Una mujer de 60 años ingresó en este hospital por
espasmos musculares dolorosos, debilidad e hiperreflexia. La paciente había
estado bien hasta aproximadamente 4 meses antes del ingreso, cuando comenzó a presentar rigidez y calambres en ambas piernas,
asociados con dolor en la espalda. Ella vio a un reumatólogo quien realizó un
diagnóstico de fibromialgia, y administró gabapentina, sin mejoría. Dos semanas
antes de la internación, los calambres musculares en las piernas empeoraron
progresivamente. Los calambres eran más severos proximalmente, ocurrían después
de un movimiento o presión en las piernas, y despertaba la paciente del sueño.
En los días previos al ingreso, los espasmos y la rigidez llevaron a múltiples
caídas requeriendo el uso de un andador. Ella vino al departamento de
emergencias de este hospital
La paciente calificó el dolor en 10 en una escala de
0 a 10, con 10 indicando el dolor más severo. Refirió también olvidos
frecuentes de aparición reciente asociado a intenso prurito generalizado. Una o
dos semanas antes de internarse también presentó diaforesis que se asociaba al dolor. No tenía debilidad
ni calambres en los brazos, fiebre, dolor de cabeza, pérdida sensorial, pérdida
de peso, erupciones cutáneas, incontinencia vesical o intestinal, o síntomas
constitucionales. Tenía hipertensión, hipercolesterolemia y lumbalgia baja
crónica que se irradiaba por su pierna derecha hasta la mitad de lapantorrilla.
Los medicamentos que usaba al ingreso
incluían atorvastatina, lorazepam y atenolol, así como analgésicos opioides
para el dolor y cetirizina y difenhidramina según sea necesario para el
prurito. No tenía alergias conocidas, bebía alcohol con moderación y no fumaba
ni consumía drogas ilícitas. Era viuda y se había retirado recientemente de un
cargo profesional. Sus padres habían tenido demencia, al parecer habían tenido
cáncer de colon y habían fallecido en sus 90s; su padre había tenido melanoma;
su abuela materna había tenido cáncer de mama en sus 70s; y una prima materna
había tenido cáncer de mama en sus 30 años. Los tres hijos adultos del paciente
estaban bien.
En el examen, la paciente estaba ansioso y con
dolor. La presión arterial era 170/111 mg Hg, el pulso 97 latidos por minuto,
la temperatura 37.5 ° C y la saturación de oxígeno de 93% mientras respiraba
aire ambiente. Un gran moretón en el brazo derecho era el resultado de una
caída. Un examen del estado mental fue limitado porque la paciente estaba somnolienta, lo que se atribuyó a los
medicamentos; la atención de la paciente era pobre, y tenía dificultad para
restar de a 7 unidades desde 100,
nombrar los meses, o deletrear la palabra "mundo" al revés. El tono muscular, volumen
y fuerza de los brazos eran normales. Las pruebas para determinar la fuerza en
los miembros inferiores fue limitada debido
al dolor y los espasmos inducidos por los movimientos o la estimulación. Había
rigidez extrema rigidez de los músculos flexores y extensores bilateralmente;
la paciente no podía flexionar la pierna derecha en la rodilla o extender completamente
su pierna izquierda. Era incapaz de flexionar su cadera izquierda contra la
gravedad y no se pudo flexionar la cadera derecha. Los reflejos eran 3+ en los
bíceps, tríceps, braquiorradial y rodillas. y 4+ en los tendones de Aquiles,
con tres o cuatro movimientos de clonus en ambos tobillos. Lo. s reflejos
plantares estaban ausentes Ella no podía incorporarse desde la posición supina
a la posición de sentada ni tampoco podía
surgir caminar sin ayuda. El resto del examen neurológico y del examen
físico eran normales.
Los resultados de un hemograma completo y recuento de
glóbulos blancos fue normal, al igual
que los niveles de calcio, fósforo,
magnesio, fosfatasa alcalina, bilirrubina total y directa, la Proteína C
reactiva, proteínas totales, globulina, albúmina, colesterol, triglicéridos y
lipoproteínas, pruebas de coagulación y
función renal; otros resultados de la prueba se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1.
El análisis de orina mostró cetonas 1+, fue positivo para benzodiacepinas y
opiáceos, y por lo demás era normal.
Se suspendió atorvastatina y morfina y se administró diazepam, seguido de
lorazepam y clorhidrato de ciclobenzaprina con mejora en los espasmos y rigidez
y atenuación del dolor.
La resonancia magnética (RMN) de cerebro, realizado
sin la administración de gadolinio, reveló algunos focos no específicos de
hiperintensidad en la sustancia blanca subcortical frontal en T2 y FLAIR. La resonancia magnética de la columna
cervical, torácica y lumbar, realizada sin la administración de gadolinio
y limitada por la incomodidad de la
paciente, mostró cambios degenerativo en la columna cervical y lumbar, sin
compresión medular o nervios-raíces.
Se realizó una prueba diagnóstica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer de 60 años tenía un dolor de espalda y
piernas progresivo, incapacidad para caminar, aumento del tono muscular en las
piernas, espasmos, y clonus no sostenido, que sugirió una disfunción de la
neurona motora superior localizada en la médula espinal. No había nivel
sensitivo; sin embargo, en un paciente somnoliento o confundido, es difícil
para obtener un examen confiable de la
sensibilidad.
Un punto clave del examen fue que la paciente tenía aumentado el tono de los flexores y extensores,
sugiriendo rigidez, en lugar de espasticidad debida a mielopatía. Sin embargo,
con esta presentación clínica, una mielopatía progresiva era sospechosa, y la resonancia magnética de
la columna vertebral fue realizada en forma urgente. La columna lumbar fue incluida por el
antecedente de ciática de la paciente;
la resonancia magnética de cerebro se realizó debido a la disfunción
cognitiva. Habiendo descartado un proceso compresivo o una lesión
intraparenquimatosa obvia, inmediatamente pasó a considerarse el síndrome de la
persona rígida (stiff person síndrome).
SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA
La presentación clínica del síndrome de la persona
rígida es la rigidez y rigidez progresivas de los músculos axiales que se
extienden hacia las regiones proximales de los miembros, con espasmos superpuestos, que llevan a
deterioro de los movimientos voluntarios y de la marcha. Se exacerba por las
emociones y los estímulos sensoriales. El síndrome se debe a la función
disminuida del ácido γ-aminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor
inhibidor en el sistema nervioso central. En la médula espinal, un nivel
reducido de GABA conduce a las neuronas motoras hiperexcitables, a rigidez, y a
espasmos de los músculos tanto agonistas como antagonistas.
El síndrome de la persona rígida puede ser
idiopático o debido a un síndrome paraneoplásico. Aproximadamente 90% de los
pacientes con síndrome de persona rígida tienen autoanticuerpos dirigidos
contra la descarboxilasa del ácido glutámico (GAD), la enzima limitante de la
velocidad para la síntesis de GABA.1 Estos autoanticuerpos por lo general no
están asociados con cáncer subyacente (menos de 1% en una serie), pero los
pacientes a menudo tienen diabetes mellitus y otras enfermedades autoinmunes.1,2
En contraste, 5 a 10% de los pacientes tienen un autoanticuerpo contra la anfifisina, una
proteína que participa en la regulación de la endocitosis de la vesícula
sináptica después del lanzamiento de GABA. Cincuenta al 90% de los pacientes
con anticuerpos anti-anfifisina tienen un cáncer subyacente, generalmente de
mama.2,3
Los síndromes paraneoplásicos, incluyendo el síndrome
de la persona rígida, se cree que están mediados por anticuerpos contra
antígenos de la neoplasia, que también reaccionan a los antígenos expresados
por el sistema nervioso, causando daño neurológico clínico (anticuerpos onconeurales)
.4 Otros síndromes paraneoplásicos incluyen la encefalitis límbica, la
degeneración cerebelosa subaguda,
opsoclono-mioclono, neuronopatía
sensitiva subaguda, el síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton, y la dermatomiositis.
5-7 La patogenicidad directa de los anticuerpos
anti-anfifisina se demostró en una paciente con cáncer de mama que tuvo
una respuesta a la plasmaféresis.8 Cuando su suero se inyectó a animales de
laboratorio, estos desarrollaron espasmos musculares dosis-dependientes, y en las médulas espinales de los animales que
recibieron anticuerpos en altos títulos, se encontró que contenían IgG humana.
Pistas clínicas que deberían llevar a la
consideración de un síndrome paraneoplásico incluyen una síndrome neurológico severo
que evoluciona de manera subaguda en un
período de unas pocas semanas a meses, como en esta paciente, y un perfil de líquido
cefalorraquídeo (LCR) que incluye marcadores inflamatorios; la medición de IgG
y bandas oligoclonales a menudo es útil en determinar que el trastorno es
inflamatorio.
Esta paciente no tenía evidencia de cáncer;
aproximadamente dos tercios de los pacientes que se presentan con un síndrome
paraneoplásico no tienen diagnóstico de cáncer. Los pacientes en quienes se
sospecha síndrome paraneoplásico deben
ser sometidos a imágenes de sistema nervioso, prueba de anticuerpos
específicos, evaluación y búsqueda de una neoplasia subyacente, y un examen del
LCR, incluyendo análisis para IgG, bandas oligoclonales y examen citológico. En
pacientes con anticuerpos que sugieren fuertemente un cáncer específico (como anti-anfifisina,
que apunta a cáncer de mama), el diagnóstico debe seguirse incluso si la
mamografía y resonancia magnética son negativas. Si no se encuentra cáncer, se
sugieren estudios de seguimiento.
RESUMEN
En esta paciente, la presentación clínica fue compatible
con el síndrome de la persona rígida. A pesar de que no tenía evidencia de cáncer, elinicio rápido
de los síntomas suscitó sospecha de que se trataba de un síndrome
paraneoplásico. Para confirmar el diagnóstico, se envió sangre para realizar
pruebas de anticuerpos anti-GAD y antianfifisina.
El resultado de los mismos tomó varias semanas por
lo que se dio de alta a la paciente y se la ctó para volver.Mientras tanto, a
la espera de la resultados, la paciente recibió tratamiento con diazepam y
ciclobenzaprina, que redujo su espasmos; sin embargo, se desarrolló pérdida de memoria progresiva además de un
cuadro de creciente confusión y
confabulación, que se interpretaron como
efectos secundarios de la medicación. La dosis de diazepam fue
disminuyéndose y en su lugar se inició la administración de baclofeno para el
tratamiento de la espasticidad.
Seis semanas después del alta, había una marcada
deficiencia progresiva de la memoria a
corto plazo y apareció confusión, así como mareo ortostático severo al que se
atribuyó los varios y severos episodios de caídas que la paciente presentó. La
paciente volvió a este hospital donde se
la encontró muy desorientada, con trastornos de la atención y un discurso confuso. En ese
momento, las pruebas de laboratorio de rutina, cultivos, y el screening toxicológico
fue negativo. Una muestra de LCR de una punción lumbar mostró una pleocitosis
linfocítica, con 13 glóbulos blancos y 749 glóbulos rojos. El nivel de glucosa
del LCR era normal, pero el nivel de proteína fue ligeramente elevado y el
nivel de IgG fue elevado, con bandas oligoclonales. El examen citológico mostró
sólo linfocitos sin células malignas.
Los resultados de las pruebas de anticuerpos no
revelaron anticuerpos anti-GAD pero confirmaron la presencia de anticuerpos
anti-anfifisina en la sangre.
Este resultado motivó la búsqueda de una
neoplasia subyacente con tomografía
computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis. Una resonancia magnética cerebral
también fue obtenida.
La TC del tórax después de la administración de
sustancia de contraste (Fig. 1) muestra un ganglio linfático axilar izquierdo
de 9 mm en la mayor dimensión que presenta leve realce. Ningún otro ganglio
sospechoso es identificado, y la TC de abdomen y pelvis fueron normales normal.
Figura 1.Tomografía de tórax.
Una imagen de una tomografía computarizada de tórax
después de la administración de material de contraste muestra una adenomegalia
axilar izquierda con ligero realce que mide 9 mm en su mayor dimensión (flecha).
Una mamografía diagnóstica y una RMN de mama no
revelaron anomalías. La resonancia
magnética de cerebro (Fig. 2A y 2B) mostró una hiperintensidad mal definida en las imágenes FLAIR en la
amígdala, hipocampo, y giros parahipocampales bilaterales, más prominente en el lóbulo
temporal izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay leve efecto de masa
local, con borramiento de los surcos adyacentes. No hay efecto de susceptibilidad en las
imágenes de eco gradiente ponderadas en
T2 * (Fig. 2C) que sugieran la presencia de hemorragia. No se ve realce anormal en imágenes ponderadas en T1 (Fig. 2D) después de la administración de gadolinio.
Figura 2.RMN de cerebro.
Las imágenes de FLAIR (paneles A y B) muestran
anomalías de señal hiperintensas mal definidas en los lóbulos temporales
mediales bilateralmente (flechas), más pronunciados en el lóbulo temporal
izquierdo que en el lóbulo temporal derecho. Hay un leve efecto de masa local,
con borramiento de los surcos adyacentes. No hay efecto de susceptibilidad en una imagen de eco gradiente ponderada en T2 * (Panel C) que
sugiera la presencia de hemorragia. Una
imagen axia ponderada en T1 obtenida
después de la administración de gadolinio (Panel D) no muestra un realce
apreciable en las regiones de las anomalías de señal observadas en FLAIR.
El diagnóstico diferencial de las imágenes cerebrales que aparecieron en
la RMN incluyen la encefalitis límbica y la encefalitis herpética,
que puede ser indistinguibles en estudios de imagen. La afectación bilateral,
asimétrica de los lóbulos temporales mediales y de los lóbulos frontales
inferiores se ven en ambas condiciones. La hemorragia no es un hallazgo de la
encefalitis límbica pero sí se observa en cambo generalmente en la encefalitis herpética pero puede ser una característica tardía. El realce
parcheado de las zonas de cerebro involucradas es visto tanto en la encefalitis
límbica como en la encefalitis herpética y suele ser un hallazgo de enfermedad
temprana. Más tarde, la encefalitis herpética muestra realce giriforme. Otras consideraciones
diferenciales incluyen una infiltración neoplásica, como la gliomatosis
cerebral, que puede ser multifocal y mostrar áreas de anomalía de señal y leve
expansión del cerebro involucrado. Sin embargo, en este caso, una neoplasia
infiltrante se consideró poco probable dada la apariencia normal de la
resonancia magnética anterior. Finalmente, las convulsiones pueden interrumpir
la barrera hematoencefálica y puede ser una causa de la anomalía de la señal y
el realce cortical en el cerebro. Dado que estos hallazgos suelen ser
transitorios, las imágenes de seguimiento pueden ser útiles.
ENCEFALITIS LÍMBICA
En esta paciente con síndrome de persona rígida y
anticuerpos anti-anfifisina, el desarrollo de pérdida de memoria y confusión,
asociados a la presencia de hallazgos anormales en la amígdala, el hipocampo y
los giros parahipocampales son diagnósticos de encefalitis límbica, que lo más
probable es que también se deba a anticuerpos anti-anfifisina.
El estado mental y la confusión de la paciente
fluctuaron. Durante uno de sus períodos
de confusión, se obtuvo un electroencefalograma para descartar actividad
convulsiova; mostró buena organización sin actividad epileptiforme.
Se tomó la decisión de obtener una muestra de
biopsia del ganglio linfático axilar izquierdo de 9 mm.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA Y ENCEFALITIS LÍMBICA PARANEOPLÁSICOS CON ANTICUERPOS ANTI-ANFIFISINA,
MUY PROBABLEMENTE DEBIDO A UN TUMOR MALIGNO
SUBYACENTE.
DISCUSION PATOLOGICA
Se obtuvo una punción con aguja fina (PAAF), y una biopsia del core ganglionar con control de ultrasonido del ganglio axilar
izquierdo. Ambas muestras contenían grandes, células epiteliales atípicas con
una alta relación núcleo/citoplasmática, contornos nucleares irregulares y
nucléolos prominentes, con un fondo de linfocitos (Fig. 3A). Se prestó especial
atención a si las muestras tenían características de tumores epiteliales que
comúnmente ocurren en mujeres en este grupo etario (es decir, tumores de mama, pulmón
y bronquios, cuerpo uterino, colon y recto, ovario, riñón, pelvis renal, y
tiroides). Las características histológicas de las muestras de la biopsia, no
discriminaban, y un inmunoperfil selecto
de los núcleos de tejido mostró tinción tanto de las membranas como del
citoplasma con citoqueratina 7 (fig. 3B), tinción nuclear para el receptor de
estrógeno (Fig. 3C), y sin tinción con
factor de transcripción tiroidea1 (no mostrado). No había tejido suficiente
para estudios adicionales.
La citoqueratina 7 se expresa en células de mama, pulmón,
y tumores de ovario, pero generalmente está ausente en el adenocarcinomas de colon. Receptores de
estrógeno generalmente se expresan en tumores de mama y ginecológicos y en
algunos tumores de la piel y sus anexos. Los carcinomas de tiroides y los
adenocarcinomas de pulmón típicamente expresan el factor de transcripción
tiroideo 1. Estos hallazgos favorecen pero no confirman un cáncer que se
origina la mama; debido a la pequeña muestra de tejido, no fue posible
determinar si esto fue metastásico, o posiblemente un carcinoma in situ de la cola axilar de la
mama con inflamación asociada.
Figura 3. Muestra de biopsia de core del ganglio
linfático axilar izquierdo.
Una muestra de biopsia de núcleo del ganglio axilar
izquierdo, con mediano aumento, muestra células atípicas agrandadas y
linfocitos pequeños dispersos (Panel A, hematoxilina y eosina). En el panel B
(tinción inmunohistoquímica para citoqueratina 7), la fuerte tinción
citoplasmática indica un origen
epitelial de las células atípicas. En el panel C, la tinción inmunohistoquímica
para el receptor de estrógeno muestra
una fuerte tinción nuclear.
Se consultó a oncología después de que el aspirado con aguja fina de la axila mostrara
células sospechosas de cáncer de mama. En las mujeres, el cáncer de mama es el carcinoma
más común de carcinoma de sitio primario desconocido que aparece en un ganglio
linfático axilar. Además, es el cáncer más comúnmente asociado con anticuerpos
anti-anfifisina.2,10 Los pacientes con cáncer de pulmón también pueden
presentar una metástasis en un ganglio linfático axilar, aunque menos comúnmente,
y también puede tener anticuerpos anti-anfifisina asociados; en esta paciente no había evidencia
en la TC de pulmón que apoyara este diagnóstico. Otros carcinomas de sitio
primario desconocido que en raras ocasiones se manifiestan inicialmente en los
ganglios linfáticos axilares incluyen ovario, estómago, esófago, cabeza y
cuello, tiroides, endometrio, carcinomas apocrinos, y renales.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON CÁNCER DE SITIO PRIMARIO
DESCONOCIDO
Un equipo multidisciplinario evaluó la historia de
la paciente que se enfocó en la historia
familiar de cáncer, el cambio en los hábitos intestinales, y los síntomas
constitucionales. Ella no tenía familiares de primer grado con cáncer de mama,
pero hay una posible historia de cáncer de colon en sus padres.La paciente
había realizado mamografías anuales que eran normales, pero no hubo registro de
colonoscopias. El examen físico era importante, en atención a las otras áreas
ganglionares y al examen mamario, todos
los cuales eran normales. El examen pélvico puede estar indicado en mujeres. Los
hombres deben tener un examen de próstata. Se revisaron los estudios de
laboratorio de la paciente. Marcadores tumorales en suero pueden ser útiles en
el diagnóstico de un cáncer de sitio primario
desconocido. El nivel CA 15-3 puede elevarse en aproximadamente 50 a 60% de los
cánceres de mama, el nivel de CA-125 en los cánceres de ovario, el nivel de CA
19-9 en los cánceres de páncreas, y el nivel de antígeno carcinoembrionario en cáncer
de colon, pulmón o mama. Los niveles de estos marcadores fueron todos normales
en esta paciente.La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis debe ser
realizará en casos de carcinoma de sitio primario desconocido; en este caso, el ganglio axilar
era la única lesión identificada en estas imágenes. Para la mama, una
mamografía diagnóstica debe ser obtenida como
primer approach. Si la mamografía es normal, una RMN de mama es el
estudio a realizar a continuación; un escaneo en estos casos puede revelar cáncer
de mama oculto en aproximadamente el 76% de los casos. La mamografía
diagnóstica y la resonancia magnética mamaria eran normales en este caso. La
literatura no apoya el uso rutinario de tomografía por emisión de positrones (PET) a menos que los
resultados de otros estudios son poco reveladores. En general, las
exploraciones de scan óseas no son recomendadas a menos que haya dolor óseo u
otro síntoma o indicio que sugiera enfermedad ósea. Ni PET ni scan óseo fueron
ordenados en este caso.
El análisis inmunohistoquímico de la muestra de
tejido puede ser útil; en este caso, los resultados apoyaron pero no
confirmaron un origen primario en la mama.
El receptor del factor de crecimiento epidérmico
humano receptor tipo 2 (HER2) es importante porque puede ayudar a identificar el
origen del tumor y porque además tiene implicancias en el tratamiento del cáncer
de mama
En este punto, se recomendó la escisión del ganglio
axilar.
El ganglio linfático axilar izquierdo medía 1 cm en
su dimensión mayor y estaba casi reemplazado por adenocarcinoma
metastásico. Una tinción
inmunohistoquímica adicional mostró que
el tumor era negativo para el receptor de progesterona (PR) y HER2. El
diagnóstico fue de adenocarcinoma
metastásico, que es consistente con un primario de origen en mama.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
El cáncer de
mama oculto que se presenta en un ganglio linfático metastásico, fue
descripto por Halsted en 1907,
cuando informó sobre tres pacientes que
se presentaron con afectación de un ganglio linfático axilar por cánceres de
mama ocultos.12 Este fenómeno parece ocurrir en 0.1 a 0.4% de todos los cánceres
de mama.13-15 Sin embargo, gran parte de los datos disponibles son anteriores a
la disponibilidad de resonancia magnética de mama. Con imágenes contemporáneas, la incidencia es
probablemente más baja. Sin evidencia de
enfermedad metastásica a distancia, el manejo
en este caso es el igual que para el cáncer de mama en etapa temprana. Las dos
áreas a considerar son la terapia local, que implica la terapia de la mama y de
los ganglio regionales (por ejemplo, la axila), y terapia sistémica.
MANEJO DEL CÁNCER DE MAMA EN ETAPA TEMPRANA CON UN
TUMOR PRIMARIO OCULTO
Para el manejo local, la primera consideración es el
tratamiento de la mama. Las opciones son la observación, mastectomía con o sin irradiación
postmastectomía, e irradiación mamaria sin mastectomia. La segunda
consideración es si una disección de ganglios linfáticos axilares debe ser
realizada.
En general, hay acuerdo en la literatura acerca de
proceder con la disección de ganglios linfáticos axilares en casos como este.
Alrededor de la mitad de tales pacientes tendrán uno a tres ganglios linfáticos
positivos, y la otra mitad tendrá más de tres ganglios linfáticos positivos. 16
Cuando la mastectomía se realiza en tales pacientes, la frecuencia de encontrar
un cáncer de mama oculto varía ampliamente pero probablemente sea del orden del
60 al 80% .16
Varios estudios retrospectivos de pacientes que
presentan con una metástasis en un g anglio axilar sin evidencia de un tumor
primario de mama indica un beneficio significativo de supervivencia asociado
con el tratamiento de la mama y la disección axilar, comparado con la
observación o la disección axilar sin tratamiento de la mama.
La supervivencia en pacientes sin tratamiento de la
mama oscilan entre el 15 y el 50% a los
10 años. Con tratamiento (ya sea por irradiación o mastectomía), la tasa de
supervivencia a 10 años es aproximadamente del 65% .13,15 En esta paciente, en
la que no se identificó lesión en las imágenes mamarias, la literatura apoya el
tratamiento de la mama con irradiación o mastectomía. Ella también debe
someterse a una disección completa de ganglios linfáticos axilares. La paciente
también presentó el síndrome de la persona
rígida paraneoplásica, encefalitis límbica, y anticuerpos anti-anfifisina, y un objetivo primario de
tratamiento fue eliminar completamente
la fuente de antígenos ofensivos por extirpación del tumor primario y cualquier
resto de ganglios positivos. Sobre la
base de este razonamiento y los hallazgos en el examen patológico del ganglio
linfático que se extrajo de la axila izquierda, se recomendó mastectomía
izquierda con disección de ganglios linfáticos axilares. Consideración respecto
de quimioterapia adyuvante deependerá de los resultados finales de patología,
de la extensión de la enfermedad y de la recuperación postoperatoria de los
síntomas paraneoplásicos. También se recomendó terapia endocrina adyuvante
endocrino con un inhibidor de la aromatasa y se derivó a un oncólogo
radioterapeuta para la consideración de
la irradiación postmastectomía.
Se llevó a cabo una mastectomía radical modificada
de la mama izquierda y disección de mama izquierda. La mama fue seccionada a
intervalos de 2 a 3 mm. No había masas visibles ni palpables. Un foco de carcinoma
ductal invasivo de 1 mm de dimensión máxima fue identificado (Fig. 4A). Las características citológicas y
arquitectónicas del carcinoma invasivo (Fig. 4B) fueron similares a los de la
metástasis al ganglio linfático axilar izquierdo (Fig. 4C), confirmando el
origen de la metástasis.
Numerosos cortes representativos de la mama que
fueron muestreados para evaluación microscópica, revelaron múltiples focos
pequeños de carcinoma ductal in situ (Fig. 4D y 4E). Tres de 15 ganglios
linfáticos adicionales contenían carcinoma metastásico; por lo tanto, un total
de 4 de 16 ganglios linfáticos fueron positivo para metástasis.
Figura 4. Muestra de mastectomía
A bajo aumento, se muestra un foco de 1 mm de
carcinoma ductal invasivo (Panel A, recuadro; hematoxilina y eosina), dentro de
una región de carcinoma ductal in situ y glándulas normales. A gran aumento,
las características histológicas de los componentes invasivos (Panel B,
hematoxilina y eosina) son similares a los de las metástasis al ganglio
linfático (Panel C, hematoxilina y eosina). Focos de carcinoma ductal in situ
se identificaron centralmente y en la parte superior interna, y cuadrantes
superiores externos superior e inferior externo de la mama. A mediano aumento,
el carcinoma ductal in situ muestra conductos expandidos con necrosis central
(Panel D, hematoxilina y eosina) y, a gran aumento, calcificaciones dispersas. (Panel
E, flechas, hematoxilina y eosina).
MANEJO DEL SÍNDROME DE LA PERSONA RÍGIDA
PARANEOPLÁSICA
Según las recomendaciones diagnósticas de un panel
internacional, esta paciente cumple los criterios para un diagnóstico
definitivo de síndrome de persona rígida paraneoplásica, 5 incluyendo la
presencia de un síndrome clínico clásico, bien caracterizado, anticuerpo
onconeural, y cáncer.
Aproximaciones al tratamiento del síndrome
paraneoplásico incluyen la terapia sintomática, que se hizo en este caso con
diazepam y baclofeno, los cuales son agonistas de GABA; el tratamiento del cáncer subyacente, que también
se hizo en este caso; e inmunosupresión, que puede incluir la administración de
glucocorticoides, otros agentes inmunosupresores como la ciclofosfamida y
rituximab, gamaglobulina intravenosa y plasmaféresis.17-19
SEGUIMIENTO
En el momento en que se estableció el diagnóstico, la
paciente no podía caminar, y presentaba amnesia profunda y psicosis. Ella fue
tratada con 5 días de inmunoglobulina intravenosa y glucocorticoides en dosis
altas, seguidos de un descenso gradual. Después de la mastectomía, se planeó un
curso de quimioterapia densa adyuvante con ciclofosfamida y doxorubicina,
seguida de paclitaxel, y la paciente fue
dada de alta después de una hospitalización. Ella inicialmente hizo una
recuperación milagrosa, y en el seguimiento, dos meses después del alta, estaba
virtualmente en su estado habitual de base, con sólo una confusión mínima.
Desafortunadamente, 5 días después, regresó al servicio
de urgencias con confusión, agitación, paranoia, y psicosis. La resonancia
magnética cerebral fue abortada debido a la incapacidad del paciente para
cooperar pero no mostró evidencia de hemorragia intracraneal, infarto o masas
en la TC, la cual no mostraba cambios
respecto de la anterior. El electroencefalograma mostró un estatus epiléptico
no convulsivo por lo que fue readmitida
en este hospital y tratada con inmunoglobulina intravenosa, altas dosis de glucocorticoides,
un agente anticonvulsivo, y dos dosis de rituximab, con un retorno de su estado
mental a la normalidad. Ella completó la quimioterapia adyuvante con ciclofosfamida
y doxorubicina pero no pudo recibir el curso previsto de adyuvante paclitaxel
debido a encefalitis límbica sintomática recurrente. La quimioterapia fue
seguida por anastrozol y radioterapia a la pared torácica y axila. Casi 2 años
después de su admisión inicial, continúa tomando prednisona (5 mg al día), su estado
mental es normal, y ella vive independiente y realiza todas las actividades de
la vida diaria.
DIAGNÓSTICOS ANATÓMICOS
SÍNDROME DE PERSONA RÍGIDA Y ENCEFALITIS LÍMBICA
PARANEOPLÁSICAS CON ANTICUERPOS
ANTI-ANFIFISINA.
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO (GRADO 2), DE 0,1 CM DE
MAYOR DIMENSIÓN CARCINOMA DUCTAL IN SITU (GRADO2), ADYACENTE Y MÁS ALLÁ DE LA
REGIÓN DE INVASIÓN; 4 DE 16 GANGLIOS LINFÁTICOS POSITIVOS PARA METÁSTASIS.
Traducción de:
"A 60-Year-Old Woman with Painful Muscle Spasms and Hyperreflexia"
Thomas N. Byrne, M.D., Steven Jay Isakoff, M.D., Ph.D., Sandra P. Rincon, M.D., and Thomas M. Gudewicz, M.D.
N Engl J Med 2012; 367:851-861August 30, 2012
REFERENCIAS
1) Solimena M, Folli F, Aparisi R, Pozza
G, De Camilli P. Autoantibodies to GABA-ergic neurons and pancreatic beta cells
in stiff-man syndrome. N Engl J Med 1990;322:1555-1560
Full Text | Web
of Science | Medline
.
2) Murinson BB, Guarnaccia JB.
Stiff-person syndrome with amphiphysin antibodies: distinctive features of a
rare disease. Neurology 2008;71:1955-1958
CrossRef | Web
of Science
.
3) Alexopoulos H, Dalakas MC. A critical
update on the immunopathogenesis of Stiff Person Syndrome. Eur J Clin Invest
2010;40:1018-1025
CrossRef | Web
of Science
.
4) Darnell RB, Posner JB. Paraneoplastic
syndromes involving the nervous system. N Engl J Med 2003;349:1543-1554
Full Text | Web
of Science | Medline
.
5) Graus F, Delattre JY, Antoine JC, et
al. Recommended diagnostic criteria for paraneoplastic neurological syndromes.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:1135-1140
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
6) Roberts WK, Darnell RB. Neuroimmunology
of the paraneoplastic neurological degenerations. Curr Opin Immunol 2004;16:616-622
CrossRef | Web
of Science
.
7) Case Records of the Massachusetts
General Hospital (Case 26-2008). N Engl J Med 2008;359:842-853
Full Text | Web
of Science | Medline
.
8) Sommer C, Weishaupt A, Brinkhoff J, et
al. Paraneoplastic stiff-person syndrome: passive transfer to rats by means of
IgG antibodies to amphiphysin. Lancet 2005;365:1406-1411
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
9) Psimaras D, Carpentier AF, Rossi C.
Cerebrospinal fluid study in paraneoplastic syndromes. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 2010;81:42-45
CrossRef | Web
of Science
.
10) Pittock SJ, Lucchinetti CF, Parisi JE, et
al. Amphiphysin autoimmunity: paraneoplastic accompaniments. Ann Neurol
2005;58:96-107
CrossRef | Web
of Science
.
11) Buchanan
CL, Morris EA, Dorn PL, Borgen PI, Van Zee KJ. Utility of breast magnetic resonance imaging in
patients with occult primary breast cancer. Ann Surg Oncol 2005;12:1045-1053
CrossRef | Web
of Science
.
12) Halsted WS. I. The results of radical operations
for the cure of carcinoma of the breast. Ann Surg 1907;46:1-19
CrossRef | Web
of Science | Medline
.
13) Walker GV, Smith GL, Perkins GH, et al.
Population-based analysis of occult primary breast cancer with axillary lymph
node metastasis. Cancer 2010;116:
4000-4006
CrossRef | Web
of Science
.
14) Foroudi F, Tiver KW. Occult breast
carcinoma presenting as axillary metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2000;47:143-147
CrossRef | Web
of Science
.
15) Masinghe SP, Faluyi OO, Kerr GR, Kunkler
IH. Breast radiotherapy for occult breast cancer with axillary nodal metastases
-- does it reduce the local recurrence rate and increase overall survival? Clin
Oncol (R Coll Radiol) 2011;23:95-100
CrossRef | Web
of Science
.
16) Rosen PP, Kimmel M. Occult breast
carcinoma presenting with axillary lymph node metastases: a follow-up study of
48 patients. Hum Pathol 1990;21:518-523
CrossRef | Web
of Science
.
17) Dalakas MC. Stiff person syndrome:
advances in pathogenesis and therapeutic interventions. Curr Treat Options
Neurol 2009;11:102-110
CrossRef
.
18) Donofrio PD, Berger A, Brannagan TH III,
et al. Consensus statement: the use of intravenous immunoglobulin in the
treatment of neuromuscular conditions: report of the AANEM ad hoc committee.
Muscle Nerve 2009;40:890-900
.
19) Greenlee JE. Treatment of paraneoplastic
neurologic disorders. Curr Treat Options Neurol 2010;12:212-230
.
20) Citron
ML, Berry DA, Cirrincione C, et al. Randomized trial of dose-dense versus conventionally scheduled and
sequential versus concurrent combination chemotherapy as postoperative adjuvant
treatment of node-positive primary breast cancer. J
Clin Oncol 2003;21:1431-1439[Erratum, J Clin Oncol 2003;21:2226.]
