Paciente varón de 18 años que desde hace 5 meses
inicia lesiones hipercromicas, de distribución cefalo-caudal, niega otras síntomas,
excepto prurito leve.
El
diagnóstico clínico que se estableció es de papilomatosis confluente y
reticulada de Gougerot-Carteaud. Presenta además a nivel del cuello algunas lesiones de pitiriasis versicolor con las que a veces se confunde o aun se las relaciona íntimamente a estas dos entidades, y se ven asimismo elementos de síndrome metabólico con acantosis nigricans y acrocordones coexistiendo con la papilomatosis.
Gentileza:Dr. Yordhanno Xavier Fallaque Ruiz.
Lambayeque, Perú.
PAPILOMATOSIS CONFLUENTE Y RETICULADA DE GOUGEROT-CARTEAUD
La papilomatosis confluente y reticulada (CARP por confluent and reticulated papillomatosis) es una dermatosis infrecuente caracterizada por máculas escamosas hiperpigmentadas o pápulas papilomatosas que se fusionan en parches o placas confluentes centralmente con un patrón reticular periférico ( imagen 8,9,10,11) ).
Ocurre
con mayor frecuencia en el tronco. La terapia con antibióticos orales es el
pilar del tratamiento.
EPIDEMIOLOGÍA
Descrito
por primera vez por dos dermatólogos franceses, Gougerot y Carteaud, el CARP se
ha informado en todo el mundo y se presenta en todos los grupos raciales y
etnias [ 1 ]. Se estima que la incidencia de CARP en la población libanesa es
de alrededor del 0,02 por ciento [ 2 ]. No se ha realizado ningún estudio
epidemiológico en los Estados Unidos. Sin embargo, sólo se identificaron 39
pacientes en una revisión retrospectiva recopilada entre 1972 y 2003 en la
Clínica Mayo [ 3 ].
La CARP
generalmente afecta a los adultos jóvenes; el estudio retrospectivo de Mayo
Clinic encontró una edad media de aparición de 15 años y un rango de 8 a 32
años. La CARP se presenta tanto en hombres como en mujeres [ 3 ].
ETIOLOGÍA
Décadas
después de su descripción inicial, la patogenia y la etiología de CARP siguen
siendo esquivas y controvertidas. Se han propuesto varias teorías, aunque
ninguna ha sido probada definitivamente.
Entre
todos los factores etiológicos propuestos, existe la evidencia más fuerte para
apoyar a la CARP como un trastorno de la queratinización que resulta en un
estado hiperproliferativo. La microscopía electrónica (ME) de la piel afectada
muestra una alteración de las estructuras celulares cornificadas, un mayor
número de gránulos lamelares en la capa granular y un aumento de los
melanosomas en las capas córneas [ 4 ]. En otro estudio de ME, se observó un
mayor número de células de transición entre el estrato córneo y el estrato
granuloso [ 5 ]. Además, en un estudio con hermanos con CARP, se demostró una
mayor expresión de queratina 16 en áreas focales del estrato granuloso [ 6].
Otros factores genéticos también pueden contribuir, al menos en parte, al
desarrollo de CARP, ya que se han informado varios otros casos familiares [
7-10 ].
Muchos
informes han relacionado Malassezia , formalmente conocida como Pityrosporum ,
con CARP debido a su parecido clínico con la tiña versicolor. Aunque la CARP y
la tiña versicolor pueden coexistir, y se postula que la CARP puede representar
una respuesta inflamatoria inapropiada a Malassezia que da como resultado
queratinización anormal [ 6,11-13 ], la evidencia disponible no respalda la
participación de Malassezia en la patogenia de la CARP [ 3 ]. Del mismo modo,
no se ha aislado sistemáticamente ninguna especie bacteriana de pacientes con
CARP [ 1]. Otras causas propuestas menos probables de CARP incluyen una
reacción a la luz ultravioleta, una respuesta cutánea a la endocrinopatía subyacente
y un proceso que involucra amiloide [ 1 ].
PRESENTACIÓN
CLÍNICA
La CARP
se caracteriza con mayor frecuencia por máculas escamosas hiperpigmentadas o
pápulas papilomatosas que se fusionan en parches o placas confluentes en el
centro y exhiben un patrón reticular en la periferia ( imágenes 8,9,10,11). En
raras ocasiones, la CARP también puede aparecer como máculas atróficas con una
superficie similar al papel de un cigarrillo [ 1 ].
Imagen
8: Papilomatosis confluente y reticulada.
En el
tórax y las áreas inframamarias se encuentran parches reticulados,
hiperpigmentados y placas delgadas con escamas leves.
Imagen
9: Papilomatosis confluente y reticulada.
En la
parte superior de la espalda hay parches reticulados, hiperpigmentados y placas
delgadas con escamas finas.
Imagen
10: Papilomatosis confluente y reticulada.
Vista
cercana de placas delgadas reticuladas hiperpigmentadas en papilomatosis
reticulada confluente.
Imagen
11: Papilomatosis confluente y reticulada.
Placas
hiperpigmentadas, reticuladas con escamas finas en el dorso.
La CARP
normalmente comienza en la parte superior del tronco, especialmente en las
áreas intermamaria e interescapular, con el desarrollo posterior de lesiones en
el cuello y la axila, donde las marcas de la piel a veces son exageradas [ 1,3
]. Se ha notificado afectación concurrente o aislada de la cara, los hombros,
la parte superior de los brazos, la fosa antecubital, la fosa poplítea y las
áreas púbicas ( imagen 12,13,14 ) [ 3,14-19 ]. La CARP no afecta la mucosa ni
las uñas. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP, el 80 por
ciento no informó ningún síntoma, mientras que el 20 por ciento informó prurito
leve [ 3 ].
Imagen
12. Papilomatosis confluente y reticulada.
Placas
hiperpigmentadas reticuladas en la cara.
Imagen
13. Papilomatosis confluente y reticulada.
Placas
reticuladas hiperpigmentadas en la zona púbica y la parte proximal de los
muslos.
Imagen
14. Papilomatosis confluente y reticulada.
Placas
hiperpigmentadas reticuladas en los pliegues antecubitales y zona axilar.
La CARP
generalmente persiste si no se trata, aunque se ha informado de resolución
espontánea [ 3,20 ]. En un estudio retrospectivo de 39 pacientes con CARP
evaluados en un centro médico académico, la duración media de la enfermedad
hasta el momento de la presentación clínica fue de 3 años (rango de 3 meses a
20 años) [ 3 ].
HISTOPATOLOGÍA
La CARP
comparte características histológicas con la acantosis nigricans, que incluyen
hiperqueratosis, papilomatosis y un infiltrado linfocítico perivascular
superficial leve [ 1 , 2 ]. El taponamiento folicular, presente en 9 de 10
pacientes en un estudio, puede ayudar a distinguir entre las dos condiciones [
2 ]. Las manchas de hongos deben ser negativas.
DIAGNÓSTICO
Debe
sospecharse fuertemente un diagnóstico de CARP en adultos jóvenes con parches o
placas hiperpigmentadas reticuladas y papilomatosas en el tronco, el cuello o
las áreas de flexión. En la práctica clínica, el diagnóstico generalmente se
basa en el reconocimiento de estos hallazgos físicos clásicos y la ausencia de
elementos fúngicos en una preparación de hidróxido de potasio (KOH) realizada
para descartar tiña versicolor. Si el diagnóstico sigue siendo incierto debido
a hallazgos físicos atípicos, se puede realizar una biopsia de piel para
identificar características histológicas compatibles con CARP u otros
trastornos; sin embargo, CARP no tiene hallazgos histológicos patognomónicos.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Varias
otras enfermedades cutáneas pueden confundirse con CARP [ 3,21,22 ].
- Tiña versicolor: clínicamente, la CARP se confunde con mayor frecuencia con tiña versicolor, una infección micótica superficial que puede presentarse con máculas o parches hiperpigmentados en el tronco o las extremidades superiores proximales. Una preparación de hidróxido de potasio (KOH) de la escala revelará hifas y células de levadura.
- Acantosis nigricans: la CARP y la acantosis nigricans comparten muchas características clínicas e histológicas. La acantosis nigricans se caracteriza por placas aterciopeladas e hiperpigmentadas con predilección por áreas de flexión y hallazgos histológicos de hiperqueratosis y papilomatosis epidérmica. Los pacientes con acantosis nigricans a menudo tienen obesidad, diabetes y / o síndrome de ovario poliquístico (SOP) asociado.
- Nevo epidérmico: los nevos epidérmicos se presentan con mayor frecuencia al nacer o durante el primer año de vida y suelen ser lineales. Comienzan como sutiles parches lineales o placas muy delgadas compuestas por pápulas de color marrón claro a color piel. Alrededor de la pubertad, los nevos epidérmicos pueden volverse más gruesos y oscuros.
- Verruca plana: la verruga plana (verrugas planas) son pápulas del color de la piel o hiperpigmentadas con la parte superior plana causadas por la infección cutánea por el virus del papiloma humano (VPH). La verruga plana no tendrá la apariencia reticular típica que se ve en la periferia de la CARP.
- Epidermodisplasia verruciforme: pacientes con epidermodisplasia verruciforme, un trastorno autosómico recesivo caracterizado por una alta susceptibilidad a la infección por VPH, que presentan múltiples lesiones cutáneas durante la primera infancia o la niñez. Los hallazgos cutáneos varían ampliamente, desde lesiones papilomatosas verrugosas hasta pápulas planas del color de la piel y pápulas o placas de color rojo a marrón rojizo o placas en la cara, el cuello y el tronco.
- Enfermedad de Darier: la enfermedad de Darier es una enfermedad de herencia autosómica dominante poco común con hallazgos en la piel, las uñas y las membranas mucosas. La afectación de la piel suele aparecer como pápulas cerosas de color marrón amarillento, del color de la piel o hiperpigmentadas en el pecho y la espalda que pueden fusionarse en placas con costras. En la mayoría de los pacientes también hay afectación cutánea inguinal, axilar e inframamaria. A veces se observan queratosis punteada y hoyos en las palmas. Las bandas longitudinales blancas y rojas en las uñas, así como las mellas en forma de V en el margen libre de la uña, son hallazgos característicos y patognomónicos. Se pueden observar pápulas blancas en la mucosa oral de algunos pacientes. La biopsia de piel de las lesiones cutáneas muestra acantólisis y disqueratosis suprabasal focales características con "corps ronds" y "granos" rosados característicos.
- Liquen o amiloidosis macular: la amiloidosis de liquen se presenta como pápulas liquenoides escamosas pruriginosas del color de la piel y de color rosa a marrón claro que ocurren con mayor frecuencia en las espinillas bilaterales ( imagen 9 ), mientras que la amiloidosis macular suele aparecer como máculas pruriginosas onduladas de color marrón en la parte media superior de la espalda. La biopsia de piel con tinción de amiloide ayudará a diferenciar el liquen o la amiloidosis macular de la CARP.
TRATAMIENTO
Ningún
ensayo aleatorizado ha evaluado el tratamiento de CARP. Las recomendaciones de
tratamiento se basan en datos de análisis retrospectivos, series de casos e
informes de casos. La terapia con antibióticos orales con minociclina es un tratamiento
de primera línea bien aceptado. Los antibióticos macrólidos son intervenciones
razonables de segunda línea para pacientes que no pueden tolerar la minociclina
o no mejoran con la terapia con minociclina. Los tratamientos menos utilizados
que pueden mejorar la CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de
vitamina D, tacrolimus tópico y antibióticos orales alternativos. La
isotretinoína oral es un tratamiento adicional que se reserva principalmente
para pacientes con enfermedad refractaria.
Si es
necesario un alivio inmediato del prurito asociado, se pueden aplicar
corticosteroides tópicos de potencia media en las áreas afectadas del tronco y
las extremidades dos veces al día durante dos a cuatro semanas. Para la
afectación facial o intertriginosa, se debe utilizar un corticosteroide tópico
de baja potencia una o dos veces al día durante dos a cuatro semanas ( tabla 1
). El uso prolongado de corticosteroides tópicos puede causar atrofia o
despigmentación de la piel y debe ser monitoreado cuidadosamente.
Alternativamente, se puede usar tacrolimus o pimecrolimus tópicos para el
prurito si se necesita una terapia de mantenimiento a largo plazo. Estos
agentes no provocan atrofia ni despigmentación cutáneas. (Ver
"Corticosteroides tópicos: uso y efectos adversos", sección sobre
"Efectos adversos" ).
Terapia
de primera línea - tratamiento antibiótico oral se usan
típicamente en el tratamiento inicial de CARP. Las propiedades
antiinflamatorias de los antibióticos, como la inhibición de la migración de
neutrófilos y la liberación de oxígeno reactivo, pueden ser responsables de la
eficacia clínica, ya que no se aíslan bacterias de forma constante en los
pacientes con CARP [ 3,23-25 ]. La minociclina es el antibiótico más utilizado
para la CARP.
Minociclina: el tratamiento con minociclina está
respaldado por varios informes de casos y series de casos [ 3,15,17,26-35 ].
Como ejemplo, en un estudio no controlado de nueve pacientes con CARP tratados
con minociclina (50 mg dos veces al día durante seis semanas), siete pacientes
tuvieron una respuesta del 90 al 100 por ciento a la terapia y el resto tuvo
grados menores de mejoría [ 34 ]. No se notificaron reacciones adversas y se
siguió a los pacientes durante un promedio de 11 meses. Se observó recurrencia
en tres de nueve pacientes; todos respondieron al retratamiento con
minociclina.
El
beneficio de la terapia con minociclina también se sugiere en un análisis
retrospectivo de 39 pacientes con CARP. Se prescribió minociclina (más
comúnmente en dosis de 100 mg dos veces al día durante uno a tres meses) a 22
pacientes. El cien por ciento de los pacientes tratados mejoraron: el 78 por
ciento tuvo un aclaramiento completo y el 22 por ciento tuvo una respuesta
parcial. La minociclina fue bien tolerada [ 3 ].
Al
tratar la CARP en adultos, normalmente prescribimos minociclina en una dosis de
50 o 100 mg dos veces al día durante un mínimo de seis semanas. La mejoría
suele ser evidente durante las primeras semanas de tratamiento. Si no hay
respuesta después de tres meses, descontinuamos el tratamiento con minociclina.
Los
efectos secundarios potenciales de la minociclina incluyen malestar
gastrointestinal, decoloración de la piel, mareos, tinnitus, un síndrome
similar al lupus y reacción a medicamentos con eosinofilia y síntomas
sistémicos (DRESS). La minociclina puede causar decoloración de los dientes
permanentes en desarrollo y está contraindicada en niños menores de nueve años
y mujeres embarazadas.
Terapia
de segunda línea : los pacientes que no pueden tolerar la
minociclina o que no responden a la minociclina pueden ser tratados con un
antibiótico macrólido.
Antibióticos
macrólidos : los informes de casos describen un tratamiento
exitoso con claritromicina (500 mg al día durante cinco semanas) [ 26 ],
eritromicina (1000 mg al día durante seis semanas) [ 26 ] y azitromicina (500
mg al día durante tres a cuatro semanas) [ 26, 36,37 ]. La roxitromicina, un
macrólido no disponible en los Estados Unidos, también ha tratado con éxito la
CARP a una dosis de 300 mg por día en un paciente que no respondió a la
minociclina [ 38 ].
Los
efectos secundarios potenciales de los macrólidos incluyen malestar
gastrointestinal (particularmente con eritromicina ), interacciones
medicamentosas y prolongación del intervalo QT. Los efectos secundarios de
estos medicamentos se revisan con mayor detalle por separado.
Otras
terapias: una variedad de otros
tratamientos pueden ser efectivos para la CARP según los informes de un pequeño
número de pacientes, incluidas las terapias tópicas, los antibióticos orales
alternativos y los retinoides orales. Debido a la preocupación por los efectos
secundarios, la terapia con retinoides orales generalmente se reserva para
pacientes con CARP refractario.
Los
agentes tópicos - Los agentes tópicos que pueden ser
beneficiosos para CARP incluyen retinoides tópicos, análogos tópicos de la
vitamina D, y tópica tacrolimus . Se postula que la eficacia de la terapia con
retinoides tópicos y análogos de vitamina D tópicos se relaciona con los
efectos sobre la queratinización desordenada en la CARP. (Consulte 'Etiología'
más arriba).
Los
retinoides tópicos - tretinoína tópica y tazaroteno han aparecido eficaz para
CARP en informes de casos [ 7,13,39 ]. Tres pacientes con CARP tratados con
aplicaciones una vez al día de tretinoína al 0,01% o gel al 0,025% mejoraron
notablemente en seis a ocho semanas [ 7 ] y la aplicación de crema de
tretinoína al 0,1% eliminó las áreas tratadas en otro paciente [ 39 ]. El
tratamiento de una niña de 11 años con la aplicación dos veces al día de
tazaroteno en gel al 0,1% produjo una mejora notable en una semana y una
eliminación de la CARP en dos meses [ 13 ]. Posteriormente, se reanudó el
tazaroteno según fuera necesario para las recurrencias.
Análogos
tópicos de la vitamina D - Los informes de casos documentan el tratamiento
exitoso de la CARP con la aplicación dos veces al día de un ungüento de
calcipotriol tópico o tacalcitol tópico [ 11,12,40,41 ]. Se ha producido una
mejora notable en varias semanas.
Tacrolimus
tópico: el tratamiento con pomada de tacrolimus al 0,1% dos veces al día
durante tres meses produjo una notable mejoría clínica en un paciente con CARP
[ 42 ]. Una recurrencia de CARP dos meses después de la interrupción del
tacrolimus respondió al retratamiento.
Antibióticos
orales alternativos: además de los
antibióticos minociclina y macrólidos, informes de casos dispersos sugieren que
otros antibióticos pueden ser eficaces. La doxiciclina ha dado buenas
respuestas a una dosis de 200 mg al día durante tres meses [ 18,43 ]. Otros
antibióticos asociados con un tratamiento satisfactorio son la amoxicilina (250
mg tres veces al día durante tres meses) [ 3,16 ] y el cefdinir (300 mg durante
dos semanas) [ 27 ]. El ácido fusídico , un antibiótico bacteriostático que no
está disponible en los Estados Unidos, administrado en 1000 mg al día durante
cuatro semanas también ha resultado en la eliminación de la enfermedad [ 26 ].
Retinoides
orales : los informes de casos describen el tratamiento
satisfactorio de la CARP con isotretinoína oral administrada en dosis que
varían de 0,25 mg / kg por día a 2 mg / kg por día durante dos a cinco meses [
39,44-46 ]. En un informe, dos pacientes que no respondieron a la minociclina
tuvieron resolución de la CARP después del tratamiento con isotretinoína oral
(1 mg / kg por día durante 14 a 18 semanas) y ácido láctico tópico al 10%.
Ambos pacientes permanecieron libres de lesiones a los 1,5 años de seguimiento
[ 46 ].
El
tratamiento con etretinato oral (0,25 a 0,35 mg / kg por día o 50 mg por día)
se ha asociado con la eliminación de CARP en informes de casos; sin embargo, la
enfermedad reapareció después de interrumpir el tratamiento [ 47,48 ].
Etretinate ya no está disponible en los Estados Unidos.
Los
retinoides orales son teratogénicos y pueden provocar una variedad de efectos
adversos, como queilitis, cambios visuales, anomalías de lípidos y pseudotumor
cerebral. Los riesgos y beneficios de los retinoides orales deben considerarse
cuidadosamente antes del tratamiento. Por tanto, la terapia con retinoides
orales suele reservarse para pacientes con enfermedad refractaria.
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