Paciente femenino de 58 años con antecedente de
hipertensión arterial con síndrome emético de 2 semanas de evolución asociado a
dolor epigástrico propagado hacia hipocondrio , astenia y adinamia, a su
ingreso se documenta insuficiencía renal aguda con creatinina de 4.99 bun 66.5
pruebas de función hepática con transaminasas normales amilasa 219 mg/dl fosfatasa alcalina
123 UI/L.
Después de
realizar ecografía que documenta colelitiasis con barro biliar sin colecistitis
se decide realizar colangio RMN que descarta coledolitaisis y que indica ileo
adinámico, se decide realizar TAC abdominopelvico contrastado con los
siguientes hallazgos
Se confirma ileo biliar y se realiza procedimiento
quirúrgico POR PARTE DE LA Dra. Liliana Santander de Girardot, Cundinamarca, Colombia,
registrándose con el siguiente hallazgo (VIDEO)
Gentileza del Dr. Andrés Zorrila.
Bogotá, Colombia
Uno a 2% de
las obstrucciones de delgado son causadas por íleo biliar. Afecta generalmente
a pacientes añosos, resultando de una erosión y fistulización entre el tracto
biliar y digestivo. La mayoría de las veces la comunicación entre el árbol
biliar y el tubo digestivo es a través de una fístula colecistoduodenal. Otros
posibles sitios de entrada incluyen el estómago, el yeyuno, el íleon y el
colon. A veces los cálculos pueden fistulizar al duodeno a través de un
conducto biliar distal común.
Los signos radiográficos incluyen cálculos en sitios
alejados del árbol biliar, neumobilia y obstrucción intestinal. Sólo en la mitad de los pacientes se arriba al
diagnóstico antes de la cirugía. El sitio más común de obstrucción es el íleon
terminal, y los cálculos generalmente tienen 2,5 cm o más de diámetro.
La tasa de mortalidad en estos pacientes es de 12 a
27% según las series.
El tratamiento quirúrgico consiste en
enterolitotomía sola (abierta o laparoscópica) durante el episodio agudo. La
colecistectomía y la resolución de la fístula debe posponerse para más
adelante, cuando el paciente se recupere del episodio agudo de obstrucción
intestinal aunque en pacientes jóvenes de bajo riesgo puede hacerse todo en un
tiempo.
La tríada de Rigler (pneumobilia, obstrucción del
intestino delgado, y un cálculo que generalmente se observa en la fosa iliaca
derecha), se considera altamente sugestiva de íleo biliar.
La evidencia actual indica que la tríada de Rigler se puede ver en la
radiografía de abdomen en el 15% de los pacientes, el 11% en la ecografía, y
con la tomografía computarizada (TC) se demuestra la tríada en el 78% de los
casos.
Otros estudios apoyan el papel de la TC en la
evaluación de los pacientes con íleo biliar, poniendo de relieve su capacidad
para detectar el tamaño, la ubicación y el número exacto de los cálculos
ectópicos.
Sin embargo, es importante señalar que las imágenes
avanzadas (como las de la TC) no deben retrasar el tratamiento quirúrgico de
urgencia de los pacientes con evidencia de perforación intestinal y
peritonitis.
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