PELAGRA EN PACIENTE DE 85 AÑOS

Paciente masculino de 85 años con antecedentes de etilismo crónico que se consultó por estas lesiones fotosensibles que ocasionan prurito  generalizado de dos meses de evolución. Refiere haber sido medicado con  cotrimoxazol hace un mes sin mejoría.

A continuación se muestran las imágenes del paciente 

Se estableció el diagnóstico clínico de pelagra respondiendo bien a la terapia con niacina.  

Presentó  el  Dr. Malcon Ruiz

La Habana

Cuba.

PELAGRA O DEFICIENCIA DE VITAMINA B3 (NIACINA)

La niacina (ácido nicotínico y nicotinamida ) es un nutriente esencial involucrado en la síntesis y el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas. La deficiencia de niacina causa pelagra, que se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible (típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia, y puede progresar hasta la muerte; el "4 Ds" (dermatitis diarrea, demencia y death), sirve como  mnemotecnia para las manifestaciones de deficiencia de niacina [ 1,2 ].  

FUENTES: la  niacina se distribuye ampliamente en alimentos vegetales y animales. Buenas fuentes incluyen levadura, carnes (especialmente hígado), granos, legumbres, maíz tratado con álcali (como en el maíz utilizado en tortillas) y semillas [ 3 ]. Es posible mantener un estado adecuado de niacina en una dieta alta en proteínas (por ejemplo, una ingesta de proteínas de 100 g / día), ya que el triptófano puede convertirse en un derivado de niacina en el hígado. Sin embargo, se requieren alrededor de 60 mg de triptófano para producir 1 mg de niacina, y este proceso requiere vitamina B6 (piridoxina), con una variación individual significativa [ 3,4 ].

La niacitina es la forma primaria de niacina que se encuentra en los granos maduros, y no está disponible nutricionalmente porque está unida en un complejo con hemicelulosa. La niacina se puede liberar del grano sumergiéndola y cocinando en una solución alcalina, conocida como nixtamalización [ 5 ].

BIOQUÍMICA

Química: el ácido nicotínico y la nicotinamida son las dos formas comunes de la vitamina más comúnmente conocida como niacina ( figura 2 ). A través de una serie de reacciones bioquímicas en las mitocondrias, la niacina, la nicotinamida y el triptófano, forman nicotinamida adenina dinucleótido (NAD) y fosfato de NAD (NADP). NAD y NADP son las formas activas de niacina. En general, NAD (H) participa en reacciones redox catabólicas, mientras que NADP (H) es un cofactor en reacciones redox anabólicas.

Figura 2 Estructura química del folato, vitamina C, pantotenato, biotina y niacina.

METABOLISMO: el metabolismo de la niacina implica la conversión de NAD y NADP de la dieta en nicotinamida y ácido nicotínico para la absorción intestinal, y luego nuevamente en NAD y NADP para su uso en funciones celulares. NAD y NADP son las principales formas dietéticas de niacina. Estos son primero hidrolizados por enzimas en la luz intestinal a nicotinamida. La nicotinamida se convierte por la microbiota intestinal en ácido nicotínico. Las dos formas de niacina se absorben y se liberan en el plasma mediante difusión pasiva y facilitada [6].  A través de un proceso pasivo, la niacina es rápidamente absorbida por el hígado, los riñones y los eritrocitos. Además, una porción de triptófano en la dieta se puede convertir en nicotinamida en el hígado. Esta conversión, que es ampliamente variable en humanos, proporciona una porción significativa de las necesidades de niacina [7,8]. Las interrupciones en esta conversión, como los medicamentos, pueden causar pelagra manifiesta. La nicotinamida intracelular y el ácido nicotínico se convierten rápidamente en las formas de coenzima NAD y NADP, que se concentran principalmente en tejidos con altas actividades metabólicas (es decir, músculo e hígado).

ACCIONES: muchas reacciones redox enzimáticas dependen de NAD y NADP como cofactor. El papel del resto de niacina es aceptar electrones o donar iones de hidrógeno. La mayoría de estas enzimas dependientes de NAD están involucradas en reacciones como la oxidación de ácidos grasos y otras reacciones que producen estructuras químicas que contienen enlaces de alta energía, incluida la generación de NADH por glucólisis y el ciclo del ácido tricarboxílico (TCA) NADP es un cofactor en la síntesis reductiva de los ácidos grasos y esteroides; NADPH es generado por la derivación de hexosa monofosfato. Como componentes esenciales de las reacciones redox y el transporte de hidrógeno, NAD y NADP son cruciales en la síntesis y el metabolismo de carbohidratos, ácidos grasos y proteínas [3]

MEDICIÓN: el  estado de la niacina se puede evaluar midiendo la N-metilnicotinamida en orina o midiendo el NAD / NADP eritrocitario (proporción). Sin embargo, estas pruebas no están ampliamente disponibles [ 9 ]. Los altos niveles de un producto metabólico de una vitamina, como la N-metilnicotinamida, reflejan concentraciones adecuadas de niacina intracelular.

DEFICIENCIA (PELAGRA)

La  pelagra (que significa "piel en carne viva") se caracteriza por una dermatitis pigmentada fotosensible (típicamente localizada en áreas expuestas al sol), diarrea y demencia. En los Estados Unidos y otros países ricos en recursos, la pelagra tiende a ocurrir en alcohólicos y se ha informado que es una complicación de la cirugía bariátrica, la anorexia nerviosa o la enfermedad malabsorción [ 10,11 ]. La pelagra debido a la deficiencia en la dieta todavía se puede ver en países con recursos limitados donde la mayor parte de la dieta local consiste en maíz o sorgo no tratado. Esto se debe a que la biodisponibilidad de niacina, y por lo tanto su absorción, es pobre a menos que el maíz se trate con álcali, como en el proceso de preparación de tortillas (nixtamalización). Estas características de la dieta se encuentran en India, partes de China y África. En Centroamérica y México, donde el maíz tratado en forma de tortillas es un alimento básico de la dieta local, la Pelagra es rara. La pelagra estaba muy extendida en áreas del sur de los Estados Unidos en las que la dieta se basaba principalmente en maíz. La técnica de enriquecer la harina procesada con niacina, junto con las otras vitaminas B, erradicó efectivamente la pelagra en los Estados Unidos.

El hallazgo más característico de la pelagra es la presencia de una erupción cutánea hiperpigmentada simétrica, similar en color y distribución a una quemadura solar, que está presente en las áreas expuestas de la piel. La dermatitis en el área del cuello expuesta al sol da una apariencia característica que se ha llamado "collar de Casal" ( imagen 3 ). Otros hallazgos clínicos son una lengua roja y muchos síntomas no específicos, como diarrea y vómitos. Los síntomas neurológicos incluyen insomnio, ansiedad, desorientación, delirios, demencia y encefalopatía.

Figura 3

Dermatitis por deficiencia de niacina (pelagra). El término "pelagra" deriva de las palabras italianas para "piel áspera". La afección se caracteriza por una erupción eritematosa y ampollosa que puede ser pruriginosa o dolorosa. La erupción ocurre en áreas expuestas al sol y, por lo tanto, a menudo se ve alrededor del cuello ("collar de Casal"), brazos, manos o área malar.

La deficiencia de niacina también se puede ver en otros tres entornos:

• Síndrome carcinoide, en el que el metabolismo del triptófano es 5-OH triptófano y serotonina en lugar de ácido nicotínico. Esto conduce a la deficiencia de formas activas de niacina y al desarrollo de pelagra.

• Uso prolongado de isoniazida , ya que la isoniazida agota las reservas de fosfato de piridoxal, que aumenta la producción de triptófano, un precursor de la niacina . Varias otras drogas inducen deficiencia de niacina al inhibir la conversión de triptófano en niacina, incluyendo 5-fluorouracilo, pirazinamida , 6-mercaptopurina, hidantoína, etionamida , fenobarbital , azatioprina y cloranfenicol.

• La enfermedad de Hartnup ( MIM # 234500 ) es un trastorno congénito autosómico recesivo causado por un defecto del transporte de la membrana en las células intestinales y renales que normalmente son responsables de la absorción de triptófano, un precursor de la niacina. El diagnóstico se realiza mediante la detección de una serie de aminoácidos neutros en la orina, que no se encuentran en pacientes con pelagra en la dieta.

TOXICIDAD:  el efecto secundario mejor establecido de la niacina es la reacción de enrojecimiento asociada con el ácido nicotínico cristalino y no con la nicotinamida [ 12]. Los síntomas dependen de la dosis pero varían de persona a persona. El enrojecimiento se puede experimentar de forma leve mientras se toman dosis tan pequeñas como 10 mg por día. A pesar de las molestias y la indeseabilidad de las reacciones, no hay secuelas graves por el enrojecimiento.

En dosis farmacológicas (p. Ej., 1000 a 3000 mg / día), los efectos secundarios comunes de la niacina son sofocos, náuseas, vómitos, prurito, urticaria, elevación de las aminotransferasas séricas [ 13 ] y estreñimiento. Solo se han reportado unos pocos casos de toxicidad en la literatura cuando se ingirieron menos de 1000 mg de ácido nicotínico por día.

Los efectos secundarios anteriores son más comunes y graves cuando la niacina se administra en dosis de 2000 a 6000 mg por día. A dosis tan altas, el metabolismo hepático se satura y los efectos secundarios de este medicamento se pueden encontrar con mayor frecuencia. También se ha descrito una miopatía inducida por niacina en un paciente que toma dosis de 3000 mg diarios [ 14 ]. También se ha informado disfunción hepática y hepatitis fulminante [ 15,16 ].

ROLES TERAPÉUTICOS:  en dosis moderadas a altas (1000 a 3000 mg al día) de niacina es un agente antihiperlipidémico bien establecido, que disminuye el colesterol de lipoproteína total y de baja densidad (LDL) [ 17 ]. La nicotinamida es una forma relacionada que no tiene propiedades hipolipemiantes. El uso de ácido nicotínico a menudo está limitado por una mala tolerabilidad (sofocos, prurito, parestesias y náuseas, como se describió anteriormente), y existen preocupaciones sobre la seguridad de la niacina, así como su eficacia para los puntos finales clínicos.

La nicotinamida no parece ser efectiva para retrasar o prevenir la aparición de diabetes mellitus tipo 1 en niños.

REQUISITOS: la  niacina se dosifica como un "equivalente de niacina" (NE), en el que 1 NE es igual a 1 mg de niacina, o 60 mg de triptófano en la dieta. Es de 6 a 12 mg diarios en niños, 16 mg para hombres adultos y 14 mg diarios para mujeres adultas no embarazadas [ 3 ]. Estas dosis están muy por debajo de las dosis antihiperlipidémicas de niacina, y no están asociadas con la toxicidad. Se pueden aumentar los requisitos para individuos en diálisis o para aquellos con procesos de malabsorción (por ejemplo, después de una cirugía bariátrica).

REFERENCIAS

1. Public Health Reports, June 26, 1914. The etiology of pellagra. The significance of certain epidemiological observations with respect thereto. Public Health Rep. 1975;90(4):373.
2. An Outbreak of Pellagra in the Kasese Catchment Area, Dowa, Malawi. AU Matapandeu G, Dunn SH, Pagels P  SO Am J Trop Med Hyg. 2017;96(5):1244. Epub 2017 May 13.
3. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Thiamin, Riboflavin, Niacin, Vitamin B6, Folate, Vitamin B12, Pantothenic Acid, Biotin, and Choline, 1998. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK114310/ (Accessed on April 05, 2018).
4. Niacin-tryptophan relationships for evaluating niacin equivalents. AU Horwitt MK, Harper AE, Henderson LM  SO Am J Clin Nutr. 1981;34(3):423.
5. Processing maize flour and corn meal food products. AU Gwirtz JA, Garcia-Casal MN  SO Ann N Y Acad Sci. 2014;1312:66.
6. Position of cyclization in cyclic ADP-ribose. AU Kim H, Jacobson EL, Jacobson MK . SO Biochem Biophys Res Commun. 1993;194(3):1143.
7. Niacin-tryptophan relationships for evaluating niacin equivalents.. AU. Horwitt MK, Harper AE, Henderson LM . SO Am J Clin Nutr. 1981;34(3):423.
8. Hartnup disorder is caused by mutations in the gene encoding the neutral amino acid transporter SLC6A19. AU Seow HF, Bröer S, Bröer A, Bailey CG, Potter SJ, Cavanaugh JA, Rasko JE  SO Nat Genet. 2004;36(9):1003.
9. Biochemical markers for assessment of niacin status in young men: levels of erythrocyte niacin coenzymes and plasma tryptophan.AU Fu CS, Swendseid ME, Jacob RA, McKee RW . SO J Nutr. 1989 Dec;119(12):1949-55.
10. Images in clinical medicine. Pellagra-like dermatitis. AU Ashourian N, Mousdicas N  SO N Engl J Med. 2006;354(15):1614.  AD Indiana University, Indianapolis, IN 46202, USA.
11. Pellagra may be a rare secondary complication of anorexia nervosa: a systematic review of the literature. AU Prousky JE . SO Altern Med Rev. 2003;8(2):180.
12. Bean WB. Some aspects of pharmacologic use and abuse of water soluble vitamins. In: Nutriton and drug interrelations, Hathcock JN, Coon J (Eds), Academic Press, New York 1978. p.667.
13. Hepatic toxicity of unmodified and time-release preparations of niacin. AU Rader JI, Calvert RJ, Hathcock JN SO. Am J Med. 1992;92(1):77.
14. Niacin-induced myopathy. AU Gharavi AG, Diamond JA, Smith DA, Phillips RA  SO Am J Cardiol. 1994;74(8):841
15. Niacin-induced hepatitis: a potential side effect with low-dose time-release niacin. AU Etchason JA, Miller TD, Squires RW, Allison TG, Gau GT, Marttila JK, Kottke BA . SO Mayo Clin Proc. 1991;66(1):23.
16. Efficacy and safety of controlled-release niacin in dyslipoproteinemic veterans. AU Gray DR, Morgan T, Chretien SD, Kashyap ML  SO Ann Intern Med. 1994;121(4):252.
17. Influence of nicotinic acid on serum cholesterol in man. AU ALTSCHUL R, HOFFER A, STEPHEN JD  SO Arch Biochem Biophys. 1955;54(2):558.

FUENTE UPTODATE 2019