ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI (ECCEMA HERPÉTICO). A PROPÓSITO DE UN CASO

Paciente de sexo masculino

Edad: 22

Motivo de consulta: erupción generalizada a predominio facial

Enfermedad actual: comenzó 2 días antes de la consulta con una erupción de aspecto vesículo-papular, dolorosas, con alodinia en región hemifacial derecha . Veinticuatro horas después, es decir un día antes de la consulta  el cuadro empeora apareciendo nuevas lesiones en tonco, extremidades y evolución a costras en las lesiones previas.

En el día de la fecha consulta estableciéndose un diagnóstico presuntivo de erupción variceliforme de Kaposi (eccema herpético), el cual después se confirma.   

Antecedentes patológicos: dermatitis atópica.

Presentó

Dr: Julián Andrés Gallego Moreno

Salento. Colombia

ERUPCIÓN VARICELIFORME DE KAPOSI

La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) es el nombre dado a una erupción cutánea distintiva causada por el virus del herpes simple (HSV) tipo 1, HSV-2, coxsackievirus A16 o virus vaccinia que infecta una dermatosis preexistente. Con mayor frecuencia, es causada por una infección por VHS diseminada en pacientes con dermatitis atópica (DA) y, por esta razón, a menudo se la conoce como eccema herpético (EH).

FISIOPATOLOGÍA

Hasta la fecha, la fisiopatología de la erupción variceliforme de Kaposi sigue sin estar clara. Se han asociado una serie de afecciones preexistentes que incluyen DA, pénfigo, enfermedad de Darier, dermatitis seborreica, lupus eritematoso, psoriasis, síndrome de Wiskott-Aldrich, eritrodermia ictiosiforme congénita, micosis fungoide y síndrome de Sézary.

No nos referiremos aquí a los mecanismos fisiopatológicos que se cree estarían involucrados en la entidad.

ETIOLOGÍA

La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) es causada principalmente por HSV-1, pero también puede ser causada por HSV-2, coxsackievirus A16 o virus vaccinia que infecta una dermatosis preexistente. Con mayor frecuencia, es causada por una infección por VHS diseminada en pacientes con DA. Por esta razón, también se conoce como EH.

La KVE también se ha asociado con lo siguiente:

• Pitiriasis rubra pilaris
• Neurodermatitis
• Dermatitis de contacto irritante
• Eritrodermia ictiosiforme congénita
• Ictiosis vulgar
• Pénfigo foliáceo
• Pénfigo familiar benigno (enfermedad de Hailey-Hailey)
• Enfermedad de Darier
• Síndrome de Wiskott-Aldrich
• Síndrome de Sézary
• Dermatitis seborreica
• Injertos de piel
• Quemaduras
• Viruela de vaca
• Linfomas cutáneos de células T
• Rosácea

Los informes de casos han declarado que KVE ocurrió como una reacción a un fármaco sin una dermatosis previa, una vez a la fenitoína y el otro tratamiento post everolimus utilizado en carcinoma metastásico de células renales.

FRECUENCIA

La incidencia de la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) ha aumentado desde 1980, probablemente secundaria a la mayor incidencia de infecciones por HSV. [ 25 ]

SEXO

La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) afecta a hombres y mujeres por igual.

EDAD

Originalmente se pensaba que era un trastorno de los bebés, ahora se sabe que la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) ocurre en niños de cualquier edad y en adultos

PRONÓSTICO

Morbilidad y mortalidad significativas pueden estar asociadas con la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) debido a la infección por HSV. Sin embargo, con la introducción de aciclovir intravenoso, además del tratamiento antibiótico sistémico / tópico, la tasa de mortalidad por KVE ha disminuido de hasta un 50% a menos del 10%. Pueden surgir complicaciones significativas de la queratoconjuctivitis, y se han informado casos raros de afectación de múltiples órganos con meningitis y encefalitis.

El tratamiento con corticosteroides se ha sugerido como un factor de riesgo para desarrollar KVE. Sin embargo, un análisis retrospectivo de 100 casos mostró que más del 75% de los pacientes no habían recibido tratamiento con corticosteroides en las 4 semanas anteriores al inicio de KVE. Esto parece argumentar en contra del papel de los esteroides tópicos en el desarrollo de KVE. Sin embargo, se ha informado que KVE ocurre en pacientes con DA tratados con inhibidores tópicos de calcineurina, como tacrolimus.  Se desconoce si esto está causalmente relacionado.

Un reciente estudio de cohorte retrospectivo concluyó que la demora en el tratamiento con aciclovir aumentó la duración de la estadía hospitalaria (LOS), que varía desde un aumento del 11% cuando el tratamiento se retrasó solo 1 día hasta un aumento del 98% en la LOS cuando se inició el día 4-7. El estudio señaló que no hubo muertes asociadas durante el período de estudio de casi 10 años.

CLÍNICA

HISTORIA

La erupción variceliforme de Kaposi (KVE) comienza como una erupción repentina dolorosa edematosa, a menudo vesículas, pústulas o erosiones con costras o hemorrágicas en áreas de la dermatosis preexistente. A menudo ocurre un retraso en el diagnóstico porque la erupción se confunde con la enfermedad subyacente. La erupción continúa extendiéndose durante 7-10 días y puede estar asociada con temperatura alta, malestar general y linfadenopatía.

El episodio principal de KVE sigue su curso y se cura en 2-6 semanas. La duración promedio de la enfermedad es de 16 días.

La transmisión se produce por contacto con una persona infectada o por diseminación del herpes primario o recurrente. También pueden ocurrir episodios recurrentes, pero son más leves y generalmente no están asociados con síntomas sistémicos. Algunos estudios han demostrado una alta frecuencia de ADN de HSV en la cavidad oral de pacientes con KVE. En casos severos de KVE, las lesiones pueden sanar con cicatrices.

EXAMEN FÍSICO

Las vesiculopústulas umbilicadas que progresan a erosiones perforadas en el marco de una dermatosis generalizada, como se muestra a continuación, son prácticamente patognomónicas para la erupción variceliforme de Kaposi (KVE).

Figura 12

Vesículas eritematosas características del eccema herpético con costras impetiginizadas asociadas.

Figura 13

Recién nacido con vesículas costrosas, eritematosas, umbilicadas de eccema herpético y edema periorbitario asociado.

Figura 14

Erupción variceliforme de Kaposi que ocurre con la enfermedad de Darier subyacente.

Figura 15

Vesiculopústulas umbilicadas características en el muslo de un niño con una dermatitis atópica preexistente.

La erupción se disemina más comúnmente en las áreas de dermatitis, con una predilección por la parte superior del cuerpo y la cabeza. También existen formas localizadas.  Las vesículas a menudo se vuelven hemorrágicas y con costras y pueden evolucionar a erosiones extremadamente dolorosas. Estas erosiones pueden unirse para formar grandes áreas denudadas que con frecuencia sangran y pueden infectarse secundariamente con bacterias.

COMPLICACIONES

La viremia sistémica con afectación de múltiples órganos es la principal causa de morbilidad y mortalidad en la erupción variceliforme de Kaposi (KVE). Los sistemas de órganos involucrados incluyen el hígado, los pulmones, el cerebro, el tracto gastrointestinal y las glándulas suprarrenales.

La septicemia por infecciones bacterianas secundarias de lesiones cutáneas también contribuye a la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Staphylococcus aureus, solo o asociado con estreptococos beta-hemolíticos del grupo A, Pseudomonas aeruginosa y especies de Peptostreptococcus fueron los principales aislamientos de pacientes con infecciones bacterianas secundarias.

Cuando KVE debido al virus del herpes simple (HSV) involucra la cara, existe un riesgo de afectación ocular que conduce a blefaritis, conjuntivitis, queratitis y uveítis. La queratitis herpética puede provocar ceguera debido a cicatrización. Curiosamente, muy pocos casos reportados de enfermedad herpética ocular en KVE han ocurrido, incluso cuando hay cultivos de HSV conjuntivales positivos.

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS DIFERENCIALES

Considere también el virus varicela-zoster  y el eczema vaccinatum.

En 2004, reconociendo la necesidad de una mayor comprensión del mayor riesgo de infecciones virales diseminadas en pacientes con dermatitis atópica, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas desarrolló la Red de Dermatitis Atópica y Vacunas (ADVN) para abordar el riesgo de eccema vaccinatum en pacientes con DA que están expuestos al virus vaccinia (vacuna contra la viruela). Esto puede ocurrir a través de la vacunación de individuos atópicos (lo cual está contraindicado) o, más probablemente, como consecuencia de la exposición involuntaria del contacto cercano con alguien recientemente vacunado.

Un enfoque de la ADVN ha sido desarrollar un registro de pacientes con DA y eczema vaccinatum y estudiar si estos pacientes pueden tener un fenotipo único, reconocible por hallazgos clínicos y / o de laboratorio.

Este objetivo se logró cuando el análisis de los resultados del registro determinó que los pacientes con DA que tenían antecedentes de eccema herpético (EH) demostraron una enfermedad atópica más grave con un mayor predominio de citocinas Th-2. Además, estos pacientes tenían una mayor sensibilización a los alérgenos, una mayor frecuencia de alergia alimentaria y / o asma, y ​​una frecuencia mucho mayor de infecciones cutáneas con patógenos como Staphylococcus aureus o molusco contagioso.

Si la necesidad de la vacunación obligatoria contra la viruela surge de una amenaza de bioterrorismo, es esencial que el personal médico pueda reconocer con mayor precisión a los pacientes con mayor riesgo de eczema vaccinatum debido a la significativa morbilidad y mortalidad asociadas.

Debido al riesgo de eczema vaccinatum, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Recomienda que los pacientes con DA eviten el contacto con las vacunas recientes y no reciban la vacuna.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Dermatitis de contacto alérgica
• Varicela
• Enfermedad ampollosa crónica de la infancia.
• Impétigo

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Los cultivos virales de líquido vesicular fresco y la observación directa de células infectadas raspadas de lesiones ulcerativas por tinción directa con anticuerpos fluorescentes (DFA) son las pruebas de diagnóstico más útiles y confiables disponibles para la erupción variceliforme de Kaposi (KVE). Cuando se toman cultivos, el raspado debe ser vigoroso porque el virus del herpes simple (HSV) está asociado con las células y puede haber una escasez de partículas de virus extracelulares. La tinción con DFA de raspaduras de una lesión vesicular o con costra temprana es tan precisa como el cultivo viral en la diferenciación del virus HSV-1, HSV-2 y varicela-zoster. Además, los resultados de la tinción con DFA pueden estar disponibles en unas pocas horas.

Un frotis de Tzanck de una vesícula abierta o erosión puede proporcionar un diagnóstico rápido cuando muestra las células gigantes multinucleadas epiteliales características y  acantólisis.

Si las lesiones son atípicas, equívocas o antiguas, se debe considerar la biopsia o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Una biopsia puede establecer un diagnóstico que puede no haberse pensado clínicamente, mientras que la PCR puede detectar pequeñas cantidades de ADN viral en el tejido a través de la amplificación.

Las células grandes no teñidas (LUC) a través del análisis hematológico es un método que se ha utilizado recientemente. Este método es beneficioso en casos que a menudo son difíciles de diagnosticar al diferenciar entre KVE y varicela y herpes zoster. En tales casos, se ha descubierto que la varicela se diagnostica utilizando el método LUC con una sensibilidad del 71.01% y tasas de especificidad del 84.44%.

La sobreinfección bacteriana es común en pacientes con KVE, y el cultivo bacteriano tomado de una lesión húmeda o con costra a menudo aísla Staphylococcus o Streptococcus. 

PROCEDIMIENTOS

Como se indicó anteriormente, la biopsia del área afectada puede ayudar en el diagnóstico de la erupción variceliforme de Kaposi (KVE).

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

La biopsia de tejido en la erupción variceliforme de Kaposi (KVE) muestra cambios característicos de la infección por el virus del herpes, en particular la degeneración en globo de los queratinocitos con células epiteliales multinucleadas. Se produce un efecto citopático viral en el núcleo, que se manifiesta como un margen periférico del nucleoplasma que crea un borde basófilo en el borde del núcleo.

ANTIVIRALES

Los análogos de nucleósidos son inicialmente fosforilados por la timidina quinasa viral para formar eventualmente un nucleósido trifosfato. Estas moléculas inhiben la ADN polimerasa de HSV con 30-50 veces la potencia de la ADN polimerasa alfa-humana.

ACICLOVIR

El aciclovir está indicado en herpes simple genital, herpes simple mucocutáneo en pacientes inmunocomprometidos, herpes zoster, herpes simple labial recurrente y varicela. Es un análogo sintético de guanosina acíclica que inhibe la ADN polimerasa viral. El aciclovir sigue siendo el tratamiento de elección para KVE. Los antibióticos sistémicos y / o tópicos se pueden usar para infecciones bacterianas secundarias.

FOSCARNET

Foscarnet es para huéspedes inmunocomprometidos con infección por HSV e infección por HSV resistente al aciclovir. Inhibe la replicación viral en el sitio de unión al pirofosfato en las ADN polimerasas específicas de virus. La mala respuesta clínica o la excreción viral persistente durante la terapia pueden deberse a la resistencia viral. Los pacientes que pueden tolerar bien el foscarnet pueden beneficiarse del inicio del tratamiento de mantenimiento a 120 mg / kg / día temprano en el tratamiento. Individualice la dosis según el estado de la función renal.

TRIFLURIDINA

La trifluridina está aprobada para su uso en el herpes simple oftálmico, la queratoconjuntivitis primaria y la queratitis epitelial recurrente debido a los tipos 1 y 2 del VHS. Inhibe la replicación viral al incorporarse al ADN viral en lugar de timidina. Si no se produce respuesta en 7-14 días, considere otros tratamientos.

VALACICLOVIR

El valaciclovir es un profármaco que se convierte rápidamente en el fármaco activo aciclovir. Es más costoso pero tiene un régimen de dosificación más conveniente que el aciclovir.

FUENTE:

MEDSCAPE

REFERENCIAS

Lee EJ, Yoon YJ. A case of generalized varicelliform eruption after herpes zoster oticus. Otol Neurotol. 2014 Jan. 35(1):e57-9. [Medline].

Xu XL, Huang YX, Lin L, Zhang ML, Jiang YQ, Sun JF. Bullous mycosis fungoides: report of a case complicated by Kaposi's varicelliform eruption. J Dermatol. 2013 Oct. 40(10):844-7. [Medline].

Molinelli E, Ricotti F, Campanati A, Cataldi I, Ganzetti G, Liberati G, et al. Kaposi-Juliusberg varicelliform eruption in patients suffering from Darier-White Disease: a case report and review of the literature. G Ital Dermatol Venereol. 2016 Oct. 151 (5):558-61. [Medline].

Beck LA, Boguniewicz M, Hata T, et al. Phenotype of atopic dermatitis subjects with a history of eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol. 2009 Aug. 124(2):260-9, 269.e1-7. [Medline].

Oyoshi MK, Elkhal A, Kumar L, et al. Vaccinia virus inoculation in sites of allergic skin inflammation elicits a vigorous cutaneous IL-17 response. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Sep 1. 106(35):14954-9. [Medline]. [Full Text].

Howell MD, Gallo RL, Boguniewicz M, et al. Cytokine milieu of atopic dermatitis skin subverts the innate immune response to vaccinia virus. Immunity. 2006 Mar. 24(3):341-8. [Medline].

Darling AR, Freyschmidt EJ, Burton OT, Koleoglou KJ, Oyoshi MK, Oettgen HC. IL-10 suppresses IL-17-mediated dermal inflammation and reduces the systemic burden of Vaccinia virus in a mouse model of eczema vaccinatum. Clin Immunol. 2014 Feb. 150 (2):153-60. [Medline].

Kawakami Y, Tomimori Y, Yumoto K, et al. Inhibition of NK cell activity by IL-17 allows vaccinia virus to induce severe skin lesions in a mouse model of eczema vaccinatum. J Exp Med. 2009 Jun 8. 206(6):1219-25. [Medline]. [Full Text].

Howell MD, Wollenberg A, Gallo RL, et al. Cathelicidin deficiency predisposes to eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol. 2006 Apr. 117(4):836-41. [Medline]. [Full Text].

Peng WM, Jenneck C, Bussmann C, et al. Risk factors of atopic dermatitis patients for eczema herpeticum. J Invest Dermatol. 2007 May. 127(5):1261-3. [Medline].

Kramer SC, Thomas CJ, Tyler WB, Elston DM. Kaposi's varicelliform eruption: a case report and review of the literature. Cutis. 2004 Feb. 73(2):115-22. [Medline].

Gao PS, Rafaels NM, Hand T, et al. Filaggrin mutations that confer risk of atopic dermatitis confer greater risk for eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol. 2009 Sep. 124(3):507-13, 513.e1-7. [Medline].

Rinaldo CR Jr, Torpey DJ 3rd. Cell-mediated immunity and immunosuppression in herpes simplex virus infection. Immunodeficiency. 1993. 5(1):33-90. [Medline].

Bin L, Howell MD, Kim BE, Streib JE, Hall CF, Leung DY. Specificity protein 1 is pivotal in the skin's antiviral response. J Allergy Clin Immunol. 2011 Feb. 127(2):430-438.e1-2. [Medline].

Bin L, Edwards MG, Heiser R, Streib JE, Richers B, Hall CF, et al. Identification of novel gene signatures in patients with atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum. J Allergy Clin Immunol. 2014 Oct. 134 (4):848-55. [Medline].

Lehman JS, el-Azhary RA. Kaposi varicelliform eruption in patients with autoimmune bullous dermatoses. Int J Dermatol. 2016 Mar. 55 (3):e136-40. [Medline].

Mathias RA, Weinberg A, Boguniewicz M, Zaccaro DJ, Armstrong B, Schneider LC, et al. Atopic dermatitis complicated by eczema herpeticum is associated with HLA B7 and reduced interferon-γ-producing CD8+ T cells. Br J Dermatol. 2013 Sep. 169 (3):700-3. [Medline].

Gao PS, Leung DY, Rafaels NM, Boguniewicz M, Hand T, Gao L, et al. Genetic variants in interferon regulatory factor 2 (IRF2) are associated with atopic dermatitis and eczema herpeticum. J Invest Dermatol. 2012 Mar. 132(3 Pt 1):650-7. [Medline]. [Full Text].

Howell MD, Gao P, Kim BE, Lesley LJ, Streib JE, Taylor PA, et al. The signal transducer and activator of transcription 6 gene (STAT6) increases the propensity of patients with atopic dermatitis toward disseminated viral skin infections. J Allergy Clin Immunol. 2011 Nov. 128(5):1006-14. [Medline]. [Full Text].

De Benedetto A, Slifka MK, Rafaels NM, Kuo IH, Georas SN, Boguniewicz M, et al. Reductions in claudin-1 may enhance susceptibility to herpes simplex virus 1 infections in atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol. 2011 Jul. 128(1):242-246.e5. [Medline]. [Full Text].

de Aquino Paulo Filho T, deFreitas YK, da Nóbrega MT, Lima CB, Carriço BL, Silva MA, et al. Hailey-Hailey disease associated with herpetic eczema-the value of the Tzanck smear test. Dermatol Pract Concept. 2014 Oct. 4 (4):29-31. [Medline].

Monsalvez V, Polo I, Fuertes L, Zarco C, Vanaclocha F. [Eczema herpeticum in cutaneous T-cell lymphomas]. Actas Dermosifiliogr. 2009 Jun. 100(5):431-3. [Medline].

Hong S, Kim EH, Cho SB, Rha SY. Kaposi's Varicelliform-Like Eruption in a Patient Treated with Everolimus for Metastatic Renal Cell Carcinoma: Report of a Rare Case. Case Rep Oncol. 2014 May. 7(2):337-42. [Medline]. [Full Text].

Ajith C, Dogra S, Handa S. Kaposi's varicelliform eruption in a patient with phenytoin-induced drug rash. Int J Dermatol. 2006 Dec. 45 (12):1452-3. [Medline].

Kawakami Y, Tomimori Y, Yumoto K, et al. Inhibition of NK cell activity by IL-17 allows vaccinia virus to induce severe skin lesions in a mouse model of eczema vaccinatum. J Exp Med. 2009 Jun 8. 206(6):1219-25. [Medline]. [Full Text].

Hsu DY, Shinkai K, Silverberg JI. Epidemiology of eczema herpeticum in hospitalized US children: Analysis of a nationwide cohort. J Invest Dermatol. 2017 Sep 16. [Medline].

Wollenberg A, Zoch C, Wetzel S, Plewig G, Przybilla B. Predisposing factors and clinical features of eczema herpeticum: a retrospective analysis of 100 cases. J Am Acad Dermatol. 2003 Aug. 49(2):198-205. [Medline].

Wheeler CE Jr, Abele DC. Eczema herpeticum, primary and recurrent. Arch Dermatol. 1966 Feb. 93(2):162-73. [Medline].

Lubbe J, Sanchez-Politta S, Tschanz C, Saurat JH. Adults with atopic dermatitis and herpes simplex and topical therapy with tacrolimus: what kind of prevention?. Arch Dermatol. 2003 May. 139(5):670-1. [Medline].

Aronson PL, Yan AC, Mittal MK, Mohamad Z, Shah SS. Delayed acyclovir and outcomes of children hospitalized with eczema herpeticum. Pediatrics. 2011 Dec. 128(6):1161-7. [Medline].

Yoshida M, Amatsu A. High frequency of detection of herpes simplex virus DNA in the oral cavity of patients with eczema herpeticum. Dermatology. 2004. 209(2):101-3. [Medline].

Fivenson DP, Breneman DL, Wander AH. Kaposi's varicelliform eruption. Absence of ocular involvement. Arch Dermatol. 1990 Aug. 126(8):1037-9. [Medline].

Shin D, Lee MS, Kim do Y, Lee MG, Kim DS. Increased large unstained cells value in varicella patients: A valuable parameter to aid rapid diagnosis of varicella infection. J Dermatol. 2015 Aug. 42 (8):795-9. [Medline].

Zhuang K, Wu Q, Ran X, Ran Y, Ding L, Xu X, et al. Oral treatment with valacyclovir for HSV-2-associated eczema herpeticum in a 9-month-old infant: A case report. Medicine (Baltimore). 2016 Jul. 95 (29):e4284. [Medline].