SÍNDROME DE HIPERLAXITUD. A PROPÓSITO DE TRES CASOS.

Estas imágenes corresponden a tres pacientes, todos los cuales presentaban alguna manifestación de síndrome de hiperlaxitud o hipermovilidad. En los tres casos la hipermovilidad estaba limitada  a lo mostrado en las imágenes y ninguno de los tres presentaba hipermovilidad generalizada ni enfermedades sistémicas. 

Cuando estamos frente a un paciente con hiperlaxitud o hipermovilidad articular debemos saber si esta anomalía se objetiva en una o pocas articulaciones, o si por el contrario, el paciente padece hipermovilidad generalizada. Esto tiene importancia porque ALGUNOS PACIENTES CON HIPERMOVILIDAD GENERALIZADA PUEDEN PRESENTAR ENFERMEDADES POTENCIALMENTE PELIGROSAS DEL CONECTIVO COMO EL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS O EL SÍNDROME DE MARFAN.

Para una visión más amplia del síndrome de hiperlaxitud o hipermovilidad consultar el siguiente enlace:

https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2013/08/sindrome-de-hipermovilidad-o.html

NEVO COMEDÓNICO. A PROPÓSITO DE UN CASO.

Paciente masculino de  29 años de edad. Refiere que  desde los 12 años noto la presencia de una mancha en región subescapular, que a la fecha se ha incrementado en tamaño. No le causa molestia solo refiere  aumento progresivo

Niega crónico-degenerativos

Parece como una cicatriz, con perforaciones, pero además tiene otra mancha de las mismas características que sigue el trayecto de la columna dorsal pero con perforaciones y vello.

El diagnóstico es nevo comedónico

Gentileza:

Dr. Fernando Hernandez Mendez

Veracruz México

NEVUS COMEDÓNICO

El nevus comedónico, o Nevus comedonicus (NC),  se refiere a pápulas estrechamente agrupadas, agrupadas, a menudo lineales, ligeramente elevadas que tienen en su centro tapones queratinosos. Puede estar presente desde el nacimiento o aparecer más tarde. El término síndrome de NC se usa para el nevo  comedónico que se presenta en asociación con manifestaciones extracutáneas que pueden incluir el sistema nervioso central (SNC), anomalías esqueléticas, oftalmológicas, neurológicas y espinales.

NC se ha descrito en asociación con diversas manifestaciones extracutáneas y se ha utilizado un término "síndrome de nevus comedónico" para esto. Las anomalías del desarrollo no cutáneas incluyen malformación esquelética (ausencia del quinto dedo, quistes tricilemmales, dedo del pie rudimentario, escoliosis), espiradenoma e hidradenoma ecrino, nevus de células basales foliculares bilaterales, síndrome de Alagille, anomalías del SNC (disgenesia cerebral, microcefalia, síndrome de Sturge-Weber), carcinoma basocelular múltiple, polisindactilia ipsilateral y oligodoncia bilateral, catarata ipsilateral y quistes tricilemmales. [ 1 ]

Recientemente, Happle ha utilizado el término "síndromes de nevo epidérmico" para incluir al menos seis trastornos separados, incluido el síndrome de nevus comedónico, además de aquellos con manifestaciones extracutáneas con nevo epidérmico verrugoso y nevo sebáceo. [ 2 ] Morfológicamente, las lesiones del NC consisten en lesiones estrechamente dispuestas en forma de pápulas, a menudo con un tapón hiperqueratótico central, oscuro y firme. A menudo se observan cambios inflamatorios secundarios como pápulas con bordes irregulares, nódulos, quistes, pústulas y abscesos, y las cicatrices pueden ser significativas. Los sitios comunes que se reportan involucrados incluyen cara, cuello, parte superior del brazo, pecho y abdomen. El patrón de afectación se ha descrito comúnmente como lesiones agrupadas, en forma de banda, patrón lineal a lo largo de la línea de Blaschko o lesiones unilaterales extensas. [ 3]

Varias anormalidades del SNC reportadas en asociación con el nevo comedónico incluyen anomalías cerebrales, disgenesia cerebral y microcefalia. Se ha informado un caso de "síndrome de Alagille" [ 7 ] con anomalías cardíacas y hepáticas.

La extirpación quirúrgica con expansión de tejido se puede realizar para lesiones más pequeñas, dermoabrasión superficial y extracción regular de comedones si las lesiones son extensas. Entre las opciones médicas, el ácido retinoico tópico, el 12% de lactato de amonio, el tacalcitol y el tazaroteno al 0.05% con calcipotrieno al 0.005% al ​​día también se han utilizado de manera efectiva. La isotretinoína oral es útil para nevus acneiformes inflamados extensos.

Referencias

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EL ELEMENTO SORPRESA...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Una mujer de 64 años se presentó en urgencias con falta de aire.  Sus síntomas habían comenzado 3 meses antes. Durante las últimas semanas, había empeorado la dificultad para respirar al caminar distancias cortas y subir escaleras. No tenía molestias en el pecho ni palpitaciones; tenía tos seca pero sin fiebre, escalofríos o sudores. Ella había tenido dos caídas después de sentirse mareada pero no golpeó su cabeza ni perdió el conocimiento. Ella no informó entumecimiento en las piernas, alteraciones del equilibrio o debilidad.

PONENTE

La falta de aire es un problema común con un diagnóstico diferencial amplio. Se debe interrogar sobre debilidad muscular o somnolencia excesiva Su disnea de esfuerzo despierta preocupación por una causa cardiovascular o pulmonar. La caída y el estado presincopal y mareos  sugieren la posibilidad de bajo volumen intravascular, posiblemente secundario a anemia, tercer espacio, o mala ingesta oral. Se pueden utilizar la historia clínica y los resultados del examen para diferenciar entre síncope y caídas relacionadas con disfunción neurológica o de la marcha.

EVOLUCIÓN

La paciente tenía antecedentes de migrañas, depresión, taquicardia supraventricular y trastorno por consumo de alcohol, pero informó haber dejado de consumir alcohol 3 años antes de la actual presentación. Sus medicamentos incluían escitalopram (20 mg diarios) y un régimen para las migrañas: metoclopramida (10 mg cuatro veces al día según sea necesario), sumatriptán (100 mg por vía oral según sea necesario) y verapamilo (240 mg por noche). Ella no tenía alergias conocidas. Tenía un historial de tabaquismo de  17.5 paquetes por año y había dejado de fumar 3 años antes de la presentación

PONENTE

El historial de taquicardia supraventricular de la paciente despierta preocupación por  la probabilidad de taquiarritmia  maligna que contribuya a su presentación. Su antiguo consumo de tabaco aumenta el riesgo de trastornos pulmonares, incluyendo EPOC y cáncer de pulmón.

EVOLUCIÓN

En una evaluación adicional, la paciente informó episodios diarios de náuseas durante 3 meses antes de la presentación.  Ella atribuyó las náuseas a las migrañas y la metoclopramida había proporcionado algo de alivio. Informó falta de apetito, heces blandas (hasta tres veces diariamente) y una pérdida de peso de 5,5 kg. No refirió hematoquecia, melena o dolor abdominal. No tenía diarrea nocturna ni asociaba la diarrea con la ingesta de ningún  alimentos en particular.  Anteriormente, había tenido deposiciones regulares y bien formadas.  Ella había sido sometida a una colonoscopia 3 años antes que no reveló anormalidades.

PONENTE

La presencia de náuseas aliviadas por metoclopramida plantea sospechas de gastroparesia; sin embargo, la gastroparesia no está asociada con diarrea crónica. La diarrea crónica a menudo no está relacionada con causas infecciosas en un huésped inmunocompetente y puede deberse a causas secretorias, osmóticas o malabsortivas.  La historia clínica es más consistente con malabsorción, que generalmente conduce a la pérdida de peso,  heces sueltas y malolientes,  y síntomas gastrointestinales leves (anorexia, flatulencia, y molestias abdominales).

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la paciente estaba afebril; la  FC de 91 latidos por minuto, la presión arterial 96/51 mm Hg, y la saturación de oxígeno de 100% mientras ella respiraba aire ambiente. Ella estaba delgada y parecía fatigada. Tenía palidez conjuntival. No había adenopatías  cervicales o supraclaviculares. Su frecuencia y ritmo cardíaco eran regulares y había   un soplo  sistólico de grado 2/6. La presión venosa yugular no estaba elevada. Sus pulmones estaban claros a la auscultación, y su abdomen era blando, indoloro y sin distensión ni hepatoesplenomegalia. No había, edema,  hematomas o petequias.  No había hipocratismo o cianosis de los pies o manos. La marcha era normal, la fuerza estaba intacta en piernas y brazos, y la  propiocepción y la sensibilidad superficial discriminativa así como la termoalgésica  eran normales. Los reflejos tendinosos profundos fueron 2+ en todo momento. El signo de Babinski estaba ausente. Refirió sentirse mareada al levantarse de un asiento para pararse, pero no había cambios ortostáticos en la presión arterial.

PONENTE

El examen del paciente despierta preocupación acerca de reducción del volumen intravascular, mientras que la palidez conjuntiva aumenta la sospecha de anemia. No tiene evidencias de sobrecarga de volumen o un  proceso pulmonar primario.

EVOLUCIÓN

El nivel de sodio fue de 133 mmol por litro, la urea nivel de nitrógeno 15 mg por decilitro (5.4 mmol por litro), y el nivel de creatinina 1.2 mg por decilitro (106 μmol por litro). El recuento de glóbulos blancos fue 1990 por milímetro cúbico, el nivel de hemoglobina 3.8 g por decilitro, y el recuento de plaquetas 214,000 por milímetro cúbico. El recuento diferencial de glóbulos blancos fue de 72.8% de neutrófilos, 10.1% de linfocitos, 16.1% de monocitos, 0.5% de eosinófilos y 0.5% de granulocitos inmaduros. El volumen corpuscular medio fue de 112 fl (rango normal, 80 a 95). El ancho de distribución de glóbulos rojos fue del 18,6% (normal rango, 11.5 a 14.5), y el recuento de reticulocitos de 0.7%. La paciente recibió 3 unidades de glóbulos rojos al ingreso, lo que resultó en un aumento en su nivel de hemoglobina de 3.8 ga 6.4 g por decilitro Varios días después, recibió 2 unidades adicionales de glóbulos rojos.

PONENTE

La anemia macrocítica severa y la leucopenia pueden ser resultado de la producción de médula deteriorada o aumento de la destrucción de glóbulos rojos en sangre periférica. El recuento de reticulocitos inadecuadamente bajo sugiere una producción deteriorada de médula. Las causas potenciales de anemia macrocítica incluyen anemia megaloblástica (más comúnmente debido a la deficiencia de  vitamina B12 o deficiencia de folato, o medicamentos que resultan en síntesis deteriorada de  ADN, como metotrexato, azatioprina o hidroxiurea), trastornos primarios de la  médula ósea primaria (síndrome mielodisplásico [SMD], anemia aplásica y leucemia), enfermedad hepática, consumo de alcohol de larga data e hipotiroidismo. La leucopenia asociada a una anemia macrocítica se puede ver en pacientes con enfermedades primarias de la médula ósea, anemia megaloblástica, efectos relacionados con la medicación, y deficiencia de cobre.

EVOLUCIÓN

El frotis de sangre periférica mostró macrocitosis y anisocitosis pero sin esquistocitos ni esferocitos. Había un bajo número de glóbulos blancos, y se observó que los neutrófilos estaban hipolobulados (Figura 1). Las plaquetas eran normales en número, tamaño y granulación.

Figura 1. Frotis de sangre periférica

Un frotis de sangre periférica a bajo aumento  (Panel A), muestra evidencias de hipocromía. A mayor aumento  shows evidence (Panel B), un granulocito polimorfonuclear representative muestra un núcleo hipolobulado (flecha), asociado a macrocitosis, anisocitosis e hipocromía.

PONENTE

Los neutrófilos bilobulados sugieren anomalía de pseudo- Pelger-Huët (anomalía de  Pelger-Huët adquirida ). Se pueden ver en pacientes con  síndrome mielodisplásico, leucemia mieloide aguda y efectos tóxicos de la terapia farmacológica. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 168 U por litro (rango normal, 135 a 225), el nivel de hierro 176 μg por decilitro (rango normal, 37 a 158 μg por decilitro), la capacidad total de fijación de hierro 275 μg por decilitro (rango normal, 220 a 460 μg por decilitro), el nivel de ferritina 914 μg por litro (rango normal, 10 a 170), el nivel de vitamina B12 281 pg por mililitro (rango normal, 250 a 900 pg por mililitro), y el nivel de folato 11.9 ng por mililitro  (rango normal,más de 5.2 ng por mililitro [> 12 nmol). El nivel de homocisteína fue de 8 μmol por litro (rango normal, 5 a 12), y el nivel de ácido metilmalónico de  0.11 nmol por litro (rango normal, menos de 0,40). Una prueba directa de antiglobulina (prueba de Coombs) fue negativa El nivel de tirotropina fue de 2.28 mUI por mililitro (rango normal, 0,50 a 5,70). Un recuento sanguíneo  completo de 5 meses antes mostró un recuento de glóbulos blancos de 7610 por milímetro cúbico, un nivel de hemoglobina de 11.9 g por decilitro, y un recuento de plaquetas de 235,000 por milímetro cúbico.

EVOLUCIÓN

El nivel normal de lactato deshidrogenasa, el baj recuento de reticulocitos y la prueba de Coombs negativa, argumentan en contra de hemólisis. Los estudios de hierro no indican deficiencia de hierro. El nivel de vitamina B12 está cercano  del límite inferior del rango normal, pero la ausencia de elevación en el ácido metilmalónico y los niveles de homocisteína son inconsistentes con deficiencia de vitamina B12. El examen de médula ósea es necesario para determinar la causa de la profunda anemia y leucopenia; me preocupa algún  trastorno subyacente de la médula, particularmente síndrome mielodisplásico, dada la anomalía pseudo-Pelger-Huët.

EVOLUCIÓN

La  paciente se sometió a una biopsia de médula ósea (Fig. 2A a 2E). El frotis del aspirado mostró vacuolas en precursores mieloides y eritroides. El porcentaje de blastos no estaba elevado. Una tinción para hierro  metal mostró  ocasionales  sideroblastos en  anillo. La muestra de biopsia mostró una médula normocelular con hiperplasia mieloide relativa, una baja cantidad de elementos eritroides, una gran cantidad de precursores mieloides inmaduros y dismegacariopoyesis focal. El cariotipo y la secuenciación de próxima generación del aspirado de médula fue normal.

Figura 2. Médula ósea.

En el panel A la biopsia muestra 50% de celularidad normocelular a levemente hipercelular para la edad de la paciente. En el panel B, un alto número de precursors inmaduros con leve predominancia mieloide y disminución relativa de lamaduración eritroide. En el panel C una observación a mayor aumento de lamédula ósea revela pequeños megacariocitos hipolobulados atípicos (flecha) con una alta relación nucleocitoplasmática.  En los paneles  D y E, vacuolas citoplasmáticas (flechas), son notadas en los precursors  eritroides y mieloides  respectivamente.

PONENTE

Hiperplasia mieloide, sideroblastos en anillo, una gran cantidad de precursores mieloides inmaduros,  puede verse en  displasia leve en pacientes con SMD; sin embargo, un diagnóstico de SMD es poco probable dado la ausencia de citogenética clonal o alteraciones  moleculares.  Hay procesos no clonales que pueden imitar la displasia observada en SMD y estar asociados con citopenias, incluyendo deficiencia de nutrientes (vitamina B12, ácido fólico o cobre), enfermedades  autoinmunes como el lupus eritematoso sistémico o la artritis reumatoide y efectos de medicamentos que incluyen metotrexato y azatioprina. Los sideroblastos en anillo son hallazgos morfológicos asociados con secuestro anormal de hierro en las mitocondrias y también se ven en pacientes con efectos tóxicos de exposición al plomo, alcohol, deficiencia de vitamina B6 y deficiencia de cobre. La combinación de displasia de múltiples líneas, sideroblastos en anillo  y vacuolas en los progenitores mieloides y eritroides se ha visto asociada con deficiencia de niveles de cobre. Por lo tanto, los niveles de cobre deben evaluarse en esta paciente, junto con niveles de zinc, porque el exceso de zinc puede contribuir a deficiencia de cobre.

EVOLUCIÓN

Se evaluaron los niveles de zinc y cobre. El nivel de zinc fue de 247 μg por decilitro

(rango normal, 66 a 110 μg por decilitro), y el nivel de cobre fue de menos de 10 μg por decilitro

(rango normal, 75 a 145 μg por decilitro).

PONENTE

La deficiencia severa de cobre se manifiesta con anormalidades hematológicas o neurológicas severas. Los hallazgos de anemia, leucopenia y cambios displásicos en la médula ósea son consistentes con deficiencia de cobre.  Las causas comunes de deficiencia de cobre incluye desnutrición, absorción alterada, y exceso de consumo de zinc. Los pacientes con antecedentes de pérdida de peso y diarrea deben someterse a una evaluación de causas de malabsorción, y se debe obtener un historial adicional para determinar una fuente de consumo excesivo de zinc.

EVOLUCIÓN

La  paciente no refirió de  uso de zinc tabletas conteniendo  suplementos, cremas para dentaduras postizas o enjuagues bucales. Dado al hallazgo de deficiencia de cobre y su antecedente  de heces sueltas, náuseas y pérdida de peso, la paciente se sometió a esofagogastroduodenoscopia (EGD), que reveló una normalidad del esófago, una mucosa difusamente eritematosa en el cuerpo gástrico y el antro gástrico, y una mucosa duodenal difusamente festoneada en todo el examen duodeno (Fig. 3A y 3B). Se obtuvieron muestras de biopsia del cuerpo gástrico y  duodeno. La biopsia duodenal (Fig. 4A y 4B) reveló mucosa con aplanamiento velloso parcial y un alto número de linfocitos intraepiteliales ( más de 50 por cada 100 enterocitos).

Figura 3. Imágenes de la esófago-gastro-duodenoscopía.

El panel Amuestra un aspecto festoneado en el bulbo duodenal (flecha). El panel B muestra un aspecto liso del duodeno (flecha), hallazgo sugestivo de pérdida de vellosidades en la segunda porción del duodeno. 

Figura 4. Biopsia duodenal.

Una biopsia duodenal obtenida en el momento del diagnóstico (panel A), muestra una mucosa duodenal con  aplanamiento vellositario y un alto número de linfocitos intraepiteliales (más de 50 por cada 100 enterocitos).Una muestra de biopsia duodenal obtenida 6 meses antes de la iniciación de la dieta sin gluten (panel B), muestra mejoramiento del aplanamiento velloso sin aumento del número de linfocitos

PONENTE

La paciente no tenía antecedentes de consumo excesivo de zinc.

La absorción de zinc contribuye a la deficiencia de cobre al promover la producción de metalotioneína en los enterocitos, que secuestra cobre en los enterocitos. Los resultados de EGD y biopsia del paciente son sugerente de enfermedad celíaca. Sería importante hacer una prueba de anticuerpos IgA anti transglutaminasa, que tiene alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la enfermedad celíaca.

EVOLUCIÓN

Los niveles de anticuerpos  IgA e IgG anti-transglutaminasa  de la paciente estaban  elevados, a 68 CU (rango normal, 0 a 19) y 28 CU (rango normal, 0 a 19), respectivamente. Se realizó una tinción para cobre en la muestra de la biopsia duodenal de la paciente la cual  no reveló ningún exceso de cobre en los enterocitos.

PONENTE

Estos hallazgos confirman el diagnóstico de enfermedad celíaca. El tratamiento de la enfermedad celíaca implica adherencia de por vida a una dieta libre de gluten. A largo plazo las complicaciones que están asociadas con enfermedad celíaca no controlada incluyen deficiencias nutricionales, anemia, baja densidad mineral ósea, y un mayor riesgo de Linfoma de células T asociada a enteropatía en el intestino delgado. La ausencia del exceso de cobre en los enterocitos sugiere que el nivel de exceso de zinc de esta paciente no era un factor primario contribuyente a su deficiencia de cobre.

EVOLUCIÓN

En  un período de 2 semanas, la anemia de la paciente respondió a 2 mg de cloruro de cobre intravenoso administrado diariamente por ocho dosis. El nivel de hemoglobina  aumentó de 7.7 a 10.1 g por decilitro. Sin embargo,  la paciente tuvo empeoramiento de la hipoxemia en reposo. Tenía desaturaciones espontáneas al 89% en la oximetría de pulso y se le dio suplementación de oxígeno a una velocidad de 2 litros por minuto por vía nasal; la tasa se incrementó a 6 litros por minuto durante un período de 2 días. Una tomografía computarizada (TC) del tórax reveló leve edema intersticial y alveolar  bilateral. Ella fue tratada con diuréticos por el diagnóstico presuntivo de sobrecarga de volumen por las  transfusiones de sangre administradas  al principio de la enfermedad. Una TC de tórax de seguimiento después de adecuada diuresis reveló empeoramiento gradual con un aumento de opacidades en  vidrio esmerilado peribronquial y subpleural opacidades, así como engrosamiento septal interlobular a lo largo de ambos pulmones, particularmente en lóbulos superiores En términos de síntomas, ella continuó teniendo tos seca y permaneció hipoxémica. Ella se sometió a broncoscopia con lavados en serie, que produjo progresivamente mayores recuentos de glóbulos rojos (el tubo 1 tenía 1950 glóbulos rojos por microlitro, tubo 2 tenía 2960 y el tubo 3 tenía 9650), hallazgos que fueron consistentes con hemorragia alveolar. Se detectó macrófagos cargados de hemosiderina. 

PONENTE

Los resultados de la broncoscopia de la paciente despierta preocupación sobre la hemosiderosis pulmonar. Esta condición se identifica con mayor frecuencia en personas que ha tenido episodios recurrentes de hemorragia alveolar difusa. En el caso de esta paciente, una consideración  adicional  es la hemosiderosis pulmonar asociada con enfermedad celíaca o síndrome de Lane-Hamilton

EVOLUCIÓN

Se consideró que la presentación general de la paciente es consistente con hemorragia alveolar difusa y hemosiderosis pulmonar asociada con enfermedad celíaca. Ella recibió asesoramiento de un nutricionista sobre el mantenimiento de una dieta libre de gluten. Su anemia y leucopenia se resolvieron varias semanas después de suplementación intravenosa de cobre, y ella recibió terapia de mantenimiento con gluconato de cobre oral (2 mg al día). La dieta sin gluten dio lugar a una reducción en los síntomas gastrointestinales y de los síntomas respiratorios, y una nueva  radiografía de tórax mostró mejoría de las opacidades  parcheadas bilaterales intersticiales 4 semanas después y una resolución completa 12 semanas después de la imagen inicial.

COMENTARIO

Esta paciente presentaba fatiga, dificultad respiratoria, pérdida de peso, náuseas y heces sueltas. Una evaluación adicional mostró anemia macrocítica y leucopenia, lo que condujo  a un diagnóstico de deficiencia de cobre y luego de enfermedad celíaca. El  curso de su proceso estuvo  complicado por compromiso pulmonar relacionado a hemorragia alveolar que se atribuyó al síndrome de Lane-Hamilton. En una palabra, la malabsorción relacionada con enfermedad celíaca condujo a severa deficiencia de cobre.

La deficiencia de cobre es rara en el mundo occidental. Hay abundantes fuentes de cobre en la dieta, incluyendo legumbres secas, granos enteros, nueces, pasas, carne, pescado y aves de corral. El cobre es absorbido en el tracto gastrointestinal superior por transportador de cobre 1 (CTR1), que se expresa en la superficie luminal del duodeno. La deficiencia de cobre ocurre en personas con antecedentes de cirugía de bypass gástrico, otras causas de malabsorción, o sobrecarga de zinc y en aquellos que reciben nutrición parenteral exclusivamente. La deficiencia adquirida de cobre tiene tanto  manifestaciones hematológicas, que son típicamente reversibles, y manifestaciones neurológicas, que muy poco probablemente sean revertidas. Las manifestaciones hematológicas incluyen anemia, neutropenia y (en casos raros) trombocitopenia. La anemia puede ser normocítica, microcítica o macrocítica; la causa de esta variación es desconocida. Evaluación de médula ósea a menudo revela un alto número de precursores mieloides inmaduros, displasia y sideroblastos en anillo. Estos hallazgos pueden conducir a un diagnóstico erróneo de síndrome mielodisplásico (SMD). Los hallazgos neurológicos incluyen mielopatía afectando las columnas dorsales, similar a la de deficiencia de vitamina B12, así como neuropatía periférica e hiporreflexia. Los pacientes pueden presentarse con marcha espástica y ataxia sensorial. Se observó que esta paciente tenía una elevación del nivel de zinc El exceso de zinc perjudica la absorción de cobre, secuestrando cobre en los enterocitos, que son después descamados y eliminados.  Sin embargo, un nivel de zinc elevado ha sido reportado en personas con déficit de cobre incluso en ausencia de ingestión excesiva de zinc, por razones poco claras. Las muestras de biopsia duodenal en esta paciente no mostraron exceso cobre en los enterocitos, lo que sugiere que el exceso de zinc no fue un contribuyente importante para la deficiencia de cobre

Los mecanismos de las citopenias que están mediadas por deficiencia de cobre se entienden de manera incompleta. El cobre es un cofactor importante para varios sistemas enzimáticos, incluyendo hephaestin, ceruloplasmin, y citocromo c oxidasa. Las tres enzimas tienen funciones oxidasa importantes en el transporte de hierro y síntesis de hemo. La leucopenia en la deficiencia de cobre parece estar relacionada con deterioro auto-renovación y bloqueo de diferenciación en células progenitoras CD34 + 6-8. La deficiencia de cobre ha sido reportada como complicación de la enfermedad celíaca en varias series de casos.  Como la deficiencia de vitamina B12, la deficiencia de cobre debe considerarse en personas con leucopenia, anemia o mielopatía. Esta paciente también tenía hemosiderosis pulmonar idiopática, Una complicación rara de la enfermedad celíaca llamada  síndrome de Lane-Hamilton. Una dieta sin gluten puede revertir la hemosiderosis pulmonar; glucocorticoides se usan en pacientes más sintomáticos.

El presente caso destaca la importancia de considerar la deficiencia de cobre en pacientes con displasia y citopenias, con o sin mieloneuropatía.

El reconocimiento de que esta paciente tenía déficit de cobre  condujo al diagnóstico de enfermedad celíaca y la combinación de reemplazo de cobre y una dieta libre de gluten resultó en marcada mejora clínica

Traducción de:

The Element of Surprise

Mounica Vallurupalli, M.D., Sanjay Divakaran, M.D., Aric Parnes, M.D.,

Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

NEJM

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LIQUEN SIMPLE CRÓNICO. A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente femenino de 15 años de edad, natural de la serranía peruana, estatus socioeconómico bajo, hacinamiento en vivienda, aves de corral en casa; no antecedentes patologicos de importancia, aparentemente sana. Acude el día de hoy al centro de salud refiriendo textualmente lo siguiente "desde hace 1 año “heridas” en pierna y pie izquierdo que inician como ampollas, las cuales se vuelven duras en los 2 a 3 días siguientes con bastante escozor, el cual perdura hasta el momento"; refiere además que en el último mes han incrementado en cantidad y tamaño. Tratamiento recibido: clotrimazol tópico por 3 meses,  (aparentemente tratamiento regular), posteriormente terbinafina crema por 4 meses tratamiento regular; hace 10 dias dicloxacilina 500mg por 7 dias más betametasona 0.05% tópico por 10 días; sin notar mejoría con ninguno de ellos. Examen físico: se palpan lesiones nodulares, no dolorosas de aprox 1 a 1.5 cm de diámetro algunas redondeadas, otras ovales, conglomeradas, pruriginosas al contacto con el guante en 1/3 distal de pierna izquierda y dorso de pie izquierdo. No exámenes auxiliares.

El cuadro es típico de liquen simple crónico. El hecho de que aparezcan inicialmente ampollas podría indicar picaduras de insectos como desencadenante primario. Le anexo algunas fotos que tomé en consulta. Gracias de antemano.

Gentileza:

Dr. Christian Henry Juárez Carreño

Piura, Perú.

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

El liquen simple crónico (LSC, por sus siglas en inglés) es un engrosamiento de la piel con descamación variable que surge como consecuencia de rascarse o frotarse repetidamente. El liquen simple crónico no es un proceso primario. Más bien, una persona siente prurito en un área específica de la piel (con o sin patología subyacente) y causa un trauma mecánico hasta el punto de liquenificación.

Una variante propuesta de liquen simple crónico es la amiloidosis liquen . Liquen amiloidosis se describe como liquen simple crónico en el que los queratinocitos se han necrosado y formado amiloide derivado de queratinocitos en la dermis. El insulto inicial es el prurito con la formación de amiloide resultante, en lugar a la inversa. [ 1 , 2 ]

FISIOPATOLOGÍA

El liquen simple crónico se encuentra en la piel en regiones accesibles al rascado. El prurito provoca un rascado que  a su vez produce lesiones clínicas, pero se desconoce la fisiopatología subyacente. Algunos tipos de piel son más propensas a la liquenificación, como la piel que tiende hacia condiciones eccematosas ( dermatitis atópica, diátesis atópica). Es probable que exista una relación entre el tejido neural central y periférico y los productos de células inflamatorias en la percepción de la picazón y los cambios resultantes en el liquen simple crónico. Las tensiones emocionales, como en pacientes con ansiedad, depresión o trastorno obsesivo compulsivo, pueden desempeñar un papel clave en la inducción de una sensación pruriginosa, lo que puede provocar un rascado que puede perpetuarse. [ 3 , 4 , 5 , 6] La posible interferencia entre las lesiones primarias, factores psíquicos, y la intensidad del prurito influyen de forma aditiva la extensión y gravedad de liquen simple crónico.

Un pequeño estudio en liquen simple crónico y el uso de pelo desecado que contiene P-fenilendiamina (PPD) mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición a PPD, [ 7 ] proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en La etiología del liquen simple crónico.

ETIOLOGÍA

La dermatitis atópica genera una mayor probabilidad de desarrollar liquen simple crónico.

Las picaduras de insectos, cicatrices (p. Ej., Traumáticas, postherpéticas / zoster [ 8 ] ), acné queloide nucae, [ 9 ] xerosis, insuficiencia venosa y eccema asteatósico son factores comunes.

La neurodermatitis es un término que históricamente se ha utilizado indistintamente con el liquen simple crónico, dado que los factores psicológicos parecen desempeñar un papel en el desarrollo o la exacerbación de la afección. [ 10 , 11 , 12 ] Un estudio de 2014 demostró un aumento de la prevalencia de liquen simple crónico en pacientes con ansiedad subyacente y trastorno obsesivo compulsivo en comparación con los controles pareados por edad y sexo. [ 5 ] Un estudio de 2015 mostró que los pacientes con liquen simple crónico tienen mayores tasas de depresión clínica en comparación con los pacientes sin la afección. [ 6 ]

El litio se ha relacionado con el liquen simple crónico en un caso reportado. El liquen simple crónico dependía de la administración de litio, como lo demuestra la observación de que el liquen simple crónico remitía cuando se descontinuó la medicación y recurrió cuando se reinició. [ 13 ]

Un pequeño estudio que analizó el liquen simple crónico y el uso de pelo desecado con PPD mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición al PPD, proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en la etiología del liquen simple crónico. [ 7 ] . Varios de los pacientes que desaparecieron después de evitar la parafenilendiamina tenían dermatitis generalizada, no localizada.

Algunos se reservan el diagnóstico de liquen simple para pacientes que no tienen un trastorno cutáneo predisponente conocido. El término liquenificación secundaria se ha utilizado si la erupción se inicia por una dermatosis primaria.

EPIDEMIOLOGÍA

FRECUENCIA

La frecuencia exacta en la población general es desconocida. En un estudio, el 12% de los pacientes mayores con piel pruriginosa tenían liquen simple crónico.

RAZA

No se ha visto diferencias en la frecuencia entre razas, aunque los autores anteriores afirmaron que el liquen simple crónico era más común en asiáticos y afroamericanos. La aparición de lesiones en la piel más oscura a veces muestra prominencia folicular. Las alteraciones pigmentarias secundarias también son más graves en personas con piel más oscura.

SEXO

El liquen simple crónico se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El liquen nucal es una forma de liquen simple que ocurre en el cuello posterior medio y se observa casi exclusivamente en mujeres.

AÑOS

El liquen simple crónico se presenta principalmente en la edad adulta media a tardía, con la mayor prevalencia en personas de 30 a 50 años.

PRONÓSTICO

Las lesiones pueden desaparecer por completo. El prurito puede resolverse, pero quedan algunas cicatrices leves y cambios pigmentarios después del tratamiento exitoso. La recaída es más probable en períodos de estrés psíquico o si la piel afectada anteriormente está estresada por los extremos de calor o humedad o por irritantes o alérgenos de la piel. En pacientes que no cumplen con el régimen de tratamiento y la interrupción del rascado, las lesiones no mejorarán.

No se produce mortalidad como resultado del liquen simple crónico. En general, el prurito del liquen simple crónico es de leve a moderado, pero pueden producirse paroxismos que se alivian con roces y rascarse de moderados a severos. El prurito generalmente se describe como mucho peor durante los períodos de inactividad, generalmente al acostarse y durante la noche. [ 15 ] El tacto y el estrés emocional también pueden provocar prurito, que se alivia con roces y rascarse de moderados a severos.

Las lesiones causan poca morbilidad directa; sin embargo, ocasionalmente los pacientes informan una disminución o interrupción del sueño, lo que afecta el funcionamiento motor y mental.

El liquen simple crónico puede infectarse secundariamente después de la excoriación.

El liquen simple crónico a menudo es lo suficientemente visible como para hacer que los pacientes busquen tratamiento.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

CLÍNICA

Los pacientes con liquen simple crónico generalmente describen placas pruriginosas estables en una o más áreas; sin embargo, el engrosamiento de la piel se produce en cualquier lugar que el paciente pueda alcanzar, incluidos los siguientes:

• Cuero cabelludo [ 16 ]
• Nuca
• Superficie de extensión de antebrazos y codos
• Vulva y escroto [ 6 , 17 , 18 , 19 , 20 ]
• Región medial y media superior de muslos, rodillas, piernas y tobillos

• El eritema se nota más en las lesiones tempranas.
• El prurito se describe como peor cuando los pacientes están quietos y mucho menos o inexistente cuando los pacientes están activos.
• El prurito suele ser intermitente; El rascado resultante proporciona un alivio temporal.
• Los pacientes pueden tener un historial médico anterior de una afección crónica de la piel o un trauma agudo. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener liquen simple crónico en áreas de brotes atópicos anteriores. Los sitios de dermatitis de contacto alérgica o irritante, picaduras de insectos u otros traumatismos cutáneos menores en ocasiones muestran prurito y, posteriormente, liquen simple crónico.

EXAMEN FÍSICO

Se observan una o más placas ligeramente eritematosas, escamosas, bien delimitadas, liquenificadas, firmes y ásperas con líneas de piel exageradas.

Cada placa del tamaño de una palma puede tener 3 zonas. Una zona periférica de 2 a 3 cm de ancho que apenas está engrosada puede tener pápulas aisladas. La zona media tiene pápulas prurigo lenticulares y hemisféricas que pueden estar excoriadas. La zona central tiene el mayor engrosamiento y alteración pigmentaria.

Los cambios pigmentarios (especialmente la hiperpigmentación) se observan de forma variable como en cualquier lesión dermatítica.

El frotado y rascado  juega un papel clave en la formación de la lesión y se visualiza de forma variable por las marcas blancas de arañazos, la erosión y la ulceración causada por el rascado más profundo.

El liquen simple crónico es uno de los procesos hiperqueratóticos a partir del cual puede crecer un cuerno cutáneo. [ 21 ]

Los pacientes pueden rascarse las lesiones de novo cuando se observan. Algunos pacientes pueden comenzar a rascarse mientras discuten la picazón o describen las lesiones.

Imagen 4: Liquen simple crónico de la mano y la muñeca dorsales que demuestran un aumento del grosor de la piel y la acentuación de las marcas de la piel.

Imagen 5: Placa de liquen simple crónico de la pierna con marcas cutáneas acentuadas y excoriaciones.

Imagen 6: Placas de liquen simple crónico en la mano.

Imagen 7: Placa de liquen simple crónico que muestra marcas cutáneas acentuadas

Imagen 8: Área del liquen simple crónico que originalmente se creía que era dermatitis de contacto crónica. La verdadera naturaleza se reveló cuando el paciente admitió frotar esta área mientras miraba televisión

COMPLICACIONES

 Los pacientes con liquen simple crónico tienen tasas más altas de diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica. [ 6 ]

Los pacientes con liquen simple crónico tienen más probabilidades de desarrollar disfunción eréctil que los controles de la misma edad. Los médicos deben conocer la asociación entre el liquen simple crónico y la disfunción eréctil y aconsejar u organizar consultas sexuales oportunas. [ 6 ]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Acantosis nigricans
• Acné Keloidalis Nuchae (AKN)
• Dermatitis de contacto alérgica
• Alopecia Mucinosa
• Dermatitis de Berloque
• Linfoma cutáneo de células T
• Dermatitis herpetiforme
• Manifestaciones dermatológicas de enfermedad gastrointestinal
• Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad hematológica.
• Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad neurológica.
• Manifestaciones dermatológicas de enfermedad renal
• Enfermedad de Paget extramamaria
• Hiperqueratosis del pezón y areola
• Dermatitis de contacto irritante
• Liquen Nitidus
• Liquen plano
• Liquen estriado
• Dermatitis numular (eccema numular)
• Dermatitis atópica pediátrica
• Fitofotodermatitis
• Psoriasis en placas
• Melanosis de Riehl (dermatitis de contacto pigmentada)
• Dermatitis seborreica
• Dermatitis por estasis
• Tiña Cruris

LABORATORIO

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Un nivel elevado de inmunoglobulina E sérica ocasionalmente respalda el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente. Realice un examen de hidróxido de potasio y cultivos de hongos para excluir la tiña crural o la candidiasis en pacientes con liquen simple crónico genital.

OTRAS PRUEBAS

Las pruebas de parche ayudan a excluir la dermatitis de contacto alérgica como una dermatosis primaria subyacente (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica al níquel con liquen simple crónico secundario) o como factor de cronicidad (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica a corticosteroides tópicos utilizados para tratar el liquen simple crónico).

PROCEDIMIENTOS

Con frecuencia, la biopsia de piel se realiza para excluir otros trastornos, particularmente la psoriasis o la micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) en pacientes de edad avanzada. [ 22 ]

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

El examen histológico demuestra hiperqueratosis, acantosis, espongiosis y parches de paraqueratosis en la epidermis. Se observa engrosamiento epidérmico de todas las capas, con alargamiento de las crestas rete y con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La fibrosis dérmica papilar con rayas verticales de haces de colágeno es característica.

Un hallazgo característico del liquen simple crónico que se observa en la microscopía electrónica son las fibras de colágeno frecuentes unidas a la lámina basal y justo por encima de esta.

Imagen 9: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 40x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

Imagen 10: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 100x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

TRATAMIENTO

El tratamiento está dirigido a reducir el prurito y la minimización de las lesiones existentes debido a frotar o rascar causa del liquen simple crónico. Ubicación, morfología de la lesión, y el alcance del tratamiento de las lesiones influencia. Por ejemplo, una placa psoriasiforme espesor de liquen simple crónico en una extremidad se trata comúnmente con  corticosteroides muy potentes intralesionales o tópicos, mientras que las lesiones vulvares son tratados más comúnmente con un corticosteroide tópico suave o un inhibidor de la calcineurina tópico. lesiones generalizadas son más propensas a requerir tratamiento sistémico o fototerapia corporal total.

Los esteroides tópicos son el tratamiento actual de elección debido a que disminuyen la inflamación y picazón mientras simultáneamente suavizan la hiperqueratosis. [ 23 , 24 , 25 ]En lesiones más grandes y más activas, un esteroide potencia media se puede usar para tratar la inflamación aguda. De vez en cuando, la oclusión se utiliza para aumentar la potencia y mejorar el suministro del agente. La oclusión también proporciona una barrera física para el rascado. Los esteroides tópicos de potencia media no se recomiendan para la piel delgada (por ejemplo, la vulva, el escroto, la axila, la cara). Dirigir a largo plazo la terapia más en el uso diario de corticosteroides de baja potencia no trofogénicos. Los corticosteroides tópicos de  alta potencia pueden ser utilizados para  cursos de 3 semanas en las áreas más gruesas de piel clara.

Inyección intralesional de corticosteroides es útil para lesiones refractarias. Un informe de 2018 describe el uso de un dispositivo de inyección neumática transcutánea para lesiones refractarias a 1 mes de tratamiento con un esteroide tópico potente. Triamcinolona inyecta en las lesiones a intervalos de 2 cm conducido a una mejora significativa. [ 26 ]

Medicamentos contra la ansiedad y la sedación por vía oral pueden ser considerados en ciertos pacientes. De acuerdo a las necesidades individuales, el tratamiento puede ser programado durante todo el día, la hora de acostarse, o ambos. Antihistamínicos como difenhidramina (Benadryl) y hidroxizina (Atarax) Se utilizan comúnmente. Doxepina (Sinequan) y clonazepam (Klonopin) pueden ser considerados en los casos apropiados.

Para las lesiones infectadas, un antibiótico tópico u oral puede ser considerado.

Otros medicamentos tópicos que disminuyen el prurito incluyen la crema de doxepina [ 27 ] y la crema de capsaicina. [ 28 ]

Un estudio sugiere que la aspirina tópica / diclorometano es eficaz en pacientes con liquen simple crónico que no han respondido a los corticosteroides tópicos. [ 29 ]

Para los pacientes que no responden a los corticosteroides tópicos o aquellos con lesiones en la piel delgada, algunos informes de casos y pequeños estudios han demostrado la eficacia de los inmunomoduladores tópicos tacrolimus y pimecrolimus. [ 30 ]

Un tratamiento más investigación para pacientes que no responden al tratamiento convencional es inyecciones locales de toxina botulínica. [ 31 , 32 ]

De estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) ha sido reportado como un posible tratamiento eficaz en un pequeño ensayo abierto de los casos de liquen simple crónico resistente al tratamiento con corticosteroides tópicos. [ 33 ]

CONSULTAS

La consulta con un dermatólogo puede ser considerado para los casos graves que requieren más de los tratamientos tópicos o para facilitar la prueba del parche.

La consulta con un alergólogo puede considerarse en individuos con síntomas atópicos multisistémicas.

La consulta con un psiquiatra puede considerarse, dada la asociación con subyacente trastornos depresivos y de ansiedad.

PREVENCIÓN

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

Los extremos de temperatura y / o humedad, estrés psíquico, y la exposición de las zonas previamente afectadas o predispuesto a irritantes cutáneos y alérgenos provocan la recaída.

MONITOREO A LARGO PLAZO

Examine periódicamente los pacientes con liquen simple crónico en una clínica de dermatología ambulatoria para evaluar las lesiones para los cambios. Realizar el seguimiento de los exámenes con más frecuencia en pacientes que están siendo tratados con potente clase I corticosteroides tópicos o agentes orales.

Fuente

Medscape.

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