EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: VARÓN DE 60 AÑOS CON DOLOR ÓSEO

Presentación de caso

Un hombre de 60 años de edad fue atendido en el centro ambulatorio de cáncer en este hospital debido a dolor en los huesos y lesiones esqueléticas en las imágenes.

El paciente había estado bien hasta aproximadamente 2 meses antes de esta evaluación, cuando tuvo un inicio gradual de dolor en la parte posterior de su cuello y hombros, que fue seguido más tarde por un dolor agudo en la mitad de su espalda que comenzó repentinamente después de estornudar. El dolor aumentaba después del ejercicio y no disminuyó con terapia física, masajes o un tratamiento con prednisona.

Un mes antes de esta evaluación, la tomografía computarizada (TC) del tórax que se realizó en otro hospital reveló numerosas lesiones líticas en la columna torácica y fracturas por compresión patológica de T5 y T7 (Figura 1).

FIGURA 1

Tomografías computarizadas de la columna torácica.

En una imagen de reconstrucción sagital obtenida 9 meses antes de la presentación inicial (Panel A), no hay lesiones líticas presentes. En una imagen obtenida 1 mes antes de la presentación (Panel B), existen numerosas lesiones líticas en T5, T6 y T11 (flechas); una lesión lítica en T7 ha dado lugar a una fractura por compresión patológica y una pérdida de altura de aproximadamente el 50% (asterisco). En una imagen obtenida 1 semana antes de la presentación (Panel C), hay un aumento en el tamaño y el número de lesiones líticas (flechas), progresión de una fractura de compresión patológica previamente mínima de T5 (punta de flecha) y evidencia de crecimiento vertebral en T7 (asterisco).

La resonancia magnética (RMN) de la columna lumbar con recuperación de la inversión de tau corta (STIR) (también realizados en el otro hospital en ese momento) revelaron numerosas lesiones con alta intensidad de señal que involucran los cuerpos vertebrales y los elementos posteriores (Figura 2).

FIGURA 2

Imágenes de resonancia magnética de la columna lumbar.

Una imagen sagital obtenida con parámetros de recuperación de la inversión tau corta (STIR) 1 mes antes de la presentación (Panel A) muestra numerosas lesiones con alta intensidad de señal en todos los cuerpos vertebrales y elementos posteriores de la columna lumbar (flechas). Una imagen obtenida con parámetros STIR 2 meses después del diagnóstico (Panel B) muestra un aumento en el tamaño y el número de lesiones con alta intensidad de señal (flechas). Una lesión en L1 ha resultado en una fractura por compresión patológica, con una pérdida de altura de aproximadamente el 50% (asterisco).

El examen patológico de una muestra de biopsia de médula ósea que se obtuvo en ese momento reveló, según se informa, médula ósea ligeramente hipocelular con hematopoyesis madura de las tres líneas celulares. Las tinciones de inmunoperoxidasa para CD34, CD117, CD3, CD20 y CD138 y la hibridación in situ para las cadenas ligeras kappa y lambda no mostraron células anormales. El examen del aspirado de médula ósea reveló una hematopoyesis madura de las tres líneas celulares y mastocitos dispersos, incluidas células ocasionales con una apariencia atípica en forma de huso. El análisis de citometría de flujo y citogenético mostró un cariotipo masculino normal; La prueba de hibridación in situ con fluorescencia (FISH) para una eliminación de CHIC2 asociada con la fusión FIP1L1-PDGFRA fue negativa. Se administró un agente analgésico narcótico. El nivel de antígeno prostático específico (PSA) fue de 2.9 ng por mililitro.

Una semana más tarde, se realizó una biopsia guiada por tomografía computarizada de una lesión en la cresta ilíaca, y el examen de la muestra reveló una médula ligeramente hipocelular y un número ligeramente mayor de mastocitos CD117 +, incluidas las células en forma de huso. Se realizó un procedimiento de cifoplastia en T7 para aliviar el dolor; El examen patológico de una muestra de biopsia de la vértebra T7 reveló, según se informa, necrosis, fibrosis y remodelación ósea, con una actividad osteoclástica prominente. El análisis inmunohistoquímico reveló unos pocos mastocitos CD117 + en la médula fibrótica, sin coexpresión definitiva de las células CD2 o CD25. Fantasmas de células en forma de huso fueron observados en áreas necróticas. El hematocrito fue de 37.8% (rango de referencia, 41.0 a 53.0), la tasa de sedimentación de eritrocitos 74 mm por hora (rango de referencia, 0 a 15) y el nivel sanguíneo de triptasa de 20 ng por mililitro (rango de referencia, 2 a 10). El recuento de glóbulos blancos y el recuento diferencial fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos y β2-microglobulina, los resultados de las pruebas de función hepática, la electroforesis de proteínas séricas, y el nivel de histamina en orina de 24 horas. Las pruebas de detección de anticuerpos contra los virus de inmunodeficiencia humana de los tipos 1 y 2 fueron negativas, al igual que el análisis FISH para el reordenamiento BCR-ABL y las pruebas de leucocitos de sangre periférica para la mutación V617F de Janus kinase 2 (JAK2) y la mutación KIT D816V.

Nueve días antes de la evaluación actual, la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) y la TC (TEP-TAC) revelaron lesiones ávidas por FDG en todo el esqueleto axial y apendicular (Figura 3).

FIGURA 3

Combinaciones de tomografía por emisión de positrones y TC (PET – CT) con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG).

En las imágenes de PET-TC axial, hay lesiones avidas por FDG en numerosos huesos, incluida la columna cervical (Panel A, flecha), el esternón y la escápula derecha (Panel B, flechas), la columna torácica y la octava costilla izquierda (Panel C, flechas ), columna lumbar superior (Panel D, flechas), columna lumbar inferior y huesos ilíacos (Panel E, flechas) e isquio derecho y cabeza femoral derecha (Panel F, flechas).

El día antes de la evaluación actual, el paciente fue atendido en la clínica de alergia e inmunología de un segundo hospital. La exploración física no reveló urticaria cutánea, urticaria pigmentosa ni angioedema. La revisión de las muestras de aspirado y biopsia de médula ósea y las muestras de hueso ilíaco y biopsia del cuerpo vertebral mostraron características que se interpretaron como sospechosas pero no diagnósticas de mastocitosis sistémica; Se recomendó repetir la biopsia de una lesión ósea y la administración de interferón-α. Al día siguiente, el paciente fue atendido en el centro de oncología de este hospital.

El paciente refería dolor severo en el cuello, la espalda y huesos pélvicos, así como una disminución del apetito y una pérdida de peso de 4,5 kg durante los 2 meses anteriores, acidez estomacal leve intermitente y ausencia de enrojecimiento, taquicardia, prurito, urticaria pigmentosa o diarrea . Había desarrollado retención urinaria después del inicio de los medicamentos para el dolor, y reportó estrés psicológico y ansiedad. Tenía antecedentes de culebrilla, y hasta 5 años antes de esta enfermedad, había tenido episodios ocasionales de síncope al estar de pie. No había antecedentes de úlceras gástricas, fracturas óseas, hemogramas anormales, rinitis alérgica, enfermedad cardíaca o cirugías previas. Los medicamentos que recibía incluían alprazolam, mirtazapina, ácido zoledrónico (administrado una vez por infusión una semana antes), un parche de fentanilo, hidromorfona y tamsulosina (para la retención urinaria después de la administración de medicamentos para el dolor). No tenía alergias conocidas. Estaba casado y trabajaba en una organización de salud. Tenía un historial de fumador de 40 paquetes por año, actualmente fumaba medio paquete de cigarrillos por día y bebía alcohol de vez en cuando. Su madre tenía más de 90 años de edad y tenía demencia, y su padre había fallecido a los 84 años de edad con enfermedad coronaria y cáncer de próstata; No había antecedentes familiares de cánceres hematológicos.

En el examen, el paciente estaba alerta, orientado y con dolor. Los signos vitales y la saturación de oxígeno fueron normales. Había leve dolor epigástrico a la palpación profunda, sin rebote, y sensibilidad en la palpación de la columna vertebral en las regiones torácica media y lumbosacra. El resto del examen era normal. El hematocrito fue de 37.8%, el nivel en sangre de lactato deshidrogenasa 251 U por litro (rango de referencia, 110 a 210), el nivel de globulina 4.4 g por decilitro (rango de referencia, 2.3 a 4.1), el nivel de ácido úrico 3.4 mg por decilitro ( 202 μmol por litro; rango de referencia, 3.6 a 8.5 mg por decilitro [214 a 506 μmol por litro]), y el nivel de triptasa 23.2 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 11.5); el recuento de plaquetas, los índices de glóbulos rojos y los resultados de las pruebas de función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, proteínas totales, albúmina y hormona paratiroidea. El análisis de orina reveló 1+ cetonas y trazas de sangre oculta.

Se realizó un procedimiento diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las características clínicas más llamativas de la presentación de este paciente fueron su dolor óseo intenso y la presencia de innumerables lesiones óseas líticas. El diagnóstico diferencial se puede generar sobre la base de los hallazgos radiológicos. En general, las lesiones óseas se pueden dividir en dos tipos principales de acuerdo con su aspecto radiológico. Las lesiones líticas tienen un aspecto característico de "comida de polilla" en los estudios de imagen, que es causada por la yuxtaposición de hueso degradado y hueso calcificado no afectado. El proceso de degradación ósea está mediado por los osteoclastos, que son activados por moléculas como la interleucina-6, la interleucina-3, la interleucina-7, el activador del receptor del factor nuclear κB ligando (RANKL), la proteína inflamatoria de macrófagos 1α (MIP-1α), y péptido relacionado con la hormona paratiroidea (PTHrP). En contraste, las lesiones óseas blásticas reflejan una mayor formación ósea, un proceso mediado por una mayor actividad osteoblástica. Las moléculas que se han implicado en este proceso incluyen la endotelina-1, el factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGF), las proteínas morfogénicas óseas y el PSA. El diagnóstico diferencial de los diversos tipos de lesiones óseas se resume en la Tabla 1.

TABLA 1

Diagnóstico diferencial parcial de las lesiones óseas.

En este paciente, la presentación subaguda de dolor óseo en los meses anteriores al diagnóstico descarta causas congénitas, y la ausencia de fiebre y otros signos de infección hace que la osteomielitis sea poco probable. No hay evidencia de trauma o trastornos endocrinológicos que sugieran hiperparatiroidismo. Por lo tanto, las causas neoplásicas primarias o secundarias son las más probables.

TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS Y METASTÁSICOS

Los tumores óseos primarios, como los osteomas y los osteosarcomas, tienen hallazgos característicos en el examen radiológico que no se observaron en las imágenes en este caso. Además, estos tumores generalmente se manifiestan por una o unas pocas lesiones óseas en lugar de las innumerables lesiones óseas observadas aquí. La presencia de múltiples lesiones óseas generalizadas sugiere un tumor metastásico; los más comunes son el cáncer de pulmón o de próstata, el carcinoma de células renales y el melanoma. Los tumores que metastatizan al hueso a menudo tienen características biológicas y radiológicas características; el cáncer de próstata, los tumores carcinoides, el cáncer de pulmón de células pequeñas, el linfoma de Hodgkin y el meduloblastoma a menudo causan lesiones osteoblásticas, mientras que el carcinoma de células renales, el cáncer de pulmón de células no pequeñas, el cáncer de tiroides, el melanoma y los linfomas causan predominantemente lesiones osteolíticas. Muchos tumores metastásicos, particularmente los sarcomas y los cánceres de origen mamario y gastrointestinal, pueden causar lesiones líticas y elásticas. En general, estas lesiones pueden manifestarse de varias maneras.

En este caso, el desarrollo agudo del dolor, junto con múltiples lesiones óseas líticas, sugiere un proceso maligno. El linfoma es poco probable sobre la base de los resultados de las exploraciones de PET-TC, que no indican linfadenopatía (aunque los linfomas no Hodgkin pueden originarse en el hueso) y de los estudios de biopsia de médula ósea, que no revelan células linfoides anormales. Los estudios genéticos de la médula ósea fueron negativos para la mutación JAK2 V617F y el reordenamiento BCR-ABL, hallazgos asociados con algunas neoplasias mieloproliferativas. La ausencia de masas viscerales descarta muchos de los tumores sólidos enumerados en el diagnóstico diferencial. Los niveles normales de tirotropina y PSA disminuyen la probabilidad de que las lesiones óseas líticas representen cáncer de tiroides o próstata.

MASTOCITOSIS Y MIELOMA DE CÉLULAS PLASMÁTICAS

Dos cánceres hematopoyéticos que requieren una consideración especial son la mastocitosis sistémica y el mieloma MÚLTIPLE de células plasmáticas. La mastocitosis sistémica se asocia con lesiones óseas líticas o mixtas líticas y blásticas, así como con manifestaciones cutáneas y síntomas alérgicos. Las muestras de biopsia tanto de la médula ósea como de una lesión ósea contenían algunos mastocitos CD117 + positivos a la triptasa, un hallazgo que sugiere mastocitosis. Sin embargo, en este paciente, no se observó la mutación característica del KIT D816V en leucocitos de sangre periférica que se observa en el 90% de los pacientes con mastocitosis sistémica, 6 el nivel de triptasa sérica solo se elevó mínimamente en comparación con el nivel medio de 67 ng por mililitro que se observa en los pacientes afectados7, las erupciones características que se observan en pacientes con mastocitosis sistémica (p. ej., urticaria pigmentosa y telangiectasia macularis eruptiva perstans) estaban ausentes, y no había síntomas alérgicos.

El mieloma de células plasmáticas se caracteriza por un aumento de las células plasmáticas clonales en la médula ósea y la presencia de una paraproteína monoclonal en el suero, así como un nivel anormal de calcio y anomalías hematológicas, renales y óseas, incluidas lesiones óseas líticas. La ausencia de células plasmáticas clonales aumentadas en la médula y de una paraproteína detectable en el suero hace que el mieloma sea improbable. Se puede presentar una variante rara, el mieloma no secretor, en el que hay lesiones líticas óseas pero no se detecta una paraproteína monoclonal.

El examen de dos muestras anteriores de médula ósea no reveló una causa específica para las lesiones líticas dolorosas de este paciente. Sospechamos un tumor metastásico de sitio primario desconocido, con mieloma no secretor y mastocitosis sistémica como posibilidades remotas. Por lo tanto, para adquirir información diagnóstica adicional, se realizaron cuatro biopsias y aspiraciones adicionales de médula ósea.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

TUMOR MALIGNO METASTÁSICO DE SITIO PRIMARIO DESCONOCIDO.

DISCUSION PATOLOGICA

Se obtuvieron dos muestras de médula ósea de cada cresta ilíaca. Un proceso neoplásico densamente celular fue evidente bilateralmente, con células tumorales infiltrantes que rodeaban el hueso trabecular preexistente (Figura 4A y 4B).

FIGURA 4

Muestras de biopsia de médula ósea de la cresta ilíaca.

El examen histológico de muestras de médula ósea (Paneles A a D, hematoxilina y eosina) revela la presencia de una neoplasia infiltrativa de células en huso y células epitelioides que ocupan hasta un tercio del espacio intertrabecular (Panel A, delineado). Existe una infiltración de hueso trabecular preexistente por células fusiformes que están dispuestas en un patrón vagamente fascicular (Panel B), con lagunas de resorción prominentes en el hueso que son indicativas de actividad osteoclástica y se correlacionan con la naturaleza lítica de las lesiones que se han visto en las imágenes El componente de células fusiformes (Panel C) muestra núcleos hipercromáticos, ovoides o ligeramente cónicos y una cantidad moderada de citoplasma eosinofílico. La mayor parte del estroma tumoral es de naturaleza fibrótica, pero se observan áreas focales de la matriz myxohialinas azul claro. El componente epitelioide muestra cohesivos, cordones cortos de células tumorales adyacentes a la médula hematopoyética normal (Panel D). Las células tumorales epitelioides se caracterizan por núcleos redondos o ligeramente irregulares con cromatina dispersa, ocasionalmente nucleolos centrales prominentes y atipia nuclear de grado intermedio. La tinción para CD31 es positiva en una distribución citoplásmica (Panel E, inmunoperoxidasa), y la tinción para FLI1 es positiva en una distribución nuclear (Panel F, inmunoperoxidasa); estos hallazgos confirman la diferenciación endotelio vascular.

Algunas regiones del tumor tenían una apariencia claramente en forma de huso (Figura 4C), y otras áreas tenían características tanto de huso como de epitelioides. Las células tumorales epitelioides formaron cordones cortos cohesivos (Figura 4D). Tanto los componentes de las células fusiformes como de las células epitelioides tenían un pleomorfismo nuclear moderado. El estroma tumoral era en gran parte fibrótico, pero se observaron áreas focales de la matriz de myxohialina azul pálido.

La tinción inmunohistoquímica mostró que las células tumorales eran positivas para los marcadores endoteliales vasculares CD31 (Figura 4E) y FLI1 (Figura 4F), así como para D2-40, un marcador de endotelio linfático. Tinción para CD117 resaltado mastocitos dispersos.

En conjunto, estos hallazgos apuntan a un tumor epitelioide de células fusiformes con diferenciación endotelial. El espectro de tumores vasculares epitelioides es amplio, con una superposición morfológica sustancial entre las entidades. En el extremo benigno del espectro se encuentra el hemangioma epitelioide, que tiene un patrón de crecimiento lobular, causa una luminaria del tamaño de los capilares y no está asociado con un marcado pleomorfismo nuclear. En el extremo maligno del espectro se encuentra el angiosarcoma epitelioide, que se caracteriza por la presencia de láminas sólidas de células endoteliales epitelioides hipercromáticas de apariencia francamente maligna con una actividad mitótica prominente. Entre estas dos entidades en el espectro se encuentra el hemangioendotelioma epitelioide, un tumor vascular raro de malignidad de grado bajo a intermedio que se caracteriza por una matriz mixohialina o condroide. Las células tumorales hemangioendotelioma epitelioides forman con más frecuencia cordones y tienen más atipia que las células asociadas con el hemangioma epitelioide; las células tumorales no son tan pleomórficas como las células asociadas con el angiosarcoma epitelioide.8,9

Las características histológicas generales de este caso apoyaron un diagnóstico de hemangioendotelioma epitelioide, aunque el paciente tenía solo una pequeña cantidad de la matriz característica. Los estudios genéticos han demostrado que entre el 60 y el 100% de los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide tienen una t (1; 3) translocación.10-13 Hasta ahora, esta translocación parece ser única y específica para el hemangioendotelioma epitelioide. Los genes candidatos WWTR1 y CAMTA1, activadores transcripcionales previamente implicados en la oncogénesis, se identificaron como una fusión génica novedosa correspondiente, WWTR1 – CAMTA1.11,12. El papel de la translocación t (1; 3) (p36.23; q25.1) y Sus genes asociados apenas comienzan a definirse. CAMTA1 en 1p36.23 pertenece a una familia de activadores de la transcripción que se unen a calmodulina y es un gen supresor de tumores bien conocido que se pierde en un subconjunto de neuroblastomas y gliomas. WWTR1 (también llamado TAZ) en 3q25.1 es un coactivador transcripcional que es un efector corriente abajo en la vía de señalización de Hippo. Esta vía tiene un papel en el control del tamaño de los órganos mediante la modulación de la proliferación celular y la apoptosis, y se sobreexpresa en varios tipos de cáncer y líneas celulares en los seres humanos. La nueva fusión del gen WWTR1-CAMTA1 actualmente parece ser única para el hemangioendotelioma epitelioide y podría ser plausiblemente subyacente a su patogenia.

En este paciente, el análisis FISH de las secciones de tumor incluidas en parafina para la translocación t (1; 3) fue negativo. No obstante, la constelación general de hallazgos es compatible con hemangioendotelioma epitelioide. Aunque el hemangioendotelioma epitelioide se describió originalmente como un tumor que surge en los tejidos vasculares de los brazos y las piernas, 8 desde entonces se ha descrito en el hígado, los pulmones y el hueso; Puede afectar esencialmente a cualquier sitio en el cuerpo. Es posible que los huesos sean el único sitio de afectación de la enfermedad; más de la mitad de todos los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide tienen enfermedad esquelética multifocal. Alternativamente, la afectación ósea puede ser un componente de una enfermedad multiorgánica.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

MANEJO DEL HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE

El hemangioendotelioma epitelioide es un tumor maligno raro que afecta a menos de 300 pacientes por año en los Estados Unidos y representa aproximadamente el 1% de todas las neoplasias vasculares. 8,9 Clínicamente, se trata como un angiosarcoma de nivel de grado bajo a intermedio porque, en comparación con los angiosarcomas de alto grado, es menos probable que desarrolle metástasis, la progresión de la enfermedad o el tiempo de recaída es más lento y la supervivencia es más prolongada, incluso en casos de enfermedad avanzada. Desafortunadamente, este paciente presentó una enfermedad generalizada en el momento del diagnóstico.

Al tratar de decidir un régimen de tratamiento para el hemangioendotelioma epitelioide, consideramos el estado del performance status del paciente, las enfermedades confundidoras y los sitios de la enfermedad. Debido a que el paciente tenía evidencia radiológica de fracturas por compresión vertebral múltiple, el plan de tratamiento inicial, incluso antes de que se hiciera un diagnóstico definitivo, incluía la administración de narcóticos, la terapia con bifosfonatos y la cifoplastia vertebral con el propósito de brindar atención de apoyo. El hemangioendotelioma epitelioide es poco frecuente y, por lo tanto, nuestra elección de terapia sistémica no se puede guiar por ensayos clínicos aleatorios; en cambio, se basó en una revisión de todos los casos y pequeños ensayos clínicos descritos en la literatura para identificar agentes con al menos alguna evidencia de actividad biológica. Debido a que el hemangioendotelioma epitelioide es una neoplasia de origen vascular, se pensaba que las terapias dirigidas a la angiogénesis en esta enfermedad eran prometedoras. Se sabe que el hemangioendotelioma epitelioide expresa una amplia variedad de ligandos y receptores para las isoformas del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, por sus siglas en inglés) .14 Varios informes de casos publicados han mostrado un beneficio clínico del bevacizumab del inhibidor de VEGF.15-18

Un estudio de fase 2 de la terapia con bevacizumab mostró que dos de los siete pacientes con hemangioendotelioma epitelioide metastásico presentaron una disminución mensurable en el tamaño del tumor19. También se ha informado que otros agentes antiangiogénicos muestran evidencia de actividad cuando se administran como agentes únicos. Estos agentes incluyen sunitinib, 20 talidomida, 21-23 lenalidomida, 24 e interferón-α.25-27.

Además de la terapia antiangiogénica, se ha informado que la quimioterapia estándar muestra evidencia de actividad. Dichos agentes quimioterapéuticos incluyen gemcitabina, 28 carboplatino-etopósido, 29 y doxorrubicina liposomal30,31. Aunque los taxanos son activos en el tratamiento del angiosarcoma, aún no han mostrado actividad en el tratamiento del hemangioendotelioma epitelioide.

Después de realizar las biopsias de diagnóstico de médula ósea, este paciente tenía un dolor intenso que hacía imposible el inicio de la terapia sistémica. Por lo tanto, se consultó a los especialistas en oncología de radiación para considerar la administración de radioterapia en los sitios más sintomáticos de afectación de la enfermedad.

MANEJO DE METÁSTASIS ÓSEAS DOLOROSAS

En el tratamiento de las metástasis dolorosas de la columna vertebral, el paso inicial más importante es identificar correctamente la causa del dolor. Las causas comunes de dolor de espalda que se asocian con metástasis óseas son la inestabilidad mecánica, la inflamación relacionada con el tumor, la afectación de la raíz nerviosa o una combinación de estas causas. Antes de iniciar la terapia para el alivio del dolor, se debe descartar la compresión del cordón medular que requiere una intervención quirúrgica urgente.

La inestabilidad mecánica generalmente se debe a una fractura del cuerpo vertebral y con frecuencia depende de la posición, tiene un inicio agudo y no responde a los glucocorticoides. En este paciente, el inicio agudo del dolor de espalda después de un estornudo apunta hacia una causa mecánica. La TC y la RM confirmaron el colapso de T7 (Figura 1 y Figura 2). Existen varias opciones de tratamiento para restablecer la estabilización. En este caso, el aumento vertebral percutáneo fue una estrategia inicial apropiada. Las terapias de aumento, como la vertebroplastia y la cifoplastia, son mínimamente invasivos e implican la inyección percutánea de cemento acrílico (como el metacrilato de metilo) con el uso de la guía por imágenes. Los ensayos aleatorios de aumento con pacientes con fracturas osteoporóticas no han mostrado ningún beneficio.32 Sin embargo, en casos seleccionados de fracturas relacionadas con el cáncer, el aumento se ha asociado con un alivio del dolor rápido y clínicamente significativo.33,34 Las contraindicaciones para el aumento incluyen compresión severa o inestabilidad , un gran grado de enfermedad epidural, y brecha de la corteza posterior del cuerpo vertebral. En tales casos, la resección limitada a enfermedad grave o resección en bloque con estabilización quirúrgica puede ser más apropiada.

El dolor que resulta de la inflamación relacionada con el tumor (el llamado dolor biológico) a menudo es implacable, de aparición subaguda o crónica y responde a los glucocorticoides. Cuando el dolor de este paciente reapareció después del aumento percutáneo, se presumió que había un componente biológico y se pensó que la terapia dirigida al cáncer era necesaria para aliviar el dolor. La terapia sistémica puede ofrecer alivio del dolor en tipos de cáncer particularmente sensibles. La radioterapia es una estrategia paliativa común que ofrece un alivio parcial del dolor en 50 a 80% de los pacientes con inflamación relacionada con el tumor y alivio completo del dolor en 20 a 40% de los pacientes. El alivio del dolor a menudo no ocurre hasta varias semanas después de completar la radioterapia. La probabilidad y el grado de alivio del dolor dependen del tipo histológico de cáncer.35

Existe una amplia variación en la dosis y el fraccionamiento de la radiación utilizada para paliar las metástasis óseas dolorosas. Los ensayos aleatorios múltiples que han comparado una sola fracción de la radioterapia a 8 Gy con regímenes que consisten en fracciones múltiples para el tratamiento de metástasis óseas no complicadas no han mostrado diferencias significativas entre estos regímenes para lograr el alivio del dolor.36-38 Una sola fracción a 8 Gy tiene la ventaja de la conveniencia y la rentabilidad del paciente35, pero se asocia con tasas más altas de retratamiento, 39 tal vez debido a la mayor disposición de los médicos a ofrecer irradiación repetida después de solo una fracción de 8 Gy. La tecnología utilizada para administrar la radiación para las metástasis óseas puede ser basada en radiografías y bidimensional o basada en CT y tridimensional, dependiendo del grado de complejidad clínica.

La irradiación paliativa se administró en este paciente a 30 Gy en 10 fracciones a T6-T8 ya 35 Gy en 14 fracciones a la cadera derecha, con el uso de una planificación de tratamiento tridimensional basada en CT. Tuvo un alivio considerable del dolor, y su necesidad de analgésicos disminuyó.

Este paciente comenzó con bevacizumab mientras completaba su curso de irradiación paliativa a la columna vertebral. Una vez que se completó la radioterapia, recibió quimioterapia de combinación con carboplatino, paclitaxel y bevacizumab, un régimen comúnmente usado para el cáncer de pulmón no microcítico metastático.40 Inicialmente tuvo un breve período de mejoría clínica después de que la administración de la quimioterapia hubiera comenzado. Su necesidad de narcóticos disminuyó, y su movilidad aumentó. Él fue capaz de realizar actividades de la vida diaria y disfrutar del tiempo con su familia.

La RM de seguimiento de la columna lumbar que se realizó 2 meses después del diagnóstico inicial reveló un aumento en el tamaño y el número de lesiones en toda la columna lumbar, incluida una nueva fractura de compresión patológica de L1 (Figura 2B).

Desafortunadamente, debido a que las imágenes de seguimiento revelaron una progresión de la enfermedad y el desarrollo de múltiples fracturas patológicas, incluidas las fracturas del acetábulo derecho y la columna lumbar, el paciente requirió hospitalización para el control del dolor y radioterapia paliativa adicional. Poco después del alta hospitalaria, fue hospitalizado nuevamente por falta de aire y hemoptisis. La imagen torácica indicó neumonitis severa. Aunque inicialmente mejoró con una alta dosis de glucocorticoides, se desarrolló una colitis fulminante por Clostridium difficile, y el paciente falleció después de un breve curso de soporte ventilatorio.

PREGUNTAS Y DUDAS SOBRE EL CASO

¿Cuál cree que fue el sitio primario de este tumor?

El tumor probablemente surgió dentro de la vasculatura del hueso; Las lesiones de la columna vertebral o las costillas eran potencialmente lo suficientemente grandes como para ser consideradas los tumores primarios, con metástasis en otros sitios del hueso.

¿Los tumores de hemangioendotelioma epitelioides generalmente metastatizan en el tejido de origen? Es bastante sorprendente que este tumor afecte solo al hueso a pesar de estar tan extendido en el hueso.

Creo que la localización del tumor en el hueso es peculiar de este caso. En la mayoría de los casos, los tumores metastatizan a los pulmones. Pero este tumor mostró un comportamiento de búsqueda de hueso, que es un aspecto de la biología del tumor de este paciente que no comprendemos completamente.

Es frustrante que los sarcomas carezcan de mutaciones claras del conductor o driver, como las mutaciones BRAF o EGFR que se ven en los tumores epiteliales, que pueden ser objetivos de la terapia. ¿Qué se necesita para comprender la biología de los sarcomas y para desarrollar tratamientos dirigidos?

Alrededor de un tercio de los sarcomas de tejidos blandos y algunos sarcomas óseos se definen por translocaciones cromosómicas particulares, lo que sugiere que la proteína de fusión resultante podría ser un objetivo terapéutico. Para el hemangioendotelioma epitelioide, la translocación que involucra a los cromosomas 1 y 3 nos da una pista sobre la biología del tumor y podría informar estrategias terapéuticas. Aunque todavía no entendemos cómo inhibir los factores de transcripción, varios grupos de investigación están trabajando en este problema.

Dado el curso clínico agresivo de la enfermedad, ¿por qué este no es un caso de angiosarcoma epitelioide?

En el espectro de tumores vasculares epitelioides, este tumor tal vez caiga en algún lugar entre el hemangioendotelioma epitelioide y el angiosarcoma epitelioide. El angiosarcoma epitelioide es ciertamente el diagnóstico diferencial principal histológicamente. Pensamos que las características citomorfológicas de las células tumorales no tenían un aspecto abiertamente maligno como para justificar el diagnóstico de angiosarcoma epitelioide y que el patrón histológico global era más compatible con el hemangioendotelioma epitelioide. La mayoría de los hemangioendoteliomas epitelioides siguen un curso clínico indolente, pero se estima que aproximadamente el 15% de los pacientes con hemangioendotelioma epitelioide mueren de la enfermedad, por lo que la naturaleza agresiva del curso clínico de este paciente solo no requiere la designación de angiosarcoma9,13

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

HEMANGIOENDOTELIOMA EPITELIOIDE.

Traducción de:

A 60-Year-Old Man with Bone Pain

Edwin Choy, M.D., Ph.D., Eyal C. Attar, M.D., Kevin S. Oh, M.D., Ambrose J. Huang, M.D., and Darcy A. Kerr, M.D.

N Engl J Med 2014; 371:1630-1640October 23, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1310000

REFERENCES

1Brant W, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.

2Currie JW, Davis KW, Lafita VS, et al. Musculoskeletal mnemonics: differentiating features. Curr Probl Diagn Radiol 2011;40:45-71

CrossRef | Medline

3Ho LM, Lipper MH. Mastocytosis of the axial skeleton presenting as an epidural mass lesion: MR imaging appearance. AJR Am J Roentgenol 1996;167:716-718