HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Paciente masculino de 67 años de edad, que ingresa  hoy a la Clínica, con tiempo de enfermedad de 8 días de evolución, con presencia de lesiones vesiculares, recibiendo tratamiento en puesto de salud con dicloxacilina vía oral, cremas antifungicas y corticoterapia endovenosa.

El diagnóstico como puede verse es un zóster en territorio del oftálmico a pesar que está respetada la punta de la nariz (signo de Hutchinson negativo).

Se ve una erupción vesículo costrosa de distribución metamérica que no rebasa la mitad de la cara. Me llaman la atención dos cosas, la primera el edema bipalpebral, que puede ser consecuencia de expansión del proceso inflamatorio, angioedema asociado, o bien celulitis inespecífica agregada. La segunda es la desviación de la comisura bucal por lo que habría que descartar un síndrome de Ramsay Hunt asociado.

El paciente al cabo de 10 días de aciclovir y antibióticos tuvo una evolución muy buena desde el punto de vista del estado general, síntomas, y con evolución a costras de las lesiones como se muestra en la siguiente imagen.  No hubo afectación oftálmica (queratitis, uveítis etc). 

Gentileza:

Dr. Jorge Manayalle Manay.

Chiclayo, Perú.

HERPES ZÓSTER DEL OFTÁLMICO

Alrededor de una quinta parte de la población (y en su mayoría ancianos) sufrirá de HZ en su vida. Aunque muchos de los pacientes que no tienen trastornos de la inmunidad puedan recuperarse espontáneamente y en forma completa en solo semanas, algunos pacientes sufren complicaciones graves como las neuralgias y las alteraciones visuales.

En la población mayor de 80 años, la incidencia anual del HZ es de 10:1000. Esta cifra es mayor en los pacientes con alteraciones en la inmunidad. En los pacientes sanos no sería de utilidad el screening de factores de riesgo ya que no se demostró ninguna relación con otra patología subyacente.

El  herpes zoster oftálmico (HZO), una afección potencialmente mortal, se define como la participación del herpes zoster en la división oftálmica del quinto nervio craneal [ 1 ]. Las tasas de incidencia de HZO que complican el herpes zoster en varias encuestas han oscilado entre 8 y 20 por ciento [ 1,2,3 ]. Aproximadamente el 50 por ciento de los pacientes con HZO experimentan un compromiso ocular directo si no se utiliza la terapia antiviral.

HZO comienza con un pródromo de dolor de cabeza, malestar y fiebre. El dolor o la hiperestesia unilaterales en el ojo, la frente y la parte superior de la cabeza afectados pueden preceder o seguir al pródromo.

Con la aparición de la erupción cutánea, pueden ocurrir conjuntivitis hiperémica, uveítis, epiescleritis y queratitis [ 4,5 ]; La ptosis es rara.

La queratitis aguda generalmente involucra las capas epiteliales, estromales o endoteliales de la córnea . Los pacientes que desarrollan queratitis epitelial o estromal tienen mayor riesgo de pérdida de visión.

Las lesiones vesiculares en el costado o la punta de la nariz se correlacionan altamente con la afectación ocular (signo de Hutchinson)  [ 6 ]. Las lesiones en esta área de la cara significan la participación de la rama nasociliar del nervio trigémino, que también inerva el globo.

El diagnóstico y el tratamiento tempranos son críticos para prevenir el compromiso progresivo de la córnea y la posible pérdida de visión.

Necrosis retiniana aguda: el  VZV es la principal causa de necrosis retiniana aguda (ARN)  El ARN ocurre tanto en huéspedes inmunocompetentes como inmunocomprometidos. En un estudio, el ADN del VZV se detectó en humor acuoso en siete de nueve pacientes con retinopatías necrotizantes de origen viral sospechoso y en cuatro de seis pacientes con ARN [ 7 ]. El virus del herpes simple (VHS) es otra causa de ARN y se ha descrito en pacientes con antecedentes de encefalitis herpética.

Las características clínicas de la ARN son iridociclitis aguda, vitritis, retinitis necrotizante, vasculitis retiniana oclusiva con pérdida rápida de visión y eventual desprendimiento de retina. La visión borrosa es característica y el dolor está presente en el ojo afectado debido a la retinitis necrotizante progresiva.

La enfermedad inicial suele ser unilateral, pero posteriormente puede afectar al otro ojo en 33 a 50 por ciento de los pacientes. El mecanismo de participación bilateral no está claro, pero un estudio encontró una reacción de hipersensibilidad retardada específica del VZV disminuida o ausente en pacientes con ARN en comparación con pacientes con herpes zoster que afecta solo la piel.

Los pacientes con SIDA avanzado y ARN están sujetos a progresión rápida y enfermedad grave. En un informe de ARN en pacientes con SIDA antes de la introducción de la terapia antirretroviral potente, solo 4 de 20 ojos involucrados retuvieron la visión útil en el seguimiento de dos meses, y el 70 por ciento no tenía percepción de luz al final del estudio. Además, el 82 por ciento de los pacientes tenían afectación ocular bilateral, y el 73 por ciento tenía enfermedad del sistema nervioso central (SNC) acompañante (p. Ej., Confusión, encefalopatía), presumiblemente debido al VZV. El ARN ahora es raro en pacientes con VIH, lo que refleja el estado inmune casi normal de los pacientes que reciben ART. En un informe de caso de 2007, la terapia antiviral agresiva con inyecciones intravítreas y el inicio de TAR condujeron a un buen resultado clínico en el contexto de la reconstitución inmune.

Fuente : UPTODATE

Referencias

1 Herpes zoster ophthalmicus natural history, risk factors, clinical presentation, and morbidity.

Liesegang TJ

Ophthalmology. 2008;115(2 Suppl):S3.

2 Herpes zoster ophthalmicus.

Pavan-Langston D

Neurology. 1995;45(12 Suppl 8):S50.

3 Population-based study of herpes zoster and its sequelae.

Ragozzino MW, Melton LJ 3rd, Kurland LT, Chu CP, Perry HO

Medicine (Baltimore). 1982;61(5):310.

4  Varicella-zoster virus: atypical presentations and unusual complications.

Gnann JW Jr

J Infect Dis. 2002;186 Suppl 1:S91.

5 Prevalence of Ocular Manifestations and Visual Outcomes in Patients With Herpes Zoster Ophthalmicus.

Szeto SK, Chan TC, Wong RL, Ng AL, Li EY, Jhanji V

Cornea. 2017;36(3):338.

6 Hutchinson's sign and its importance in rhinology.

Tomkinson A, Roblin DG, Brown MJ

Rhinology. 1995;33(3):180.

7 Varicella-zoster virus is strongly associated with atypical necrotizing herpetic retinopathies.

Garweg J, Böhnke M

Clin Infect Dis. 1997;24(4):603.