EL RINCÓN DE LA MEDICINA INTERNA. juanpedromacaluso@yahoo.com.ar: VARÓN DE 41 AÑOS CON FIEBRE, RASH, PANCITOPENIA Y ALTERACIONES EN EL HEPATOGRAMA

Un hombre de 41 años ingresó en este hospital en el verano debido a fiebre, erupción, pancitopenia y resultados anormales de las pruebas de función hepática.

El paciente había estado bien hasta 6 días antes del ingreso, cuando se presentó fiebre con una temperatura máxima de 38.3 ° C, fatiga, dolor de cabeza y dolor de garganta leve. Dos días después de la aparición de la fiebre, acudió a la clínica de atención médica de este hospital debido a persistencia de los síntomas. También tenía dermatitis atópica, que había sido tratada de forma intermitente con glucocorticoides tópicos. Había tomado aspirina y acetaminofeno para la fiebre, con una mejoría transitoria.

El paciente no tenía alergias conocidas. Había nacido en Europa y se había mudado a los Estados Unidos 6 meses antes. Trabajaba en una oficina y viajaba con frecuencia a Europa. Dos días antes de la aparición de la fiebre, había regresado de un viaje de 3 semanas a Alemania, España, Portugal y el Reino Unido, durante el cual había ido en bicicleta por la montaña y había practicado senderismo. No había notado ninguna picadura de insecto. Bebía alcohol con poca frecuencia, no fumaba ni consumía drogas ilícitas. Refirió actividad sexual solo con su esposa, que estaba embarazada.

En el examen, los signos vitales eran normales. Había ganglios linfáticos sensibles en la región cervical anterior; el más grande estaba en el lado derecho y medía 1 cm de diámetro. Una prueba rápida de detección de antígeno para la faringitis estreptocócica fue negativa y se obtuvo una muestra de fauces para cultivo. Se realizó un diagnóstico presuntivo de faringitis viral.

Dos días después, el paciente regresó debido a fiebre con una temperatura máxima de 39.4 ° C, fatiga, malestar, artralgias, diaforesis y dolor de cabeza leve; no tenía rigidez en el cuello, fotofobia, tos ni síntomas gastrointestinales, y su dolor de garganta se había resuelto. En el examen, impresionaba un poco enfermo. La temperatura fue de 38.9 ° C, la presión arterial de 117/79 mm Hg y el pulso de 102 latidos por minuto. Las conjuntivas eran pálidas y anictéricas, y tenía una congestión nasal leve, un ganglio linfático axilar izquierdo izquierdo (1 cm de diámetro) que no era sensible y una linfadenopatía cervical anterior bilateral con ganglios linfáticos móviles y pequeños. Había múltiples máculas pigmentadas en su tronco que, según informes, habían estado presentes durante décadas. El cultivo de garganta tomado 2 días antes fue negativo para el estreptococo del grupo A. Los niveles sanguíneos de glucosa, proteína total, albúmina, globulina, calcio y bilirrubina total fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una orina de color amarillo claro, con 2+ de albúmina, 1+ de sangre y de 0 a 2 glóbulos blancos y glóbulos rojos por campo de alta potencia.

TABLA 1

Datos de laboratorio.

Una radiografía de tórax mostró una opacidad débil y en parches en el lóbulo inferior izquierdo que podría representar neumonía (Figura 1).

FIGURA 1

Radiografías de tórax.

Las radiografías posteroanterior (Panel A) y lateral (Panel B) del tórax, obtenidas 4 días después de la aparición de los síntomas, muestran una opacidad débil y parcheada en el lóbulo inferior izquierdo que puede representar neumonía.

Luego de obtener hemocultivos y comenzar la administración de doxiciclina, el paciente regresó a su hogar. La noche siguiente (5 días después del inicio de los síntomas), acudió al servicio de urgencias de este hospital debido a fiebre con una temperatura máxima de 40.0 ° C y una nueva erupción en su torso que apareció después de la tercera dosis de doxiciclina. Informó de una disminución del apetito y había dejado de tomar ibuprofeno y paracetamol debido a molestias gastrointestinales. Informó haber recibido todas las vacunas infantiles recomendadas.

La temperatura fue de 38.9 ° C, la presión arterial de 136/83 mm Hg, el pulso de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. Presentaba linfadenopatía cervical anterior bilateral, al igual que múltiples máculas no pruríticas débiles en la parte superior del tórax, el abdomen y la espalda. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los niveles en sangre de bilirrubina total y directa, fósforo y magnesio fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.

Se interrumpió la administración de doxiciclina, se comenzó a tomar levofloxacina y se continuó con el paracetamol. Durante la noche, durante un episodio febril, la saturación de oxígeno del paciente disminuyó a 93% mientras respiraba aire ambiente; Se administró oxígeno suplementario. Al día siguiente, la temperatura subió a 39.7 ° C. Se suspendió la levofloxacina debido a fiebre persistente y se inició la administración de ceftriaxona y azitromicina. El albuterol se administró con un nebulizador y el paracetamol se alternó con el ibuprofeno.

Después de 25 horas en la unidad de observación (6 días después del inicio de los síntomas), el paciente ingresó en este hospital. En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C; Otros signos vitales y la saturación de oxígeno fueron normales. Había una erupción maculopapular débil y pequeña en el pecho, el abdomen y la espalda; el resto del examen se mantuvo sin cambios. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los hemocultivos obtenidos 2 días antes permanecieron sin crecimiento.

Pápulas rojas desarrollaron en la frente y la cara del paciente el segundo día de hospitalización y luego se extendieron a sus brazos; La erupción se asoció con una sensación de pinchazos. La temperatura máxima fue de 38.3 ° C. Los resultados de las pruebas de coagulación fueron normales; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de tórax repetida mostró que la opacidad basilar izquierda parcheada había disminuido en tamaño con respecto al estudio anterior. El paciente recibió profilaxis con enoxaparina. Se reinició la administración de doxiciclina, se suspendió la azitromicina y se inició la administración de fexofenadina.

Durante los siguientes 2 días, la fiebre del paciente se resolvió y él se sintió mejor. En el examen, se observaron algunas petequias en la orofaringe. Hubo una erupción difusa con pápulas monomórficas, lisas, sin escamas, en forma de cúpula, de color rosa a rojizo (1 a 3 mm de diámetro) en la cara, el tronco, los brazos, las piernas, las manos y los pies, pero no en las palmas o las plantas ( Figura 2).

FIGURA 2

Erupción.

Siete días después del inicio de los síntomas del paciente, se desarrolló una erupción difusa, con pápulas monomorfas, lisas, sin forma de cúpula, rojizas y rosadas que tenían de 1 a 3 mm de diámetro. La erupción afectó a la cara, el tórax, el abdomen (Panel A), la espalda (Panel B), los brazos, las piernas, las manos y los pies del paciente, pero respetaba palmas y plantas.

Se realizaron pruebas diagnósticas.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La combinación de fiebre, erupción cutánea y anomalías de laboratorio es un síndrome común que se asocia con una amplia lista de diagnóstico diferencial. Las posibles causas incluyen reacciones a medicamentos, cáncer (incluida la leucemia), enfermedad autoinmune e infección. Debido a que este paciente tuvo un curso de enfermedad bastante benigno y una rápida recuperación después de la aparición de su erupción, podemos descartar la leucemia. También es poco probable que la enfermedad autoinmune mejore sin una terapia específica y, por lo tanto, investigaremos la posibilidad de que una infección, ya sea sola o en concierto con una reacción a la medicación, sea responsable de los síntomas de este paciente.

ERUPCIÓN

Aunque la fiebre y la erupción cutánea son síntomas comunes, la naturaleza del exantema puede proporcionar pistas importantes para determinar la causa de la enfermedad. En este caso, se describen dos erupciones distintas. La primera erupción ocurrió 5 días después del inicio de los primeros síntomas y se caracterizó por máculas débiles que afectaban la parte superior del tórax, el abdomen y la espalda. El rash no era pruriginoso y no parece haberse extendido. Su aparición coincidió con el inicio de la terapia con doxiciclina. Una erupción macular que involucra el tronco no es específica y es muy probable que se deba a una reacción un medicamentos o a infección. Una serie de enfermedades virales pueden causar este tipo de erupción; sin embargo, son más comunes en niños que en adultos y con frecuencia no se realiza un diagnóstico definitivo. Por lo tanto, la primera erupción ayuda poco a reducir el espectro de diagnósticos diferenciales.

La segunda erupción apareció 7 días después del inicio de la enfermedad. Esta erupción se describe como pápulas rojizas, rosadas, monomorfas, lisas, con forma de cúpula, (de 1 a 3 mm de diámetro). Primero apareció en la cara, se extendió a los brazos y luego se volvió difuso, respetando las palmas y las plantas. Las erupciones papulares que comienzan en la cara y se mueven hacia abajo del cuerpo, incluida la participación de los brazos y las piernas, son más inusuales que las erupciones maculares que comienzan en el tronco, por lo que las características de esta erupción pueden proporcionar pistas importantes sobre la causa de la enfermedad del paciente.

PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS

Varias pistas epidemiológicas en este caso son útiles para construir un diagnóstico diferencial. Primero, el paciente había estado sano y no había tomado medicamentos antes del inicio de los síntomas. Esto hace improbable una reacción primaria a fármacos. El paciente presentó síntomas respiratorios superiores, seguido por el desarrollo de un infiltrado pulmonar y rash cutáneo. Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad, especialmente neumonía asociada a legionela, pueden presentar valores elevados de función hepática, 1 aunque esperamos que se presenten síntomas respiratorios más prominentes con este diagnóstico.

La neumonía asociada a micoplasma puede causar una erupción, pero la erupción generalmente se describe como eritema multiforme, que este paciente no tuvo. Es posible que la terapia posterior del paciente con doxiciclina haya contribuido a su erupción inicial y anomalías de laboratorio; sin embargo, no tenía eosinofilia y sería poco común que apareciera una erupción inducida por doxiciclina después de solo tres dosis.

INFECCIONES TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS

La enfermedad de este paciente se produjo en el verano, un par de días después de que regresó de un viaje de 3 semanas a Europa, por lo que es probable que haya adquirido la enfermedad en Europa. Informó que pasó mucho tiempo al aire libre, y aunque no recordó la exposición a las garrapatas, no es descabellado sospechar que entró en contacto con vectores artrópodos. Varias de las infecciones transmitidas por artrópodos que pueden adquirirse en Europa podrían explicar algunos o la mayoría de los síntomas observados en este caso.

La babesiosis, cuando se adquiere en Europa, es causada principalmente por Babesia divergens, un parásito transmitido por la garrapata Ixodes ricinus. Se han notificado períodos de incubación de 1 a 3 semanas. Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, valores elevados de la función hepática, trombocitopenia y anemia hemolítica; sin embargo, generalmente no se observa erupción en pacientes con babesiosis, y la enfermedad sintomática es inusual en pacientes jóvenes y sanos. Además, un frotis de sangre para babesia fue negativo en este caso, lo que hace que este diagnóstico sea poco probable.

La anaplasmosis, otra infección transmitida por garrapatas, también se puede adquirir en Europa y tiene un período de incubación de 5 a 21 días. Las manifestaciones de la enfermedad incluyen fiebre, malestar general, cefalea, linfadenopatía cervical, valores elevados de la función hepática y citopenias. Se han descrito infiltrados pulmonares.3 Sin embargo, la erupción no es común en pacientes con anaplasmosis; si hay una erupción, generalmente es macular y respeta la cara, y estas características son inconsistentes con la descripción de la segunda erupción de este paciente.

La fiebre manchada o botonosa del Mediterráneo es causada por Rickettsia conorii, un parásito que se encuentra en varios países europeos que bordean el Mar Mediterráneo, incluido Portugal. Después de un período de incubación de 5 a 20 días, los pacientes con fiebre manchada mediterránea presentan fiebre, síntomas similares a la influenza, trombocitopenia, bandemia (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos blancos), valores elevados de la función hepática y una erupción. La erupción puede aparecer hasta 5 días después de la aparición de la fiebre y, por lo general, respeta la cara, pero está presente en las palmas y las plantas de los pie4; estas características son inconsistentes con la segunda erupción que se observa en este paciente, lo que hace que la fiebre botonosa mediterránea sea una causa poco probable. Además, la presencia de infiltrados pulmonares sería inusual en un paciente con fiebre manchada mediterránea.

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Cuando una persona sexualmente activa se presenta con fiebre y erupción cutánea, las enfermedades de transmisión sexual deben considerarse en el diagnóstico diferencial. El paciente informó ser monógamo con su esposa; Si esto es cierto, entonces una enfermedad de transmisión sexual sería poco probable. Los pacientes con infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) pueden presentar fiebre, erupción cutánea, faringitis, linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y valores elevados de la función hepática. La erupción asociada con una infección aguda por VIH generalmente comienza en el tronco y se extiende a los brazos y piernas, y la cara a menudo se salva; La linfadenopatía suele ser difusa y el hallazgo de linfocitos atípicos sería inusual. La infección aguda por VIH se caracteriza por una viremia de alto nivel. En este caso, las pruebas para el ARN del VIH fueron negativas, lo que esencialmente descarta este diagnóstico. La sífilis secundaria, que puede manifestarse de 4 a 10 semanas después de la infección inicial no tratada, puede causar erupción, fiebre, cefalea, malestar general, linfadenopatía, dolor de garganta y valores elevados de la función hepática. Sin embargo, la erupción asociada con la sífilis afecta clásicamente a las palmas de las manos y las plantas de los pies y con frecuencia es escamosa; Estas características no son consistentes con la presentación de este paciente.

INFECCIONES VIRALES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

La fiebre y la erupción son el sello distintivo de muchos síndromes virales. Los adultos jóvenes y adolescentes con mononucleosis infecciosa, causada principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB) y con menos frecuencia por el citomegalovirus (CMV), pueden presentar faringitis, linfadenopatía cervical, trombocitopenia, valores elevados de la función hepática y linfocitos atípicos. Sin embargo, la erupción es rara, generalmente respeta la cara y suele asociarse con la administración de amoxicilina. Un infiltrado pulmonar sería inusual en un paciente con este diagnóstico.

La segunda erupción de este paciente aparentemente comenzó en su cara, lo cual es relativamente inusual para exantemas virales. Por lo tanto, a continuación consideraré los virus que están asociados con erupciones faciales. Ciertos enterovirus (especialmente los tipos 6, 11 y 25) pueden causar fiebre y una erupción morbiliforme que comienza en la cara. Sin embargo, la hepatitis y la trombocitopenia serían manifestaciones inusuales de estos virus, excepto en los neonatos. El parvovirus B19, que causa la quinta enfermedad en los niños, puede causar una erupción confluente en las mejillas (comúnmente conocida como erupción de "mejilla abofeteada"). Las citopenias, especialmente la anemia, son comunes en pacientes con esta infección, pero los valores elevados de función hepática son inusuales; en adultos, la enfermedad suele ser leve y rara vez requiere hospitalización. Los pacientes con rubéola se presentan clásicamente con fiebre baja y linfadenopatía cervical posterior. Una leucopenia leve es común, y se han notificado valores elevados de función hepática en pacientes adultos.5 Sin embargo, la trombocitopenia es inusual en adultos con rubéola y los infiltrados pulmonares son poco frecuentes.

SARAMPIÓN

El exantema morbiliforme clásico descrito en este caso se llama así debido a su asociación con el sarampión. Después de un período de incubación de 5 a 10 días, los pacientes con sarampión suelen presentar un pródromo de fiebre, malestar, tos, conjuntivitis y coriza. Las manchas de Koplik pueden estar presentes y se ha descrito una linfadenopatía. Con el tiempo, se pueden desarrollar leucopenia y trombocitopenia, y se han descrito valores elevados de función hepática en 56 a 66% de los pacientes adultos con sarampión6. Las fiebres pueden ser altas y los infiltrados pulmonares son comunes. La erupción asociada con el sarampión es maculopapular clásica; Comienza en la cara y se extiende al cuello, tronco, brazos, piernas, manos y pies, respetando las palmas y las plantas. La convalecencia ocurre aproximadamente 48 horas después de que aparece la erupción. Se han producido brotes de sarampión en varios países de Europa; En 2013 se notificaron 1900 casos en el Reino Unido, y en Alemania se notificaron 1773 casos adicionales7.

¿Podría este paciente tener sarampión? Presentó muchas de las características del sarampión y pudo haber estado expuesto a la enfermedad durante sus viajes; sin embargo, informó que había recibido todas las vacunas de su infancia mientras vivía en Europa. Nació a mediados de la década de 1970 y, por lo tanto, es probable que haya recibido al menos una dosis de una vacuna monovalente contra el sarampión; sin embargo, la inmunidad contra el sarampión a menudo es incompleta después de una dosis única, especialmente si esa dosis se administró a los 12 meses de edad. No se sabe si este paciente recibió una dosis de refuerzo de la vacuna combinada sarampión-paperas-rubéola (SPR) como se recomendó a principios de los años 90 en la mayoría de los países europeos. Además, es posible contraer el sarampión después de haber recibido las vacunas apropiadas. Hasta el 15% de los casos en brotes recientes de sarampión en Europa involucraron a personas que habían sido vacunadas previamente, 8 y hay un informe de sarampión en dos personas que recibieron dosis múltiples de la vacuna SPR.9 En general, los pacientes que fueron vacunados tienden a tener una enfermedad leve; las manchas de Koplik pueden estar ausentes y los síntomas pueden ser atípicos. Un historial de vacunación con SPR puede explicar por qué este paciente no tuvo los síntomas clásicos de tos y conjuntivitis y por qué se desarrolló la erupción inicial, algo atípica.

Después de considerar todos los aspectos de la presentación de este paciente, incluido su historial de exposición, su presentación clínica, las características de su exantema y los hallazgos de laboratorio más destacados, creo que el mejor diagnóstico unificador es la infección por sarampión modificada en una persona previamente vacunada.

MANEJO INICIAL

Este hombre por lo demás sano presentó erupción y fiebre durante el verano, y por lo tanto las infecciones transmitidas por garrapatas, como la erliquiosis o la anaplasmosis, eran una posibilidad. Aunque el 30% de los adultos con ehrlichiosis presentan erupción cutánea, pancitopenia y niveles elevados de aminotransferasa, la enfermedad no es endémica en Europa. El anaplasma, que ocurre en Europa, es muy poco probable que cause una erupción.

Estábamos particularmente preocupados por las causas infecciosas que podrían ser contagiosas a la esposa embarazada del paciente. Tales causas incluyen el CMV, el VIH agudo y la sífilis secundaria, así como las enfermedades prevenibles por vacunación, como la varicela, la rubéola y el sarampión. Algunos tipos de neumonía adquirida en la comunidad, como la neumonía asociada a legionella o micoplasma, pueden causar una erupción; sin embargo, el momento y la evolución de la erupción de este paciente no parecían ser consistentes con estos diagnósticos.

Debido a la pancitopenia y la posibilidad de hemólisis, realizamos pruebas serológicas y un frotis de sangre periférica. También confirmamos que el paciente había recibido todas las vacunas infantiles. Mientras esperábamos los resultados de la prueba, continuamos administrando ceftriaxona para una posible neumonía adquirida en la comunidad. Debido a que el momento de inicio de la erupción de este paciente no parece ser consistente con el de una erupción relacionada con el fármaco, nuevamente iniciamos doxiciclina para el tratamiento empírico de las enfermedades transmitidas por garrapatas. También solicitamos información de nuestros colegas en el departamento de dermatología con respecto a la erupción evolutiva.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DERMATOLÓGICO

En el examen, tenía máculas y pápulas blanqueables (que desaparecían a la vitropresión), de color rojo/rojizo que se distribuían sobre el tronco, la cara, los brazos y las piernas; estas características fueron consistentes con una erupción morbiliforme. La reacción de hipersensibilidad a las drogas y la infección viral son las causas más comunes de una erupción morbiliforme, especialmente en un hombre joven, por lo demás sano.

Varias pistas ayudan a estrechar el diagnóstico diferencial. El inicio de la erupción ocurrió en los 2 días posteriores a la exposición a un nuevo medicamento. La erupción fue mínimamente pruriginosa y no había afectación de las palmas de las manos o las plantas de los pies. Había unas pocas máculas eritematosas dispersas (1 mm de diámetro) y petequias del paladar duro.

Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad a los medicamentos generalmente tienen prurito, y el momento de inicio suele ser al menos 1 semana después de la exposición a un nuevo medicamento. Este paciente tenía fiebre y niveles elevados de aminotransferasa, que se ven comúnmente en pacientes con DRESS (reacción al fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos); sin embargo, el marco de tiempo fue demasiado corto y no había eosinofilia. En el momento de nuestra evaluación, pensamos que una reacción al fármaco era poco probable.

Los virus son comúnmente asociados con exantemas difusos. Las causas más comunes de exantemas virales en adultos incluyen herpesvirus (p. Ej., CMV y EBV), parvovirus, VIH y enterovirus10. Además, redujimos nuestro diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la ventana de 4 o 5 días desde el inicio de los síntomas sistémicos. y la aparición de la erupción morbiliforme, la propagación cefalocaudal de la erupción, la presencia de petequias mucosas y la intrigante historia de los viajes. En el momento de nuestra consulta, favorecimos un diagnóstico de rubéola o sarampión atípico y realizamos una biopsia de una de las lesiones de la piel.

DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO

RUBÉOLA O SARAMPIÓN ATÍPICO.

DISCUSION PATOLOGICA

Se realizó una biopsia de una lesión en el hombro izquierdo que reveló un proceso inflamatorio que involucraba la epidermis, los folículos pilosos y la vasculatura dérmica superficial. Se observó necrosis de queratinocitos en la epidermis y el epitelio folicular (Figura 3A).

FIGURA 3

Muestra de biopsia de piel.

Un proceso inflamatorio cutáneo involucraba la epidermis, los folículos pilosos y la vasculatura dérmica superficial. Había necrosis queratinocitaria en la epidermis y epitelio folicular (Panel A, hematoxilina y eosina). Había un grupo de núcleos de queratinocitos en la capa espinosa superior de la epidermis (Panel B, hematoxilina y eosina). El infiltrado inflamatorio estaba compuesto por células atípicas con núcleos pleomórficos redondos a ovalados, cromatina nuclear irregular y ocasionalmente prominentes nucléolos basófilos; También estaban presentes linfocitos pequeños (Panel C, hematoxilina y eosina). La tinción inmunohistoquímica reveló que el infiltrado estaba compuesto por células T CD4 + pequeñas (Panel D) y células T CD56 + CD8 + atípicas grandes (Paneles E y F).

El infiltrado inflamatorio se observó en la interfase de la epidermis y la dermis. Había necrosis de queratinocitos multifocales, así como necrosis de células satélite (un queratinocito necrótico rodeado de linfocitos). Estos hallazgos se observan en pacientes con sarampión, pero también pueden observarse en pacientes con procesos como el eritema multiforme, una reacción farmacológica fija y la enfermedad de injerto contra huésped. En un foco, había un grupo de núcleos de queratinocitos en la capa espinosa superior de la epidermis, un hallazgo que es característico pero no diagnóstico de infección por sarampión (Figura 3B). El infiltrado inflamatorio fue notablemente atípico, se asemeja a un infiltrado leucémico. Las células atípicas tenían núcleos pleomórficos redondos a ovalados con cromatina nuclear irregular y ocasionalmente prominentes nucléolos basófilos. También estaban presentes linfocitos pequeños de apariencia madura (Figura 3C). Se observaron numerosas células en la mitosis en el infiltrado, pero no se observaron eosinófilos.

La tinción inmunohistoquímica reveló que el infiltrado linfocítico estaba compuesto de células T CD4 + pequeñas (Figura 3D) y células T CD56 + CD8 + atípicas grandes (Figura 3E y 3F). Las células T se tiñeron para CD2, CD5 y CD3, sin evidencia de pérdida de antígeno de células T. Las características inmunofenotípicas del infiltrado mixto son consistentes con una respuesta del huésped a la infección por sarampión. Se han observado células T CD8 + CD57 + en la sangre periférica en niños con sarampión agudo, pero, por lo que sabemos, estas células no se han descrito en el infiltrado cutáneo en pacientes con sarampión.

El diagnóstico diferencial incluyó muchos procesos infecciosos y se realizaron numerosas pruebas microbiológicas. Este paciente tenía pruebas negativas para la enfermedad de Lyme, babesia, malaria, rickettsia, ehrlichia, anaplasma, tularemia, tifus, CMV, micoplasma, virus de la hepatitis, EBV, plasmodium y legionella. Las pruebas serológicas para anticuerpos IgG contra el sarampión y la rubéola y para anticuerpos IgM contra el sarampión fueron positivas. Además, una muestra de hisopo nasofaríngeo fue positiva para el sarampión en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) realizada por el Laboratorio del Estado de Massachusetts, confirmando el diagnóstico.

SEGUIMIENTO

La condición del paciente mejoró con un tratamiento conservador. En el momento del alta hospitalaria, ya no se lo consideraba infeccioso y no estaba en cuarentena. Se tomaron medidas para determinar si otras personas habían estado expuestas al virus durante su tiempo en las clínicas del hospital y en el departamento de emergencias.

El paciente fue atendido por su médico de atención primaria 3 semanas después de ser dado de alta del hospital. En el momento de la visita, su erupción y fiebre se habían resuelto por completo. Aunque notó una disminución en la tolerancia al ejercicio, su fatiga estaba mejorando lentamente. Los resultados de las pruebas de laboratorio en el seguimiento mostraron una mejora en los recuentos sanguíneos y la normalización de los valores de la función hepática. El Departamento de Salud Pública de Massachusetts evaluó la inmunidad de la esposa del paciente contra el sarampión, dada su proximidad al paciente y su embarazo. Ella no tenía anticuerpos contra el sarampión y fue considerada no inmune; sin embargo, nunca se sometió a una seroconversión ni mostró signos de infección por sarampión. El paciente y su esposa están bien y recientemente celebraron el nacimiento de su primer hijo, que estaba sano.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

SARAMPIÓN.

Traducción de

A 41-Year-Old Man with Fevers, Rash, Pancytopenia, and Abnormal Liver Function

Christine M. Hay, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Emily P. Hyle, M.D., and Lyn M. Duncan, M.D.

N Engl J Med 2014; 371:358-366July 24, 2014DOI: 10.1056/NEJMcpc1404140

Referencias

1Helms CM, Viner JP, Sturm RH, Renner ED, Johnson W. Comparative features of pneumococcal, mycoplasmal, and Legionnaires' disease pneumonias. Ann Intern Med 1979;90:543-547