EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: PACIENTE DE 87 AÑOS CON DOLOR DE GARGANTA, RONQUERA, FATIGA Y DISNEA

Un paciente de 87 años con múltiples problemas médicos crónicos fue atendido en una clínica ambulatoria de este hospital debido a dolor de garganta y fatiga.

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta varias semanas antes de la presentación, cuando apareció ronquera, dolor de garganta y fatiga creciente. A instancias de su familia, su médico lo vio en una clínica ambulatoria de este hospital. Informó de ronquera, aumento de la hinchazón facial e hinchazón periorbital, sin dolor en el pecho, disnea o nuevos dolores en las articulaciones o dolores musculares.

El paciente tenía hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad renal crónica. Dos meses antes, el nivel de creatinina era de 2,22 mg por decilitro, que era estable, en comparación con los valores obtenidos el año anterior. También tenía hipotiroidismo, con un nivel normal de tirotropina 8 meses antes de 3.38 μU por mililitro (rango de referencia, 0.40 a 5.00), así como enfermedad por reflujo gastroesofágico, trastorno de motilidad esofágica, un aneurisma aórtico abdominal, dolor crónico de espalda, depresión relacionada a la muerte de su esposa varios años antes, y con infecciones urinarias recurrentes. En el pasado, había tenido una neumonía y se había sometido a una angioplastia de la arteria renal derecha (10 años antes), una colecistectomía, una lobectomía del lóbulo medio derecho debido a un nódulo espiculado que se encontró benigno, vaporización fotoselectiva de la próstata debido a hipertrofia prostática benigna obstructiva (2 meses antes de esta presentación) y cirugía de muñeca. Los medicamentos incluían atenolol, vitamina D3, propionato de fluticasona y un inhalador de salmeterol, aspirina, citalopram, un aerosol nasal de fluticasona, atorvastatina, omeprazol y levotiroxina. El lisinopril le había provocado tos, y el tartrato de zolpidem le había causado pesadillas.

El paciente estaba jubilado y vivía solo. Podía realizar de manera independiente las actividades de la vida diaria, y manejaba sus propios medicamentos. Sus tres hijos vivían cerca y estaban en contacto frecuente con él, pero acudía a la mayoría de las citas médicas sin compañía. Estaba bajo el cuidado regular de un internista, un nefrólogo, un cardiólogo y un urólogo. Las inmunizaciones estaban al día. Había dejado de fumar muchos años antes y no bebía alcohol. Su padre había muerto de cáncer de hígado, y un hijo tenía sarcoidosis; Sus otros dos hijos estaban sanos.

En el examen, el paciente era agradable, sonriente y sin angustia. Hablaba con voz ronca. La presión arterial fue de 130/72 mm Hg, el pulso 59 latidos por minuto, la saturación de oxígeno 96% mientras respiraba aire ambiente, el peso 86.8 kg (aproximadamente 4.5 kg más que lo que había sido 1 mes antes) y el cuerpo - Índice de masa corporal de 29.9. Había hinchazón facial y edema periorbital. El resto del examen era normal. Los niveles en sangre de glucosa, proteína total, albúmina, globulina, calcio, fósforo y bilirrubina total y la brecha aniónica en plasma fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.

TABLA 1

Datos de laboratorio.

Se programó una cita con un otorrinolaringólogo y el paciente regresó a casa. Dos días después, cuando se conocieron los resultados de las pruebas de laboratorio, su médico le indicó que dejara de tomar atorvastatina, y se programó una cita de seguimiento para 9 días más tarde en la clínica ambulatoria con repetición de exámenes de sangre.

Siete días después de la presentación, el paciente llamó al consultorio de su médico a instancias de su hija para informar ronquera persistente e hinchazón de la cara y el abdomen, lo que indicó que había estado presente durante meses pero que, según su hija, había empeorado recientemente. Cuatro días después, 11 días después de la presentación, se lo atendió en la clínica ambulatoria, donde notificó un empeoramiento notable de la fatiga, especialmente después de caminar, con disnea asociada, edema facial, aumento de peso, tos que produjo moco blanco y laringitis. No informó dolor en el pecho o empeoramiento de las artralgias y declaró que estaba tomando todos sus medicamentos. Se obtuvieron radiografías de tórax.

Las radiografías frontales y laterales de tórax (Figura 1) no mostraron cambios, en comparación con las radiografías de tórax y las tomografías computarizadas obtenidas 9 meses antes. Además de las suturas de la lobectomía del lóbulo medio derecho, había pequeñas opacidades reticulonodulares en la base derecha, hallazgos que sugerían cicatrización debido a la aspiración recurrente o una infección previa. No se observaron signos de edema pulmonar, linfadenopatía o masa mediastínica.

Un recuento sanguíneo completo y un recuento diferencial de glóbulos blancos fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de glucosa, calcio, proteína total, albúmina, globulina, bilirrubina total y proteína C reactiva; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se recibió un resultado de la prueba de diagnóstico.

FIGURA 1 Radiografías de tórax.

Las radiografías de tórax frontal y lateral (paneles A y B, respectivamente) se obtuvieron 11 días después de la presentación. El recuadro de cada panel muestra el área ampliada en el recuadro. Hay opacidades reticulonodulares en la base del pulmón derecho (Panel A, recuadro) y suturas de cadena de una lobectomía del lóbulo medio derecho (Panel B, recuadro). Incidentalmente, se notan una fractura de costilla derecha curada (Panel A, punta de flecha) y una interposición del colon transverso entre el hígado y el hemidiafragma derecho (Paneles A y B, flechas).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 87 años con múltiples problemas médicos de larga duración se presentó con una enfermedad que progresó durante un período de varias semanas. A través de una cuidadosa atención a los síntomas, signos y antecedentes del paciente (Tabla 2), podemos construir un marco analítico en el que basar nuestro diagnóstico diferencial. En particular, es importante que establezcamos el ritmo de la progresión de la enfermedad, determinemos si el proceso de la enfermedad es global o local, e identificamos las características clínicas más importantes que debe tener en cuenta nuestro diagnóstico.

TABLA 2

Síntomas, signos e historia.

Aproximadamente 2 meses antes de la presentación, el paciente estaba lo suficientemente bien como para someterse a un procedimiento quirúrgico semielectivo, y sus valores de laboratorio en ese momento estaban en su punto de referencia. Sin embargo, varias semanas después, se desarrollaron fatiga, ronquera y edema periorbital. Once días después de la presentación, los síntomas empeoraron, se desarrolló una nueva disnea de esfuerzo y tos, y se produjo un aumento de peso. Describiría el ritmo de este proceso de la enfermedad como subagudo con aceleración.

El paciente describió síntomas relacionados con múltiples sistemas de órganos, incluida la ronquera, lo que sugiere una posible afectación de las cuerdas vocales o la laringe, edema de múltiples regiones corporales distintas, dificultad para respirar y disnea en el esfuerzo, la fatiga y el aumento de peso. Además, los niveles anormalmente elevados de creatina quinasa y aspartato aminotransferasa (AST) sugieren una inflamación o descomposición muscular en curso. Como resultado, estamos buscando un proceso global de enfermedad con manifestaciones proteiformes.

A pesar de la naturaleza progresiva del proceso de la enfermedad, existe una sorprendente falta de hallazgos de laboratorio anormales. La función renal del paciente ha disminuido, pero los únicos hallazgos de laboratorio notables adicionales son los niveles elevados de creatina quinasa, AST y alanina aminotransferasa (ALT). Aunque la AST y la ALT se consideran comúnmente como enzimas hepáticas y marcadores de lesión hepática, no son específicas del tejido; AST en particular también se encuentra en muchos otros sistemas de órganos, incluyendo el músculo esquelético y el cardíaco. Sospecho que en este paciente, los niveles de AST y ALT levemente elevados reflejan un proceso miopático en curso en lugar de una lesión hepatocelular.

Los valores de laboratorio del paciente no son sorprendentes, pero sus síntomas clínicos sí lo son. La combinación de ronquera y edema periorbital es relativamente infrecuente y específica. En el contexto de un proceso miopático activo, estos hallazgos constituyen una descripción convincente del proceso de la enfermedad.

En resumen, estamos buscando una entidad de enfermedad con manifestaciones proteicas que pueden ocurrir de manera subaguda pero que pueden acelerar rápidamente. Además, el diagnóstico debe explicar la ronquera, el edema periorbital y la lesión o inflamación muscular.

CÁNCER

Debido a la edad del paciente, es razonable considerar que el cáncer es el proceso subyacente de la enfermedad, especialmente si hay una masa obstructiva asociada con un síndrome paraneoplásico. Los pacientes con tumores del mediastino anterior o con tumores del pulmón derecho y con una linfadenopatía hiliar clínicamente significativa pueden presentar una obstrucción mecánica de la vena cava superior que conduce a un edema de la cabeza y el cuello, que puede estar asociado con un estrechamiento de la tráquea y esófago que se manifiesta con tos, ronquera o disnea.

Una miositis paraneoplásica asociada podría explicar el componente miopático de la presentación de este paciente. En particular, la polimiositis y la dermatomiositis se asocian con una mayor incidencia de cáncer; Las tasas de incidencia estandarizadas para el cáncer entre los pacientes con estas afecciones son 6.2 y 2.0, respectivamente. 2

Sin embargo, se nos dice que el paciente tiene edema facial y periorbital, no inflamación de la cabeza y el cuello, plétora facial o venas dilatadas de los brazos que se esperaría en un paciente con síndrome de vena cava superior. Las anomalías en la radiografía de tórax, aunque son un marcador relativamente insensible, se observan en la mayoría de los pacientes con un síndrome de vena cava superior que se debe a la compresión vascular relacionada con el cáncer, 3 mientras que la radiografía de tórax fue normal en este caso. El cáncer con miopatía asociada sigue siendo un diagnóstico plausible, pero debido a los hallazgos inconsistentes, debemos explorar explicaciones alternativas.

MIOPATÍA INFLAMATORIA

¿Podría una miopatía inflamatoria en ausencia de cáncer manifiesto explicar los síntomas de este paciente? La polimiositis y la dermatomiositis, que son procesos inflamatorios sistémicos del músculo esquelético, se caracterizan por debilidad muscular proximal y evidencia de laboratorio de niveles aumentados de enzimas musculares. Estas enfermedades pueden desarrollarse gradualmente, con síntomas que se producen durante un período de semanas o meses. La dermatomiositis, a diferencia de la polimiositis, se asocia con hallazgos cutáneos clásicos, que incluyen una erupción eritematosa a violácea en los párpados (erupción en heliotropo), cambios en la piel en los aspectos dorsales de las articulaciones metacarpofalángicas e interfaléngicas (pápulas de Gottron) y pigmentación anormal de las articulaciones Piel, particularmente en áreas expuestas ("signo del chal"). Ambos trastornos tienen una variedad de manifestaciones extramusculares, que incluyen enfermedad pulmonar intersticial y afectación del tracto gastrointestinal. 4

Se describe a este paciente como fatigado, en lugar de una debilidad manifiesta; una variedad de síntomas pueden ser descritos como fatiga. Los pacientes con miopatía inflamatoria suelen presentar disfagia cuando se afecta el tracto gastrointestinal, pero pueden presentar ronquera como consecuencia de la afectación del músculo esquelético de la laringe. 5 ¿Podrían ser el edema periorbital y la hinchazón facial manifestaciones de dermatomiositis? El edema periorbital, aunque poco común, se ha descrito como una manifestación inicial de dermatomiositis que puede ocurrir en ausencia de otros cambios en la piel.6 Aunque muchas de las características de la presentación de este paciente pueden explicarse por dermatomiositis, este sería un caso atípico. Por lo tanto, antes de invocar un diagnóstico de miopatía inflamatoria, debemos descartar otras explicaciones de un proceso miopático, como el hipotiroidismo.

HIPOTIROIDISMO

El paciente tiene antecedentes de hipotiroidismo. Los pacientes con hipotiroidismo comúnmente informan síntomas relacionados con los músculos, como rigidez muscular inespecífica, mialgias difusas o debilidad muscular proximal.7 En un estudio de cohorte prospectivo en el que participaron pacientes con hipotiroidismo, el 40% de los pacientes reportó debilidad muscular.8 En particular, debilidad después del esfuerzo , que se observó en este paciente, es poco frecuente entre los pacientes con una miopatía inflamatoria, pero es compatible con la enfermedad neuromuscular que tiene una causa metabólica. Además, la ronquera y el edema periorbital se han descrito como manifestaciones de la acumulación de glicosaminoglicanos en la matriz en el intersticio de los tejidos en pacientes con hipotiroidismo9.

¿Podría el hipotiroidismo grave explicar la mayoría de los síntomas en este paciente? La fatiga, el aumento de peso y la disnea son consecuencias bien conocidas de la desaceleración generalizada del metabolismo debido a la deficiencia de la hormona tiroidea. La inflamación abdominal puede ser causada por el estreñimiento debido a la disminución de la motilidad intestinal, que a menudo se observa en pacientes con hipotiroidismo; una causa menos probable es la ascitis, que puede ser una complicación poco frecuente de una deficiencia grave de hormona tiroidea que simula el cáncer intraabdominal. 10 Finalmente, el nivel de creatinina sérica puede estar elevado en pacientes con deficiencia grave de hormona tiroidea, como lo fue en este paciente.

¿Cómo podemos reconciliar el diagnóstico de hipotiroidismo grave con el hecho de que el paciente está recibiendo terapia de reemplazo de hormona tiroidea? Hay dos posibles escenarios a considerar. Primero, es posible que el paciente no esté tomando la levotiroxina prescrita. Alternativamente, la levotiroxina podría haberse tomado pero no absorbido. Dada la edad del paciente y el hecho de que había estado tomando múltiples medicamentos orales de apariencia similar (Figura 2), es fácil imaginarlo confundido acerca de qué medicamento tomar. El paciente es atendido por al menos cuatro proveedores, lo que agrega una capa de complejidad a su atención médica que podría precipitar un error de medicación. Finalmente, la absorción de levotiroxina se ve afectada por los alimentos y medicamentos comunes si se toman en el momento de la administración de levotiroxina. Se ha demostrado que el café, la fibra y el calcio disminuyen la absorción de levotiroxina.12 Este paciente también estaba tomando omeprazol, un medicamento que se cree que altera la absorción de la hormona tiroidea. 13

FIGURA 2

Los medicamentos del paciente.

Finalmente, debemos considerar si la administración concomitante de estatinas exacerbó el grado de lesión del músculo esquelético en este paciente. El hipotiroidismo es un factor de riesgo conocido para la miopatía inducida por estatinas.14 Sin embargo, el nivel elevado de creatina quinasa en este caso es compatible con la miopatía hipotiroidea sola.15

En resumen, el hipotiroidismo grave es un proceso de enfermedad global que puede desarrollarse de manera insidiosa, con síntomas que pueden progresar rápidamente con el tiempo. Este diagnóstico explica todas las características clave de la presentación de este paciente. Se había prescrito una terapia de reemplazo de hormona tiroidea para el paciente, pero creo que tenemos pruebas suficientes para concluir que, o bien no estaba tomando el medicamento o fue mal absorbido.

Cuando se vio a este paciente por primera vez, las características sobresalientes de su enfermedad eran fatiga severa, ronquera, empeoramiento de la función renal, edema y depresión. Teniendo en cuenta que las condiciones coexistentes a largo plazo son comunes entre los pacientes geriátricos, se consideró las siguientes causas posibles de su fatiga, ronquera y nivel elevado de creatina quinasa: rabdomiólisis inducida por estatinas, miositis autoinmune e hipotiroidismo. Revisamos su lista de medicamentos, y él confirmó que estaba tomando todos sus medicamentos según lo prescrito. Se le aconsejó que dejara de tomar su medicamento de estatina y que volviera a la oficina para las pruebas de seguimiento en 1 semana. En las pruebas de seguimiento, su nivel de creatina quinasa se mantuvo elevado y allí comenzó la preocupación por la posibilidad de otra causa de rabdomiólisis. Entonces se solicitó dosaje de tirotropina.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

HIPOTIROIDISMO GRAVE, POSIBLEMENTE COMPLICADO POR MIOPATÍA INDUCIDA POR ESTATINAS.

PATOLOGÍA

El nivel de tirotropina del paciente estaba muy elevado, a 144.10 μU por mililitro. No se realizaron pruebas adicionales de hormona tiroidea. El elevado nivel de tirotropina sugiere que el paciente no había estado tomando su terapia de reemplazo de hormona tiroidea y, por lo tanto, tenía hipotiroidismo resultante. Dada la vida media de eliminación de las hormonas tiroideas (hasta 2 semanas, dependiendo del estado de la tiroides), probablemente el tratamiento tardará varias semanas en no adherirse para que el paciente tenga un nivel de tirotropina muy elevado y niveles muy bajos de hormonas tiroideas. Se ha observado una correlación positiva entre los niveles de creatina quinasa y tirotropina en pacientes con hipotiroidismo; La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo manifiesto y un nivel de tirotropina muy elevado también tienen un nivel de creatina quinasa muy elevado. 16,17 Antes de realizar el diagnóstico de hipotiroidismo, se planteó la cuestión de una miopatía inducida por estatinas, ya que el paciente estaba tomando atorvastatina en la presentación. Aunque el hipotiroidismo solo está asociado con la miopatía, el hipotiroidismo también es un factor de riesgo conocido para el desarrollo de miopatía inducida por estatinas.14

SEGUIMIENTO

Cuando se recibió el resultado de la prueba de tirotropina, se llamó al hijo del paciente.El hijo más tarde llamó con confirmación: dijo: “Mi padre dejó de tomar levotiroxina hace 6 meses. Dice que le pediste que dejara de tomarlo. Por supuesto, no le había aconsejado que lo hiciera. Sin embargo, hubo algunos eventos intermedios en los últimos 6 meses que podrían haber causado confusión con respecto al manejo de medicamentos del paciente. Nuestra oficina cuenta con un sistema de conciliación de medicamentos; En cada visita, a todos los pacientes se les pide que revisen y confirmen sus medicamentos. Este paciente con frecuencia rechazaría conciliar sus medicamentos, afirmando que "nada ha cambiado". Sin embargo, durante dos hospitalizaciones este año, una para neumonía y otra para vaporización fotoselectiva de la próstata, su lista de medicamentos sí incluyó algunos cambios. Un conjunto de instrucciones de alta indicaron que el paciente debería tomar 100 μg de Synthroid diariamente, y otro indicó que debía tomar 100 μg de Levoxyl diariamente. Synthroid y Levoxyl son versiones de marca de levotiroxina. El paciente toma una forma genérica de levotiroxina. Es al menos posible que ya no viera a la levotiroxina incluida específicamente en su lista de medicamentos y pensara que debía dejar de tomarla.

Una revisión de registros médicos recientes también dio indicios de que tal error podría haber ocurrido fácilmente. Este paciente ve regularmente un internista (yo), un nefrólogo, un cardiólogo y un urólogo. Utiliza tanto una farmacia de pedido por correo como una farmacia local para reabastecer los medicamentos. Mantiene todas sus pastillas en un pastillero. Dos años antes de la presentación actual, se presentó en mi consultorio con ortoestasis y casi síncope, y descubrimos que estaba tomando tamsulosina (un medicamento que había sido recetado recientemente por su urólogo) y doxazosina (un medicamento de larga duración); ninguno de los médicos prescriptores había tenido conocimiento de la lista completa de medicamentos.

Por lo tanto, este paciente tenía un hipotiroidismo profundo porque no había tomado su terapia de reemplazo de hormona tiroidea prescrita por un tiempo desconocido, probablemente durante al menos varias semanas antes de la presentación. Tenía miopatía hipotiroidea y rabdomiolisis leve. La terapia de reemplazo de la hormona tiroidea se reinició y el hijo del paciente vigilaba los medicamentos del paciente muy de cerca. En 1 mes, su fatiga y disnea disminuyeron notablemente, y después de 4 meses, con un pequeño aumento en la dosis de levotiroxina, a 112 μg diarios, su nivel de tirotropina volvió a la normalidad.

El paciente continúa viviendo de forma independiente y se encuentra razonablemente bien. Comprobamos su nivel de tirotropina trimestralmente para confirmar el cumplimiento del régimen. La asistencia de su hijo en el manejo de medicamentos ha conducido a la detección temprana de dos medicamentos adicionales que se suspenden abruptamente; estos problemas se resolvieron rápidamente después de que su hijo llamó a la oficina para confirmar los medicamentos de su padre.

PREGUNTA

Un médico: ¿El dolor o la sensibilidad muscular generalmente ocurre en pacientes con miopatía hipotiroidea, como ocurre en pacientes con dermatomiositis?

RESPUESTA

Los pacientes con hipotiroidismo pueden presentar mialgias francas, pero con mayor frecuencia presentan síntomas musculares inespecíficos. La mayoría de los pacientes con hipotiroidismo de moderado a grave tienen algún tipo de fatiga o malestar muscular. Puede ser difícil distinguir una miopatía inflamatoria de una miopatía hipotiroidea en función de la presencia o ausencia de dolor muscular; sin embargo, la fatiga muscular después del esfuerzo es más consistente con una miopatía metabólica (hipotiroidea) que con una miopatía inflamatoria. Además, la debilidad muscular, más que el dolor muscular, es característica de la enfermedad muscular inflamatoria.

DIAGNOSTICO FINAL

HIPOTIROIDISMO SEVERO.

Traducción de :

Case 38-2014 — An 87-Year-Old Man with Sore Throat, Hoarseness, Fatigue, and Dyspnea

Christiana A. Iyasere, M.D., Leigh H. Simmons, M.D., Florian J. Fintelmann, M.D., and Anand S. Dighe, M.D.

N Engl J Med 2014; 371:2321-2327December 11, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1410935

REFERENCES

1Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007;356:1862-1869

Full Text | Web of Science | Medline

2Buchbinder R, Forbes A, Hall S, Dennett X, Giles G. Incidence of malignant disease in biopsy-proven inflammatory myopathy: a population-based cohort study. Ann Intern Med 2001;134:1087-1095