Paciente masculino de 85 años con antecedentes de etilismo crónico
que se consultó por estas lesiones fotosensibles que ocasionan prurito generalizado de dos meses de evolución. Refiere
haber sido medicado con cotrimoxazol hace
un mes sin mejoría.
A continuación se muestran las imágenes del paciente
Se estableció el diagnóstico clínico de pelagra respondiendo
bien a la terapia con niacina.
Presentó el Dr. Malcon Ruiz
La Habana
Cuba.
PELAGRA O DEFICIENCIA DE VITAMINA B3 (NIACINA)
La niacina (ácido nicotínico y nicotinamida ) es un
nutriente esencial involucrado en la síntesis y el metabolismo de
carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. La deficiencia de niacina causa
pelagra, que se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible
(típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia, y puede
progresar hasta la muerte; el "4 Ds" (dermatitis diarrea, demencia y
death), sirve como mnemotecnia para las
manifestaciones de deficiencia de niacina [ 1,2 ].
FUENTES: la
niacina se distribuye ampliamente en alimentos vegetales y animales.
Buenas fuentes incluyen levadura, carnes (especialmente hígado), granos,
legumbres, maíz tratado con álcali (como en el maíz utilizado en tortillas) y
semillas [ 3 ]. Es posible mantener un estado adecuado de niacina en una dieta
alta en proteínas (por ejemplo, una ingesta de proteínas de 100 g / día), ya
que el triptófano puede convertirse en un derivado de niacina en el hígado. Sin
embargo, se requieren alrededor de 60 mg de triptófano para producir 1 mg de niacina,
y este proceso requiere vitamina B6 (piridoxina), con una variación individual
significativa [ 3,4 ].
La niacitina es la forma primaria de niacina que se
encuentra en los granos maduros, y no está disponible nutricionalmente porque
está unida en un complejo con hemicelulosa. La niacina se puede liberar del
grano sumergiéndola y cocinando en una solución alcalina, conocida como
nixtamalización [ 5 ].
BIOQUÍMICA
Química: el ácido nicotínico y la nicotinamida son
las dos formas comunes de la vitamina más comúnmente conocida como niacina (
figura 2 ). A través de una serie de reacciones bioquímicas en las
mitocondrias, la niacina, la nicotinamida y el triptófano, forman nicotinamida
adenina dinucleótido (NAD) y fosfato de NAD (NADP). NAD y NADP son las formas
activas de niacina. En general, NAD (H) participa en reacciones redox
catabólicas, mientras que NADP (H) es un cofactor en reacciones redox
anabólicas.
Figura 2 Estructura química del folato, vitamina C,
pantotenato, biotina y niacina.
METABOLISMO: el metabolismo de la niacina implica la
conversión de NAD y NADP de la dieta en nicotinamida y ácido nicotínico para la
absorción intestinal, y luego nuevamente en NAD y NADP para su uso en funciones
celulares. NAD y NADP son las principales formas dietéticas de niacina. Estos
son primero hidrolizados por enzimas en la luz intestinal a nicotinamida. La
nicotinamida se convierte por la microbiota intestinal en ácido nicotínico. Las
dos formas de niacina se absorben y se liberan en el plasma mediante difusión
pasiva y facilitada [6]. A través de un
proceso pasivo, la niacina es rápidamente absorbida por el hígado, los riñones
y los eritrocitos. Además, una porción de triptófano en la dieta se puede
convertir en nicotinamida en el hígado. Esta conversión, que es ampliamente
variable en humanos, proporciona una porción significativa de las necesidades
de niacina [7,8]. Las interrupciones en esta conversión, como los medicamentos,
pueden causar pelagra manifiesta. La nicotinamida intracelular y el ácido
nicotínico se convierten rápidamente en las formas de coenzima NAD y NADP, que
se concentran principalmente en tejidos con altas actividades metabólicas (es
decir, músculo e hígado).
ACCIONES: muchas reacciones redox enzimáticas
dependen de NAD y NADP como cofactor. El papel del resto de niacina es aceptar
electrones o donar iones de hidrógeno. La mayoría de estas enzimas dependientes
de NAD están involucradas en reacciones como la oxidación de ácidos grasos y
otras reacciones que producen estructuras químicas que contienen enlaces de
alta energía, incluida la generación de NADH por glucólisis y el ciclo del
ácido tricarboxílico (TCA) NADP es un cofactor en la síntesis reductiva de los
ácidos grasos y esteroides; NADPH es generado por la derivación de hexosa
monofosfato. Como componentes esenciales de las reacciones redox y el
transporte de hidrógeno, NAD y NADP son cruciales en la síntesis y el
metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas [3]
MEDICIÓN: el
estado de la niacina se puede evaluar midiendo la N-metilnicotinamida en
orina o midiendo el NAD / NADP eritrocitario (proporción). Sin embargo, estas
pruebas no están ampliamente disponibles [ 9 ]. Los altos niveles de un
producto metabólico de una vitamina, como la N-metilnicotinamida, reflejan
concentraciones adecuadas de niacina intracelular.
DEFICIENCIA (PELAGRA)
La pelagra
(que significa "piel en carne viva") se caracteriza por una
dermatitis pigmentada fotosensible (típicamente localizada en áreas expuestas
al sol), diarrea y demencia. En los Estados Unidos y otros países ricos en
recursos, la pelagra tiende a ocurrir en alcohólicos y se ha informado que es
una complicación de la cirugía bariátrica, la anorexia nerviosa o la enfermedad
malabsorción [ 10,11 ]. La pelagra debido a la deficiencia en la dieta todavía
se puede ver en países con recursos limitados donde la mayor parte de la dieta
local consiste en maíz o sorgo no tratado. Esto se debe a que la
biodisponibilidad de niacina, y por lo tanto su absorción, es pobre a menos que
el maíz se trate con álcali, como en el proceso de preparación de tortillas
(nixtamalización). Estas características de la dieta se encuentran en India,
partes de China y África. En Centroamérica y México, donde el maíz tratado en
forma de tortillas es un alimento básico de la dieta local, la Pelagra es rara.
La pelagra estaba muy extendida en áreas del sur de los Estados Unidos en las
que la dieta se basaba principalmente en maíz. La técnica de enriquecer la
harina procesada con niacina, junto con las otras vitaminas B, erradicó
efectivamente la pelagra en los Estados Unidos.
El hallazgo más característico de la pelagra es la
presencia de una erupción cutánea hiperpigmentada simétrica, similar en color y
distribución a una quemadura solar, que está presente en las áreas expuestas de
la piel. La dermatitis en el área del cuello expuesta al sol da una apariencia
característica que se ha llamado "collar de Casal" ( imagen 3 ).
Otros hallazgos clínicos son una lengua roja y muchos síntomas no específicos,
como diarrea y vómitos. Los síntomas neurológicos incluyen insomnio, ansiedad,
desorientación, delirios, demencia y encefalopatía.
Figura 3
Dermatitis por deficiencia de niacina (pelagra). El
término "pelagra" deriva de las palabras italianas para "piel
áspera". La afección se caracteriza por una erupción eritematosa y
ampollosa que puede ser pruriginosa o dolorosa. La erupción ocurre en áreas
expuestas al sol y, por lo tanto, a menudo se ve alrededor del cuello
("collar de Casal"), brazos, manos o área malar.
La deficiencia de niacina también se puede ver en
otros tres entornos:
- Síndrome carcinoide, en el que el metabolismo del triptófano es 5-OH triptófano y serotonina en lugar de ácido nicotínico. Esto conduce a la deficiencia de formas activas de niacina y al desarrollo de pelagra.
- Uso prolongado de isoniazida , ya que la isoniazida agota las reservas de fosfato de piridoxal, que aumenta la producción de triptófano, un precursor de la niacina . Varias otras drogas inducen deficiencia de niacina al inhibir la conversión de triptófano en niacina, incluyendo 5-fluorouracilo, pirazinamida , 6-mercaptopurina, hidantoína, etionamida , fenobarbital , azatioprina y cloranfenicol.
- La enfermedad de Hartnup ( MIM # 234500 ) es un trastorno congénito autosómico recesivo causado por un defecto del transporte de la membrana en las células intestinales y renales que normalmente son responsables de la absorción de triptófano, un precursor de la niacina. El diagnóstico se realiza mediante la detección de una serie de aminoácidos neutros en la orina, que no se encuentran en pacientes con pelagra en la dieta.
TOXICIDAD: el
efecto secundario mejor establecido de la niacina es la reacción de
enrojecimiento asociada con el ácido nicotínico cristalino y no con la
nicotinamida [ 12]. Los síntomas dependen de la dosis pero varían de persona a
persona. El enrojecimiento se puede experimentar de forma leve mientras se
toman dosis tan pequeñas como 10 mg por día. A pesar de las molestias y la
indeseabilidad de las reacciones, no hay secuelas graves por el enrojecimiento.
En dosis farmacológicas (p. Ej., 1000 a 3000 mg /
día), los efectos secundarios comunes de la niacina son sofocos, náuseas,
vómitos, prurito, urticaria, elevación de las aminotransferasas séricas [ 13 ]
y estreñimiento. Solo se han reportado unos pocos casos de toxicidad en la
literatura cuando se ingirieron menos de 1000 mg de ácido nicotínico por día.
Los efectos secundarios anteriores son más comunes y
graves cuando la niacina se administra en dosis de 2000 a 6000 mg por día. A
dosis tan altas, el metabolismo hepático se satura y los efectos secundarios de
este medicamento se pueden encontrar con mayor frecuencia. También se ha
descrito una miopatía inducida por niacina en un paciente que toma dosis de
3000 mg diarios [ 14 ]. También se ha informado disfunción hepática y hepatitis
fulminante [ 15,16 ].
ROLES TERAPÉUTICOS:
en dosis moderadas a altas (1000 a 3000 mg al día) de niacina es un
agente antihiperlipidémico bien establecido, que disminuye el colesterol de
lipoproteína total y de baja densidad (LDL) [ 17 ]. La nicotinamida es una
forma relacionada que no tiene propiedades hipolipemiantes. El uso de ácido
nicotínico a menudo está limitado por una mala tolerabilidad (sofocos, prurito,
parestesias y náuseas, como se describió anteriormente), y existen
preocupaciones sobre la seguridad de la niacina, así como su eficacia para los
puntos finales clínicos.
La nicotinamida no parece ser efectiva para retrasar
o prevenir la aparición de diabetes mellitus tipo 1 en niños.
REQUISITOS: la
niacina se dosifica como un "equivalente de niacina" (NE), en
el que 1 NE es igual a 1 mg de niacina, o 60 mg de triptófano en la dieta. Es
de 6 a 12 mg diarios en niños, 16 mg para hombres adultos y 14 mg diarios para
mujeres adultas no embarazadas [ 3 ]. Estas dosis están muy por debajo de las
dosis antihiperlipidémicas de niacina, y no están asociadas con la toxicidad.
Se pueden aumentar los requisitos para individuos en diálisis o para aquellos
con procesos de malabsorción (por ejemplo, después de una cirugía bariátrica).
REFERENCIAS
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FUENTE UPTODATE 2019