Un paciente médico de 75 años fue atendido debido a la
pérdida de memoria y episodios presincopales.
El paciente había estado bien, excepto por la
pérdida de memoria leve y gradual hasta 7 meses de la consulta actual, cuando
comenzaron a ocurrir intermitentemente episodios de hormigueo difuso y una sensación
de sofocos, que duraban aproximadamente un minuto. Cuatro meses antes de la
consulta actual agregó mareos y las dificultades con la búsqueda de palabras y
episodios presincopales 4 semanas antes de la consulta. El paciente refirió
tener un pulso intermitentemente irregular pero ningún otro síntoma sensitivo o
motor ni en las esferas del habla o visuales.
El paciente tenía antecedentes de hipertensión
límítrofe, enfermedad del disco lumbar, pseudogota y disminución de la
audición. Cuatro meses antes, se había resbalado sobre hielo, sin aturdimiento
ni pérdida de conciencia, y se había roto el tendón del cuádriceps derecho. Los
medicamentos indicados en esa ocasión incluían ibuprofeno o naproxeno,
acetaminofén con codeína y diazepam. Usaba audífonos. Era alérgico a la
penicilina. Vivía con su esposa y se retiró de su práctica médica un año antes
debido a la pérdida de memoria. Refería ansiedad y depresión leve después de la
jubilación. Bebía de 30 a 60 ml de alcohol diariamente y había dejado de fumar
años antes. Su padre había muerto a los 94 años de edad debido a una enfermedad
cerebrovascular, su madre había muerto a los 76 años de un tumor cerebral y dos
de sus hermanas habían muerto a los 50 o 60 años de ACV. Otra hermana y sus
hijos estaban sanos.
En el examen, la presión arterial era 130/84 mm Hg,
y el pulso 64 latidos por minuto. La temperatura, la frecuencia respiratoria y
el examen físico general fueron normales. La velocidad de sedimentación de
eritrocitos, los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares y el
análisis de orina fueron normales. Un electrocardiograma mostró cambios no
específicos en el segmento ST y en la onda T y, por lo demás, era normal. Dos
días después, la presión arterial era de 188/96 mm Hg. Un eco Doppler de
carótida no mostró estenosis mínima bilateral (1 a 19%) de las arterias
carótidas internas. La ecocardiografía reveló una aurícula izquierda
ligeramente dilatada, una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
estimada del 63%, valvas aórticas engrosadas, insuficiencia aórtica y tricúspide leves, y un
tabique interauricular engrosado que se cree que se interpretó compatible con hipertrofia
lipomatosa. La resonancia magnética (RM) de cerebro sin la administración de
material de contraste reveló focos hiperintensos en T2 dispersos en la
sustancia blanca cerebral profunda y subcortical de forma bilateral, lo que
sugirió cambios microangiopáticos leves, sin restricción de la difusión
asociada. La angiografía por resonancia magnética de la cerebro no mostró
estenosis arteriales intracraneales hemodinámicamente significativas.
Doce días después de su visita inicial, el paciente
vio a un neurólogo. El paciente, que era diestro, informó que tuvo episodios de
desorientación que duraban hasta 1 minuto que fueron precedidos o seguidos por
alucinaciones olfativas de alimentos y ocasionalmente sabores anormales.
Durante los episodios, notó movimientos anormales del brazo derecho, con una
rigidez del hombro derecho y del codo, supinación involuntaria de la mano
derecha, flexión de los dedos derechos y sacudidas de la mano derecha al
escribir, además de disminución del habla y dificultad para encontrar palabras,
parestesias faciales (mayor en el lado derecho) y espasmos faciales en el lado
derecho. No hubo alteración de la conciencia o alteración del habla, pero
describió sensación de desmayo, mareo, debilidad y, a veces, diaforesis. Su
sueño se volvió irregular, con un despertar después de 2 horas, ocasionalmente
en medio de un episodio de los mencionados. Los síntomas eran especialmente
recurrentes cuando estaba tenso o preocupado. Informó pérdida de memoria a
corto plazo, fatiga, anorexia, disfunción eréctil y sudores nocturnos.
En el examen, la presión arterial era de 140/90 mm
Hg mientras el paciente estaba sentado, y el pulso 84 latidos por minuto con
una extrasístole. Había disminuido la audición bilateral y los reflejos de
tobillo era 1+; el resto del examen neurológico era normal. El hematocrito era
de 40,7% y la velocidad de sedimentación de eritrocitos de 22 mm por hora; el
resto del hemograma completo fue normal, al igual que los niveles séricos de
electrolitos, calcio, magnesio, fósforo y glucosa y las pruebas de la función
renal. Los resultados de orina de 24
horas para ácido vanililmandélico, epinefrina, norepinefrina, dopamina y
metanefrina, realizados 5 y 7 semanas después de la presentación, fueron
normales. Un electroencefalograma ambulatorio (48 horas de duración, con nueve
episodios sintomáticos) no mostró actividad convulsiva. Se inició la
administración de levetiracetam (500 mg dos veces al día) y se suspendió el
diazepam. Los episodios de dificultades para hablar continuaron a diario y
aumentaron la fatiga y la ansiedad. Se comenzó la administración de fluoxetina.
Siete semanas después de la presentación inicial, el
paciente regresó al neurólogo para control. El hematocrito fue estable. El
nivel de cloruro sérico fue 98 mmol por litro, el nivel de calcio 11.0 mg por
decilitro y el nivel de albúmina 5.1 g por decilitro; la prueba de sífilis fue
negativa. El hemograma completo y las mediciones de electrolitos séricos,
glucosa, proteína total, globulina y tirotropina fueron normales, al igual que
las pruebas de función renal y hepática. La resonancia magnética cerebral
después de la administración de material de contraste reveló las mismas características
que las observadas en el estudio anterior, incluido un aumento de la intensidad
de señal ponderada en T2 y una leve expansión de la amígdala e hipocampo izquierdos
sin realce. También había un cambio leve e inespecífico en la sustancia blanca.
La dosis de levetiracetam se aumentó a 1500 mg por día.
El paciente fue derivado a la Unidad de Trastornos
de la Memoria. Informó que cada vez le costaba más administrar sus finanzas. Su
esposa informó que tenía una mayor pérdida de memoria, dificultad para recordar
números de teléfono familiares y mayor irritabilidad. La presión arterial era
de 110/60 mm Hg, y el pulso era de 64 latidos por minuto y ocasionalmente
irregular. Los resultados del examen no se modificaron.
Las pruebas neuropsicológicas revelaron variabilidad
en el rendimiento del paciente en todos los dominios y durante los 2 días de
prueba. Hubo declinaciones en la atención, el funcionamiento ejecutivo y la
memoria en relación con su funcionamiento estimado premórbido, aunque muchas de
sus actuaciones estuvieron dentro del rango promedio. Sus únicas malas
performances fueron copiar una figura compleja, recordar una lista de palabras
y nombrar objetos en imágenes con y sin indicaciones. Se observaron movimientos
en el lado derecho de la cara símil espasmos, disartria y postura de la mano
derecha durante la prueba. Un panel de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo
e incluyó pruebas de anticuerpos de unión al receptor de acetilcolina,
anticuerpos neuronales ganglionares del receptor de acetilcolina, anticuerpos
del músculo estriado, anticuerpos tipo N-tipo y del canal de calcio tipo P / Q,
anticuerpos anfifisina, CRMP-5 (IgG) y anticuerpos anti-neuronales nucleares y
anti-células de Purkinje.
Dos semanas más tarde, aproximadamente 11 semanas
después de la presentación inicial, la resonancia magnética cerebral después de
la administración de material de contraste, espectroscopia de resonancia magnética
e imágenes de perfusión no revelaron anomalías espectroscópicas o de perfusión
definidas ni cambios en los hallazgos descritos previamente en el lóbulo
temporal izquierdo . La tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen
revelaron múltiples quistes renales, un pequeño aneurisma aórtico abdominal
infrarrenal que medía 3,3 cm en la dimensión más grande y no había evidencia de
cáncer en el tórax, el abdomen o la pelvis.
El paciente fue remitido a la clínica de
neurooncología. Durante el examen, se observaron dos episodios paroxísticos de
detención del habla que duraron de 10 a 15 segundos y fueron acompañados por
sutiles contracciones en el lado derecho de la cara y estallidos emocionales
transitorios con una recuperación rápida. Se produjeron espasmos periorbitales
persistentes, más en el lado derecho que en el izquierdo, y había un temblor
postural, debilidad leve en el brazo derecho y movimientos lentos de los dedos
en la mano derecha. El paciente tenía una debilidad menor de las dorsiflexiones
del pie derecho y una pérdida irregular de la sensibilidad al pinchazo en la
parte inferior de las piernas y los pies bilateralmente. El resto del examen
era normal. Se realizó una punción lumbar; los resultados del análisis del
líquido cefalorraquídeo (LCR) se muestran en la Tabla 1
Tabla 1. Análisis de líquido cefalorraquídeo
Se comenzó a administrar fenitoína.
La RMN se
muestra a continuación
Figura 1: RMN
Figura 1. Imagen de T2 con FLAIR a través de los lóbulos temporales.
El lóbulo temporal medial izquierdo, que incluye el
núcleo amígdaloide y el hipocampo anterior, muestra una señal ponderada en T2
ligeramente mayor que las estructuras contralaterales, y hay una leve expansión
del núcleo amígdaloide izquierdo (flecha).
La figura 1 correspondiente a una RMN axial en T2 a través de los lóbulos temporales,
muestra configuración normal del cerebro
y señal normal en la mayoría del cerebro. En el lóbulo temporal medio izquierdo,
hay una expansión leve y una hiperintensidad anormal potenciada en T2 que no se
apreció inicialmente pero que se identificó en un examen de seguimiento. No
había restricción de la difusión o
realce anormal.
Se realizó una prueba diagnóstica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Para resumir, este hombre presentó una enfermedad neurológica
progresiva caracterizada por síntomas episódicos de alucinaciones olfativas,
disautonomía, dificultad para encontrar
palabras, postura anormales del brazo derecho y espasmos del lado derecho de la
cara superpuestos a una declinación
progresiva en la memoria y la función ejecutiva.
EPILEPSIA ADQUIRIDA
Los síntomas episódicos de este paciente son
consistentes con actividad convulsiva, que probablemente surja del lóbulo
temporal izquierdo. Un electroencefalograma ambulatorio (EEG) (registro continuo
de EEG durante ≤72 horas) fue normal, pero este resultado no excluye el
diagnóstico de actividad convulsiva focal, especialmente si la zona de
irritabilidad es relativamente pequeña y está situada profundamente.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con epilepsia tendrán un EEG de rutina
normal, 1 aunque el EEG ambulatorio puede conferir una menor tasa de falsos
negativos.2 Además, la experiencia con el uso de electrodos foramen ovale (es
decir, electrodos insertados a través de foramen oval) en pacientes con
epilepsia evidencia convincente de que en algunos pacientes, las convulsiones
que surgen de estructuras mesiales profundas en el lóbulo temporal pueden no
tener una representación clara del EEG registrado en el cuero cabelludo.
Un amplio diagnóstico diferencial de epilepsia
adquirida y pérdida de memoria se enumera en la Tabla 2
Tabla 2. Causas de convulsiones adquiridas asociadas
a deterioro cognitivo.
Las dos causas posibles de convulsiones adquiridas y
deterioro cognitivo están detalladas en la tabla 2, pero el curso rápido de la
enfermedad de este paciente y la evaluación esencialmente normal, a excepción
de los hallazgos en la RMN y los cambios inflamatorios moderados en el LCR, nos
dejan con solo dos posibles categorías de enfermedades: neoplásica y
autoinmune. El curso de su enfermedad, junto con las pruebas realizadas,
descarta de manera efectiva muchas causas comunes, que incluyen enfermedades
neurodegenerativas vasculares, metabólicas, tóxicas, infecciosas, genéticas,
congénitas y crónicas (por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer).
ENFERMEDADES NEOPLÁSICAS
La enfermedad neoplásica es una consideración seria
en este paciente. La enfermedad metastásica en el cerebro parece poco probable
en vista de la detección exhaustiva de un tumor primario, que fue negativo, y
la aparición del cerebro en las imágenes, con una dilatación aislada del
hipocampo y la amígdala sin realce. Las neoplasias primarias del sistema
nervioso central, como el glioma de bajo grado, pueden presentarse con un curso
subagudo y cambios de imagen sutiles. Este paciente es más viejo que la edad
mediana de los pacientes con gliomas de alto grado, que está en los 60s; la
mediana de edad es aún menor para los pacientes con gliomas de grado bajo.3 En
el grupo de edad del paciente, los linfomas primarios del sistema nervioso
central se pueden manifestar por una amplia variedad de síntomas; los pacientes
se presentan típicamente con lesiones periventriculares con realce muy
significativo, y la enfermedad puede ser rápidamente progresiva, en contraste
con los hallazgos en este caso.
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
La categoría de enfermedad más probable a considerar
es autoinmune. De hecho, la presentación de este paciente es típica de una
encefalitis límbica.4,5 La encefalitis límbica puede ser paraneoplásica (es
decir, asociada con un tumor) o un proceso autoinmune no paraneoplásico
primario.6 Aunque existe un amplio rango de progresión temporal entre las
encefalitis límbicas la enfermedad paraneoplásica generalmente tiene un curso
más rápido que el observado en este paciente; la enfermedad no paraneoplásica
puede tener un curso más crónico, que se observó en este paciente. La falta de
potenciación del contraste y la pleocitosis mínima y el nivel de proteína
moderadamente elevado en el LCR son típicos de las encefalitis autoinmunes, independientemente
de si son paraneoplásicas o no paraneoplásicas
ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE
La encefalitis límbica es un proceso inflamatorio
centrado en el sistema límbico. Resulta en una disfunción límbica que se
manifiesta por síntomas conductuales y psiquiátricos, disfunción cognitiva y de
la memoria, como se observa en este paciente, y convulsiones, también
observadas en este paciente.7 La RM es típicamente anormal, con anormalidades
temporales mesiales en la imagen FLAIR , mientras que las características de
difusión suelen ser normales, como en este caso. Puede haber un realce muy leve
(a menudo asimétrico y, a veces, desigual) o, más comúnmente, sin realce, como
en este caso. El LCR suele ser incaracterístico, pero puede tener niveles
proteicos limítrofes o levemente elevados, como en este caso, y una pleocitosis
mínima con predominio linfocítico, que también se observa en este caso. El EEG
no es útil como herramienta de diagnóstico, ya que los pacientes pueden tener
descargas interictales, ataques francos, ralentización focal o un EEG normal,
como lo hizo este paciente.
Cuando hay una sospecha clínica de encefalitis
límbica, es esencial considerar qué anticuerpos podrían estar involucrados, ya
que esto apunta a un posible tumor asociado8. Las encefalitis autoinmunes
paraneoplásicas y no paraneoplásicas se pueden dividir en aquellas que están
relacionadas con antígenos intracelulares ( ej., Hu y Ma) y aquellos que están
relacionados con antígenos de membrana neuronal. Tres ejemplos prominentes son
los canales de potasio dependientes de voltaje, el receptor de
N-metil-D-aspartato (NMDA) y los receptores de tipo γ-aminobutírico tipo B
(GABAB). Más recientemente, se han encontrado anticuerpos contra el receptor
del ácido α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-isoxazol propiónico (AMPA) en algunos
pacientes.9 Los pacientes con anticuerpos dirigidos contra antígenos
específicos pueden tener presentaciones particulares. Por ejemplo, la
encefalitis asociada con receptores anti-NMDA se ve casi exclusivamente en
mujeres jóvenes, se asocia con tumores ováricos y tiene una presentación rápida
y dramática.10 Sin embargo, debido a la superposición considerable entre las
presentaciones, es importante seleccionar un amplio rango de anticuerpos. Se probaron
varios anticuerpos en este paciente, pero un grupo seleccionado no lo estuvo
(tal vez porque la prueba no estaba disponible en ese momento). Tres
anticuerpos importantes que no estaban presentes en el panel inicial fueron
Ma2, receptor GABAB y el canal de potasio dependiente de voltaje. La
presentación clínica y las pruebas son consistentes con la presencia de uno de
estos anticuerpos, a pesar de que no se descubrieron tumores en investigaciones
extensas.
RESUMEN
En resumen, el diagnóstico presuntivo es una
encefalitis límbica, muy probablemente secundaria a un proceso autoinmune,
posiblemente paraneoplásico. El próximo paso de diagnóstico debería ser una
investigación serológica más extensa para buscar la presencia del canal de
potasio dependiente de voltaje, el receptor GABAB y los anticuerpos anti-Ma.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
ENCEFALITIS LÍMBICA AUTOINMUNE, PARANEOPLÁSICA O NO
PARANEOPLÁSICA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El suero del paciente mostró una intensa reactividad
con la superficie de las neuronas del hipocampo de rata disociadas y
cultivadas. Estudios inmunohistoquímicos adicionales mostraron que la
reactividad era similar a la atribuida a los anticuerpos contra los canales de
potasio dependientes de voltaje, que con mucha frecuencia se asocian con
encefalitis límbica5,11. Sin embargo, recientemente hemos encontrado que el
antígeno diana en casos de encefalitis límbica con este patrón de reactividad
es una proteína neuronal llamada proteína rica en leucina secretada inactivada por glioma 1 (LGI1) .12 Pruebas
adicionales del suero de este paciente mostraron que contenía anticuerpos
contra LGI1 en el momento de la presentación (Figura 2A, 2B y 2C).
Figura 2. Detección de anticuerpos en el suero del
paciente.
Las células HEK293 (de riñones embrionarios humanos)
transfectados con LGI1 se trataron con el suero del paciente (paneles A, D y G,
fluoresceína). En los paneles B, E y H (rodamina), se usa un anticuerpo comercial
contra LGI1 para mostrar las células transfectadas. Los paneles C, F e I
(fluoresceína y rodamina, núcleos celulares teñidos con dihidrocloruro de 4 ',
6-diamidina-2-fenilidole) muestran la colocalización de las reactividades de
los anticuerpos del paciente con el anticuerpo comercial LGI1. El suero del
paciente tenía anticuerpos detectables a LGI1 en la presentación (paneles A, B
y C). Una prueba repetida realizada más tarde en el curso del trastorno
(Paneles D, E y F) muestra anticuerpos persistentes. Después de una
recuperación clínica sustancial, 17 meses después de la presentación (Paneles
G, H e I), no hubo anticuerpos detectables (método de inmunofluorescencia).
Detección de anticuerpos en el suero del paciente.
Este hallazgo confirma que el paciente tenía encefalitis límbica asociada a
anticuerpos contra LGI1, previamente atribuida a canales de potasio
dependientes de voltaje (este paciente se incluyó en el estudio publicado12).
Los pacientes con este trastorno presentan de la misma manera que este
paciente, con cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, convulsiones y
problemas de memoria. La hiponatremia a menudo se desarrolla. La mayoría de los
pacientes con anticuerpos LGI1, incluido este paciente, no tienen un tumor subyacente.
LGI1 interactúa con las proteínas presinápticas y
postsinápticas relacionadas con la epilepsia (proteína 23 que contiene el
dominio metaloproteinasa y desintegrina [ADAM23] y ADAM22) y muy probablemente
organiza un complejo proteínico transináptico que incluye los canales
presinápticos de potasio dependiente del voltaje Kv1.1 y los plegamientos
postsinápticos del receptor AMPA.13 Las
mutaciones de LGI1 causan una epilepsia parcial autosómica dominante con
características auditivas 14-16, también conocida como epilepsia autosómica
dominante lateral del lóbulo temporal (ADLTE) .17 Un modelo de ratón
transgénico que expresa un mutante truncado LGI1 encontrado en ADLTE humano
mostró inhibición de los brotes
dendríticos (pruning) y aumento
de la densidad de la espina dorsal, lo que aumenta la transmisión sináptica
excitatoria.18 Ratones mutantes nulos en LGI1 tienen un fenotipo epiléptico
letal caracterizado por ataques mioclónicos.13,19 Se ha sugerido que la
disrupción de LGI1 mediada por anticuerpos causa una mayor excitabilidad, lo
que resulta en convulsiones y otros síntomas de encefalopatía límbica.12 Estos
anticuerpos también pueden La función de las proteínas asociadas con LGI1, como
ADAM22 y ADAM23, da como resultado un fenotipo diferente del causado por
mutaciones en LGI1.
Durante la evaluación diagnóstica inicial, se
realizó una tomografía por emisión de positrones (PET) corporal total. El
examen de una muestra de una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo
(3,5 cm de diámetro) en la tiroides izquierda fue negativo para cáncer. El
paciente fue tratado con fenitoína y sus ataques disminuyeron. Pruebas de
laboratorio de rutina adicionales revelaron hiponatremia.
Después de recibir los resultados de las pruebas del
laboratorio, el paciente fue tratado con un ciclo de 5 días de inmunoglobulina
intravenosa y glucocorticoides intravenosos pulsados durante cuatro ciclos
mensuales. Tuvo una mejoría clínica moderada y pérdida residual de memoria a
corto plazo. La decisión fue tomada para iniciar la administración de
rituximab; recibió seis dosis mensuales. Durante el curso del tratamiento con
rituximab, tuvo una recuperación clínica adicional (aunque aún incompleta).
El examen del cerebro con el uso de
18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) -PET, realizada después de recibir el resultado
de la prueba diagnóstica, reveló un foco de hipermetabolismo anormal en el
lóbulo temporal medio izquierdo (Figura 3A).
Figura 3. Exploraciones del cerebro con tomografía
de emisión de 18F-fluorodesoxiglucosa-positrón (FDG-PET).
Cada panel muestra la fusión de un examen FDG-PET
con imágenes de FLAIR en T2 a partir de un examen de resonancia magnética de
cerebro. El primer escaneo PET (Panel A) se obtuvo poco después de recibir el
resultado de la prueba de diagnóstico y muestra hipermetabolismo, representado
por el área de color amarillo claro blanco en el lóbulo temporal medio
izquierdo (en el punto de mira en los cinco paneles). La anormalidad en el
lóbulo temporal izquierdo parece empeorar en el examen de seguimiento 2 meses
después (Panel B) y luego mejor a los 6 meses (Panel C) y 10 meses (Panel D);
los lóbulos temporales izquierdo y derecho son casi simétricos en el examen
final, cuando los síntomas del paciente habían mejorado (Panel E). Estas
imágenes muestran la aparición y disminución de las anomalías observadas en el
examen PET, que coincidió aproximadamente con la aparición y disminución de los
signos y síntomas del paciente.
Una neoplasia cerebral primaria se puede considerar
en el diagnóstico diferencial, pero tales neoplasias tienden a ser menos activas
metabólicamente que el cerebro normal relativamente hipermetabólico. Los
hallazgos de imagen en este paciente serían inusuales para un tumor
metastásico, especialmente uno que no realza y que progresa tan poco. La
actividad convulsiva puede dar lugar a hipermetabolismo, pero eso normalmente
se correlaciona con el hallazgo clínico de convulsión y no explicaría la
expansión en el lóbulo temporal medio. La inflamación, particularmente un
proceso mediado por autoanticuerpos, explica más fácilmente los hallazgos de
imagen.
El paciente tenía niveles más bajos de anticuerpos 6
meses después de la presentación (Figura 2D, 2E y 2F). No hubo anticuerpos
séricos detectables después de una recuperación clínica sustancial, 17 meses
después de la presentación (Figura 2G, 2H y 2I). Estos hallazgos se
correlacionan bien con los estudios de FDG-PET.
El paciente permaneció clínicamente estable durante
2 años después del ciclo de 6 meses de rituximab. Se presentó en el
departamento de emergencias de este hospital 3 semanas antes de esta
conferencia debido a 3 días de empeoramiento de la inestabilidad de la marcha y
una confusión cada vez mayor, y fue admitido en el hospital. Los familiares
revelaron que el paciente pudo haber sufrido un par de meses de deterioro más
insidioso de la cognición. Sus exámenes al ingreso y en los días posteriores a
la admisión fueron notables por el aumento y la disminución dramáticos de la
confusión y el letargo (características consistentes con un delirio) y una
marcha inestable de base amplia. Los resultados de los estudios de laboratorio
mostraron hiponatremia. La resonancia magnética cerebral no fue notable. Las
pruebas de CSF revelaron un nivel elevado de proteína, un bajo nivel de glucosa
y 350 glóbulos blancos, predominantemente linfocitos. Múltiples estudios
microbianos del LCR fueron negativos, incluidos tinción de Gram, cultivo,
antígeno criptocócico y tinción con bacilos ácido-alcohol resistentes, así como
pruebas de ácido nucleico para el virus del herpes simple (tipo 1, tipo 2 y
tipo 6), varicela-zoster virus, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus. Una
repetición PET-CT no mostró evidencia de tumor maligno. Un panel comercial de anticuerpos paraneoplásicos fue negativo, incluida la prueba de canales de
potasio dependientes de voltaje. Las pruebas de suero y LCR para anticuerpos LGI1 también fueron
negativas. El paciente fue tratado con aciclovir durante 5 días hasta que
volvieron los resultados de la prueba serológica, y luego se administró
inmunoglobulina intravenosa y metilprednisolona para tratar una posible recaída
de encefalitis autoinmune. Tuvo una mejoría clínica rápida pero incompleta
después de 3 días de tratamiento.
Neurología: Tengo curiosidad acerca de por qué estos
procesos autoinmunes pueden ser tan asimétricos.
Imágenes: La percepción de la asimetría puede ser el
resultado de las limitaciones de las pruebas. La FDG-PET a menudo revela áreas
de afectación que no se ven en la RMN y, como se ha encontrado en otras formas
de encefalitis límbica, los estudios patológicos a menudo muestran cambios
inflamatorios más extensos (bilaterales o multifocales) de los que se predijo
clínica o radiológicamente.
Neurología: La epilepsia del lóbulo temporal
familiar con características auditivas, debido a una mutación en el gen LGI1,
se asocia con síntomas unilaterales, a pesar de lo que debe ser una anormalidad
estructural o bioquímica generalizada. Además, en pacientes con encefalitis
límbica autoinmune, las lesiones en sitios distantes del lugar de la convulsión
pueden revelarse en la autopsia, lo que indica que puede haber una disociación
entre la anormalidad neuropatológica y la anormalidad funcional predominante.
Psiquiatría: Fue interesante que cuando se discutían
cuestiones emocionales con el paciente, se producía una exacerbación notable de
los problemas de búsqueda de palabras y espasmos de la mano derecha, lo cual
estaba absolutamente relacionado con el contenido de la conversación.
El paciente está aquí en la conferencia y le
gustaría comentar.
El paciente: “es extraordinariamente raro que una
persona participe como participante en uno de estos ejercicios y como sujeto de
otro.
El síntoma que más me molesta es la pérdida de
memoria. Casi puedo fechar el inicio de un corte nítido de memoria reciente y
problemas variables con la memoria distante. La pérdida es extrañamente
selectiva. Por ejemplo, estoy harto y cansado de hacer "sietes en
serie"; He estado contando de 100 por siete a lo largo de toda mi vida y
todavía no tengo problemas con eso. Pero si me das un número de teléfono,
tendré suerte si puedo recordar más de tres de los dígitos. Dejé
voluntariamente la práctica clínica debido a la disminución de mi función
intelectual. El tratamiento con rituximab fue notable, ya que noté una mejoría
aguda en mis síntomas al principio del primer ciclo.
Este episodio reciente fue sorprendentemente
diferente. Pasé de ser relativamente normal a estar en la tierra de la-la (la-la
land), dentro de las 48 horas. No recuerdo nada de los primeros 3 o 4 días que
estuve en el hospital, con restricciones de cuatro puntos, con mis amigos
cuidándome. Ese delirio ha pasado, y una vez más tengo problemas de memoria,
probablemente un poco peor que antes, y problemas de equilibrio, que son nuevos
pero que responden notablemente bien a la terapia física.
Es fascinante haber estado en ambos lados de este
podio. Me considero afortunado de haber trabajado en una institución donde
alguien había visto un caso como el mío.”
El tratamiento con rituximab se comenzó semanalmente
durante 8 semanas, poco después del alta del paciente del hospital. Su
condición continuó mejorando y volvió a su línea base de preadmisión. Un año
después, continúa recibiendo infusiones mensuales de rituximab y no ha tenido
más actividad convulsiva ni episodios de confusión. Los problemas de memoria a
corto plazo siguen siendo su síntoma predominante.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
ENCEFALITIS LÍMBICA CON ANTICUERPOS CONTRA LEUCINA,
INACTIVADO POR GLIOMA 1 (LGI1).
Fuente:
“A 75-Year-Old
Man with Memory Loss and Partial Seizures”
Sydney S. Cash, M.D., Ph.D., Mykol Larvie, M.D.,
Ph.D., and Josep Dalmau, M.D., Ph.D.
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