Un hombre de 41 años ingresó en este hospital en el
verano debido a fiebre, erupción, pancitopenia y resultados anormales de las
pruebas de función hepática.
El paciente había estado bien hasta 6 días antes del
ingreso, cuando se presentó fiebre con una temperatura máxima de 38.3 ° C,
fatiga, dolor de cabeza y dolor de garganta leve. Dos días después de la
aparición de la fiebre, acudió a la clínica de atención médica de este hospital
debido a persistencia de los síntomas. También tenía dermatitis atópica, que
había sido tratada de forma intermitente con glucocorticoides tópicos. Había
tomado aspirina y acetaminofeno para la fiebre, con una mejoría transitoria.
El paciente no tenía alergias conocidas. Había
nacido en Europa y se había mudado a los Estados Unidos 6 meses antes.
Trabajaba en una oficina y viajaba con frecuencia a Europa. Dos días antes de
la aparición de la fiebre, había regresado de un viaje de 3 semanas a Alemania,
España, Portugal y el Reino Unido, durante el cual había ido en bicicleta por
la montaña y había practicado senderismo. No había notado ninguna picadura de
insecto. Bebía alcohol con poca frecuencia, no fumaba ni consumía drogas
ilícitas. Refirió actividad sexual solo con su esposa, que estaba embarazada.
En el examen, los signos vitales eran normales.
Había ganglios linfáticos sensibles en la región cervical anterior; el más
grande estaba en el lado derecho y medía 1 cm de diámetro. Una prueba rápida de
detección de antígeno para la faringitis estreptocócica fue negativa y se
obtuvo una muestra de fauces para cultivo. Se realizó un diagnóstico presuntivo
de faringitis viral.
Dos días después, el paciente regresó debido a fiebre con una temperatura máxima de
39.4 ° C, fatiga, malestar, artralgias, diaforesis y dolor de cabeza leve; no
tenía rigidez en el cuello, fotofobia, tos ni síntomas gastrointestinales, y su
dolor de garganta se había resuelto. En el examen, impresionaba un poco
enfermo. La temperatura fue de 38.9 ° C, la presión arterial de 117/79 mm Hg y
el pulso de 102 latidos por minuto. Las conjuntivas eran pálidas y anictéricas,
y tenía una congestión nasal leve, un ganglio linfático axilar izquierdo
izquierdo (1 cm de diámetro) que no era sensible y una linfadenopatía cervical
anterior bilateral con ganglios linfáticos móviles y pequeños. Había múltiples
máculas pigmentadas en su tronco que, según informes, habían estado presentes
durante décadas. El cultivo de garganta tomado 2 días antes fue negativo para
el estreptococo del grupo A. Los niveles sanguíneos de glucosa, proteína total,
albúmina, globulina, calcio y bilirrubina total fueron normales, al igual que
los resultados de las pruebas de función renal; otros resultados de la prueba
se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una orina de color
amarillo claro, con 2+ de albúmina, 1+ de sangre y de 0 a 2 glóbulos blancos y
glóbulos rojos por campo de alta potencia.
TABLA 1
Datos de laboratorio.
Una radiografía de tórax mostró una opacidad débil y
en parches en el lóbulo inferior izquierdo que podría representar neumonía
(Figura 1).
FIGURA 1
Radiografías de tórax.
Las radiografías posteroanterior (Panel A) y lateral
(Panel B) del tórax, obtenidas 4 días después de la aparición de los síntomas,
muestran una opacidad débil y parcheada en el lóbulo inferior izquierdo que
puede representar neumonía.
Luego de obtener hemocultivos y comenzar la
administración de doxiciclina, el paciente regresó a su hogar. La noche
siguiente (5 días después del inicio de los síntomas), acudió al servicio de
urgencias de este hospital debido a fiebre con una temperatura máxima de 40.0 °
C y una nueva erupción en su torso que apareció después de la tercera dosis de
doxiciclina. Informó de una disminución del apetito y había dejado de tomar
ibuprofeno y paracetamol debido a molestias gastrointestinales. Informó haber
recibido todas las vacunas infantiles recomendadas.
La temperatura fue de 38.9 ° C, la presión arterial
de 136/83 mm Hg, el pulso de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria
16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba
aire ambiente. Presentaba linfadenopatía cervical anterior bilateral, al igual
que múltiples máculas no pruríticas débiles en la parte superior del tórax, el
abdomen y la espalda. El resto del examen se mantuvo sin cambios. Los niveles
en sangre de bilirrubina total y directa, fósforo y magnesio fueron normales;
otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Se interrumpió la administración de doxiciclina, se
comenzó a tomar levofloxacina y se continuó con el paracetamol. Durante la
noche, durante un episodio febril, la saturación de oxígeno del paciente
disminuyó a 93% mientras respiraba aire ambiente; Se administró oxígeno
suplementario. Al día siguiente, la temperatura subió a 39.7 ° C. Se suspendió
la levofloxacina debido a fiebre persistente y se inició la administración de
ceftriaxona y azitromicina. El albuterol se administró con un nebulizador y el
paracetamol se alternó con el ibuprofeno.
Después de 25 horas en la unidad de observación (6
días después del inicio de los síntomas), el paciente ingresó en este hospital.
En el examen, la temperatura era de 38,3 ° C; Otros signos vitales y la
saturación de oxígeno fueron normales. Había una erupción maculopapular débil y
pequeña en el pecho, el abdomen y la espalda; el resto del examen se mantuvo
sin cambios. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la
Tabla 1. Los hemocultivos obtenidos 2 días antes permanecieron sin crecimiento.
Pápulas rojas desarrollaron en la frente y la cara
del paciente el segundo día de hospitalización y luego se extendieron a sus brazos;
La erupción se asoció con una sensación de pinchazos. La temperatura máxima fue
de 38.3 ° C. Los resultados de las pruebas de coagulación fueron normales;
otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1. Una radiografía de
tórax repetida mostró que la opacidad basilar izquierda parcheada había
disminuido en tamaño con respecto al estudio anterior. El paciente recibió
profilaxis con enoxaparina. Se reinició la administración de doxiciclina, se
suspendió la azitromicina y se inició la administración de fexofenadina.
Durante los siguientes 2 días, la fiebre del
paciente se resolvió y él se sintió mejor. En el examen, se observaron algunas
petequias en la orofaringe. Hubo una erupción difusa con pápulas monomórficas,
lisas, sin escamas, en forma de cúpula, de color rosa a rojizo (1 a 3 mm de
diámetro) en la cara, el tronco, los brazos, las piernas, las manos y los pies,
pero no en las palmas o las plantas ( Figura 2).
FIGURA 2
Erupción.
Siete días después del inicio de los síntomas del
paciente, se desarrolló una erupción difusa, con pápulas monomorfas, lisas, sin
forma de cúpula, rojizas y rosadas que tenían de 1 a 3 mm de diámetro. La
erupción afectó a la cara, el tórax, el abdomen (Panel A), la espalda (Panel
B), los brazos, las piernas, las manos y los pies del paciente, pero respetaba
palmas y plantas.
Se realizaron pruebas diagnósticas.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
La combinación de fiebre, erupción cutánea y
anomalías de laboratorio es un síndrome común que se asocia con una amplia
lista de diagnóstico diferencial. Las posibles causas incluyen reacciones a
medicamentos, cáncer (incluida la leucemia), enfermedad autoinmune e infección.
Debido a que este paciente tuvo un curso de enfermedad bastante benigno y una
rápida recuperación después de la aparición de su erupción, podemos descartar
la leucemia. También es poco probable que la enfermedad autoinmune mejore sin
una terapia específica y, por lo tanto, investigaremos la posibilidad de que
una infección, ya sea sola o en concierto con una reacción a la medicación, sea
responsable de los síntomas de este paciente.
ERUPCIÓN
Aunque la fiebre y la erupción cutánea son síntomas
comunes, la naturaleza del exantema puede proporcionar pistas importantes para
determinar la causa de la enfermedad. En este caso, se describen dos erupciones
distintas. La primera erupción ocurrió 5 días después del inicio de los primeros
síntomas y se caracterizó por máculas débiles que afectaban la parte superior
del tórax, el abdomen y la espalda. El rash no era pruriginoso y no parece
haberse extendido. Su aparición coincidió con el inicio de la terapia con
doxiciclina. Una erupción macular que involucra el tronco no es específica y es
muy probable que se deba a una reacción un medicamentos o a infección. Una
serie de enfermedades virales pueden causar este tipo de erupción; sin embargo,
son más comunes en niños que en adultos y con frecuencia no se realiza un
diagnóstico definitivo. Por lo tanto, la primera erupción ayuda poco a reducir
el espectro de diagnósticos diferenciales.
La segunda erupción apareció 7 días después del
inicio de la enfermedad. Esta erupción se describe como pápulas rojizas,
rosadas, monomorfas, lisas, con forma de cúpula, (de 1 a 3 mm de diámetro). Primero apareció en
la cara, se extendió a los brazos y luego se volvió difuso, respetando las
palmas y las plantas. Las erupciones papulares que comienzan en la cara y se
mueven hacia abajo del cuerpo, incluida la participación de los brazos y las
piernas, son más inusuales que las erupciones maculares que comienzan en el
tronco, por lo que las características de esta erupción pueden proporcionar
pistas importantes sobre la causa de la enfermedad del paciente.
PISTAS EPIDEMIOLÓGICAS
Varias pistas epidemiológicas en este caso son
útiles para construir un diagnóstico diferencial. Primero, el paciente había
estado sano y no había tomado medicamentos antes del inicio de los síntomas.
Esto hace improbable una reacción primaria a fármacos. El paciente presentó
síntomas respiratorios superiores, seguido por el desarrollo de un infiltrado
pulmonar y rash cutáneo. Los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad,
especialmente neumonía asociada a legionela, pueden presentar valores elevados
de función hepática, 1 aunque esperamos que se presenten síntomas respiratorios
más prominentes con este diagnóstico.
La neumonía asociada a micoplasma puede causar una
erupción, pero la erupción generalmente se describe como eritema multiforme,
que este paciente no tuvo. Es posible que la terapia posterior del paciente con
doxiciclina haya contribuido a su erupción inicial y anomalías de laboratorio;
sin embargo, no tenía eosinofilia y sería poco común que apareciera una
erupción inducida por doxiciclina después de solo tres dosis.
INFECCIONES TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS
La enfermedad de este paciente se produjo en el
verano, un par de días después de que regresó de un viaje de 3 semanas a
Europa, por lo que es probable que haya adquirido la enfermedad en Europa.
Informó que pasó mucho tiempo al aire libre, y aunque no recordó la exposición
a las garrapatas, no es descabellado sospechar que entró en contacto con
vectores artrópodos. Varias de las infecciones transmitidas por artrópodos que
pueden adquirirse en Europa podrían explicar algunos o la mayoría de los síntomas
observados en este caso.
La babesiosis, cuando se adquiere en Europa, es
causada principalmente por Babesia divergens, un parásito transmitido por la
garrapata Ixodes ricinus. Se han notificado períodos de incubación de 1 a 3
semanas. Los pacientes suelen presentar fiebre, escalofríos, valores elevados
de la función hepática, trombocitopenia y anemia hemolítica; sin embargo,
generalmente no se observa erupción en pacientes con babesiosis, y la
enfermedad sintomática es inusual en pacientes jóvenes y sanos. Además, un
frotis de sangre para babesia fue negativo en este caso, lo que hace que este
diagnóstico sea poco probable.
La anaplasmosis, otra infección transmitida por
garrapatas, también se puede adquirir en Europa y tiene un período de
incubación de 5 a 21 días. Las manifestaciones de la enfermedad incluyen
fiebre, malestar general, cefalea, linfadenopatía cervical, valores elevados de
la función hepática y citopenias. Se han descrito infiltrados pulmonares.3 Sin
embargo, la erupción no es común en pacientes con anaplasmosis; si hay una
erupción, generalmente es macular y respeta la cara, y estas características
son inconsistentes con la descripción de la segunda erupción de este paciente.
La fiebre manchada o botonosa del Mediterráneo es
causada por Rickettsia conorii, un parásito que se encuentra en varios países
europeos que bordean el Mar Mediterráneo, incluido Portugal. Después de un
período de incubación de 5 a 20 días, los pacientes con fiebre manchada
mediterránea presentan fiebre, síntomas similares a la influenza,
trombocitopenia, bandemia (un nivel elevado de formas de banda de glóbulos
blancos), valores elevados de la función hepática y una erupción. La erupción
puede aparecer hasta 5 días después de la aparición de la fiebre y, por lo
general, respeta la cara, pero está presente en las palmas y las plantas de los
pie4; estas características son inconsistentes con la segunda erupción que se
observa en este paciente, lo que hace que la fiebre botonosa mediterránea sea una causa poco probable. Además, la presencia
de infiltrados pulmonares sería inusual en un paciente con fiebre manchada
mediterránea.
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Cuando una persona sexualmente activa se presenta
con fiebre y erupción cutánea, las enfermedades de transmisión sexual deben considerarse
en el diagnóstico diferencial. El paciente informó ser monógamo con su esposa;
Si esto es cierto, entonces una enfermedad de transmisión sexual sería poco
probable. Los pacientes con infección aguda por el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) pueden presentar fiebre, erupción cutánea,
faringitis, linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y valores elevados de
la función hepática. La erupción asociada con una infección aguda por VIH
generalmente comienza en el tronco y se extiende a los brazos y piernas, y la
cara a menudo se salva; La linfadenopatía suele ser difusa y el hallazgo de
linfocitos atípicos sería inusual. La infección aguda por VIH se caracteriza
por una viremia de alto nivel. En este caso, las pruebas para el ARN del VIH fueron
negativas, lo que esencialmente descarta este diagnóstico. La sífilis
secundaria, que puede manifestarse de 4 a 10 semanas después de la infección
inicial no tratada, puede causar erupción, fiebre, cefalea, malestar general,
linfadenopatía, dolor de garganta y valores elevados de la función hepática.
Sin embargo, la erupción asociada con la sífilis afecta clásicamente a las
palmas de las manos y las plantas de los pies y con frecuencia es escamosa;
Estas características no son consistentes con la presentación de este paciente.
INFECCIONES VIRALES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
La fiebre y la erupción son el sello distintivo de
muchos síndromes virales. Los adultos jóvenes y adolescentes con mononucleosis
infecciosa, causada principalmente por el virus de Epstein-Barr (VEB) y con
menos frecuencia por el citomegalovirus (CMV), pueden presentar faringitis,
linfadenopatía cervical, trombocitopenia, valores elevados de la función
hepática y linfocitos atípicos. Sin embargo, la erupción es rara, generalmente
respeta la cara y suele asociarse con la administración de amoxicilina. Un
infiltrado pulmonar sería inusual en un paciente con este diagnóstico.
La segunda erupción de este paciente aparentemente
comenzó en su cara, lo cual es relativamente inusual para exantemas virales.
Por lo tanto, a continuación consideraré los virus que están asociados con
erupciones faciales. Ciertos enterovirus (especialmente los tipos 6, 11 y 25)
pueden causar fiebre y una erupción morbiliforme que comienza en la cara. Sin
embargo, la hepatitis y la trombocitopenia serían manifestaciones inusuales de
estos virus, excepto en los neonatos. El parvovirus B19, que causa la quinta
enfermedad en los niños, puede causar una erupción confluente en las mejillas
(comúnmente conocida como erupción de "mejilla abofeteada"). Las
citopenias, especialmente la anemia, son comunes en pacientes con esta
infección, pero los valores elevados de función hepática son inusuales; en
adultos, la enfermedad suele ser leve y rara vez requiere hospitalización. Los
pacientes con rubéola se presentan clásicamente con fiebre baja y
linfadenopatía cervical posterior. Una leucopenia leve es común, y se han
notificado valores elevados de función hepática en pacientes adultos.5 Sin
embargo, la trombocitopenia es inusual en adultos con rubéola y los infiltrados
pulmonares son poco frecuentes.
SARAMPIÓN
El exantema morbiliforme clásico descrito en este
caso se llama así debido a su asociación con el sarampión. Después de un período
de incubación de 5 a 10 días, los pacientes con sarampión suelen presentar un
pródromo de fiebre, malestar, tos, conjuntivitis y coriza. Las manchas de
Koplik pueden estar presentes y se ha descrito una linfadenopatía. Con el
tiempo, se pueden desarrollar leucopenia y trombocitopenia, y se han descrito
valores elevados de función hepática en 56 a 66% de los pacientes adultos con
sarampión6. Las fiebres pueden ser altas y los infiltrados pulmonares son
comunes. La erupción asociada con el sarampión es maculopapular clásica;
Comienza en la cara y se extiende al cuello, tronco, brazos, piernas, manos y
pies, respetando las palmas y las plantas. La convalecencia ocurre
aproximadamente 48 horas después de que aparece la erupción. Se han producido
brotes de sarampión en varios países de Europa; En 2013 se notificaron 1900
casos en el Reino Unido, y en Alemania se notificaron 1773 casos adicionales7.
¿Podría este paciente tener sarampión? Presentó
muchas de las características del sarampión y pudo haber estado expuesto a la
enfermedad durante sus viajes; sin embargo, informó que había recibido todas
las vacunas de su infancia mientras vivía en Europa. Nació a mediados de la
década de 1970 y, por lo tanto, es probable que haya recibido al menos una
dosis de una vacuna monovalente contra el sarampión; sin embargo, la inmunidad
contra el sarampión a menudo es incompleta después de una dosis única,
especialmente si esa dosis se administró a los 12 meses de edad. No se sabe si
este paciente recibió una dosis de refuerzo de la vacuna combinada
sarampión-paperas-rubéola (SPR) como se recomendó a principios de los años 90
en la mayoría de los países europeos. Además, es posible contraer el sarampión
después de haber recibido las vacunas apropiadas. Hasta el 15% de los casos en
brotes recientes de sarampión en Europa involucraron a personas que habían sido
vacunadas previamente, 8 y hay un informe de sarampión en dos personas que
recibieron dosis múltiples de la vacuna SPR.9 En general, los pacientes que
fueron vacunados tienden a tener una enfermedad leve; las manchas de Koplik
pueden estar ausentes y los síntomas pueden ser atípicos. Un historial de
vacunación con SPR puede explicar por qué este paciente no tuvo los síntomas
clásicos de tos y conjuntivitis y por qué se desarrolló la erupción inicial,
algo atípica.
Después de considerar todos los aspectos de la
presentación de este paciente, incluido su historial de exposición, su
presentación clínica, las características de su exantema y los hallazgos de
laboratorio más destacados, creo que el mejor diagnóstico unificador es la
infección por sarampión modificada en una persona previamente vacunada.
MANEJO INICIAL
Este hombre por lo demás sano presentó erupción y
fiebre durante el verano, y por lo tanto las infecciones transmitidas por
garrapatas, como la erliquiosis o la anaplasmosis, eran una posibilidad. Aunque
el 30% de los adultos con ehrlichiosis presentan erupción cutánea, pancitopenia
y niveles elevados de aminotransferasa, la enfermedad no es endémica en Europa.
El anaplasma, que ocurre en Europa, es muy poco probable que cause una erupción.
Estábamos particularmente preocupados por las causas
infecciosas que podrían ser contagiosas a la esposa embarazada del paciente.
Tales causas incluyen el CMV, el VIH agudo y la sífilis secundaria, así como
las enfermedades prevenibles por vacunación, como la varicela, la rubéola y el
sarampión. Algunos tipos de neumonía adquirida en la comunidad, como la
neumonía asociada a legionella o micoplasma, pueden causar una erupción; sin
embargo, el momento y la evolución de la erupción de este paciente no parecían
ser consistentes con estos diagnósticos.
Debido a la pancitopenia y la posibilidad de
hemólisis, realizamos pruebas serológicas y un frotis de sangre periférica.
También confirmamos que el paciente había recibido todas las vacunas
infantiles. Mientras esperábamos los resultados de la prueba, continuamos
administrando ceftriaxona para una posible neumonía adquirida en la comunidad.
Debido a que el momento de inicio de la erupción de este paciente no parece ser
consistente con el de una erupción relacionada con el fármaco, nuevamente
iniciamos doxiciclina para el tratamiento empírico de las enfermedades
transmitidas por garrapatas. También solicitamos información de nuestros
colegas en el departamento de dermatología con respecto a la erupción evolutiva.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DERMATOLÓGICO
En el examen, tenía máculas y pápulas blanqueables (que
desaparecían a la vitropresión), de color rojo/rojizo que se distribuían sobre
el tronco, la cara, los brazos y las piernas; estas características fueron
consistentes con una erupción morbiliforme. La reacción de hipersensibilidad a
las drogas y la infección viral son las causas más comunes de una erupción
morbiliforme, especialmente en un hombre joven, por lo demás sano.
Varias pistas ayudan a estrechar el diagnóstico
diferencial. El inicio de la erupción ocurrió en los 2 días posteriores a la
exposición a un nuevo medicamento. La erupción fue mínimamente pruriginosa y no
había afectación de las palmas de las manos o las plantas de los pies. Había
unas pocas máculas eritematosas dispersas (1 mm de diámetro) y petequias del
paladar duro.
Los pacientes con una reacción de hipersensibilidad
a los medicamentos generalmente tienen prurito, y el momento de inicio suele
ser al menos 1 semana después de la exposición a un nuevo medicamento. Este
paciente tenía fiebre y niveles elevados de aminotransferasa, que se ven
comúnmente en pacientes con DRESS (reacción al fármaco con eosinofilia y
síntomas sistémicos); sin embargo, el marco de tiempo fue demasiado corto y no
había eosinofilia. En el momento de nuestra evaluación, pensamos que una
reacción al fármaco era poco probable.
Los virus son comúnmente asociados con exantemas
difusos. Las causas más comunes de exantemas virales en adultos incluyen
herpesvirus (p. Ej., CMV y EBV), parvovirus, VIH y enterovirus10. Además,
redujimos nuestro diagnóstico diferencial teniendo en cuenta la ventana de 4 o
5 días desde el inicio de los síntomas sistémicos. y la aparición de la
erupción morbiliforme, la propagación cefalocaudal de la erupción, la presencia
de petequias mucosas y la intrigante historia de los viajes. En el momento de
nuestra consulta, favorecimos un diagnóstico de rubéola o sarampión atípico y
realizamos una biopsia de una de las lesiones de la piel.
DIAGNOSTICO CLINICO PRESUNTIVO
RUBÉOLA O SARAMPIÓN ATÍPICO.
DISCUSION PATOLOGICA
Se realizó una biopsia de una lesión en el hombro
izquierdo que reveló un proceso inflamatorio que involucraba la epidermis, los
folículos pilosos y la vasculatura dérmica superficial. Se observó necrosis de
queratinocitos en la epidermis y el epitelio folicular (Figura 3A).
FIGURA 3
Muestra de biopsia de piel.
Un proceso inflamatorio cutáneo involucraba la
epidermis, los folículos pilosos y la vasculatura dérmica superficial. Había
necrosis queratinocitaria en la epidermis y epitelio folicular (Panel A,
hematoxilina y eosina). Había un grupo de núcleos de queratinocitos en la capa
espinosa superior de la epidermis (Panel B, hematoxilina y eosina). El
infiltrado inflamatorio estaba compuesto por células atípicas con núcleos pleomórficos
redondos a ovalados, cromatina nuclear irregular y ocasionalmente prominentes nucléolos
basófilos; También estaban presentes linfocitos pequeños (Panel C, hematoxilina
y eosina). La tinción inmunohistoquímica reveló que el infiltrado estaba
compuesto por células T CD4 + pequeñas (Panel D) y células T CD56 + CD8 +
atípicas grandes (Paneles E y F).
El infiltrado inflamatorio se observó en la
interfase de la epidermis y la dermis. Había necrosis de queratinocitos
multifocales, así como necrosis de células satélite (un queratinocito necrótico
rodeado de linfocitos). Estos hallazgos se observan en pacientes con sarampión,
pero también pueden observarse en pacientes con procesos como el eritema
multiforme, una reacción farmacológica fija y la enfermedad de injerto contra
huésped. En un foco, había un grupo de núcleos de queratinocitos en la capa
espinosa superior de la epidermis, un hallazgo que es característico pero no
diagnóstico de infección por sarampión (Figura 3B). El infiltrado inflamatorio
fue notablemente atípico, se asemeja a un infiltrado leucémico. Las células
atípicas tenían núcleos pleomórficos redondos a ovalados con cromatina nuclear
irregular y ocasionalmente prominentes nucléolos basófilos. También estaban
presentes linfocitos pequeños de apariencia madura (Figura 3C). Se observaron
numerosas células en la mitosis en el infiltrado, pero no se observaron
eosinófilos.
La tinción inmunohistoquímica reveló que el
infiltrado linfocítico estaba compuesto de células T CD4 + pequeñas (Figura 3D)
y células T CD56 + CD8 + atípicas grandes (Figura 3E y 3F). Las células T se
tiñeron para CD2, CD5 y CD3, sin evidencia de pérdida de antígeno de células T.
Las características inmunofenotípicas del infiltrado mixto son consistentes con
una respuesta del huésped a la infección por sarampión. Se han observado
células T CD8 + CD57 + en la sangre periférica en niños con sarampión agudo,
pero, por lo que sabemos, estas células no se han descrito en el infiltrado
cutáneo en pacientes con sarampión.
El diagnóstico diferencial incluyó muchos procesos
infecciosos y se realizaron numerosas pruebas microbiológicas. Este paciente
tenía pruebas negativas para la enfermedad de Lyme, babesia, malaria,
rickettsia, ehrlichia, anaplasma, tularemia, tifus, CMV, micoplasma, virus de
la hepatitis, EBV, plasmodium y legionella. Las pruebas serológicas para
anticuerpos IgG contra el sarampión y la rubéola y para anticuerpos IgM contra
el sarampión fueron positivas. Además, una muestra de hisopo nasofaríngeo fue
positiva para el sarampión en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) realizada por el Laboratorio del Estado de Massachusetts, confirmando el
diagnóstico.
SEGUIMIENTO
La condición del paciente mejoró con un tratamiento
conservador. En el momento del alta hospitalaria, ya no se lo consideraba
infeccioso y no estaba en cuarentena. Se tomaron medidas para determinar si
otras personas habían estado expuestas al virus durante su tiempo en las
clínicas del hospital y en el departamento de emergencias.
El paciente fue atendido por su médico de atención
primaria 3 semanas después de ser dado de alta del hospital. En el momento de
la visita, su erupción y fiebre se habían resuelto por completo. Aunque notó
una disminución en la tolerancia al ejercicio, su fatiga estaba mejorando
lentamente. Los resultados de las pruebas de laboratorio en el seguimiento
mostraron una mejora en los recuentos sanguíneos y la normalización de los
valores de la función hepática. El Departamento de Salud Pública de
Massachusetts evaluó la inmunidad de la esposa del paciente contra el
sarampión, dada su proximidad al paciente y su embarazo. Ella no tenía
anticuerpos contra el sarampión y fue considerada no inmune; sin embargo, nunca
se sometió a una seroconversión ni mostró signos de infección por sarampión. El
paciente y su esposa están bien y recientemente celebraron el nacimiento de su
primer hijo, que estaba sano.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO
SARAMPIÓN.
Traducción de
A 41-Year-Old
Man with Fevers, Rash, Pancytopenia, and Abnormal Liver Function
Christine M.
Hay, M.D., Jo-Anne O. Shepard, M.D., Emily P. Hyle, M.D., and Lyn M. Duncan,
M.D.
N Engl J Med
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