PACIENTE DE 33 AÑOS CON ADENOMA HEPÁTICO COMPLICADO POST PARTO.

El Dr. Omar Cb envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buenas noches Dr Macaluso, soy residente de gastroenterología de la ciudad de México, le comento un caso que recién valoramos en nuestro servicio, actualmente con el servicio de cirugia general, el día de hoy se realizo quimioembolizacion

NOTA DE VALORACIÓN DEL SERVICIO DE GASTROENTEROLOGIA

Motivo de la interconsulta: TUMORACIÓN HEPATICA EN ESTUDIO

Tipo de interrogatorio:  DIRECTO

Resumen del interrogatorio y exploración física:

Paciente  Femenino 33  años de edad, empleada, estado civil casada, católica , originario del estado de México y residente  de la Ciudad de México,  quien cuenta con los siguientes antecedentes de importancia:

Antecedentes heredofamiliares: Interrogado y negados

Antecedentes personales no patologicos: Tabaquismo negado. Alcoholismo  negado, No otras toxicomanías. Herbolaria  negativo. Acupuntura, tatuajes y perforaciones negado. Niega estancia en penitenciaria, Niega viajes recientes.

Antecedentes personales patologicos:

Alergias:  Negado

Transfusion sanguinea: Negado

Enfermedades cronico-degenerativas:.

Negado

Quirugicos: negado.

Traumáticos: negado.

Hospitalizaciones Previas en los ultimos 3 meses :

Positivo en hospital de ginecologia numero 4 desde el día 13.12.18

Ingesta de antiinflamatorios no esteroideos : Negado

Antimicrobianos: Negado

Antecedentes ginecologicos: Gesta 2, Cesarea 2, Abortos 0, Fecha de ultima regla 28.04.18, Gesta 1 con parto termino de 39 semanas de gestación sin complicaciones durante embarazo, Método anticonceptivo dispositivo intrauterino ( desconoce si fue hormonal) durante 2 años, Parto pretérmino el día 08.12.18 con producto único vivo de 32 semanas de gestación sin complicaciones durante embarazo.

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento actual desde el dia 08.12.18  posterior a parto pretérmino es egresada sin complicaciones, comienza con disnea progresiva hasta convertirse en pequeños esfuerzos, agregándose edema de miembros inferiores, motivo por el cual acude a valoración el día de ayer 13.12.18 a hospital de ginecología Es ingresada a unidad de cuidados intensivos con diagnostico de insuficiencia cardiaca aguda, se documenta una tumoración palpable debajo del borde costal derecho dependiente de hígado,  motivo por el cual se decide envío a esta unidad para valoración por nuestro servicio y estudios de extensión, actualmente la paciente con mejoría de disnea, niega dolor abdominal, niega hemorragia digestiva, niega datos en relación a alteración neurológica. Niega ictericia.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos vitales TA:  110/70  mmHg    Frecuencia Cardiaca:  110   x min   Frecuencia Respiratoria: 20 x min   Temperatura: 36.5°C. Peso   kg Talla   m

Paciente con edad aparente similar a la cronológica Glasgow 15 puntos, palidez de piel y tegumentos,  mucosa oral bien hidratada, sin ingurgitación yugular, con pulsos carotideos presentes y de buena intensidad. Tráquea central. Tórax a la inspección  con patrón normal, los movimientos de amplexión y amplexación disminuido . Murmullo vesicular disminuido en predominio de base derecha , no se integra síndrome pleuropulmonar  Ruidos cardiacos de adecuada intensidad y  adecuados en frecuencia, no se auscultan agregados. Abdomen globoso por utero en involución, peristalsis 2-3  movimiento por minuto, timpanismo central, sin matidez cambiante, no datos clínicos de ascitis,  Murphy negativo  rebote negativo, psoas negativo, Giordano negativo, Mc Burney negativo, se palpa tumoración debajo del reborde costal derecho dependiente de hígado, de 12-10-8 centímetros.

 Extremidades: con edema +/+++ con pulsos radiales presentes, fuerza 5/5  y sensibilidad táctil y al dolor presente, llenado capilar de 2 segundos. 

LABORATORIOS Y GABINETE:

14.12.18: Glucosa 119 Urea 43 Cr 0.79 BT 0.74 BD 0.51 BI 0.23 ALT 120 AST 127 DHL 1059 GGT 17 FA 117 Albumina 2.9 Na 137 K 4.0 Cl 102 Biometría hemática Leucocitos 12.03 Hg 9.7 VCM 83 HCM 26 Plaquetas 288 mil Neutrófilos 7.13 Linfocitos 2.97 Monocitos 1.80 TP 19.4  TPT 31.6 Examen general de orina Ph 5 Esterasa Leucocitaria negativa, nitritos negativos, proteínas 30mg/dl Sedimento urinario normal.

GABIENTE

Tomografía abdominal trifásica 14.12.18: Lesión tumoral en segmentos hepáticos V, VI,VII y VIII que por sus características sugiere adenoma hepático, útero en involución, hallazgos en probable relación con presencia de restos placentarios, no se descarta sangrando activo, liquido libre abdominal, edema subcutáneo, quiste simple renal Bosniak I, coprostasis.

Radiografía de Tórax 14.12.18: Sin evidencia de derrame pleural, resto del estudio dentro de parámetros normales

Ultrasonido abdominal 14.12.18: Lesión ocupante de espacio hepático que sugiere adenoma hepático, utero en involución, liquido libre intraabdominal.

DIAGNOSTICOS:

• Lesión ocupante de espacio en relación probablemente a adenoma hepático
• Puerperio mediato
• Anemia normocitica hipocromica

COMENTARIO:

Femenino de la cuarta de la vida, sin antecedentes de importancia, niega el uso de anticonceptivos orales, con un embarazo normo evolutivo hace 2 años, en esta ocasión curso con embarazo pretérmino de 32 semanas por parto, en el puerperio mediato con disnea y edema de miembros inferiores fue catalogada como insuficiencia cardiaca por parte de medicina critica de hospital de ginecología numero 4, durante su estudio con masa palpable en cuadrante superior derecho, documentándose una lesión ocupante de espacio hepática, enviada a esta unidad para su valoración por nuestro servicio, se realizan estudios de extensión incluyendo tomografía abdominal trifásica, concluyéndose adenoma hepático, el cual por su tamaño y síntomas requiere valoración por el servicio de cirugía general para protocolo quirúrgico ya que en caso de confirmarse adenoma hepático el riesgo de malignización es de 5 a 20%, bioquímicamente destaca anemia grado 3 de la OMS transaminasemia menos de 4x limite superior normal, el tratamiento que deberá de programarse será quirúrgico en estos momentos si datos de abdomen agudo que requiera intervención urgente. Por lo anterior comentado y acorde a guías de práctica clínica IMSS e internacionales instauramos el siguiente plan:

CEA (antigeno carcinoembrionario) 0.96 ng/ml LSN 10.00, CA 19-9 3.66 LSN 34.00, Alfafetoproteina 36.6 ng/ml LSN 7.00, Procalcitonina 0.71 ng/ml.

Opinión personal

Muchas gracias, muy interesante el caso Omar. Creo que debemos analizarlo desde dos ángulos. En primer lugar la masa hepática palpable descrita que fue el motivo de la consulta al servicio de gastroenterología y en segundo lugar la disnea que presenta la paciente y que fue el motivo de su reingreso apenas 5 días después del parto.

Con respecto al primer punto, el de la masa hepática interpretada como adenoma hepático basado en el comportamiento en las imágenes, especialmente en la TC de triple fase donde efectivamente se ve un realce periférico en la fase arterial, una etapa intermedia donde la imagen es isodensa y una fase tardía con localización más centrípeta del contraste EV tal como se describe en los adenomas. Hay que decir que en primer lugar llama la atención el tamaño de la masa que ocupa y desplaza a la glándula hepática  normal y que eleva la base diafragmática derecha en la Rx de tórax.  Digo que llama la atención el que no se haya detectado antes esta masa sobre todo si tenemos en cuenta que la paciente  viene de cursar una gesta para la cual ha debido realizarse controles clínicos e imagenológicos. Esto podría tener dos explicaciones, una es que no se haya detectado durante el embarazo por no haber realizado un examen abdominal completo en los controles y en las imágenes ultrasónicas habitualmente solicitadas en el curso de los embarazos normales. La otra explicación es que la masa haya crecido en relación a alguna complicación como hemorragia o necrosis,  ambas descritas en los adenomas.  El parto podría en ese sentido haber obrado como desencadenante de tal complicación. Sobre este último punto asumo que el parto fue por  cesárea ya que si bien no se describe explícitamente cuando se habla del nacimiento el día 08/12/2018, en los antecedentes ginecológicos de la paciente figuran:  Partos 2. Cesáreas 2. Abortos 0.  La malignización del adenoma sería otra explicación de crecimiento acelerado de la masa.

Respecto al adenoma hepático  hay que decir que en general tienen relación con la ingesta de anticonceptivos, negados en este caso, pero también en raros casos se asocian a los embarazos. El riesgo de complicaciones (hemorragia, necrosis), de estos tumores benignos es relativamente alto de acuerdo a lo que estoy viendo un poco mayor del 10% por lo que a veces hay que proceder a su tratamiento ablativo por diferentes métodos. Por otro lado el riesgo de malignización es también relativamente alto mayor al 5%. Hay un dato que llama la atención en el laboratorio es el aumento de la AFP en esta paciente lo que está descrito como indicador probable de malignización en los adenomas, lo que refuerza la posibilidad de transformación maligna. La LDH que suele tener una relación directa con tumores, está también francamente elevada.  Por eso me parece correcto proceder a la cirugía con o sin embolización previa. Probablemente el líquido libre en la cavidad abdominal descrito en las imágenes  corresponda a sangrado activo tumoral aunque no puede descartarse que tenga relación con una cesárea reciente. Lamentablemente no está cuantificada la cantidad de líquido peritoneal y si éste podría justificar la anemia de la paciente.

Respecto al segundo punto que es la disnea de la paciente que llegó a presentar una limitación de su capacidad funcional grado III/IV, e interpretada como insuficiencia cardíaca podemos decir que seguramente se han realizado en otro Servicio pero no contamos con estudios que avalen el diagnóstico de ICC en la historia. La insuficiencia cardíaca periparto (antes llamada miocardiopatía puerperal) podría ser una posibilidad en este caso pero me llama la atención que en la Rx de tórax no se observen signos de congestión venocapilar ni cardiomegalia significativos. Sí en cambio se observa dilatación del arco medio correspondiente al tronco de la arteria pulmonar que se ve convexo por lo que yo plantearía como diagnóstico alternativo un tromboembolismo pulmonar. Especialmente porque cursa el post parto inmediato, período altamente trombogénico, tiene manifestaciones derechas predominantes (edema en MI +++),  no se describen rales crepitantes en el examen físico,  tiene una LDH elevada, y además probablemente tenga un tumor maligno que sabemos predispone a la trombosis (síndrome de Trousseau). Por lo tanto yo solicitaría  si es que no se ha hecho aún, un ecocardiograma con Doppler para evaluar función sistólica, descartar hipertensión pulmonar, descartar o confirmar insuficiencia cardíaca  etc. Dímero D y eventual angio-TC con protocolo para TEP.

Por último hay un dato y que se refiere a “probables restos placentarios” y en el laboratorio tiene una procalcitonina levemente moderada.  Creo que habría que asegurarse además que la paciente no presente un cuadro séptico agregado que pueda contribuir a la disnea, a la anemia y leucocitosis que presenta. 

Esperamos contar con la evolución clínica y el diagnóstico definitivo cuando lo tengas Omar.