En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina
Una mujer de 22 años con antecedentes de enfermedad
de células falciformes y migraña se presentó al departamento de emergencias con
debilidad muscular la cual la había hecho caer ese día. Refirió una progresión
gradual de la debilidad durante un período de 6 meses, lo que había llevado en
las últimas semanas a dificultades para pararse, subir escalones y levantar a
su hijo Su debilidad era simétrica tanto en sus brazos como en piernas, y ella tenía
rigidez en las manos y un dolor sordo en
ambos muslos. No refirió otras alteraciones como deterioro cognitivo,
parestesias, entumecimiento o incontinencia urinaria.
PONENTE
El diagnóstico diferencial de debilidad muscular es
amplio. Debilidad en los músculos proximales de los brazos y las piernas
despiertan sospechas de afectación de
disfunción del sistema nervioso periférico, así como miopatías, trastornos de
la unión neuromuscular, neuropatía motora o neuronopatía y polirradiculoneuropatía.
La paciente tiene un estado mental normal, ausencia de síntomas sensitivos y
control intacto de la vejiga, hallazgos que hacen disminuir la sospecha de procesos en ambos hemisferios
del cerebro, el tronco encefálico, o la médula espinal cervical como la causa
de su debilidad. La progresión gradual sugiere inflamación, infección y procesos
metabólicos y neoplásicos más fuertemente que un proceso vascular.
La paciente no tenía antecedentes de crisis de dolor
por anemia falciforme y estaba siendo seguida por un hematólogo por una leucocitosis
crónica y sobrecarga de hierro resultante de la terapia de transfusión mensual.
Había recibido un diagnóstico de síndrome de moyamoya a los 5 años después de
haber sufrido un derrame cerebral y haberse recuperado sin secuelas ni déficits
neurológicos. Una resonancia magnética y
angiografía por resonancia magnética de la cabeza 3 años antes de la admisión
actual mostró hiperintensidad en ganglios basales izquierdos y sustancia blanca adyacente, oclusión de la arteria
carótida interna terminal izquierda y la
arteria cerebral media izquierda, y una
arteria cerebral media derecha estenótica con circulación colateral.
PONENTE
La enfermedad de células falciformes puede conducir
al síndrome de moyamoya, que se caracteriza por estenosis u oclusiones de
arterias alrededor del círculo de Willis en ambos hemisferios del cerebro, con
circulación colateral arterial prominente. Los pacientes afectados están en riesgo
de accidentes cerebrovasculares isquémicos. Sin embargo, si los accidentes
cerebrovasculares isquémicos recurrentes fuesen la causa de debilidad en esta
paciente, uno esperaría una disminución brusca en escalera y asimétrica de la debilidad más que una progresión gradual y simétrica de la
debilidad.
Una revisión por sistemas reveló que la paciente
tenía una pérdida de peso involuntaria de 18 kg durante los últimos 6 meses anteriores a pesar de
tener buen apetito y comiendo comidas regulares. Ella había tenido intermitente
episodios de asfixia y dificultad para tragar en los 2 meses anteriores, pero
no informó dificultad para masticar Ella también refirió falta de aire con mínimo esfuerzo. La evaluación ambulatoria reveló hipoxemia por
lo que se comenzó con la administración de oxígeno suplementario a través de
una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto. Los resultados de la angiografía
por tomografía computarizada (TC) del tórax y ecocardiografía transtorácica
realizada durante la evaluación ambulatoria fueron normales. Ella no refirió
fiebre, escalofríos, sudores nocturnos, diarrea, náuseas o vómitos durante los
anteriores 2 meses. Cuando se le preguntó específicamente sobre visión doble,
informó que había tenido doble visión intermitente durante las 2 semanas
anteriores, lo que le dificultaba enfocar objetos. No tenía antecedentes de
problemas de visión asociado con sus migrañas.
PONENTE
La pérdida de peso no intencional severa es
alarmante y fuera de proporción a su disfagia, que despierta preocupación por
cáncer, infección crónica o condiciones inflamatorias. Su disnea e hipoxemia podrían deberse a una enfermedad
pulmonar, cardíaca o a debilidad neuromuscular de los músculos respiratorios. La
angiografía por TC no mostró evidencia de embolia pulmonar. Visión doble
intermitente es un síntoma poco común. La combinación de visión doble, disfagia
y disnea con debilidad y fatiga en extremidade despiertan preocupación por un
trastorno de la unión neuromuscular.
En el examen físico, la temperatura del paciente fue
36.8 ° C, pulso 112 latidos por minuto, la TA 105/68 mm Hg, frecuencia
respiratoria 16 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 100%
mientras ella estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de un cánula
nasal a razón de 2 litros por minuto. La paciente tenía aspecto demacrado, e
impresionaba como asténica y portadora de una enfermedad crónica, pero no impresionaba como agudamente
comprometida. Sus pupilas eran iguales redondas y reactivas a la luz, con movimientos
extraoculares intactos. Las escleras estaban ictéricas. El examen pulmonar, cardíaco y
abdominal eran normales. Tenía un leve dolor sobre los músculos cuádriceps. No se observó
erupción cutánea ni hinchazón articular. Su examen neurológico reveló ptosis
fatigable leve del ojo izquierdo ella, reportó doble visión horizontal después de 30
segundos en la mirada lateral utilizando una lente de filtro rojo que permite detectar
visión doble. Los nervios craneales
estaban intactos. Su fuerza era de 4/5 en el flexor del cuello y músculos proximales de los brazos y piernas,
y los reflejos estuvieron ausentes en todo momento. Reflejos plantares en ambos
pies estaban lentos. La sensibilidad superficial, al pinchazo, y la vibración
era normal. La paciente tenía una lenta liberación de agarre retrasada
después de apretar el dedo del examinador y breve contracción sostenida del
músculo tenar cuando fue golpeado con un martillo de reflejos.
PONENTE
Los resultados del examen general sugieren
desnutrición y pérdida de volumen. Una ptosis palpebral, asociada a visión
doble y debilidad axial y proximal de los miembros sugieren fuertemente un
trastorno de la unión neuromuscular como la miastenia gravis o el síndrome
miasteniforme de Lambert– Eaton. La miotonía clínica (relajación muscular retardada después de la activación o
percusión) se ve típicamente en la distrofia miotónica y no es esperable en los
trastornos de la unión neuromuscular. La
debilidad en los músculos proximales de los brazos y piernas con sensibilidad o
dolorimiento muscular despierta sospechas de miopatías inflamatorias, tales
como dermatomiositis, polimiositis o miopatía necrotizante inmunomediada, pero la
visión doble y la ptosis son inconsistentes con estos diagnósticos La ausencia
de afectación sensorial, argumenta en contra de un proceso neuropático inmunomediado como la polirradiculopatía
inflamatria desmielinizante crónica (CIDP). La ausencia de signos de la neurona motora superior,
como Babinski, o reflejos rápidos, y la presencia de debilidad simétrica de las
extremidades, ptosis y visión doble argumentan en contra la enfermedad de la
neurona motora.
El nivel de hemoglobina del paciente fue de 8,7 g
por decilitro, hematocrito 25%, recuento de plaquetas 260,000 por milímetro
cúbico y el recuento de glóbulos blancos era de 19,600 por milímetro cúbico con diferencial
normal. Los niveles de electrólitos y la
función renal fueron normales, excepto por un nivel de bicarbonato de 37 mmol
por litro (rango normal, 22 a 32). Los resultados de la electroforesis de
hemoglobina mostraron un nivel de hemoglobina A del 74%, un nivel de
hemoglobina fetal de 1.2% y una hemoglobina S nivel del 22%. El nivel de
lactato deshidrogenasa fue de 619 unidades por litro (rango normal, 120 a 240),
y la haptoglobina era indetectable. El nivel de albúmina fue de 4,3 g por
decilitro, y el nivel de proteína sérica fue de 7,2 g por decilitro; las pruebas
de función hepática fueron notables por un nivel elevado de bilirrubina total de
9,1 mg por decilitro (indirecta, 8.2 mg por decilitro). El nivel de creatina
quinasa fue de 47 U por litro. (rango de referencia, 25 a 190), y el nivel de
aldolasa 15,7 unidades por litro (valor de referencia, menos de 8,1). El nivel de tirotropina fue normal. Las
pruebas para el virus de la inmunodeficiencia humana, (VIH) y los resultados
de un panel reumatológico (anticuerpos antinucleares [ANA] y anticuerpos contra
Ro [SSA], La [SSB], RNP, anti-Smith, y
anti Jo-1) fueron negativos. El nivel de 25-hidroxivitamina D (25 [OH] D) fue
6,9 ng por mililitro (rango de referencia, 30 a 100), vitamina B1 (tiamina)
menos de 7 nmol por litro (rango de referencia, 8 a 30), vitamina C menos de 0.1
mg por decilitro (rango de referencia, 0.2 a 1.5), y vitamina A 24 μg por
decilitro (rango de referencia, 38 a 98). Un test de anticuerpos contra los
canales de potasio activados por voltaje fue negativa. Las mediciones de gases en sangre arterial
obtenidas mientras el paciente recibía oxígeno suplementario mostró un pH de
7.38, presión parcial de dióxido de carbono (Pco2) de 66 mm Hg, y presión parcial
de oxígeno (Po2) de 163 mm Hg. Las pruebas de función pulmonar mostraron capacidad
vital forzada de 1.28 litros y una
fuerza inspiratoria negativa inspiratorio de 25 cm de agua en su capacidad
residual funcional, los cuales eran
sustancialmente bajos para su edad, sexo, peso y altura. La radiografía de
tórax no mostró un proceso cardiopulmonar agudo. Los resultados de la TC, con
contraste, de tórax, abdomen, y pelvis eran normales.
PONENTE
Los hallazgos de laboratorio, incluidos la anemia,
un nivel elevado de lactato deshidrogenasa, nivel bajo de haptoglobinal,
hiperbilirrubinemia indirecta, y leucocitosis reflejan su anemia falciforme de
base. Los hallazgos de gases en sangre arterial muestran acidosis respiratoria crónica
compensada. Una baja fuerza inspiratoria indica debilidad de músculos inspiratorios
(intercostales y diafragma). Las imágenes torácicas normales apoyan una enfermedad
neurológica o muscular en lugar de enfermedad parenquimatosa como causa de su disminución de la
ventilación. A pesar de que la deficiencia de vitamina D puede causar debilidad
muscular, es poco probable que sea la única causa de sus síntomas. Las
deficiencias vitamínicas múltiples son probablemente el resultado de su
disfagia y su condición inflamatoria crónica que ha conducido que a la pérdida de peso y a la desnutrición.
El nivel normal de creatina quinasa hace que una miopatía inflamatoria sea un
diagnóstico muy poco probable. Las imágenes no revelaron evidencia de timoma, cáncer
de pulmón u otro cáncer que sugiera un síndrome paraneoplásico.
Las pruebas de anticuerpos bloqueantes y moduladores contra el receptor de
acetilcolina para evaluar miastenia gravis
fueron negativos. La electromiografía mostró evidencia de miopatía con breves
descargas miotónicas. La estimulación nerviosa repetitiva con baja
frecuencia para evaluar el componente muscular en la amplitud del potencial de acción mostró una disminución de
más del 10% desde el valor inicial normal en dos nervios (Fig. 1). No hubo incremento
sustancial en la amplitud después de 10 segundos de breve ejercicio en el músculo
abductor del 5° dedo del pie. Una muestra de biopsia muscular del músculo
deltoides derecho mostró fibras atróficas angulares sin inflamación o núcleos
centralizados (Figura 2).
Figura 1 Estimulación nerviosa repetitiva del
trapecio.
Se muestran secuencias de estimulación nerviosa repetitiva de baja
frecuencia, a tres estimulaciones por segundo, registrando 10 respuestas
consecutivas del músculo trapecio. La amplitud potencial de acción muscular
compuesta inicial es 3.75 mV (voltaje diferencia entre inicio [O] y pico [P] a
la izquierda de la figura). La disminución más prominente de amplitud es
observada entre el primer y el segundo pico. Se observa una disminución del 14%
entre el primer y el quinto pico (las dos flechas en P). La disminución en
curso se observa después del quinto pico.
Figura 2. Fibras atróficas angulares del deltoides.
Tinción con hematoxilina y eosina de músculo
deltoides en la que la biopsia muestra una variabilidad leve del tamaño del
grupo de fibras y un grupo de fibras
atróficas angulares (flecha). Los núcleos están ubicados en la periferia de las
fibras musculares; no se observa
centralización aumentada.
PONENTE
Una respuesta decreciente con estimulación de baja
frecuencia durante la estimulación
nerviosa repetitiva es diagnóstico de un trastorno de la unión neuromuscular. La
amplitud de base normal y la no facilitación con 10 segundos post ejercicio son
característicos de los trastornos post sinápticos tales como miastenia gravis.
Las unidades motoras miopáticas pueden ser vistas en electromiografía con
aguja; sin embargo, las descargas miotónicas no son típicas de la miastenia gravis.
Se pueden ver descargas miotónicas en la
distrofia miotónica, pero los resultados de la la biopsia muscular no mostraron
evidencia de distrofia miotónica ni de miopatía inflamatoria. Aunque la prueba
de anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina fue negativo, éste es positivo solo en el 80% de los pacientes con
miastenia gravis, y por lo tanto un resultado negativo de la prueba no descarta
miastenia gravis.
Se realizó un diagnóstico de miastenia gravis en
base a la presentación clínica y los resultados anormales en las pruebas de
estimulación nerviosas repetitivas, y el paciente recibió 2 g de
inmunoglobulina intravenosa por
kilogramo de peso corporal durante un período de 5 dias. Ella tuvo una leve
reducción en los síntomas y mejora objetiva de su función respiratoria, con un
aumento en la fuerza inspiratoria negativa de 25 cm a 40 cm de agua. Piridostigmina a una
dosis de 60 mg cuatro veces al día fue prescrita, pero esta terapia resultó en
solo leve mejora subjetiva en cuanto a la energía. La prueba para anticuerpos de
tirosina quinasa específica de músculo, realizada poco después del alta, mostró
un valor de 87,5 nmol por litro (valor normal, menos de 0,02).
PONENTE
Dado que la debilidad de la paciente comprometía la deglución y los
músculos respiratorios, fue indicada una terapia urgente y agresiva para prevenir más deterioro de su condición.
Por lo tanto, la paciente fue tratada inicialmente con inmunoglobulina intravenosa como terapia de rescate. El mejoramiento después del tratamiento con inmunoglobulina
intravenosa continuó durante semanas
después de la infusión. La piridostigmina se usa para tratar la debilidad
muscular en pacientes con miastenia gravis. La presencia de anticuerpos anti
tirosina quinasa específicos de músculo dan confirmación serológica del
diagnóstico de miastenia gravis y proporciona dirección para el futuro tratamiento.
La paciente fue seguida por neurología clínica 1 semana después del alta.
Dada la gravedad de sus síntomas, ella continuó recibiendo piridostigmina y
comenzó a recibir prednisona en una dosis de 20 mg diarios e infusiones de
rituximab semanalmente por 4 semanas. También se le aconsejó que tomara vitamina
D en una dosis de 1000 UI diarias y un multivitamínico suplemento que incluía
vitaminas A, C y tiamina. En una visita de seguimiento 6 semanas después del alta,
su respiración había mejorado considerablemente, y su debilidad, disfagia y la
rigidez muscular habían disminuido. Los
reflejos mejoraron a 1+ en todo el cuerpo. El nivel de vitamina A había
aumentado a 36 μg por decilitro, vitamina C a 1.0 mg por decilitro y vitamina D
a 12.9 ng por mililitro, pero los tres niveles todavía estaban por debajo de los
límites normales Seis meses después del alta, la paciente había reanudado sus
actividades anteriores y había recuperado
10 kg de peso. Su ptosis, y la visión doble, la debilidad proximal en
brazos y piernas, y la fuerza del agarre
y su miotonía se habían resuelto. El
título de los anticuerpos contra la
tirosina quinasa específica en este seguimiento de 6 meses habían
disminuido a 17.1 nmol por litro.
COMENTARIO
Esta paciente, que se presentó a la consulta con debilidad progresiva y falta de aire, se encontró que tenía miastenia gravis y anticuerpos contra tirosina
quinasa específica del músculo. La tirosin quinasa específico del músculo es un
receptor de tirosina quinasa en la membrana postsináptica que juega un
importante papel en la formación y mantenimiento de la unión neuromuscular
induciendo al receptor de acetilcolina a agruparse y además actúa en la diferenciación de las terminales nerviosas. La interrupción de esta vía por autoanticuerpos
que se unen a tirosina quinasa muscular
específica conduce a un defecto de la transmisión neuromuscular.1
Tanto la miastenia gravis asociada con anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina como la miastenia gravis asociada
aanticuerpos contra el receptor de tirosina quinasa específica del músculo, se
caracterizan por debilidad fatigable o inducida por ejercicio, pero tienen
varias características distintivas. Grandes series de casos indican que los
pacientes con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo son más a
menudo mujeres y tienen un inicio temprano de la enfermedad (en la tercera o
cuarta década de la vida) que los pacientes con anticuerpos del receptor de
acetilcolina.2 La ptosis y la visión doble son las más comunes manifestaciones
en pacientes con miastenia asociada a anticuerpos del receptor de acetilcolina, pero
son menos comunes, y típicamente más leves
en la miastenia asociada a anticuerpos
de tirosina quinasa específica del músculo.
Los anticuerpos de tirosina quinasa específicos de músculo están más
comúnmente asociados con disfunción bulbar (en el 67% de los pacientes),
debilidad axial (en 92%), debilidad facial (en 96%) y dificultad respiratoria
(en 60%), condiciones que a menudo conducen a crisis y hospitalización.2
La miastenia gravis se diagnostica cuando se
presenta una clínica compatible y las pruebas muestran al menos uno de los
siguientes tres hallazgos: anticuerpos patológicos, una disminución anormal en la
prueba de estimulación nerviosa repetitiva, y un anormal resultado en
electromiografía de fibra única.3 Los anticuerpos contra el receptor de
acetilcolina se encuentran en el 80% de pacientes
con miastenia gravis. Los anticuerpos contra el receptor de tirosin quinasa específica
de músculo se encuentran solo en 1 a 10%. Los resultados de la estimulación
nerviosa repetitiva pueden resultar en más de un 10% de disminución en el
potencial de acción muscular compuesto
con la estimulación de baja frecuencia
(típicamente de 2 a 3 Hz), y los resultados difieren según el tipo de miastenia
gravis; un patrón de disminución
continua es más común en miastenia gravis con anticuerpos anti tirosin quinasa
muscular específica, mientras que el rebote después del tercero hasta la cuarta
estimulación es más común en la miastenia gravis con anticuerpos anti receptor
de acetilcolina.4 La electromiografía de fibra única es sensible pero
inespecífica y se realiza típicamente solo cuando el paciente tiene resultados
negativos en los tests serológicos y en
los de estimulación nerviosa repetitiva cuando todavía la sospecha de miastenia
gravis sigue siendo alta.5
En este caso, la historia de la enfermedad de
células falciformes y el síndrome de moyamoya asociado puede haber tenido en
los clínicos que atendieron a esta paciente, un efecto de distracción que hizo
que no se sospechara de entrada el diagnóstico de miastenia. El síndrome de
Moyamoya y la isquemia cerebral resultante podría haber explicado la disfagia
de la paciente y las complicaciones pulmonares de la enfermedad de células
falciformes podrían haber sido la causa de la insuficiencia respiratoria e
hipoxia; sin embargo, una historia detallada y evaluación adicional no apoyó estos
síntomas como causales y se sugirieron diagnósticos
alternativos. La visión doble no era un síntoma prominente y la paciente no lo
refirió hasta que se le preguntó específicamente; de manera similar, la ptosis
fue identificada solo en un examen detallado. La debilidad en los brazos y las
piernas era leve en el examen, en contraste con la disfunción severa que le
causaba en sus actividades diarias (otra característica clave de la disfunción
de la unión neuromuscular que puede engañar al médico y conducir a una conclusión
errónea de un trastorno funcional). La presencia de dolor muscular, rigidez,
arreflexia, y miotonia complicaron aún más el cuadro clínico, porque estos son
atípicos en la miastenia gravis. Dolor muscular y rigidez han sido reportados
con la deficiencia de vitamina D.6 La deficiencia de tiamina puede causar
neuropatía y disminución de reflejos.7 Sin embargo, las deficiencias
vitamínicas no podían explicar la constelación de síntomas de la paciente o su
respuesta a la terapia. La causa de sus reflejos disminuidos sigue siendo
desconocida, porque este síntoma rara vez se informa en pacientes con miastenia
gravis asociada con anticuerpos anti receptor de tirosin quinasa músculo
específico, 8 y ni la historia de esta paciente ni los hallazgos en la electromiografía
sugerían neuropatía. Una miotonia eléctrica se ha descrito en un informe de
caso de un paciente con anticuerpos de tirosina quinasa específicos de
músculo9; sin embargo, no pudimos encontrar informes de miotonía clínica. La miotonia
puede ser vista en varias condiciones médicas, incluyendo distrofia miotónica
tipo 1 y tipo 2, miotonía congénita, paramiotonia congénita, parálisis
periódica hiperpotasémica, miopatía inflamatoria y la enfermedad de Pompe.10 La
combinación de aspecto caquéctico de la cara, ptosis y miotonía. despertó
preocupación por la distrofia miotónica. Sin embargo, la biopsia muscular
reveló fibras atróficas angulares que se
pueden ver en la miastenia gravis y no mostró un aumento de la centralización
de los núcleos, un hallazgo que descartó
distrofia miotónica coexistente. 11,12 Además, su rigidez muscular y la
miotonía representada por la calidad de agarre sin relajación, lo que se
resolvió después de que la miastenia gravis y el déficit de vitaminas fueron tratados. Alternativamente, la rigidez muscular y la
dificultad para relajarse después del agarre se puede ver en el nervio síndrome
de hiperexcitabilidad del nervio periférico que está descripto en pacientes con
miastenia gravis que tienen anticuerpos de tirosina quinasa específicos de
músculo.13 Sin embargo, los hallazgos típicos en electromiografía (p. ej.,
la descarga mioquímica, neuromiotonía y las descargas dobles o triples de unidades motoras) no fueron observadas en ésta paciente.
El tratamiento para la miastenia gravis debe
seradaptado a la gravedad clínica. Pacientes en crisis miastenica, que se
define por un rápido empeoramiento de la debilidad que conduce a insuficiencia
respiratoria, debe tratarse urgentemente con inmunomoduladores (inmunoglobulina
intravenosa e intercamnio de plasma) .3 Se maneja la insuficiencia respiratoria con ventilación
no invasiva de presión positiva o ventilacion mecanica; suplementación de
oxígeno solo puede empeorar la ventilación al suprimir el drive o estímulo respiratorio.
El monitoreo de la función respiratoria, típicamente midiendo la
capacidad vital forzada y la fuerza inspiratoria negativa es crítica.
Piridostigmina, un inhibidor de acetilcolinesterasa, puede mejorar la fuerza
pero debe usarse con precaución durante una crisis miasténica, porque sus efectos
colinérgicos causan aumento de la salivación, lo que genera un riesgo de
aspiración. Piridostigmina parecía tener un beneficio limitado en el caso de
ésta paciente, un hallazgo consistente con
informes anteriores que es menos efectivo en pacientes con anticuerpos
dirigidos contra tirosin quinasa músculo específica que en pacientes con
anticuerpos del receptor de acetilcolina.2
La prednisona es un inmunosupresor de primera línea
para el tratamiento de la miastenia gravis, apoyada por una gran serie de casos
y algunos ensayos controlados, pero tiene a corto y largo plazo efectos
adversos.3 Un estudio prospectivo multicéntrico
reciente, cegado, mostró una mayor tasa de remisión, mejores resultados
funcionales y menor uso de glucocorticoides y ahorradores de glucocorticoides
en pacientes con anticuerpos contra tirosina quinasa muscular específica que
fueron tratados con rituximab que en pacientes no tratados con rituximab.14 Los
títulos de anticuerpos contra tirosina quinasa específico de músculo han demostrado que se correlacionan con la
gravedad de la enfermedad y puede usarse como biomarcadores para seguir la
respuesta al tratamiento.15
Hemos descrito un caso de miastenia gravis asociado
con anticuerpos tirosina quinasa específica del músculo que tenían
características típicas y atípicas y fue complicado por enfermedad de células falciformes subyacente y deficiencias vitamínicas. Una cuidadosa
historia junto con un examen neurológico detallado y las pruebas serológicas
apropiadas fueron cruciales para hacer el diagnóstico correcto e iniciar el tratamiento
de salvataje.
Weak and Winded
Ikjae Lee, M.D., Jeremey B. Walker, M.D., Kenkichi Nozaki, M.D., Ph.D., and Lisa L. Willett, M.D., M.A.C.M.
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