EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: VARÓN DE 19 AÑOS CON OTALGIA, VOZ ARRASTRADA Y ATAXIA.

Un hombre de 19 años ingresó en este hospital a principios de primavera debido a otalgia, dificultad para hablar y ataxia.

El paciente había estado bien hasta aproximadamente 1 mes antes del ingreso, cuando aparecieron fatiga, fiebre, faringitis y linfadenopatía. Veinticinco días antes del ingreso, fue a otro centro médico, donde una prueba de faringitis estreptocócica fue negativa. Ocho días después, la prueba de anticuerpos heterófilos resultó positiva y los niveles de hematocrito, hemoglobina y proteínas totales de la sangre de proteína, albúmina y bilirrubina total y directa fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1

TABLA 1

Datos de laboratorio.

Se realizó un diagnóstico de mononucleosis infecciosa debido a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB).

Dos semanas antes del ingreso, desarrolló disfagia y se produjo dolor y disminución de la audición en el oído derecho. En la evaluación, se realizó un diagnóstico de otitis media y se administró prednisona (45 mg al día, durante 5 días) y amoxicilina (durante 2 días), seguida de azitromicina (durante 3 días). Ocho días antes del ingreso se desarrolló una otalgia severa. En el examen realizado por un otorrinolaringólogo, había una perforación de la membrana timpánica derecha, con material purulento y sanguinolento en el conducto auditivo externo. Se prescribió cefuroxima oral (500 mg dos veces al día) y una suspensión ótica de ciprofloxacina tópica y dexametasona. Dos días después, se desarrolló una creciente inestabilidad; el paciente cayó varias veces los siguientes 5 días. El día antes de la admisión, regresó al otorrinolaringólogo; en el examen, había un derrame en el oído medio derecho. Se realizó miringotomía con aspiración de líquidos.

Después del procedimiento, se produjo inestabilidad transitoria, con vómitos; a su vez, se observó disminución del dolor en el oído, y la audición mejoró parcialmente. Después de regresar a casa, el paciente notó dificultad para hablar, torpeza con los movimientos y aumento de la alteración del equilibrio en la marcha. Más tarde esa noche, fue al departamento de emergencia de otro hospital. Se administró ceftriaxona (1 g) y se transfirió al servicio de urgencias de este hospital.

El paciente refirió sensación plenitud y disminución de la audición en el oído derecho, pérdida de peso de 4,5 kg y fatiga persistente durante el mes anterior, sin rigidez en el cuello, dolor de cabeza, fotofobia, cambios en la visión, tinnitus, vértigo, anomalías sensoriales o dificultad para la comprensión. Tenía antecedentes de acné, asma y otitis media durante la infancia; se había sometido a una herniorrafia inguinal cuando era un bebé. Los medicamentos en el hogar incluyeron una combinación de oxicodona y acetaminofeno para la otalgia y peróxido de benzoilo tópico. No tenía alergias conocidas. Asistía a la universidad. No fumaba, no tomaba alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su abuelo paterno había tenido polimialgia reumática a los 75 años de edad y un derrame cerebral a los 80 años de edad; No había otros antecedentes familiares de enfermedades neurológicas o reumatológicas.

En el examen, el paciente estaba delgado, alerta y orientado. Los signos vitales y la saturación de oxígeno fueron normales. La membrana timpánica derecha estaba perforada, con sangre seca en el canal externo. Las amígdalas aumentadas de tamaño (3+) y eritematosas. Su discurso era fluido y ligeramente disártrico. Los movimientos extraoculares revelaron un leve movimiento sacádico, un seguimiento normal y sin nistagmo. La audición (comprensión de las palabras susurradas) estaba ligeramente disminuida en el oído derecho. Tenía dismetría bilateral en la prueba dedo a nariz, con temblor final; los movimientos alternos rápidos eran irregulares, y hubo un rebasamiento bilateral cuando el paciente intentó seguir los movimientos rápidos del dedo del examinador. La prueba del talón a la espinilla estaba intacta, pero había una marcada ataxia troncal al pararse y caminar. El resto de los exámenes generales y neurológicos fue normal, incluyendo repetición y nombramiento, fuerza, reflejos tendinosos profundos y plantares y exámenes de la sensibilidad.

El hematocrito, el nivel de hemoglobina y el recuento de plaquetas fueron normales, al igual que los niveles en sangre de electrolitos, glucosa, proteína total, albúmina, lipasa, bilirrubina total e indirecta, fósforo, calcio, magnesio, vitamina B12, colesterol y lipoproteínas. Los resultados de las pruebas de función renal fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.

La tomografía computarizada (TC) del cerebro y los huesos temporales, realizada sin la administración de material de contraste (Figura 1A y 1B), mostró líquido en el oído medio derecho y en las celdas aéreas mastoideas y hemorragia en el conducto auditivo externo derecho, hallazgos consistentes con la timpanostomía reciente. No había destrucción ósea asociada, y tanto el techo del oído medio como el techo de la mastoides estaban intactos. El cerebro era normal en apariencia. La resonancia magnética (RM) del cerebro, realizada sin la administración de gadolinio, reveló la opacificación de las celdas aéreas mastoideas derechas y el oído medio, así como las adenoides prominentes y los ganglios linfáticos cervicales. Ninguna anomalía es evidente en el cerebro, y los hallazgos son normales.

FIGURA 1

Estudios de imagen.

Las imágenes de TC axial (Panel A) y sagital (Panel B) en las ventanas óseas muestran la opacificación de las celdas aéreas en el oído medio derecho y la mastoides, sin destrucción de los septos óseos. El techo óseo del oído medio (tegmen tympani) (Panel B, flecha) y el techo óseo de la mastoides están intactos. Una imagen de recuperación de la inversión axial atenuada en el líquido (FLAIR) a través del cerebro de la RMN realizada en el segundo día de hospital no muestra anomalías (Panel C). Una imagen axial de FLAIR a través del cerebelo muestra inflamación en las celdas aéreas mastoides derechas (Panel D, flecha) pero no presenta anomalías en el cerebelo. No se identificó ningún aumento anormal ni difusión restringida en el cerebro durante el resto del estudio.

El paciente fue ingresado en el hospital. Los resultados de una punción lumbar se muestran en la Tabla 1. La administración oral de cefuroxima (250 mg dos veces al día) se inició con el servicio de admisión.

El segundo día se repitió la RM del cerebro con la administración de gadolinio. Las imágenes de la resonancia magnética muestran una opacificación sin cambios en las celdas aéreas mastoideas derechas y el oído medio (Figura 1C y 1D). No hay colección de líquido extraaxial, infarto agudo, lesión de masa o efecto de masa, o señal de anomalía o mejora en el parénquima cerebral. Una venograma por resonancia magnética mostró un realce normal relacionado con el flujo en los senos venosos durales, sin evidencia de trombosis o estenosis del seno venoso. Una tomografía computarizada de la base del cráneo, obtenida después de la administración de material de contraste, mostró la opacificación del oído medio derecho y las células aéreas mastoideas, sin destrucción de los septos mastoideos óseos. El tegmen tympani y el tegmen mastoideum están intactos.

Se suspendió la cefuroxima, se administró vancomicina y ceftriaxona por vía intravenosa, y también se administraron antihistamínicos y metoclopramida. Los síntomas del paciente persistieron.

En el examen neurológico en el cuarto día de hospitalización, el paciente estaba despierto y cooperaba pero no prestaba atención, con anomia leve y deficiencia verbal y memoria de trabajo verbal. La comprensión era normal. La capacidad para realizar operaciones aritméticas simples estaba afectada, y él perseveró al realizar la prueba de Luria con la palma de la mano del puño de la alternancia de la secuenciación motora, que es sensible a la disfunción ejecutiva de las lesiones de la corteza prefrontal. Los movimientos oculares eran sacádicos continuos involucrando tanto al derecho como al izquierdo. El discurso fue ligeramente disártrico. Tenía hipotonía en todo momento. Había disdiadococinesia en ambos brazos y dismetria en la prueba dedo-a-nariz. Hubo un sobreimpulso proximal en la prueba del talón a la espinilla. El modo de andar era con base amplia e inestable, y el paciente viró a ambos lados. No podía caminar en tándem y perdía el equilibrio cuando estaba de pie con los pies juntos. El resto del examen, que incluyó las pruebas de Weber y Rinne y las pruebas de los campos visuales, la fuerza, los tendones profundos y los reflejos plantares y la sensibilidad, fue normal.

Se tomaron decisiones de diagnóstico y manejo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Se trata de un cuadro que se presentó a principios de la primavera, con fiebre, fatiga, faringitis y linfadenopatía en este joven, seguida de otitis media purulenta y perforación de la membrana timpánica en el oído derecho. Inestabilidad progresiva, torpeza, dificultad para hablar y caídas lo llevaron a su admisión al servicio de neurología. El examen inicial reveló disfunción cerebelosa, incluidas sacádicos hipométricos, dismetría troncal y de los miembros y ataxia de la marcha. Cabe destacar que no tenía fiebre, erupción cutánea, rigidez de la nuca, cambios en el estado mental, movimientos extraoculares u otras anomalías de los nervios craneales, pérdida sensorial o arreflexia. Posteriormente, se desarrolló deterioro cognitivo, predominantemente en la función ejecutiva.

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO

Este paciente presumiblemente inmunocompetente tenía una infección del tracto respiratorio superior que se complicó con otitis media. El síndrome clínico en este caso es el de la disfunción cerebelosa aislada que afecta tanto al vermis como a los hemisferios intermedios de forma simétrica y, posteriormente, al lóbulo posterior.

La otitis media puede diseminarse hasta el laberinto, pero esto generalmente conduce a un vértigo severo lateralizado al oído afectado y a nistagmo, que estaban ausentes en este caso. El síndrome de Guillain-Barré es la causa más común de ataxia postinfecciosa, pero tal síndrome se debe a una ataxia sensorial que se manifiesta por un deterioro de la propiocepción y la pérdida de los reflejos tendinosos profundos, hallazgos que estuvieron ausentes en este caso. El deterioro de la función ejecutiva aumenta la posibilidad de afectación cerebral, pero los hallazgos asociados podrían explicarse completamente por una lesión cerebelosa (es decir, el síndrome afectivo cognitivo cerebeloso) .2

Por lo tanto, el diagnóstico sindrómico es ataxia cerebelosa aguda después de una enfermedad del tracto respiratorio superior. Inicialmente, no había signos de afectación hemisférica ni signos de lateralización, pero debido a la otitis media purulenta y al empeoramiento del estado mental, se justificaron los estudios de imagen para evaluar la extensión directa de la otitis bacteriana o la encefalitis. La RMN es la mejor técnica de neuroimagen para identificar un ictus masivo, isquémico o hemorrágico, desmielinización o inflamación leptomeníngea. La TC sería más útil para detectar defectos del cráneo, como la erosión causada por la sinusitis. Los estudios de imagen descartaron lesiones intracraneales clínicamente significativas.

Hay muchas causas de ataxia cerebelosa (Tabla 2)

Tabla 2. Causas de la Ataxia Cerebelosa.

En este caso, la mayoría de estas causas se pueden descartar o son altamente improbables en función del curso clínico, los exámenes físicos y neurológicos y los estudios de laboratorio y de imágenes. Sin embargo, la ataxia cerebelosa paraneoplásica mediada por anticuerpos dirigidos a las células de Purkinje (que se asocia con mayor frecuencia al carcinoma de pulmón de células pequeñas, el linfoma de Hodgkin, los carcinomas de mama y ginecológicos y los tumores de células germinales de los testículos) no se descarta por los resultados normales de imágenes.3 Varios procesos autoinmunes e inflamatorios pueden afectar el cerebelo, incluida la encefalomielitis desmielinizante aguda, la esclerosis múltiple, el síndrome de Miller Fisher (una variante del síndrome de Guillain-Barré), la encefalitis del tronco cerebral de Bickerstaff (que, como el síndrome de Miller Fisher, se caracteriza por la presencia de anticuerpos IgG anti-GQ1b), lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren y sensibilidad al gluten. Sin embargo, este paciente no tiene síntomas sistémicos ni signos de lateralización, y tiene reflejos normales, movimientos oculares completos, resultados normales de estudios de imagen y resultados normales de pruebas de líquido cefalorraquídeo (LCR).

CAUSAS INFECCIOSAS DE LA ATAXIA CEREBELOSA

Las causas infecciosas de la ataxia cerebelosa incluyen encefalitis, meningitis, abscesos y ataxia cerebelosa aguda infecciosa o parainfecciosa. Sobre la base de las pruebas de LCR y la RMN, se pueden descartar la meningitis y el absceso.

Muchas infecciones y vacunas se han asociado con ataxia cerebelosa aguda (Tabla 3).

TABLA 3

Infecciones y exposiciones asociadas a la ataxia cerebelosa aguda.

La infección precedente más común es la varicela, que históricamente se presenta con mayor frecuencia en niños más pequeños.4,5 En niños mayores y adultos jóvenes, la mononucleosis infecciosa es la infección precedente más comúnmente identificada.6 La ataxia cerebelosa aguda también se ha asociado con infecciones del tracto respiratorio superior y gastroenteritis. En ocasiones, puede representar encefalitis infecciosa directa, pero es más comúnmente un proceso inmune parainfeccioso y presumiblemente indirecto.

ATAXIA CEREBELOSA ASOCIADA CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR

La encefalitis asociada con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) puede ocurrir con o sin mononucleosis infecciosa clínicamente evidente, pero suele ir acompañada de cefalea y fiebre, que están ausentes en este caso7,8. Puede afectar a cualquier parte del cerebro o múltiples sitios, pero el cerebelo es la ubicación única más común. 9 Las imágenes de las imágenes por resonancia magnética pueden mostrar focos hiperintensos potenciados en T2 con o sin realce, o las imágenes pueden ser normales. Una muestra de LCR puede revelar una pleocitosis linfocítica o un perfil normal, y un ensayo de reacción en cadena de la polimerasa del LCR para EBV y una prueba de anticuerpos contra el VEB son positivos en muchos casos. 10 En contraste, la ataxia cerebelosa aguda postinfecciosa o parainfecciosa asociada a EBV está precedida por una mononucleosis infecciosa de 1 a 3 semanas, como en este caso. El examen revela síntomas predominantes cerebelosos motores, aunque la disfunción cognitiva también es común. Las imágenes por resonancia magnética suelen ser normales, pero las imágenes pueden revelar focos hiperintensos potenciados en T2. Una muestra de LCR suele ser normal; Los anticuerpos contra el VEB están presentes de manera sistémica pero están ausentes en el LCR. El LCR de este paciente tenía relativamente pocas células (en su mayoría linfocitos) y niveles normales de proteína y glucosa.

Existen pocos informes sobre las características patológicas de las encefalitis postinfecciosas debido a su curso típicamente benigno. Los pacientes informados en la literatura no tenían infección neuronal y generalmente tenían infiltración linfocítica perivascular, a veces con desmielinización. En casos raros, el ADN del EBV se detecta en el LCR o en el tejido cerebral, pero esto probablemente representa una contaminación de la sangre o la migración de células B infectadas, ya que el virus no se ha detectado en las neuronas.11-13 Por estas razones, algunos debaten si todos los casos de encefalitis asociada a EBV son autoinmunes en lugar de infecciosos. En resumen, mi diagnóstico en este caso es la ataxia cerebelosa aguda debido a una infección reciente con EBV (mononucleosis infecciosa).

Pensamiento de la sala:

Cuando conocimos a este hombre de 19 años, nos sorprendió el hecho de que se le realizó una prueba de anticuerpos heterófilos positivos, otitis media y disfunción cerebelosa. Nos preguntamos si la linfadenopatía había provocado una obstrucción de la trompa de Eustaquio que causó una otitis media aguda. Nuestra preocupación inmediata fue que el paciente pudiera tener un absceso cerebeloso. Dado que esto se descartó mediante estudios de imagen, y debido a que los signos cerebelosos eran bilaterales, nuestro diagnóstico preferido fue la de cerebellitis postinfecciosa.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA, OTITIS MEDIA Y ATAXIA CEREBELOSA AGUDA PARAINFECCIOSA ASOCIADA CON EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR.

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La historia y el examen de este paciente y los resultados de las pruebas de laboratorio y de imagen nos llevaron a un diagnóstico de mononucleosis infecciosa debida a la infección por VEB, con cerebelitis postinfecciosa. Las complicaciones neurológicas de la infección por EBV ocurren en 1 a 18% de los casos.14 La cerebellitis postinfecciosa asociada a EBV generalmente se desarrolla 12 a 22 días después del inicio de la enfermedad prodrómica 4, que es algo más larga que la latencia de la cerebellitis debido a otras causas, como Como la infección por varicela. En este paciente, el intervalo fue aún más prolongado: aproximadamente 1 mes. Las imágenes de resonancia magnética del cerebro en casos de cerebellitis postinfecciosa suelen ser normales, como en este caso; sin embargo, la evidencia de hiperperfusión cerebelar15 o hipoperfusión16 puede detectarse en la TC de emisión de fotón único (SPECT).

La familia del paciente estaba asombrada por su deterioro en las pruebas de atención, memoria de trabajo, flexibilidad mental y fluidez verbal. Esta constelación de hallazgos se conoce como el síndrome afectivo cognitivo cerebeloso. Las funciones motoras y las funciones cognitivas y límbicas tienen representaciones anatómicas separadas en el cerebelo. El cerebelo motor está representado en la corteza del lóbulo anterior y en las partes globosa, emboliforme y dorsal de los núcleos dentados. El vestibulocerebelo se encuentra principalmente en los lóbulos corticales IX y X y en los núcleos fastigiales. El cerebelo cognitivo se encuentra en los hemisferios y la parte ventral de los núcleos dentados.2,17-28 El daño al cerebelo motor da lugar a déficits motores cerebelosos, el daño 29-32 al vestibulocerebellum causa deterioro vestibular y daño cognitivo el cerebelo que da lugar al síndrome afectivo cognitivo del cerebelo2,28,33,34 El síndrome afectivo cognitivo del cerebelo se caracteriza por déficits en la función ejecutiva, deterioro visuoespacial, dificultades lingüísticas y deterioro de la modulación emocional (p. ej., afecto embotado) 2,19; Este paciente tenía muchas de estas características.

La opinión predominante es que la ataxia aguda tanto en niños como en adultos es autolimitada, con una recuperación completa probable y, por lo tanto, debe manejarse de forma conservadora35,36. Este no es siempre el caso. Hasta un tercio de los niños afectados tienen síntomas y signos que se resuelven lentamente durante un período de muchos meses, y algunos tienen síndromes clínicos permanentes que afectan el control motor, así como déficits conductuales, sociales y cognitivos. En los mayores de 60 años de edad, se ha reportado deterioro permanente6 en asociación con la evidencia por imágenes de atrofia del cerebelo; se han observado discapacidades motoras y cognitivas prolongadas o permanentes en esta población de pacientes.

La evidencia de una base inmunológica de cerebelitis postinfecciosa asociada con EBV proviene de informes de pacientes que tenían cerebellitis postinfecciosa asociada a EBV con anticuerpos dirigidos contra elementos citoplásmicos y nucleares de células de Purkinje cerebelosas38 y con anticuerpos dirigidos contra la isomerasa de triosfosfato en la corteza cerebelosa.39 Las observaciones sugieren que el tratamiento dirigido a la respuesta inmune puede ser eficaz para tratar este trastorno.

Anteriormente se informó que la plasmaféresis mejoró en pocos días a dos pacientes con cerebellitis postinfecciosa asociada a EBV.40 Antes de ver a este paciente, había tratado o consultado a otros dos pacientes que tenían ciclos similares de recuperación. El tratamiento con inmunoglobulina intravenosa (IgIV) también produjo una mejoría rápida en dos casos notificados, uno en un niño sin pródromo que no respondió al tratamiento con metilprednisolona16 y el otro en un hombre de 19 años con infección posinfecciosa asociada a cerebelitis por EBV15; ambos pacientes tuvieron evidencia de alteración de la perfusión cerebelosa en el SPECT a pesar de los estudios de imagen normales.

En resumen, nuestro diagnóstico en este caso fue cerebelitis postinfecciosa asociada a EBV asociada con el sistema inmunitario. El paciente tenía elementos tanto del síndrome motor cerebeloso como del síndrome afectivo cognitivo cerebeloso. La recomendación, sobre la base de la literatura y la experiencia personal (y hasta que los resultados de los ensayos clínicos puedan proporcionar enfoques de tratamiento basados en la evidencia), es tratar a los pacientes que no presentan mejoría al final de la primera semana de cerebelitis, que tienen síntomas cognitivos o emocionales, o ambos. El tratamiento puede consistir en plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa (IVIG). El uso de anticuerpos monoclonales como el rituximab para la modulación inmune en tales pacientes no está probado. Los glucocorticoides pueden ser efectivos en algunos pacientes, pero en otros pueden simplemente retrasar el inicio de un tratamiento efectivo. Se necesitan estudios prospectivos para probar este enfoque.

En este caso, recomendé ya sea plasmaféresis o IVIG. Después de consultar con la medicina de transfusión, se inició un curso de 5 días de IVIG en el cuarto día de hospitalización. Los síntomas y signos del paciente respondieron rápida y completamente, y fue dado de alta al octavo día.

Este paciente tuvo una recuperación muy dramática e informó que el 90% de su función se recuperó durante un tratamiento de 5 días. Pasó solo 1 día en un hospital de rehabilitación y recuperó el 100% de su función durante las siguientes semanas, sin déficit residual. Ahora está en la universidad, viaja, está activo en los deportes y está aquí con nosotros hoy. Me gustaría invitarlo a comentar.

El paciente: “Me gustaría agradecer a todos los médicos que me atendieron durante mi estadía en este hospital, especialmente al Dr. Bogoch y los demás que hicieron todo lo posible para investigar la literatura y encontraron los escritos del Dr. Schmahmann sobre la cerebellitis postinfecciosa. Si eso no hubiera sucedido, podría haber tenido algunas repercusiones permanentes de la enfermedad. Como puede ver, estoy mucho mejor y estoy muy agradecido de que mi caso haya tenido un final feliz.”

¿Hay alguna pregunta?

Un médico: “La aparición de cerebellitis en este paciente fue más lenta de lo que hemos visto en pacientes más jóvenes. ¿El tratamiento inicial con prednisona para la linfadenopatía podría haber influido en la aparición de los síntomas?”

El intervalo para el desarrollo de la encefalitis suele ser más largo después de la infección por EBV que después de otras infecciones virales. No conozco datos que sugieran que la administración de glucocorticoides afecte el resultado.

Un médico: “en pacientes con cerebelitis postinfecciosa asociada a EBV que tienen déficits residuales, ¿hay evidencia de imágenes de atrofia o lesiones focales?”

Sí, todos los pacientes que he visto con síntomas persistentes tenían evidencia de atrofia cerebelosa en la neuroimagen.

DIAGNOSTICO FINAL

MONONUCLEOSIS INFECCIOSA AGUDA DEBIDA A INFECCIÓN POR EL VIRUS DE EPSTEIN-BARR, COMPLICADA POR OTITIS MEDIA AGUDA Y CEREBELITIS POSTINFECCIOSA.

Traducción de:

“A 19-Year-Old Man with Otalgia, Slurred Speech, and Ataxia”

Tracey A. Cho, M.D., Jeremy D. Schmahmann, M.D., and Mary E. Cunnane, M.D.

The New England Journal of Medicine

REFERENCES

1Mesulam M-M. Principles of behavioral and cognitive neurology. 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2000.

2Schmahmann JD, Sherman JC. The cerebellar cognitive affective syndrome. Brain 1998;121:561-579