GOTA TOFÁCEA CRÓNICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.

 Paciente de 72 años de Ecuador proveniente de la Provincia de los Ríos zona urbano marginal, con antecedentes de diabetes mellitus, en control con metformina de 850 día, al momentos glucosa, otros bioquímicos y leucocitos dentro de parámetros normales refiere cuadro clínico de 6 meses de evolución caracterizado por esas masas en dedos, pies y codos, lo más curioso es que es en el mismo dedo en ambas manos y pies, en el hospital le habían intentado drenar y refiera que salió tejido blanquecino. En el laboratorio se encontró una hiperuricemia de 10 mg/dl , aumento de uricosuria en 24 horas y una función renal levemente alterada con un FG de 60 ml/min

Se trata de gota tofácea crónica, y los nódulos en las superficies de extensión de los miembros y deformidades en articulaciones interfalángicas son tofos. Uno de ellos está ulcerado y deja escapar su contenido blanquecino característico.

La gota tofácea crónica es una metabolopatía que se debe a un aumento importante del pool total de ácido úrico orgánico (en forma de cristales de ácido úrico, uratos amorfos etc), a veces de muchos gramos que se produce por niveles de sobresaturación de ácido úrico que no necesariamente se corresponde con niveles muy altos de uricemia. Sólo es necesario que en forma sostenida exista sobresaturación de cristales de ácido úrico o urato monosódico en forma sostenida en los tejidos, muchas veces por años. Una cosa que quiero agregar es que uno puede hacer mucho por estos pacientes y hasta se puede revertir totalmente el proceso tratando de hacer un balance negativo de ácido úrico durante años, es decir recorrer el camino inverso que el que llevó a esta situación. Pero también podemos hacer mucha iatrogenia en estos pacientes. Es muy común que estos pacientes  reciban AINES, diuréticos etc los cuales pueden causar mucho daño fundamentalmente en la función renal. Cuando uno ve pacientes con gota tofácea crónica debe pensar fundamentalmente en proteger un órgano: el riñón. Estos pacientes tienen el parénquima renal con sobresaturación de cristales de ácido úrico y urato monosódico  cuando no tienen además cálculos de ácido úrico en su sistema excretor es decir por un lado la nefropatía urática y por otro la urolitiasis. Podemos llevar a estos pacientes a una insuficiencia renal muchas veces irreversible con el uso de drogas de uso cotidiano como los antiinflamatorios no esteroideos (mucho más en estos pacientes que periódicamente injertan ataques agudos de gota), especialmente en pacientes deshidratados.

No es mi intención abordar el tratamiento de esta entidad pero digamos que el mismo como dije antes se basa en realizar un balance negativo de ácido úrico basado en la inhibición de su síntesis con inhibidores de la xantinooxidasa (allopurinol ,febuxostat), aumentar la eliminación (uricosúricos como probenecid,  benzobromarona, lesinurad) o mediante la transformación de ácido úrico a alantoína (más soluble) con uricasa (rasburicasa,pegloticasa). Es importante mantener un adecuado estado de hidratación de estos pacientes y aunque controvertido el tema algunos alcalinizan la orina con bicarbonato de sodio para favorecer la eliminación de ácido úrico en forma de urato monosódico, más soluble en la orina que los cristales de ácido úrico.

En pacientes con gota tofácea crónica el objetivo es mantener los niveles de ácido úrico por debajo de 5 mg/dl a diferencia del objetivo perseguido en crisis gotosas agudas a repetición donde el objetivo es menos de 6 mg/dl

Gentileza

Dra. Geomayra Stefania Delgado Veloz.

Guayaquil Ecuador