Paciente femenina de 50 años de edad, agricultora de
las afueras de Antioquia, Colombia.
Motivo de consulta: lesión en piel.
Enfermedad actual: comenzó hace 8 días con la aparición de un exantema que se
muestra en las imágenes, el cual se instala después de que fuese picado por dos
garrapatas unas semanas antes. Las
lesiones, que comenzaron en el sitio de la picadura y han ido aumentando de
tamaño desde entonces. Niega síntomas sistémicos, está clínicamente bien,
afebril y hemodinámicamente
estable.
La impresión diagnóstica del Servicio de
Infectología es eritema migrans en el contexto de primoinfección y
manifestación de la primera fase de la enfermedad (estadio temprano localizado
sin síntomas constitucionales)
Hay que tener en cuenta que en la región a la que
pertenece la paciente ha habido casos recientes publicados de enfermedad de
Lyme.
El laboratorio que incluye función hepática y renal
es normal.
Se comenzó con tratamiento con doxiciclina 100 mg/8
horas y amoxicilina 500mg/8 horas como corresponde al estadio temprano
localizado sin síntomas constitucionales,
después de la toma de muestras para la confirmación serológica de la
enfermedad.
Al mes de tratamiento la paciente estaba asintomática y las lesiones presentaban el siguiente aspecto:
Al mes de tratamiento la paciente estaba asintomática y las lesiones presentaban el siguiente aspecto:
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| Control evolutivo al mes |
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| Control evolutivo al mes |
Presentó
Dra. Lina Isa Arias Lopez, de Antioquia, Colombia
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE LA ENFERMEDAD DE
LYME.
La enfermedad de Lyme es una infección producida por
espiroquetas del género Borrelia que es transmitida al hombre por la picadura
de la garrapata del género Ixodes (Figura
4)
Figura 4. Ixodes scapularis, o ixodes dammini
(garrapata transmisora de la enfermedad
de Lyme y de la babesiosis) La garrapata de los ciervos o garrapata de patas
negras (Ixodes scapularis) es una especie de ácaro de la familia Ixodidae. Es
una garrapata de cuerpo duro propia del este y del mediooeste norte de EE. UU.
Es un vector de varias enfermedades de animales y de humanos (e.g., enfermedad
de Lyme, babesiosis, ehrliquiosis, etc).
Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de
Lyme se dividen en tres fases:
- ENFERMEDAD LOCALIZADA TEMPRANA.
- ENFERMEDAD DISEMINADA TEMPRANA.
- ENFERMEDAD DISEMINADA TARDÍA.
Sin embargo estos estadios pueden superponerse.
ENFERMEDAD TEMPRANA LOCALIZADA
Se caracteriza por la aparición del característico
eritema migrans (EM) un mes después de la picadura, con o sin síntomas
sistémicos que pueden confundir con un cuadro viral (Figura 5).
Figura 5.
Eritema migrans con un centro claro y necrótico.
Solo 25% de los pacientes recuerdan una picadura 1
mes antes. A menudo el EM se ve en axila, región inguinal, fosa poplítea, o en
el abdomen. No es particularmente doloroso, pero puede picar, y está caliente
al tacto. Se expande en el curso de días a semanas hasta alcanzar los 20 cm.
Los primeros días el EM puede ser uniformemente rojo, y a medida que se expande
se va aclarando la zona central, pudiendo adoptar la forma en “ojo de buey”.
Figura 6.
Eritema migrans , lesión con eritema uniforme.
Nótese que la lesión no es un círculo perfecto.
Figura 7.
Mujer con EM. La localización y tamaño del rash son
típicos del EM, y el punto central puede ser visto en el margen lateral del
plieque inferior de la región glútea. El color es uniforme.
El EM raramente tiene un centro necrótico o centro
vesicular como se ve en la figura.
Figura 8.
Panel A) Lesión de EM en un paciente con enfermedad
de Lyme. La lesión muestra la apariencia en “ojo de buey” con centro claro y
lesión vesicular.
Panel B) Las vesículas pueden aparecer cerca del
centro de una lesión de EM.
El examen histológico revela evidencias de injuria
endotelial.
Los EM múltiples son un signo de espiroquetemia y no
de múltiples picaduras.
Figura 9.
Múltiples lesiones de EM de la enfermedad de Lyme
diseminada temprana. En el Panel A la lesión primaria más típica está en el
abdomen, con una lesión secundaria en la parte superior del muslo.
Figura 10.
Clásica lesión en blanco con anillos concéntricos de
eritema, que a menudo muestra un centro claro.
Otras manifestaciones que presentan los pacientes
con enfermedad de Lyme localizada temprana o diseminada temprana son: fatiga (54%),
anorexia (26%), Cefalea (42%), rigidez de nuca (35%), mialgias (44%),
artralgias (44%), linfadenopatía regional (23%), fiebre (16%).
El laboratorio puede mostrar en esta etapa:
eritrosedimentación acelerada de más del doble, aumento de la CPK (12%),
leucocitosis (5%), leucopenia (4%), anemia (3%), y trombocitopenia (1,5%). Las
transaminasas pueden estar levemente elevadas
ENFERMEDAD DISEMINADA TEMPRANA
La enfermedad diseminada temprana se caracteriza por
múltiples lesiones de eritema migrans (que típicamente ocurren días o semanas
después de la infección) y/o neurológicos, y/o cardíacos (que típicamente
ocurren semanas a meses después de la infección). Algunos de estos pacientes no
tienen antecedentes de enfermedad de Lyme localizada.
Fig 11
Enfermedad diseminada temprana se caracteriza por
múltiples lesiones de eritema migrans (que típicamente ocurren días o semanas
después de la infección). Algunos de estos pacientes no tienen antecedentes de
enfermedad de Lyme localizada.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS.
Las manifestaciones neurológicas de esta etapa
incluyen: meningitis linfocitaria, parálisis de nervios craneales uni o
bilaterales (especialmente el facial), radiculopatía, neuropatía periférica,
mononeuritis múltiple, ataxia cerebelosa (rara) encefalomielitis (rara).
La tríada neurológica clásica es meningitis,
neuropatía craneal, y radiculoneuropatía, aunque cada una de ellas pueden
ocurrir solas. Aunque el facial es el par craneal más frecuentemente afectado,
otros nervios tales como el motor ocular externo puede afectarse. La enfermedad
de Lyme es una de las pocas causas de diplejía facial (parálisis facial
bilateral), junto con la sarcoidosis, la tuberculosis y el trauma.
CARDITIS.
Las manifestaciones cardíacas de la enfermedad de
Lyme incluyen grados fluctuantes de bloqueo AV, a veces miopericarditis,
usualmente leve, y miocardiopatía crónica con fallo cardíaco
MANIFESTACIONES OCULARES.
Una variedad de manifestaciones oculares se asocian
al Lyme en esta etapa e incluyen: conjuntivitis, queratitis, iridociclitis,
vasculitis retiniana, coroiditis, neuropatía óptica, y uveítis. Menos la
conjuntivitis, las demás manifestaciones son raras.
HALLAZGOS CUTÁNEOS.
El linfocitoma borrelial es una rara manifestación
de Lyme que ocurre después del EM y dura más, y es una lesión únicarojo-azulada
con un diámetro de varios centímetros. Se localiza en el lóbulo de la oreja en
niños y cerca del pezón de los adultos, y existe discusión sobre si es causado
por Borrelia. afzelii (más común en Europa) o es un linfoma cutáneo primario de
células B, ya que histológicamente muestra una densa infiltración linfocitaria
cutánea y subcutánea.
Figura 12.
Linfocitoma borrelial del lóbulo de la oreja que
muestra una coloración rojo azulada. Esta localización es típica de los niños,
opuesta a la de los adultos, cercana al pezón.
ENFERMEDAD DE LYME TARDÍA.
Esta forma tardía puede desarrollar meses a pocos
años después de la infección inicial. La artritis puede ser la primera manifestación
de enfermedad. En la enfermedad de Lyme variante Europea puede verse una
condición llamada acrodermatitis crónica atrófica.
ARTRITIS.
La artritis del Lyme se caracteriza por episodios
intermitentes o persistentes de artritis en pocas grandes articulaciones
especialmente la rodilla. Antes de saberse que estas manifestaciones
articulares eran por enfermedad de Lyme al final de la década de 1970, los
pacientes no recibían antibióticos y la enfermedad estaba librada a su
evolución natural. Los pacientes tenían episodios recurrentes de artritis en un
mismo año con remisiones espontáneas, aunque algunos pacientes evolucionaban a
formas crónicas erosivas. A veces había compromiso de tendones y de bolsas
sinoviales.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS.
Las manifestaciones de la enfermedad de Lyme en la
etapa tardía son diferentes de las de la etapa diseminada temprana. En EEUU se
ve la llamada encefalopatía de Lyme, caracterizada por manifestaciones
cognitivas sutiles. Tanto en EEUU como en Europa puede verse una polineuropatía
crónica axonal, manifestada primariamente como dolor radicular espinal o
parestesias distales. En Europa puede verse una encefalomielitis crónica
caracterizada por paraparesias, neuropatía craneal, o trastornos cognitivos con
producción intratecal de anticuerpos contra la espiroqueta.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.
La acrodermatitis crónica atrófica es una
manifestación tardía de la enfermedad de Lyme, vista generalmente en Europa,
asociada a Borrelia afzelii, que aparece años después de la infección inicial
(0,5 a 8 años) siguiendo a la infección primaria. Más común en las mujeres de
más de 40 años, afecta típicamente el dorso de manos y pies.
Figura 13.
ACRODERMATITIS CRÓNICA ATRÓFICA.
Fase atrófica en miembro superior derecho con
induración del antebrazo.
En un primer estadio muestra una coloración rojo
azulada con inflamación que evoluciona a la atrofia.
También se ven lesiones morfea-like.
SÍNDROME POST-LYME Y ENFERMEDAD DE LYME CRÓNICA.
Varios síndromes han sido descriptos después de la
terapia antibiótica de la enfermedad de Lyme. El término “síndrome post-Lyme”
es a menudo usado para describir los síntomas inespecíficos (tales como
cefalea, fatiga y artralgias) que pueden persistir meses después del
tratamiento. Estos síntomas generalmente van mejorando gradualmente con el
tiempo, entre 6 meses y 1 año. La patogenia de este síndrome no es
completamente conocida, y hay quienes dudan de una relación causal entre la
espiroqueta y los síntomas de estos pacientes.
Fuente UpToDate 2019
