El Dr. Omar Cb envía estas imágenes con el siguiente
texto:
Buenas noches Dr Macaluso, soy residente de
gastroenterología de la ciudad de México, le comento un caso que recién
valoramos en nuestro servicio, actualmente con el servicio de cirugia general,
el día de hoy se realizo quimioembolizacion
NOTA DE VALORACIÓN DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA
Motivo de la interconsulta: TUMORACIÓN HEPATICA EN
ESTUDIO
Tipo de interrogatorio: DIRECTO
Resumen del interrogatorio y exploración física:
Paciente
Femenino 33 años de edad,
empleada, estado civil casada, católica , originario del estado de México y
residente de la Ciudad de México, quien cuenta con los siguientes antecedentes
de importancia:
Antecedentes heredofamiliares: Interrogado y negados
Antecedentes personales no patologicos: Tabaquismo
negado. Alcoholismo negado, No otras
toxicomanías. Herbolaria negativo.
Acupuntura, tatuajes y perforaciones negado. Niega estancia en penitenciaria,
Niega viajes recientes.
Antecedentes personales patologicos:
Alergias:
Negado
Transfusion sanguinea: Negado
Enfermedades cronico-degenerativas:.
Negado
Quirugicos: negado.
Traumáticos: negado.
Hospitalizaciones Previas en los ultimos 3 meses :
Positivo en hospital de ginecologia numero 4 desde
el día 13.12.18
Ingesta de antiinflamatorios no esteroideos : Negado
Antimicrobianos: Negado
Antecedentes ginecologicos: Gesta 2, Cesarea 2,
Abortos 0, Fecha de ultima regla 28.04.18, Gesta 1 con parto termino de 39 semanas
de gestación sin complicaciones durante embarazo, Método anticonceptivo
dispositivo intrauterino ( desconoce si fue hormonal) durante 2 años, Parto
pretérmino el día 08.12.18 con producto único vivo de 32 semanas de gestación
sin complicaciones durante embarazo.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia su padecimiento actual desde el dia
08.12.18 posterior a parto pretérmino es
egresada sin complicaciones, comienza con disnea progresiva hasta convertirse
en pequeños esfuerzos, agregándose edema de miembros inferiores, motivo por el
cual acude a valoración el día de ayer 13.12.18 a hospital de ginecología Es
ingresada a unidad de cuidados intensivos con diagnostico de insuficiencia
cardiaca aguda, se documenta una tumoración palpable debajo del borde costal
derecho dependiente de hígado, motivo
por el cual se decide envío a esta unidad para valoración por nuestro servicio
y estudios de extensión, actualmente la paciente con mejoría de disnea, niega
dolor abdominal, niega hemorragia digestiva, niega datos en relación a
alteración neurológica. Niega ictericia.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos vitales TA:
110/70 mmHg Frecuencia Cardiaca: 110 x
min Frecuencia Respiratoria: 20 x
min Temperatura: 36.5°C. Peso kg Talla
m
Paciente con edad aparente similar a la cronológica
Glasgow 15 puntos, palidez de piel y tegumentos, mucosa oral bien hidratada, sin ingurgitación
yugular, con pulsos carotideos presentes y de buena intensidad. Tráquea
central. Tórax a la inspección con
patrón normal, los movimientos de amplexión y amplexación disminuido . Murmullo
vesicular disminuido en predominio de base derecha , no se integra síndrome
pleuropulmonar Ruidos cardiacos de
adecuada intensidad y adecuados en
frecuencia, no se auscultan agregados. Abdomen globoso por utero en involución,
peristalsis 2-3 movimiento por minuto,
timpanismo central, sin matidez cambiante, no datos clínicos de ascitis, Murphy negativo rebote negativo, psoas negativo, Giordano
negativo, Mc Burney negativo, se palpa tumoración debajo del reborde costal
derecho dependiente de hígado, de 12-10-8 centímetros.
Extremidades:
con edema +/+++ con pulsos radiales presentes, fuerza 5/5 y sensibilidad táctil y al dolor presente,
llenado capilar de 2 segundos.
LABORATORIOS Y GABINETE:
14.12.18: Glucosa 119 Urea 43 Cr 0.79 BT 0.74 BD
0.51 BI 0.23 ALT 120 AST 127 DHL 1059 GGT 17 FA 117 Albumina 2.9 Na 137 K 4.0
Cl 102 Biometría hemática Leucocitos 12.03 Hg 9.7 VCM 83 HCM 26 Plaquetas 288
mil Neutrófilos 7.13 Linfocitos 2.97 Monocitos 1.80 TP 19.4 TPT 31.6 Examen general de orina Ph 5
Esterasa Leucocitaria negativa, nitritos negativos, proteínas 30mg/dl Sedimento
urinario normal.
GABIENTE
Tomografía abdominal trifásica 14.12.18: Lesión
tumoral en segmentos hepáticos V, VI,VII y VIII que por sus características
sugiere adenoma hepático, útero en involución, hallazgos en probable relación
con presencia de restos placentarios, no se descarta sangrando activo, liquido
libre abdominal, edema subcutáneo, quiste simple renal Bosniak I, coprostasis.
Radiografía de Tórax 14.12.18: Sin evidencia de
derrame pleural, resto del estudio dentro de parámetros normales
Ultrasonido abdominal 14.12.18: Lesión ocupante de
espacio hepático que sugiere adenoma hepático, utero en involución, liquido
libre intraabdominal.
DIAGNOSTICOS:
- Lesión ocupante de espacio en relación probablemente a adenoma hepático
- Puerperio mediato
- Anemia normocitica hipocromica
COMENTARIO:
Femenino de la cuarta de la vida, sin antecedentes
de importancia, niega el uso de anticonceptivos orales, con un embarazo normo
evolutivo hace 2 años, en esta ocasión curso con embarazo pretérmino de 32
semanas por parto, en el puerperio mediato con disnea y edema de miembros
inferiores fue catalogada como insuficiencia cardiaca por parte de medicina
critica de hospital de ginecología numero 4, durante su estudio con masa
palpable en cuadrante superior derecho, documentándose una lesión ocupante de
espacio hepática, enviada a esta unidad para su valoración por nuestro
servicio, se realizan estudios de extensión incluyendo tomografía abdominal
trifásica, concluyéndose adenoma hepático, el cual por su tamaño y síntomas
requiere valoración por el servicio de cirugía general para protocolo
quirúrgico ya que en caso de confirmarse adenoma hepático el riesgo de
malignización es de 5 a 20%, bioquímicamente destaca anemia grado 3 de la OMS
transaminasemia menos de 4x limite superior normal, el tratamiento que deberá
de programarse será quirúrgico en estos momentos si datos de abdomen agudo que
requiera intervención urgente. Por lo anterior comentado y acorde a guías de
práctica clínica IMSS e internacionales instauramos el siguiente plan:
CEA (antigeno carcinoembrionario) 0.96 ng/ml LSN
10.00, CA 19-9 3.66 LSN 34.00, Alfafetoproteina 36.6 ng/ml LSN 7.00, Procalcitonina
0.71 ng/ml.
Opinión personal
Muchas gracias, muy interesante el caso Omar. Creo
que debemos analizarlo desde dos ángulos. En primer lugar la masa hepática
palpable descrita que fue el motivo de la consulta al servicio de
gastroenterología y en segundo lugar la disnea que presenta la paciente y que
fue el motivo de su reingreso apenas 5 días después del parto.
Con respecto al primer punto, el de la masa hepática
interpretada como adenoma hepático basado en el comportamiento en las imágenes,
especialmente en la TC de triple fase donde efectivamente se ve un realce
periférico en la fase arterial, una etapa intermedia donde la imagen es
isodensa y una fase tardía con localización más centrípeta del contraste EV tal
como se describe en los adenomas. Hay que decir que en primer lugar llama la
atención el tamaño de la masa que ocupa y desplaza a la glándula hepática normal y que eleva la base diafragmática
derecha en la Rx de tórax. Digo que
llama la atención el que no se haya detectado antes esta masa sobre todo si
tenemos en cuenta que la paciente viene
de cursar una gesta para la cual ha debido realizarse controles clínicos e
imagenológicos. Esto podría tener dos explicaciones, una es que no se haya
detectado durante el embarazo por no haber realizado un examen abdominal completo
en los controles y en las imágenes ultrasónicas habitualmente solicitadas en el
curso de los embarazos normales. La otra explicación es que la masa haya
crecido en relación a alguna complicación como hemorragia o necrosis, ambas descritas en los adenomas. El parto podría en ese sentido haber obrado
como desencadenante de tal complicación. Sobre este último punto asumo que el
parto fue por cesárea ya que si bien no
se describe explícitamente cuando se habla del nacimiento el día 08/12/2018, en
los antecedentes ginecológicos de la paciente figuran: Partos 2. Cesáreas 2. Abortos 0. La malignización del adenoma sería otra
explicación de crecimiento acelerado de la masa.
Respecto al adenoma hepático hay que decir que en general tienen relación
con la ingesta de anticonceptivos, negados en este caso, pero también en raros
casos se asocian a los embarazos. El riesgo de complicaciones (hemorragia,
necrosis), de estos tumores benignos es relativamente alto de acuerdo a lo que
estoy viendo un poco mayor del 10% por lo que a veces hay que proceder a su
tratamiento ablativo por diferentes métodos. Por otro lado el riesgo de
malignización es también relativamente alto mayor al 5%. Hay un dato que llama
la atención en el laboratorio es el aumento de la AFP en esta paciente lo que
está descrito como indicador probable de malignización en los adenomas, lo que
refuerza la posibilidad de transformación maligna. La LDH que suele tener una
relación directa con tumores, está también francamente elevada. Por eso me parece correcto proceder a la
cirugía con o sin embolización previa. Probablemente el líquido libre en la
cavidad abdominal descrito en las imágenes
corresponda a sangrado activo tumoral aunque no puede descartarse que tenga
relación con una cesárea reciente. Lamentablemente no está cuantificada la
cantidad de líquido peritoneal y si éste podría justificar la anemia de la
paciente.
Respecto al segundo punto que es la disnea de la
paciente que llegó a presentar una limitación de su capacidad funcional grado
III/IV, e interpretada como insuficiencia cardíaca podemos decir que
seguramente se han realizado en otro Servicio pero no contamos con estudios que
avalen el diagnóstico de ICC en la historia. La insuficiencia cardíaca
periparto (antes llamada miocardiopatía puerperal) podría ser una posibilidad
en este caso pero me llama la atención que en la Rx de tórax no se observen
signos de congestión venocapilar ni cardiomegalia significativos. Sí en cambio
se observa dilatación del arco medio correspondiente al tronco de la arteria
pulmonar que se ve convexo por lo que yo plantearía como diagnóstico
alternativo un tromboembolismo pulmonar. Especialmente porque cursa el post
parto inmediato, período altamente trombogénico, tiene manifestaciones derechas
predominantes (edema en MI +++), no se
describen rales crepitantes en el examen físico, tiene una LDH elevada, y además probablemente
tenga un tumor maligno que sabemos predispone a la trombosis (síndrome de
Trousseau). Por lo tanto yo solicitaría
si es que no se ha hecho aún, un ecocardiograma con Doppler para evaluar
función sistólica, descartar hipertensión pulmonar, descartar o confirmar
insuficiencia cardíaca etc. Dímero D y
eventual angio-TC con protocolo para TEP.
Por último hay un dato y que se refiere a “probables
restos placentarios” y en el laboratorio tiene una procalcitonina levemente
moderada. Creo que habría que asegurarse
además que la paciente no presente un cuadro séptico agregado que pueda
contribuir a la disnea, a la anemia y leucocitosis que presenta.
Esperamos contar con la evolución clínica y el diagnóstico definitivo cuando lo tengas Omar.