Hospital "Ángel Pintos" de Azul |
IMÁGENES DE LA SALA.
Presentamos este paciente con lesiones de aspecto
pelagroides en el contexto de alcoholismo severo y asociado a carencias
nutricionales múltiples. Se observa en la región alta del tórax en zona foto
expuesta la presencia de lesiones eritematoescamosas pruriginosas. (Imágenes 1
y 2)
Pocos días de aporte vitamínico, alimentación
adecuada y suspensión del alcohol genera
cambios notables en la piel hacia la mejoría franca de las lesiones
(imágenes 3,4 y 5).
VITAMINA B3 (NIACINA)
La niacina (ácido nicotínico, nicotinamida ) es un
nutriente esencial involucrado en la síntesis y el metabolismo de
carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. La deficiencia de niacina causa
pelagra, que se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible
(típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia, y puede
progresar hasta la muerte; el "4 Ds" sirve como mnemotécnico para las
manifestaciones de deficiencia de niacina.
Fuentes :
la niacina se distribuye ampliamente en
alimentos vegetales y animales. Buenas fuentes incluyen levadura, carnes
(especialmente hígado), granos, legumbres, maíz tratado con álcali (como en el
maíz utilizado en tortillas) y semillas. Es posible mantener un estado adecuado
de niacina en una dieta alta en proteínas (por ejemplo, una ingesta de proteínas
de 100 g / día), ya que el triptófano puede convertirse en un derivado de
niacina en el hígado. Sin embargo, se requieren alrededor de 60 mg de
triptófano para producir 1 mg de niacina, y este proceso requiere vitamina B6
(piridoxina), con una variación individual significativa.
La niacitina es la forma primaria de niacina que se
encuentra en los granos maduros, y no está disponible nutricionalmente porque
está unida en un complejo con hemicelulosa. La niacina se puede liberar del
grano sumergiéndola y cocinando en una solución alcalina, conocida como
nixtamalización.
Bioquímica
Química: el ácido nicotínico y la nicotinamida son
las dos formas comunes de la vitamina más comúnmente conocida como niacina (
figura 6 ). A través de una serie de reacciones bioquímicas en las
mitocondrias, la niacina, la nicotinamida y el triptófano, forman nicotinamida
adenina dinucleótido (NAD) y fosfato de NAD (NADP). NAD y NADP son las formas
activas de niacina. En general, NAD (H) participa en reacciones redox catabólicas,
mientras que NADP (H) es un cofactor en reacciones redox anabólicas.
Metabolismo: el metabolismo de la niacina implica
la conversión de NAD y NADP en la dieta en nicotinamida y ácido nicotínico para
la absorción intestinal, y luego nuevamente en NAD y NADP para su uso en
funciones celulares. NAD y NADP son las principales formas dietéticas de
niacina. Estos son primero hidrolizados por enzimas en la luz intestinal a
nicotinamida. La nicotinamida se convierte por la microbiota intestinal en
ácido nicotínico. Las dos formas de niacina se absorben y liberan en el plasma
a través de difusión pasiva y facilitada. A través de un proceso pasivo, la niacina es
absorbida rápidamente por el hígado, los riñones y los eritrocitos. Además, una
porción de triptófano en la dieta se puede convertir en nicotinamida en el
hígado. Esta conversión, que es ampliamente variable en humanos, proporciona
una porción significativa de las necesidades de niacina. Las interrupciones en
esta conversión, como los medicamentos, pueden causar pelagra manifiesta. La
nicotinamida intracelular y el ácido nicotínico se convierten rápidamente en
las formas de coenzima NAD y NADP, que se concentran principalmente en tejidos
con altas actividades metabólicas (es decir, músculo e hígado).
Acciones: muchas reacciones redox enzimáticas
dependen de NAD y NADP como cofactor. El papel del resto de niacina es aceptar
electrones o donar iones de hidrógeno. La mayoría de estas enzimas dependientes
de NAD están involucradas en reacciones como la oxidación de ácidos grasos y
otras reacciones que producen estructuras químicas que contienen enlaces de
alta energía, incluida la generación de NADH por glucólisis y el ciclo del
ácido tricarboxílico (TCA) NADP es un cofactor en la síntesis reductiva de los
ácidos grasos y esteroides; NADPH es generado por la derivación de hexosa
monofosfato. Como componentes esenciales de las reacciones redox y el
transporte de hidrógeno, NAD y NADP son cruciales en la síntesis y el
metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas.
Medición: el
estado de la niacina se puede evaluar midiendo la N-metilnicotinamida en
orina o midiendo el NAD / NADP eritrocitario (proporción). Sin embargo, estas
pruebas no están ampliamente disponibles. Los altos niveles de un producto
metabólico de una vitamina, como la N-metilnicotinamida, reflejan
concentraciones adecuadas de niacina intracelular.
Deficiencia (pelagra): la pelagra (que significa "piel en carne
viva") se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible
(típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia. En los
Estados Unidos y otros países ricos en recursos, la pelagra tiende a ocurrir en
alcohólicos y se ha informado que es una complicación de la cirugía bariátrica,
la anorexia nerviosa o la enfermedad malabsorción. La pelagra debido a la
deficiencia en la dieta todavía se puede ver en países con recursos limitados
donde la mayor parte de la dieta local consiste en maíz o sorgo no tratado.
Esto se debe a que la biodisponibilidad de niacina , y por lo tanto su
absorción, es pobre a menos que el maíz se trate con álcali, como en el proceso
de preparación de tortillas (nixtamalización). Estas características de la
dieta se encuentran en India, partes de China y África. En Centroamérica y
México, donde el maíz tratado en forma de tortillas es un alimento básico de la
dieta local, la Pelagra es rara. La pelagra estaba muy extendida en áreas del
sur de los Estados Unidos en las que la dieta se basaba principalmente en maíz.
La técnica de enriquecer la harina procesada con niacina, junto con las otras
vitaminas B, erradicó efectivamente la pelagra en los Estados Unidos.
El hallazgo más característico de la pelagra es la
presencia de una erupción cutánea hiperpigmentada simétrica, similar en color y
distribución a una quemadura solar, que está presente en las áreas expuestas de
la piel. La dermatitis en el área del cuello expuesta al sol da una apariencia
característica que se ha llamado "collar de Casal" ( figura 7 y 8 ).
Otros hallazgos clínicos son una lengua roja y muchos síntomas no específicos,
como diarrea y vómitos. Los síntomas neurológicos incluyen insomnio, ansiedad,
desorientación, delirios, demencia y encefalopatía.
Collar de Casal |
Erupción en zona fotoexpuesta de antebrazo. |
La deficiencia de niacina también se puede ver en
otros tres entornos:
- Síndrome carcinoide, en el que el metabolismo del triptófano es 5-OH triptófano y serotonina en lugar de ácido nicotínico. Esto conduce a la deficiencia de formas activas de niacina y al desarrollo de pelagra.
- Uso prolongado de isoniazida , ya que la isoniazida agota las reservas de fosfato de piridoxal, que aumenta la producción de triptófano, un precursor de la niacina . Varias otras drogas inducen deficiencia de niacina al inhibir la conversión de triptófano a niacina, incluyendo 5-fluorouracilo, pirazinamida , 6-mercaptopurina, hidantoína, etionamida , fenobarbital , azatioprina y cloranfenicol.
- La enfermedad de Hartnup ( MIM # 234500 ) es un trastorno congénito autosómico recesivo causado por un defecto del transporte de membrana en las células intestinales y renales que normalmente son responsables de la absorción de triptófano, un precursor de la niacina. El diagnóstico se realiza mediante la detección de una serie de aminoácidos neutros en la orina, que no se encuentran en pacientes con pelagra en la dieta. El tratamiento está dirigido a agotar las tiendas y complementar la dieta con niacina, así como proteínas y aminoácidos.
Toxicidad: el
efecto secundario mejor establecido de la niacina es la reacción de
enrojecimiento asociada con el ácido nicotínico cristalino y no con la
nicotinamida. Los síntomas dependen de la dosis pero varían de persona a
persona. El enrojecimiento se puede experimentar de forma leve mientras se
toman dosis tan pequeñas como 10 mg por día. A pesar de las molestias y la
indeseabilidad de las reacciones, no hay secuelas graves por el enrojecimiento.
En dosis farmacológicas (p. Ej., 1000 a 3000 mg /
día), los efectos secundarios comunes de la niacina son sofocos, náuseas,
vómitos, prurito, urticaria, elevación de las aminotransferasas séricas y
estreñimiento. Solo se han reportado unos pocos casos de toxicidad en la
literatura cuando se ingirieron menos de 1000 mg de ácido nicotínico por día.
Un ensayo clínico asignó dos grupos de sujetos a una fórmula de niacina de
acción prolongada o de acción corta, cada una con 500 mg por día. Los sujetos
fueron seguidos durante varios meses durante los cuales la dosis de niacina se
aumentó gradualmente a una dosis máxima de 3000 mg al día. No hubo toxicidad
gastrointestinal o hepática por debajo de 1000 mg de niacina por día. La
extensión de la toxicidad fue mínima y principalmente gastrointestinal en el
grupo de liberación inmediata, mientras que la elevación leve de la enzima
hepática se notó solo en el grupo de liberación lenta. Se debe tener precaución
en pacientes con antecedentes de gota, ya que también se sabe que la niacina
eleva la concentración sérica de ácido úrico.
Los efectos secundarios anteriores son más comunes y
graves cuando la niacina se administra en dosis de 2000 a 6000 mg por día. A
dosis tan altas, el metabolismo hepático se satura y los efectos secundarios de
este medicamento se pueden encontrar con mayor frecuencia. También se ha descrito
una miopatía inducida por niacina en un paciente que toma dosis de 3000 mg
diarios. También se ha informado disfunción hepática y hepatitis fulminante.
Roles terapéuticos:
en dosis moderadas a altas (1000 a 3000 mg al día) de niacina es un
agente antihiperlipidémico bien establecido, que disminuye el colesterol de
lipoproteína total y de baja densidad (LDL). La nicotinamida es una forma
relacionada que no tiene propiedades hipolipemiantes. El uso de ácido
nicotínico a menudo está limitado por la escasa tolerabilidad (sofocos,
prurito, parestesias y náuseas, como se describió anteriormente), y existen
preocupaciones sobre la seguridad de la niacina y su eficacia para los puntos
finales clínicos.
La nicotinamida no parece ser efectiva para retrasar
o prevenir la aparición de diabetes mellitus tipo 1 en niños.
Requisitos: la
niacina se dosifica como un "equivalente de niacina" (NE), en
el que 1 NE es igual a 1 mg de niacina, o 60 mg de triptófano en la dieta. Es
de 6 a 12 mg diarios en niños, 16 mg para hombres adultos y 14 mg diarios para
mujeres adultas no embarazadas. Estas dosis están muy por debajo de las dosis
antihiperlipidémicas de niacina, y no están asociadas con la toxicidad. Se
pueden aumentar los requisitos para individuos en diálisis o para aquellos con
procesos de malabsorción (por ejemplo, después de una cirugía bariátrica).
FUENTE UPTODATE
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