Una mujer de 56 años con diabetes mellitus fue
ingresada en este hospital debido a hiperglucemia y dolor en el pecho.
La paciente había estado bien, con un historial de
diabetes mellitus para la que tomaba medicación oral, hasta el año anterior,
cuando los niveles de glucosa se volvieron cada vez más difíciles de controlar.
Aproximadamente 6 meses antes de esta admisión, desarrolló síntomas vagos, que
incluían náuseas, sabor metálico, dolor de cabeza, dolor de garganta, malestar
en el pecho e “indigestión”. Se administraron omeprazol, lansoprazol y
antiácidos, con alivio parcial. Tres semanas antes de la admisión, fue atendida
en la clínica para evaluar sus síntomas. El peso era de 74,4 kg y los labios
estaban secos; Los signos vitales y el resto del examen fueron normales. El
nivel de glucosa en sangre capilar fue de 314 mg por decilitro; otros resultados
se muestran en la Tabla 1. La paciente fue remitido a consultorio de diabetes.
Tabla 1 Datos de laboratorio
En el examen 3 días antes del ingreso, la presión
arterial fue de 128/76 mm Hg, el pulso de 100 latidos por minuto, el peso de
73,8 kg, la altura de 174 cm y el índice de masa corporal de 24.4. Los pulmones
estaban limpios, había un edema leve en las piernas y los pulsos pedios eran 2+
bilateralmente. La ecografía del abdomen reveló un hígado moderadamente graso,
atrofia pancreática y un quiste en el riñón derecho. Se inició la
administración de metoclopramida para la supuesta dismotilidad. El día de la
admisión, la paciente acudió al servicio de urgencias de este hospital debido a
molestias persistentes en la garganta, el tórax y el epigastrio que aumentaban
cuando estaba en posición supina, lo cual interrumpía el sueño y se asociaba
con plenitud abdominal posprandial y náusea. Refirió malestar generalizado
durante 1 semana y un sabor metálico en la boca. No refirió en cambio dolor de
pecho durante el esfuerzo ni disnea, diaforesis, mareos, palpitaciones,
vómitos, diarrea, melena o sangre en las heces.
Aproximadamente 3,5 años antes de esta admisión, se
hizo un diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 después de que se desarrolló
poliuria y polidipsia; se administró metformina. Los niveles de hemoglobina
glucosilada fueron 7.4% o más bajos cuando se midieron 1 año antes; 4 meses
antes de la admisión, el nivel aumentó a 10,4% y se agregó glimepirida.
Una radiografía de tórax obtenida 4 años antes del
ingreso mostró un pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho (Figura
1A). Una tomografía computarizada (TC) de seguimiento de tórax obtenida 3,5
años antes del ingreso, después de la administración de contraste, mostró un
nódulo pulmonar no calcificado bien definido, 8 mm por 10 mm, en el lóbulo
superior derecho y sin adenopatías mediastinales. (figura 1B y 1C).
Figura 1 Imágenes del tórax iniciales
Una radiografía de tórax obtenida 4 años antes del
ingreso revela incidentalmente un pequeño nódulo pulmonar en el lóbulo superior
derecho (Panel A, flecha). Una imagen de TC del tórax obtenida 3,5 años antes
del ingreso muestra un nódulo no calcificado, que no realza, bien definido, de
8 mm por 10 mm, en el lóbulo superior derecho (Panel B, ventana de tejido
blando; y Panel C, ventana de pulmón).
La paciente había tenido dolores de cabeza desde una
caída 6 meses antes de esta admisión. También se le había realizado litotricia
por nefrolitiasis, una salpingooforectomía bilateral 6 años antes por un
teratoma quístico de ovario (quiste dermoide) y una herniorrafia posquirúrgica.
Los medicamentos incluían metformina, glimepirida, citrato de sodio
deshidratado y óxido de magnesio, así como naproxeno, según necesidad. Ella no
tenía alergias conocidas; La amilorida se había detenido debido a la frecuencia
urinaria. Vivía sola y trabajaba en un centro de salud. No fumaba, no tomaba
alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tuvo ataques isquémicos
transitorios, y su padre murió a los 85 años de edad, debido a una enfermedad
cardíaca, insuficiencia renal con una enfermedad de cambios mínimos y diabetes
mellitus límite; Él y otros parientes paternos tenían antecedentes de cáncer de
colon. Los hermanos del paciente estaban sanos.
En el examen, la presión arterial era de 153/80 mm
Hg, el pulso 120 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 20
respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 96%; la temperatura era 37,4
° C y subió a 38,2 ° C. El resto del examen era normal el recuento de plaquetas
y los niveles sanguíneos de bilirrubina total y directa, lipasa, creatina
quinasa y la troponina T fueron normales. La detección de la troponina I fue
negativa; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Los análisis de
orina mostraron orina clara y amarilla;
el pH fue de 5.5, con 3+ glucosa, 1+ bilirrubina, 2+ cetonas, y traza sangre
por tiras reactivas; y había pocas bacterias y células escamosas por campo de
alta potencia.
Una radiografía de tórax obtenida en el ingreso
mostró opacidades en las bases del pulmón, un hallazgo que fue consistente con
neumonía, y una opacidad nodular en lóbulo superior derecho que había aumentado
de tamaño respecto de 4 años antes (fig. 2a).7
Figura 2. Imágenes del tórax en la admisión.
Una radiografía de tórax obtenida al ingreso muestra
un incremento en el tamaño del nódulo en lóbulo superior derecho(Panel A,
flecha) en comparación con 4 años antes, así como nuevas consolidaciones en las
bases pulmonares que son compatibles con neumonía. Una imagen de TC de tórax muestra
un nódulo de tejido blando, de 11 mm por 13 mm, en lóbulo superior derecho,
aumentado en tamaño desde el anterior. (Panel B, ventana de tejidos blandos; y
Panel C, ventana de pulmón). Pequeños derrames pleurales se presentaron
bilateralmente, junto con neumonía bilateral (no se muestra).
Un electrocardiograma mostró agrandamiento auricular
izquierdo y era por lo demás normal.
El paciente ingresó al hospital, y se comenzó
con insulina glargina, levofloxacina,
azitromicina, ceftriaxona, dalteparina, lisinopril, cloruro de potasio, albuterol
por inhalador, óxido de magnesio, metoclopramida, antiácidos, solución salina
normal (por vía intravenosa), tiamina, ácido fólico y acetaminofeno según
necesidad para el dolor o fiebre.
Durante los primeros 3 días, aparecieron disnea y tos no productiva, la temperatura subió
a 39.1 ° C, y la saturación de oxígeno disminuyó al 82% mientras la paciente
respiraba aire ambiente. Se administró oxígeno. Los hemocultivos en el momento
del ingreso fueron estériles un cultivo de orina se informó como contaminado.
Pruebas para el antígeno del virus de la influenza A fue positivo.
Una TC del
tórax realizada según protocolo de embolia pulmonar no mostró evidencia de
embolia, pero sí reveló crecimiento del nódulo, 11 mm por 13 mm, en el lóbulo
superior derecho desde el
Examen de TC previo (Fig. 2B y 2C). Multifocal neumonía
se observó bilateralmente, al igual que pequeños derrames pleurales.
La terapia antimicrobiana se cambió a vancomicina,
cefepima, levofloxacina, metronidazol y oseltamivir, con mejoría gradual. Las
imágenes gastrointestinales superiores revelaron motilidad normal, una pequeña
hernia hiatal y reflujo gastroesofágico de moderado a grave. La paciente fue
dada de alta a los 12 días de tratamiento con moxifloxacina, insulina glargina,
lisinopril, suplementos de magnesio, espironolactona, cloruro de potasio,
omeprazol, maleato de proclorperazina, aspirina, un multivitamínico, primidona
a la hora de acostarse y lorazepam según sea necesario para la ansiedad. Se le
recomendó que regresara para seguimiento dentro de 1 semana; sin embargo, ella
no regresó. Once días después del alta, las pruebas para detectar anticuerpos
citoplasmáticos de células de los islotes fueron positivas a 0,11 nmol por
litro (rango de referencia, igual o menos de 0,02), y las pruebas para detectar
el antígeno 512 de las células de los islotes (también conocido como antígeno 2
de los islotes) fueron negativos.
Durante los siguientes 3 meses, la paciente fue
atendida en el servicio de urgencias y en la unidad de psiquiatría de urgencias
de este hospital debido a un aumento de temblores y ansiedad; Ella fue vista
una vez en la clínica de diabetes para la hiperglucemia. Tres meses después del
alta, vio a su médico de atención primaria; La presión arterial era baja y el
peso era de 64,9 kg; los resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Se
le indicó a ella que suspendiera el suplemento de lisinopril, primidona y
potasio y que disminuyera la dosis de espironolactona. El mes siguiente, notó
una marcada fatiga y un aumento en los niveles de azúcar en la sangre. Su nivel
de tirotropina en sangre era de 1.1 μU por mililitro (normal).
Aproximadamente 5 meses después del alta, la
paciente acudió a su médico de atención primaria con fatiga persistente,
adelgazamiento del cabello y unas pocas semanas de piernas
"cansadas", así como un empeoramiento del edema en las piernas. Los
resultados de las pruebas se muestran en la Tabla 1. Se administró atenolol
para temblor esencial. Dos semanas más
tarde, se sometió a una TC de tórax de seguimiento de rutina con la
administración de material de contraste, que reveló un nódulo no calcificado,
de 11 mm por 13 mm, en el lóbulo superior derecho, sin cambios respecto al
estudio anterior; atelectasia subsegmentaria en la lingula, lóbulo medio
derecho y ambos lóbulos inferiores; ganglios linfáticos mediastínicos dispersos
que medían menos de 1 cm; y quistes renales bilaterales, con resolución de la
enfermedad bilateral del espacio aéreo y derrames pleurales. Las glándulas
suprarrenales estaban difusamente agrandadas, un hallazgo consistente con
hipertrofia. Seis meses después del ingreso, se la vio en consultorio ambulatorio
de este hospital debido al aumento del edema en las piernas, hinchazón de la
cara y el abdomen, debilidad en las
piernas y dificultad para levantarse de una silla, con un aumento de peso de 7
kg durante 2 Semanas, sin cambios en la dieta.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 56 años se presentó con diabetes
mellitus progresiva y difícil de controlar, un nódulo pulmonar solitario en
aumento de tamaño, hipopotasemia, susceptibilidad a las infecciones, náuseas,
malestar abdominal, aumento rápido de peso, plenitud facial, Edema de las
piernas, nueva fatiga y nueva debilidad de músculos proximales. Al formular mi
diagnóstico diferencial, primero me enfocaré en las características principales
de la presentación de esta paciente para ver si un diagnóstico unificador puede
vincular estos signos y síntomas aparentemente no relacionados. Luego usaré el
reconocimiento de patrones para, espero, llegar a la respuesta más probable.
DIABETES INCONTROLADA
El diagnóstico diferencial para la diabetes no
controlada incluye un tratamiento insuficiente o un diagnóstico erróneo del
tipo de diabetes, un curso progresivo debido al aumento de peso o al avance de
la insuficiencia de células beta, o un proceso patológico superpuesto (p. Ej.,
pancreatitis, cáncer pancreático, hemocromatosis, fibrosis quística,
acromegalia, lipodistrofia, uso de
medicamentos o niveles altos de glucocorticoides endógenos o exógenos). El
tratamiento insuficiente es poco probable en este caso, ya que los niveles de
hemoglobina glucosilada de la paciente se mantuvieron estables durante años,
sin embargo, tuvo una pérdida repentina del control glucémico. El diagnóstico
erróneo del tipo de diabetes puede llevar a una estrategia de tratamiento
inadecuada. Las formas monogénicas de diabetes (por ejemplo, la diabetes
neonatal1 o la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes) a menudo se
diagnostican erróneamente como diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2, lo que lleva
al inicio de la terapia con insulina o la terapia con metformina,
respectivamente; sin embargo, los pacientes con formas monogénicas de diabetes
tienden a ser exquisitamente sensibles a las sulfonilureas3,4. La diabetes
autoinmune latente en adultos (LADA), es una forma autoinmune de diabetes que,
al igual que la diabetes tipo 1, se caracteriza por la presencia de anticuerpos
anti- descarboxilasa del ácido glutámico
o anticuerpos anti-células de los islotes; sin embargo, los pacientes se
presentan con esta afección más tarde en la vida, generalmente después de los
30 años, y la enfermedad tiene un curso menos rápido, con un inicio no cetótico
y un retraso de varios meses antes de que se requiera la terapia con
insulina.5,6 Esta paciente no estaba obesa en el momento de su diagnóstico en
la edad adulta, tiene evidencia de autoinmunidad de los islotes, y la glucemia
se volvió incontrolada a pesar de la intensificación de la terapia oral con
metformina y una sulfonilurea (rango de hemoglobina glucosilada, 10.4 a 13.7%);
el control glucémico se restableció con el inicio de la insulina glargina
(nivel de hemoglobina glucosilada, 6,6%), lo que confirma el diagnóstico de
diabetes autoinmune latente.
A pesar del uso de insulina glargina y una respuesta
inicial satisfactoria en este caso, la hiperglucemia recurrió, con un cambio en
el cuadro clínico. De particular preocupación es el rápido inicio de varios
síntomas concurrentes con un agrandamiento sutil de un nódulo pulmonar
conocido.
NÓDULOS PULMONARES SOLITARIOS
Los nódulos pulmonares aislados identificados incidentalmente
pueden ser benignos o malignos. Los nódulos benignos incluyen granulomas
inespecíficos, hamartomas, granulomas infecciosos debidos a infecciones por
hongos o micobacterias, o dirofilariasis, que es el gusano del corazón del
perro que se transmite desde los perros a través de mosquitos vectores. Los
nódulos neoplásicos incluyen tumores carcinoides y carcinoma primario o
metastásico.
Los nódulos benignos generalmente tienen menos de 5
mm de diámetro, tienen bordes lisos y aparecen densos o sólidos, con un patrón
de calcificación concéntrico, central u homogéneo. Los nódulos benignos tienden
a duplicar su tamaño muy rápidamente (en
menos de 1 mes) o muy lentamente (en más de 1 año). Las características
de los nódulos que son preocupantes por ser sugerentes de cáncer incluyen un
diámetro superior a 10 mm, la presencia de bordes irregulares o espiculados, un
aspecto no sólido de vidrio esmerilado, la ausencia de calcificaciones o la
presencia de calcificaciones excéntricas, y un tiempo de duplicación entre 1
mes y 1 año. Los factores clínicos adicionales incorporados en los algoritmos
de tratamiento incluyen el antecedente de tabaquismo, la edad y el antecedente
personal de cáncer. El nódulo pulmonar de esta paciente no fue particularmente
preocupante en su presentación inicial y se siguió adecuadamente con imágenes
en serie. Sin embargo, el tamaño del nódulo comenzó a aumentar, y este cambio
se asoció temporalmente con el desarrollo de las otras anomalías observadas
durante su presentación. Por lo tanto, sospecho que el diagnóstico definitivo
en este caso se determinará después de reconocer un patrón que une todos estos
signos y síntomas.
ALCANZANDO UN DIAGNÓSTICO UNIFICADOR: RECONOCIMIENTO
DE PATRONES
Un enfoque para llegar a un diagnóstico es construir
diagnósticos diferenciales exhaustivos para cada conjunto de signos y síntomas
relacionados y buscar su confluencia en una sola entidad clínica, suponiendo
que la explicación más tajante debe dar cuenta del panorama completo. Un
enfoque complementario implica el reconocimiento de patrones, que se basa en la
intuición clínica enraizada en la experiencia personal o aprendida. Los
diversos síntomas y hallazgos físicos se reconocen como componentes de un
síndrome delineado, y la exploración adicional se centra en la generación de
puntos de datos positivos o negativos confirmatorios que ayudan a establecer el
diagnóstico.
En este caso, la diabetes progresiva a pesar de la
terapia adecuada, el rápido aumento de peso en una distribución central, una
infección viral complicada, hipopotasemia, nuevo edema, plenitud facial,
hipertensión, adelgazamiento del cabello, fatiga, debilidad documentada del
músculo proximal y diversos síntomas psicológicos, todo apunta al
hipercortisolismo (síndrome de Cushing). Muchas de las características clínicas
del síndrome de Cushing (por ejemplo, obesidad, hipertensión, hiperglucemia,
edema, hipopotasemia, fatiga, trastornos del estado de ánimo e insomnio) son
comunes y no específicas; otros (por ejemplo, moretones fáciles, estrías púrpuras,
plétora facial y debilidad muscular proximal) son más específicos y útiles para
alcanzar un diagnóstico clínico. Los pacientes con formas no patológicas de
hipercortisolismo (por ejemplo, embarazo, depresión, abuso de alcohol, obesidad
mórbida) pueden presentar características similares, y debemos tenerlas en
cuenta como posibles causas de valores anormales de laboratorio al evaluar a un
paciente.
EVALUACIÓN DEL SÍNDROME DE CUSHING
Sobre la base de su historial médico y su examen
físico, sospecho que este paciente tenía hipercortisolismo, pero esto debe
confirmarse bioquímicamente (Figura 3). El primer paso es descartar la
administración de glucocorticoides suprafisiológicos. No tenemos conocimiento
de que este paciente haya tomado esteroides exógenos, por lo que parece
improbable un exceso.
Figura 3 Algoritmo para la Evaluación del Síndrome
de Cushing.
Las autoridades no están de acuerdo con los
criterios de tamaño de una masa hipofisaria que dictaría una resección
quirúrgica o una evaluación adicional, ya que la prevalencia de masas
hipofisarias incidentales no es trivial. En este hospital, la presencia de un
macroadenoma (una masa mayor o igual a 1 cm de diámetro) es motivo suficiente
para la derivación neuroquirúrgica, bajo el supuesto de que, independientemente
de si la masa representa la enfermedad de Cushing, debe ser resecada. Esto se
debe a que, con el tiempo, es probable que cause un efecto de masa en
estructuras adyacentes clave, como el seno cavernoso o el quiasma óptico. Se
puede obtener un diagnóstico definitivo que confirme o descarte la enfermedad
de Cushing en el momento del examen patológico. La ausencia de una masa, o una
masa de menos de 1 cm de tamaño, requiere una confirmación bioquímica
adicional. Esto se puede lograr mediante la toma de muestras de los senos
petrosos inferiores bilateralmente, con o sin estimulación con hormona
liberadora de corticotropina o vasopresina arginina; Este procedimiento también
puede ayudar con la lateralización. En las instalaciones sin imágenes de
resonancia magnética (RM) o experiencia especializada en radiología vascular,
las pruebas de supresión de dexametasona en dosis altas durante la noche o en 2
días pueden ayudar a distinguir la enfermedad de Cushing hipofisaria del
síndrome de Cushing ectópico. Los resultados del muestreo de los senos petrosos
inferiores que muestran un gradiente entre los niveles de corticotropina
central y periférica de menos de 1,5 a 1 sugieren una fuente ectópica de
corticotropina, como lo es la ausencia de supresión después de la
administración de dosis altas de dexametasona. Se indica la localización por TC
del tórax o, si esto no es revelador, del abdomen, la pelvis y el cuello.
Cuando las imágenes dedicadas no producen una lesión compatible, se puede
obtener una gammagrafía con octreotide de cuerpo entero. Si todos los
procedimientos de obtención de imágenes no son reveladores, el médico puede
optar por continuar la vigilancia periódica o tomar muestras repetidas de los
senos petrosos inferiores de forma bilateral, bajo el supuesto de que se puede
haber omitido una lesión central. El algoritmo es una modificación de los
algoritmos de Nieman et al.
BIPSS: muestreo bilateral de los senos petrosos
inferiores.
DST: prueba de supresión con dexametasona.
El siguiente paso sería documentar el
hipercortisolismo endógeno. Aunque hay varias estrategias de prueba
disponibles, 8 obtendría una recolección de orina de 24 horas para medir el
nivel de cortisol libre. Si el nivel es elevado, confirmaría este hallazgo al
realizar una prueba de cortisol salival a altas horas de la noche.
Si este paciente tuviera hipercortisolismo
bioquímico, a continuación determinaríamos si es dependiente de la
corticotropina o independiente de la corticotropina. Un nivel de corticotropina
en plasma que está por debajo del rango normal (menos de 10 pg por mililitro
[2.2 pmol por litro]) sugeriría hipercortisolismo primario de origen
suprarrenal, con supresión de la liberación de corticotropina pituitaria a
través de retroalimentación negativa. El agrandamiento del nódulo pulmonar de
la paciente y la apariencia hipertrófica de sus glándulas suprarrenales, sin
evidencia de adenomas, me hacen sospechar que tenía un nivel anormalmente alto
de corticotropina para el nivel de cortisol sérico, lo que indicaría la
dependencia de la corticotropina. El hipercortisolismo dependiente de
corticotropina puede tener una fuente hipofisaria (enfermedad de Cushing) o una
fuente ectópica (síndrome de Cushing).
El siguiente paso habitual sería obtener una imagen
de la glándula pituitaria con imágenes de resonancia magnética. Sin embargo,
dada la existencia de un nódulo pulmonar conocido y su agrandamiento
coincidente con el recrudecimiento de los síntomas del paciente, omitiría la
imagen hipofisaria y me concentraría en obtener pruebas bioquímicas de una
fuente ectópica de producción de corticotropina mediante una prueba de supresión
de dexametasona en dosis altas o una toma de muestras de los senos petrosos
inferiores bilateralmente, que es más laborioso e invasivo.
Una vez que se haya confirmado el síndrome de
Cushing ectópico, recomendaría una biopsia por escisión del nódulo pulmonar,
que podría ser tanto diagnóstica como terapéutica. El examen patológico de la
muestra podría revelar un tumor carcinoide pulmonar, y la inmunotinción
específica para corticotropina confirmaría la presencia de células secretoras
de corticotropina en la muestra. En casos raros, un tumor carcinoide pulmonar
podría producir hormona liberadora de corticotropina, 11,12, lo que haría que
los resultados del muestreo bilateral de los senos petrosos inferiores parezcan
un tumor central (hipofisario) secretor de corticotropina; si el espécimen
pulmonar es negativo en la tinción para corticotropina, solicitaría tinción
para la hormona liberadora de corticotropina.
Dado el empeoramiento del control de la diabetes, la
debilidad de los músculos proximales y el edema facial del paciente, nos
preocupaba el hipercortisolismo. Se realizó una prueba de cortisol libre en
orina de 24 horas, y el resultado fue un nivel notablemente elevado, a 303 μg
por 24 horas (836 nmol por día; rango normal, 17 a 47 μg por 24 horas [47 a 130
nmol por día] ). Confirmamos el diagnóstico de hipercortisolismo con una prueba
de supresión con dexametasona durante la noche, que mostró un nivel elevado de
cortisol matinal de 32.8 μg por decilitro (905 nmol por litro). Posteriormente,
el nivel de corticotropina sérica se elevó a 188 pg por mililitro (41.4 pmol
por litro; rango normal, 6 a 76 pg por mililitro [1.3 a 16.7 pmol por litro]);
Este nivel no fue suprimido después de una dosis alta de supresión de
dexametasona. Por lo tanto, tuvimos confirmación bioquímica del síndrome de
Cushing ectópico mediado por la secreción de corticotropina. Posteriormente, el
paciente fue sometido a resección en cuña del nódulo pulmonar en el lóbulo
superior derecho.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
DIABETES AUTOINMUNE (DIABETES AUTOINMUNE LATENTE EN
ADULTOS).
SÍNDROME DE CUSHING ECTÓPICO, PROBABLEMENTE
SECUNDARIO UN TUMOR CARCINOIDE PULMONAR.
DISCUSION PATOLOGICA
La paciente fue admitida electivamente en este
hospital para una resección en cuña del lóbulo superior derecho. Una muestra de
la resección pulmonar muestra un tumor monomórfico que crecía adyacente a un
tabique interlobular pulmonar (Figura 4A). A mayor aumento, el tumor consiste
en células anfofílicas regulares con una baja relación núcleo citoplásmica
(Figura 4B). Los núcleos tienen el patrón de cromatina punteado que se observa
característicamente en células con diferenciación neuroendocrina. La ausencia
de mitosis y necrosis indica que este es un tumor carcinoide típico de bajo
grado, con un pronóstico favorable después de la resección. En vista de la
historia del síndrome de Cushing en este caso, el tumor se inmunotiñó para la
hormona liberadora de corticotropina, y los resultados mostraron una fuerte
expresión antigénica que era compatible con un tumor carcinoide secretor de
corticotropina (Figura 4C).
Figura 4 Evaluación patológica del nódulo pulmonar.
A bajo aumento, el tumor es adyacente al tabique
interlobular (Panel A, hematoxilina y eosina). A un aumento mayor (Panel B,
hematoxilina y eosina), se observan células tumorales anfofílicas monomorfas
con cromatina punteada. Estas células no muestran necrosis ni actividad
mitótica. Estos hallazgos son diagnósticos de un tumor carcinoide típico. La
inmunotinción para la hormona liberadora de corticotropina muestra que las
células tumorales son muy positivas para la producción de corticotropina (Panel
C).
Después de la resección del nódulo pulmonar, el
nivel de cortisol matutino se redujo a 5.2 μg por decilitro (140 nmol por
litro), y el nivel de corticotropina disminuyó a 13 pg por mililitro (2.9 pmol
por litro). El control glucémico de la paciente ha mejorado notablemente, y su
peso se ha mantenido estable mientras que ha estado dosis relativamente pequeñas de insulina de
acción intermedia y rápida (es decir, "70/30"). El nivel de
hemoglobina glucosilada más reciente fue de 5.6%. La hipertensión, el temblor y
la hinchazón se han resuelto. Sin embargo, ella sigue teniendo cierta debilidad
en las piernas, por lo que está realizando una terapia física.
En un paciente con diabetes y un nódulo pulmonar,
más allá de descartar una afección maligna, ¿se debe evaluar un nódulo
funcional?
La coexistencia de diabetes, que es una enfermedad
común, y un nódulo pulmonar, que también es común, no debe alterar la forma en
que se trataría cualquiera de las afecciones, a menos que haya características
inusuales. Un nódulo pulmonar solitario en el contexto de la diabetes debe
tratarse como un nódulo pulmonar solitario típico. En este caso, la rápida
progresión de los síntomas del paciente parecía estar asociada temporalmente con
el cambio en el tamaño del nódulo pulmonar y, por lo tanto, justificaba una
investigación adicional.
Se pensó en tumor carcinoide sobre el cáncer de
células pequeñas debido a la indolencia del curso y el crecimiento lento. Las
dos características de este caso que llevaron a elegir carcinoide son la
ausencia de antecedentes de tabaquismo y la estabilidad del nódulo durante
aproximadamente 3,5 años, sin otras características preocupantes como la
linfadenopatía.
Si un paciente tiene un nuevo diagnóstico de diabetes
con algunos síntomas clínicos del síndrome de Cushing, ¿cuándo deberíamos
pensar en buscar una causa secundaria de diabetes?
La diabetes es muy común y el síndrome de Cushing es
relativamente raro. Se estima que aproximadamente el 0.6% de los pacientes
ambulatorios con diabetes tipo 2 tienen el síndrome de Cushing.13 Muchas
características de la diabetes, como la obesidad y la hipertensión, son muy
comunes y no son útiles para diagnosticar el síndrome de Cushing. Buscaría una
causa secundaria solo en un escenario en el que los pacientes tengan diabetes
que sea muy difícil de controlar, a menos que, por supuesto, uno comience a
notar más los hallazgos específicos del síndrome de Cushing, como la debilidad
en los grupos musculares proximales, las estrías de color púrpura. , o plétora
facial.
El paciente tenía hipomagnesemia y tenía el
diagnóstico presuntivo de síndrome de Gitelman. ¿Podría la hipomagnesemia estar
relacionada con el síndrome de Cushing?
En asociación con la pérdida urinaria de potasio, el
magnesio también se pierde. Podríamos invocar el síndrome de Gitelman, pero lo
más probable es que este hallazgo sea secundario al síndrome de Cushing y la
hipopotasemia. No perseguiría ningún otro diagnóstico esotérico, a menos que el
nivel de magnesio continúe siendo bajo después de un tratamiento efectivo del
síndrome de Cushing.
Se enumeraron varias pruebas de detección para el síndrome
de Cushing. Preferiríamos no usar las tres pruebas todo el tiempo. ¿Cuándo
debemos usar uno u otro?
La prueba más sensible es la medición del nivel de
cortisol libre en orina de 24 horas. Haría esta prueba si tuviera una alta
sospecha clínica de síndrome de Cushing. Sin embargo, hay una serie de
consideraciones: el volumen de orina debe ser adecuado (si el volumen es demasiado
alto, puede conducir a un resultado falso positivo), el paciente no debe tomar
esteroides exógenos que puedan interferir con la prueba, y el nivel de
creatinina debe ser normal. Si el nivel de cortisol libre en orina es superior
a tres veces el límite superior del rango normal, es diagnóstico; Si el nivel
es alto, pero no en ese extremo, puede considerar repetir la prueba.
Para la prueba de supresión de dexametasona durante
la noche de 1 mg, el paciente debe tomar 1 mg de dexametasona entre las 11 p.m.
y medianoche la noche anterior a la prueba. Luego, el nivel de cortisol sérico
debe medirse exactamente a las 8 a.m. Un nivel superior a 5 μg por decilitro
(138 nmol por litro) sugiere el síndrome de Cushing. Para aumentar la sensibilidad
de la prueba, algunos recomiendan reducir el punto de corte a 1.8 μg por
decilitro (50 nmol por litro). La prueba de supresión de dexametasona de 1 mg
tiene un muy buen valor predictivo negativo: un nivel de cortisol inferior a
1,8 μg por decilitro descarta efectivamente el síndrome de Cushing. La prueba
es fácil de realizar en el contexto ambulatorio; por lo tanto, es una avenida
que uno puede usar en la clínica para poner una leve sospecha para descansar.
La prueba más nueva es la medición del nivel de
cortisol en la saliva. En esta prueba, el paciente mastica un hisopo de algodón
y deposita la saliva en un frasco que puede enviarse de vuelta al laboratorio.
La saliva se recolecta entre las 11 p.m. y medianoche; Por lo tanto, el
paciente puede realizar la prueba en casa.
DIAGNOSTICO ANATOMICO
TUMOR CARCINOIDE PULMONAR, TIPO TÍPICO, QUE PRODUCE
CORTICOTROPINA ECTÓPICA.
A 56-Year-Old Woman with Poorly Controlled Diabetes Mellitus and Fatigue
Jose C. Florez, M.D., Ph.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., and Richard L. Kradin, M.D.
N Engl J Med 2013; 368:2126-2136May 30, 2013DOI: 10.1056/NEJMcpc1215971
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