribución dermatomal. La hiperpigmentación a menudo
ocurre secundariamente al rascado o frotarse la piel. Los depósitos de amiloide
no son una característica histológica primaria de la notalgia parestésica; sin
embargo, el rascado crónico del área afectada puede contribuir al desarrollo de
amiloidosis macular asociada.
Imagen 11: Notalgia parestésica
Una placa liquenificada hiperpigmentada está
presente en la parte superior media de la espalda a la derecha.
TIÑA VERSICOLOR: la tiña versicolor es una infección
fúngica cutánea común que se manifiesta como parches escamosos hiperpigmentados
o hipopigmentados en la piel, particularmente en el tronco ( imagen 12 ). Una
preparación de hidróxido de potasio mostrará hifas y esporas fúngicas.
Imagen 12: Tiña o pitiriasis versicolor.
Múltiples máculas hiperpigmentadas y coalescentes y
placas delgadas en el pecho
PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT
CARTEAUD: la papilomatosis confluente y reticulada es un trastorno poco común
que ocurre generalmente en adultos jóvenes y se manifiesta como pápulas
queratósicas hiperpigmentadas reticuladas en el tronco ( Imagen 13 ). Una
biopsia de piel puede diferenciar entre papilomatosis confluente y reticular y
amiloidosis macular.
Imagen 13: Papilomatosis confluente y reticulada
Placas reticuladas hiperpigmentadas con escamas
finas en la parte posterior.
Otros trastornos que pueden confundirse con la
amiloidosis macular incluyen la pigmentación inducida por fármacos y otras
discromías cutáneas, como el eritema dyschromicum perstans (dermatosis
cenicienta) y el liquen plano actínico ( imagen
14 y 15 ). Estas condiciones generalmente carecen de la apariencia
ondulada a menudo presente en la amiloidosis macular.
Imagen 14: Eritema discrómico perstans (dermatosis
cenicienta)
Las máculas grises / azules asintomáticas en el
tronco y las extremidades proximales son características del eritema discrómico
perstans (dermatosis cenicienta), una hipermelanosis adquirida de etiología
desconocida.
Imagen 15: Liquen plano actínico
Placas gris-marrones están presentes en la región
dorsal de la mano. Apréciese la
configuración anular de la lesión más grande.
TRATAMIENTO
La amiloidosis macular y la amiloidosis liquen son
enfermedades limitadas de la piel sin potencial de afectación visceral; por lo
tanto, los objetivos del tratamiento son mejorar los síntomas y la cosmética
asociados. Aunque se ha empleado una variedad de tratamientos, los datos de
eficacia son limitados y faltan ensayos aleatorios de alta calidad, lo que deja
en claro el mejor enfoque para el tratamiento. Ningún tratamiento es
consistentemente efectivo o curativo.
TERAPIA DE PRIMERA LÍNEA: dada la naturaleza benigna
de estos trastornos, se prefiere un enfoque inicial conservador para el
tratamiento. La experiencia clínica sugiere que las intervenciones para romper
el ciclo picazón-rasguño pueden ser útiles. Se debe alentar a los pacientes a
evitar rascarse o frotarse las áreas afectadas; Los apósitos oclusivos son
útiles cuando es necesario. Además, se puede aplicar un potente (grupo 1 o 2)
corticosteroide tópico una o dos veces al día. Para placas gruesas de
amiloidosis liquen, el corticosteroide tópico se puede aplicar bajo oclusión
para aumentar la penetración del fármaco.
Si no hay mejoría después de un mes, se debe
suspender el tratamiento con corticosteroides tópicos. La atrofia cutánea es un
posible efecto secundario del uso tópico de corticosteroides.
La experiencia clínica sugiere que la terapia con
corticosteroides intralesionales (p. Ej., Acetónido de triamcinolona 10 mg /
ml) puede ser una alternativa útil a la terapia con corticosteroides tópicos
para pacientes con áreas pequeñas y localizadas de liquen amiloidosis [ 4 ]. Al
igual que con los corticosteroides tópicos, existe el riesgo de atrofia
cutánea. Un informe de caso sugiere que el tacrolimus tópico puede ser una
alternativa tópica; El tratamiento con un ungüento de tacrolimus al 0,1% dos
veces al día durante dos meses se asoció con un prurito mejorado y un grosor
reducido de las placas en un paciente con amiloidosis liquen [ 12 ]. Una
ventaja del tacrolimus tópico es la ausencia de riesgo de atrofia cutánea.
Los agentes queratolíticos tópicos, como el ácido
salicílico o la urea, son útiles para eliminar la incrustación asociada.
OTRAS TERAPIAS: los datos limitados principalmente
de informes de casos, series de casos y pequeños estudios no controlados
sugieren que las cremas hidratantes de la piel aplicadas bajo oclusión [ 9 ],
intervenciones físicas (por ejemplo, fototerapia [ 13-18 ], terapia con láser [
19 ] y dermoabrasión [ 20,21 ]) y medicamentos sistémicos (p. Ej., Retinoides
orales [ 22 ], ciclosporina [ 15,23,24 ], ciclofosfamida [ 25 ] y talidomida [
26]) puede mejorar la amiloidosis macular o la amiloidosis liquen. El uso de
estas terapias generalmente está reservado para pacientes que no responden a
las intervenciones de primera línea. Los riesgos asociados deben considerarse
cuidadosamente antes del tratamiento.
Pocos estudios han comparado directamente las
intervenciones, dejando incertidumbre sobre la eficacia relativa. Un estudio de
comparación abierto de izquierda a derecha que comparó la eficacia de los
corticosteroides tópicos moderados a potentes con la eficacia de la fototerapia
ultravioleta B (UVB) o psoraleno más ultravioleta A (PUVA) en 20 pacientes con
diagnóstico clínico de liqueniloidosis encontró una tendencia hacia una mayor
reducciones en la picazón y la aspereza de la piel informadas por el paciente
con fototerapia, pero la diferencia no fue estadísticamente significativa [ 13]
En un ensayo aleatorizado simple ciego que comparó el tratamiento con modos
superficiales y profundos de un láser de dióxido de carbono fraccional en 16
pacientes con amiloidosis macular y nueve pacientes con amiloidosis liquen,
ambos modos se asociaron con pigmentación reducida, grosor, picazón y depósitos
de amiloide en zonas tratadas [ 27 ]. El modo superficial indujo menos dolor.
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