Paciente varón de 36 años con antecedentes de
nefrectomia izquierda por TBC renal hace 4 años, enfermedad renal crónica en
terapia de reemplazo renal por una fístula arteriovenosa hace 4 años e
hipertensión arterial hace un año.
Ingresa con un tiempo de enfermedad de 1 mes
caracterizado por dolor lumbar derecho, sensación de alza termina, cefalea y
fatiga motivo por el que acude al servicio de emergencias, presenta una TA de
130/60 FC 124x’ FR 22 x’ T 38,7 Sat O 92%
Al examen físico: despierto en regular estado
general, piel tibia, palidez terrosa, TyP: sin alteraciones, CV: se ausculta
soplo diastolico y sístolico en foco pulmonar y aortico 3/6
Abdomen: doloroso a la palpación en flanco derecho.
Puño percusión lumbar derecha (+)
Neurológico: sin alteraciones
Ojos: hemorragia conjuntival bilateral (imágenes)
Exámenes de laboratorio: Hb: 7,5 leucocitos: 15800,
PCR: 1/8
Hemocultivos positivos para staphylococcus
epidermidis. Sensible solo a vancomicina y linezolid
Se le realizó una tomografía abdomino pélvica donde
se evidencia un absceso renal
Fue evaluado por el oftalmogo y en el fondo de ojo
se evidenciaba Manchas de Roth, por tal motivo se realizó ecocardiografia
transtoracica y se encuentra lo siguiente (ver video)
La masa mide 18mm
Y está con FEVI en 37%
En el fondo de ojo se vieron manchas de Roth
RESUMEN DEL CASO Y COMENTARIO
En resumen, el
paciente está cursando una insuficiencia aórtica aguda por endocarditis
de válvula aórtica con repercusión hemodinámica expresado por aumento de la diferencial.
En este sentido la TAD es un buen parámetro clínico de seguimiento de esta
enfermedad en relación a la severidad de la valvulopatía que muchas veces es un
proceso muy dinámico y que puede cambiar en horas a y que puede generar una indicación de cirugía de urgencia
de reemplazo valvular. En el
ecocardiograma se aprecia claramente la vegetación en la aorta. El soplo sistólico puede ser por
hiperflujo, o bien por una valvulopatía aórtica previa del paciente que aquí no
se aprecia (estenosis aórtica, aorta bicúspide etc). El soplo diastólico
lógicamente es el producido por la incompetencia valvular.
El hecho de que este paciente tenga manchas de Roth,
hemorragias subconjuntivales y especialmente un absceso renal agravan más aún
el pronóstico dado que muestra el potencial y el “genio” embolígeno de la
enfermedad y puede ser un determinante importante a la hora de tomar
decisiones. A propósito, la lumbalgia, que fue el comienzo de la sintomatología
de este paciente es una manifestación
muy prevalente como presentación de endocarditis infecciosa, aun sin
tener un absceso renal macroscópico como en este caso.
Finalmente hay que hacer alguna consideración sobre
el mecanismo o la fisiopatología de la
endocarditis de este paciente. Muy
probablemente, la fístula AV que está utilizando para dializarse debe ser
considerada el foco infeccioso primario, con o sin valvulopatía aórtica previa.
Recordemos que el estafilococo más allá de que este sea una variedad coagulasa
negariva es un microorganismo que no requiere de una patología valvular para
injertarse allí y de hecho es la principal causa de endocarditis bacteriana con
válvula normal.
Creo que se trata de un cuadro grave en cuanto a su
potencial evolución y creo que va a ser motivo de debate muchos aspectos del
caso, entre ellos, en qué momento (si es que cabe), está indicada la cirugía de
reemplazo valvular, qué hacer con la FAV si se confirma que es la causa y el
foco primario, etc etc. Debe ser controlado muy de cerca desde el punto de
vista no sólo infectológico sino hemodinámico (probablemente con ecocardiogramas
seriados), para que la toma de decisiones sea acertada y oportuna. Del tratamiento médico no hablaremos porque
es obvio que debe recibir vancomicina, y queda a consideración de infectología
la necesidad de conocer la sensibilidad
del microorganismo, la concentración inhibitoria mínima, y aun elementosmás
sofisticados como el poder bactericida del suero etc.
Presentó
Dr. José Rafael Egoávil Gutiérrez
Médico
Universidad Nacional del Centro.
Lima. Perú.
