Fecha de Ingreso:
30/10/2018 Fecha
de egreso: 02/11/2018
Motivo de la
Consulta:
Cirugía programada para recambio valvular aórtico por insuficiencia Aortica
sintomática para disnea
Factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión
arterial.
Antecedentes cardiovasculares: Trombosis
venosa profunda en junio de 2008 y octubre de 2017.
Antecedentes clinicos-quirurgicos:
Apendicectomía,
Colecistectomía,
Hipotiroidismo.
Medicación habitual:
Enalapril
5mg/día,
Espironolactona
25mg/día,
Levotiroxina
50mg/día,
hidrosmina(suspendido
hace 15 días),
Aspirina
100mg/día(suspendido hace 7 días)
Enfermedad
Actual:
Paciente
femenina de 63 años de edad con factores de riesgo y antecedentes
cardiovasculares previamente descriptos refiere disnea de clase funcional
II de 8 años de evolución que progresa a
clase funcional III en el último año, en seguimiento por consultorio externo de
cardiología se realiza ecocardiograma (16/01/18) que informa válvula aortica: válvula bicúspide
con insuficiencia de grado severo. Válvula mitral: Insuficiencia moderada.
Dilatación de cavidades derechas. Hipertrofia ventricular izquierda excéntrica.
Función sistólica conservada.
Se realiza ecocardiograma transesofagico(14/03/18) que
informa: Válvula aortica impresiona tetracuspide, con apertura conservada e
insuficiencia moderada. Ingresa de forma programada para resolucion quirúrgica.
Datos de ingreso
y electrocardiograma
Ingresó con
presión arterial 114/56 mmHg y
frecuencia 62 latidos por minuto
Electrocardiograma:
Ritmo
sinusal a 62 lpm P: 80 mseg PR: 160mseg QTM: 400mseg QTC: 407mseg
Eje:+15ºT(-):V1-V6 AVL sin signos isquémicos agudos. Sin cambios con respecto a
electrocardiograma previos.
Laboratorio: :Hto:38.7%,
Hb:12.8g/dl, GB:6140 /ul, Plaq:203000/ul, TP:96%, KPTT:29seg RIN:1.02,
Na:141meql, K:4.5meq/l, Cl:103meq/l, Glu:116mg/dl Urea:42mg/dl,
Creatinina:0.9mg/dl, BT:0.31mg/dl, BD:0.25mg/dl, FAL:106UI/L, TGO:45UI/l,
TGP27:UI/l, BNP:650.9pg/ml, tro us:<0 .02ng="" dl="" o:p="">
Estudios previos:
Ecocardiograma
(16/01/2018):
VI: 64/45 SIV: 12.4 PP: 12.4 FEY: 55% FAC: 30%.Dilatacion de cavidades
izquierdas. Hipertrofia excéntrica. Función sistólica conservada. Motilidad en
reposo normal. Válvula aortica bicúspide.
Ecocardiograma transesofagico
(14/03/18):
VI: 58/40.9 SIV: 11.5 PP: 10.2 FAC: 29% FEY: 56% Válvula aortica impresiona
tetracuspide, con apertura conservada e insuficiencia moderada.
Cinecoronariografia: Sin lesiones
angiograficas significativas.
Ecocardiograma miembros inferiores (19/10/17):
Sistema derecho: Sistema venoso profundo: Sin
particularidades. Sistema venoso superficial: Safena interna: en su cayado
presenta calibre de 7.5 mm de diámetro y características normales, con signos
de reflujo, presenta en su salida a muslo material ecogenico en su interior, que
no permite maniobras de compresión y presenta colateral superficial en Tercio
distal de muslo, que presenta material ecogenico en su interior, maniobras de
compresión parciales.safenea externa: sin particularidades. Sistema venoso de
Perforantes: En pierna, región interna.perforantes de Boyd, Shermann y Cockett
dilatadas, con colaterales varicosas, una de ellas presenta material ecogenico
en su interior.
Sistema izquierdo: Sistema venoso profundo: sin
particularidades. Sistema venoso superficial: sin particularidades. Sistema
venoso de perforantes: En pierna, región interna, Perforantes de Boyd, Shermann
y Cockett dilatadadas, con colaterales varicosas una de ellas presenta material
ecogenico en su interior.
Ecografía completa de
abdomen,hepatobiliopancreatica (07/08/18): dentro de los parámetros
normales. Aorta ateromatomatosa de calibre conservado (20mmx19mm)
Ecografía transesofagica(17/10/18):VI:64/41 SIV:11
PP:11 FAC 36% FEY:64% AI: 45 AO:35 AD:19 VD:38Dilatacion severa del Ventrículo
izquierdo(36,7 mm/m2) con hipertrofia excentrica. Motilidad global y
segmentaria conservada. FSVI conservada. Función diastólica con patrón de
llenado: relajación prolongada. Dilatación leve de la aurícula izquierda: Área
23,5cm2.Orejuela izquierda sin evidencias de trombos en su interior. Cavidades
derechas levemente dilatadas, con FSVD conservada: TAPSE 21mm. Válvula Aortica
cuadricuspide, con cierre incompleto que genera Insuficiencia Aortica Severa,
con PHT de 228 mseg ancho del jet color/tsvi: 65%; FHDR en aorta torácica
positivo y en aorta abdominal positivo de intensidad débil. Velocidades y
gradientes transvalvulares elevados (Vel pico: 2.3mseg Gmax: 21.3 m/seg Gmedio:
2.7m/seg) Área valvular Aortica por planimetría: 3.99cm2. Fibroesclerosis del
anillo de las Valvas mitrales con movilidad conservada. Diámetro del anillo:
34,1mm Insuficiencia mitral leve, central.Insuficiencia Tricuspidea leve,
central, la cual permite estimar la PSAP en 45mmhg: Hipertensión Pulmonar leve.
Insuficiencia pulmonar mínima. Septum interauricular sin solución de
continuidad ni evidencias de shunt por D. color. No se observa derrame
pericardico. VCI levemente dilatada (22,1mm) con colapso inspiratorio mayor del
50%(8,5mm) Aorta ascendente y cayado aórtico nos se observan imágenes
patológicas.
Evolución:
Paciente
femenina de 63 años de edad refiere disnea de clase funcional II de 8 años de evolución que progresa a clase
funcional III , se realiza ecocardiograma transesofagico(14/03/18) que informa:
Válvula aortica impresiona tetracuspide, con apertura conservada e
insuficiencia moderada. Ingresa de forma programada para resolución quirúrgica.
El día 30/10 se
realiza tricuspidizacion de válvulas entre senos coronarios izquierdos,
liberando rafe entre ambos, se reseca borde libre de valvas no coronarianas ,
anillo aórtico 22 mm no dilatado , con circulación extracorpórea de 50
minutos y tiempo de clampeo de 32
min.
Ingresa de
quirófano en extubada, con cánula nasal, evolucionando sin requerimiento de
drogas inotrópicas, ni vasoactivas.
El día 01/11 se
retiran drenajes mediastinico con un debito total de 370 ml sin complicaciones, herida quirúrgica sin
evidencia de sangrado ni flogosis.
.
Se realiza
Ecocardiograma control:
Se titula
medicación con adecuada respuesta, se moviliza por sala sin intercurrencias.
En el día de la
fecha se decide alta institucional y control por consultorios externos de
cardiología y cirugía cardiovascular.
ECG de egreso:. Ritmo sinusal,
FC: 90 lpm P80 ms, PR160 ms, QRS 80 ms,
QT 400 ms, eje 45, Q: DII – DIII, T (-) V3-V6 STT normonivelado sin cambios
isquémicos agudos
Laboratorio de egreso: Hto:32 %, Hb:
10.8 g/dl, GB:9.400 /ul, Plaquetas: 133.000/ul, TP:83%, KPTT:32 seg RIN:1.11,
Na:140meql, K: 3.8 meq/l, Cl:102 meq/l, Glu:115mg/dl Urea: 34 mg/dl, Creatinina:0.75
mg/dl.
Tratamiento de egreso:
- Aspirina
100 mg VO 12:00
- Enalapril
5mg/día
- Levotiroxina
50mg vo ayuno
- Omeprazol
20 mg
- Control
por consultorio de cardiología y cirugía cardiovascular.
Diagnóstico/s de
egreso:
- Tricuspidizacion
de válvulas entre senos coronarios izquierdos, liberando rafe entre ambos, se
reseca borde libre de valvas no coronarianas, anillo aórtico 22 mm no dilatado,
con circulación extracorpórea de 50 minutos y tiempo de Clampeo de 32 min.
Ecocardiograma transesofágico que muestra válvula aórtica cuadricúspide
Imagenes de la cirugía del paciente
La válvula aórtica cuadricúspide (VAQ) es una
afección congénita cardiaca rara. Estudios sistémicos de autopsias estiman una
incidencia del 0,008%, mientras que otras revisiones más recientes de imágenes
ecocardiográficas señalan una incidencia del 0,043%. La VAQ se encuentra
presente entre el 0,55-1,46% de los pacientes que se someten a una cirugía
valvular aórtica. La ecocardiografía transtorácica (ETT) en 2D y la
ecocardiografía transesofágica (ETE) son las pruebas de imagen gold standard
para mostrar este tipo de anormalidad. Recientemente, con la introducción de la
ETT en 3D, se permite la obtención de imágenes que dan una aproximación
bastante certera de la realidad. La VAQ suele asociarse a otras anomalías
congénitas, entre las cuales, las más frecuentes, son las anomalías coronarias,
presentes hasta en un 10% de los casos. Debido a ello, es necesario un estudio
preoperatorio completo para el mejor planteamiento de la cirugía y evitar
posibles complicaciones.
Gentileza
Dr Maximiliano Barraza
Médico Residente de Cardiología
Hospital César Milstein (Ex Francés)
CABA
Buenos Aires
Argentina