Un hombre de 64 años ingresó en este hospital con
una historia de 2 semanas de fiebre, escalofríos, artralgias, dolor abdominal y
testicular, y leucocitosis. Veinticinco años, mientras el paciente vivía en China,
recibió un diagnóstico de tuberculosis pulmonar. En ese momento, él completó un
ciclo de 14 meses de un régimen de cuatro medicamentos para la tuberculosis
(con medicamentos). Aunque el tratamiento se completó, una tos crónica que
producía escaso esputo blanco persistió. Dos años más tarde, el paciente
inmigró a los Estados Unidos, y el examen de una muestra de esputo inducida
para Mycobacterium tuberculosis fue
reportada como negativa. El paciente
también tenía antecedentes de infección por el virus de la hepatitis B (VHB);
12 años antes, tuvo una prueba positiva para el antígeno de superficie del VHB.
En ese momento, una prueba de amplificación de ácido nucleico para ADN de VHB
fue negativa. Después de eso, la vigilancia anual del cáncer hepático se realizó
con ultrasonografía abdominal y medición del nivel de alfa-fetoproteína en la
sangre. Una alfa-fetoproteína elevada nunca fue detectada. La ecografía fue
notable por la presencia de quistes hepáticos y renales simples y ecotextura
hepática heterogénea, pero el seguimiento con imágenes de resonancia magnética
(RMN) del hígado no reveló anormalidad de la señal.
Tres años antes de la internación actual, el paciente
fue evaluado por tos crónica. La radiografía del tórax reveló una opacidad nodular
en el vértice del pulmón derecho. La TC
de tórax mostró un granuloma calcificado en el vértice derecho y evidencias de
bronquiectasias. Se planeó vigilancia anual con TC.
Catorce días antes de la internación actual, comenzó
con anorexia y fatiga, junto con dolor y rigidez en la espalda y las
pantorrillas. Seis días después, el paciente fue visto por su médico de
atención primaria en el hospital. No refirió ningún antecedente trauma. La temperatura era 37.0 ° C. Había
dolor leve en los músculos lumbares paraespinales bilateralmente. El examen neurológico, incluidas las pruebas de
fuerza, sensibilidad, reflejos, coordinación, y la marcha, eran normales. La radiografía
de la columna lumbar reveló enfermedad degenerativa de discos a muchos niveles,
más pronunciada en L4 y L5, con altura preservada
del cuerpo vertebral. Se recetó ibuprofeno.
Más tarde ese día, la temperatura alcanzó 38.9 °
C. La
fiebre, escalofríos, sudores y rigidez persistieron y se asociaron con las
mialgias de la espalda y pantorrillas que fueron lo suficientemente severas
como para impedirle caminar. El ibuprofeno solo proporcionó alivio temporal
de la fiebre y las mialgias. El paciente
visitó un médico chino tradicional, que
realizó la moxibustión (quemar sobre una superficie con un material calentado
previamente utilizando las propiedades terapéuticas de la raíz de la planta
Artemisa), y administró un agente
catártico, que no tuvo ningún efecto. Comenzó a presentar asimismo dolor e
hinchazón testicular izquierdo por lo que regresó a su médico de atención primaria 5 días después de la visita
anterior. No refería disuria, hematuria, linfadenopatía, dolor de cabeza, rigidez
de nuca o rash cutáneo. El examen mostró
una temperatura de 37.8 ° C poco después
de la administración de ibuprofeno, la presencia de marcas de la moxibustión en la parte superior de la
espalda, y un área sensible, hinchada, en
la cara lateral superior del testículo
izquierdo. Las pruebas de detección para la enfermedad de Lyme y las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para babesia, ehrlichia, y anaplasma fueron negativos; otros estudios de laboratorio se
muestran en la Tabla 1. También se llevaron a cabo cultivos de sangre y orina
así como estudios de imágenes.
En la ecografía del
escroto, ambos testículos tenían una ecotextura normal y flujo Doppler
normal, sin lesiones focales. Quistes epididimarios subcentimétricos
bilaterales fueron identificados. La
radiografía de tórax reveló una opacidad nodular en el vértice del pulmón
derecho, que no había cambiado respecto de estudios previos y probablemente
estaba relacionada con enfermedad granulomatosa previa. Había nuevas opacidades
mal definidas en las bases pulmonares
que, en el apropiado contexto clínico, podría reflejar la neumonía multifocal.
Se indicó un curso de 7 días de levofloxacina. La
fiebre recurrió (con una temperatura de hasta 39,0 ° C) y se asoció con
escalofríos, anorexia, mialgias y artralgias.
Estos síntomas persistieron durante los siguientes 3 días. Las mialgias
y artralgias parecían empeorar cuando la temperatura era más alta. El paciente
también presentaba cuadros de dolor
abdominal agudo intermitentes, dos episodios de diarrea no hemorrágica y una pérdida
de peso de 1 kg. Su médico de atención primaria lo remitió al departamento de
emergencias, donde se obtuvieron más datos de sus antecedentes, como dolor de pecho de breve duración, agudo y
punzante, no relacionado con los esfuerzos, así como tos crónica que producía
esputos finos y blancos. También notó
visión borrosa se había desarrollado en el ojo izquierdo en los últimos 2 días
sin pérdida de la visión. Tenía prurito y tinea cruris. Un examen general fue
negativo para dolor de cabeza, claudicación mandibular, otras erupciones, y
dolor en las articulaciones No refirió haber estado en contacto con enfermos.
Los medicamentos que tomaba incluían levofloxacina,
aspirina, nistatina en polvo y crema de triamcinolona. El uso de tamsulosina
había causado secreción nasal.
El paciente había fumado medio paquete de
cigarrillos por día durante más de 40 años, pero no drogas ilícitas Bebía una copa de vino por noche,
aunque anteriormente había consumido dos medidas de whisky diariamente. El
paciente era retirado de trabajo en un restaurante
hacía 2 años, y su último viaje internacional había sido a China 3 años antes.
Su padre murió de cáncer de pulmón a los 71 años de edad, y su madre murió a
los 39 años de edad de una causa desconocida. El paciente tenía seis hermanos,
un hijo que tenía un hemangioma y una hija que tenía “arritmia”. No había antecedentes familiares de infección pulmonar,
ocular, enfermedades infecciosas, o reumatológicas.
En el examen, la temperatura era 37.8 ° C y luego
subió a 38.3 ° C, la presión arterial 126/64 mm Hg, la frecuencia cardíaca 74
latidos por minuto, la frecuencia respiratoria 18 respiraciones por minuto, y
la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Estaba despierto y alerta,
y parecía algo cansado. No tenían ictericia escleral, y la orofaringe no tenía
eritema, exudados o ulceraciones. No había
rigidez de nuca y el cuello era flexible, con un rango de movimiento
normal, la columna vertebral y los músculos paraespinales no eran dolorosos. No
había linfadenopatía cervical o axilar. La
auscultación reveló tenues estertores en las bases pulmonares, roncus bilaterales dispersos, y sibilancias,
sin soplo cardíaco o frote. Los ruidos intestinales eran normales, y el abdomen
era blando, no sensible y no distendido. Nohabía hepatoesplenomegalia. No había rash, deformidad,
eritema, calor, hinchazón, derrame o sensibilidad articulares. Las articulaciones tenían un rango completo
de movimiento. La materia fecal era guayaco negativa La fuerza era normal y simétrica en brazos y piernas, y
los pulsos distales estaban intactos Los niveles de troponina T, creatina
quinasa, lipasa, lactato deshidrogenasa, antígeno prostático específico, y la
tirotropina eran normales; otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla
1.
Se solicitaron cultivos sangre y orina. Un panel
para virus respiratorios que fue negativo
para adenovirus, influenza virus, virus parainfluenza y metapneumovirus. Un
electrocardiograma mostró ritmo sinusal con latidos auriculares prematuros pero
por otra parte era normal. Se realizó una
Radiografía de tórax que mostró opacidades
persistentes en las bases pulmonares y en el vértice derecho. La TC con
contraste de abdomen y pelvis mostró un leve realce de la pared vesicular así como líquido pericolecístico los cuales fueron
interpretados como hallazgos inespecíficos que
en ausencia de cálculos biliares,
podrían ocurrir en el contexto de sobrecarga de volumen o como manifestaciones de
una condición sistémica, como enfermedad hepática crónica. Había además hipodensidades subcentimétricas dispersas en el hígado, muy probablemente quistes
simples. Había derrame pleural pequeño bilateralmente y muy escaso líquido
peritoneal. La ultrasonografía del cuadrante superior derecho mostró engrosamiento
de la pared de la vesícula biliar y barro
biliar. El signo de Murphy ecográfico fue negativo
El paciente fue admitido en el hospital. Se suspendió levofloxacina y de administró una dosis de acetaminofeno y
una dosis de doxiciclina fueron. Durante los siguientes 6 días, el paciente se mantuvo febril, con
una temperatura que oscilaba entre 38.1
a 39.6 ° C. Pruebas adicionales fueron realizadas(Tabla 2).
Un scan con
radionúclidos hepatobiliares mostró vesícula y vías biliares extrahepáticas
permeables, sin evidencias de
colecistitis aguda. Una evaluación
oftalmológica mostró solo cataratas sutiles
y ojo seco, sin evidencia de infección ocular o retinopatía.
Una TC de
tórax con contraste realizada el 5° día de internación mostró que el
derrame bilateral era mayor que al ingreso.
Una RMN con gadolinio de columna
cérvico-dorso-lumbar no mostró
evidencia de discitis, osteomielitis o abscesos epidurales. Una RMN de
hígado con gadolinio mostró quistes hepáticos simples dispersos subcentimétricos. Se llevó a cabo una toracocentesis
derecha con control ultrasonográfico.
El líquido pleural obtenido resultó ser un
trasudado. Una prueba de adenosin
deaminasa en líquido pleural fue negativa,
así como también una tinción de Gram y
una para bacilos ácido alcohol
resistentes. Se envió el líquido para
cultivos para bacterias, micobacterias y hongos. El examen citológico de
la orina, que se realizó debido a la historia de tabaquismo y hematuria
microscópica, no revelaron células
malignas. Un ecocardiograma transtorácico y un transesofágico, no
mostraron vegetaciones valvulares.
El séptimo día de hospital, recurrió la hinchazón y
dolor en el testículo izquierdo. La
temperatura alcanzó 40.1 ° C. El análisis
de orina mostró 2+ de sangre y 10 a 20 glóbulos
rojos por campo de gran aumento.
Una
ultrasonografía de control de testículo (Fig. 1), realizado 10 días
después de la primera ecografía mostró ingurgitación de vasos testiculares nueva mayor en el lado izquierdo que en el lado
derecho. Ambos testículos eran
heterogéneos en su ecotextura. Los hallazgos eran sugestivos de
epididimo-orquitis.
Se administró Ceftriaxona, y se realizaron otras pruebas de diagnóstico
adicionales.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre de 64 años se presentó con un proceso inflamatorio sistémico con
compromiso testicular, musculoesquelético,
gastrointestinal, renal, y posible afectación pulmonar. Existen muchos
elementos potencialmente importantes de la historia (incluida la tuberculosis
pulmonar y la infección por el VHB, la tos crónica y la historia familiar y de
emigración de China) y de los resultados de las pruebas de laboratorio
(incluidas las fluctuaciones de la eosinofilia
periférica y niveles elevado de marcadores inflamatorios en la sangre).
Para construir un diagnóstico diferencial en este
paciente con participación multisistémica
de órganos, lo haré elegiré una
característica prominente del caso para usar como eje. Aunque hay varias
posibilidades, como las mialgias que fueron lo suficientemente graves como para
interferir en la marcha y el dolor
punzante en el pecho que no estaba relacionado con el esfuerzo, estas
características y otros conducirían a una lista prohibitivamente amplia de posibles
diagnósticos. Por lo tanto, anclaré en características que son fundamentales
para este caso y tienen una diagnóstico diferencial manejable que son el dolor
y lainflamación dolor testicular
El diagnóstico diferencial del dolor testicular se
puede agrupar en tres causas principales: mecánico, infeccioso y vascular.
Ciertas causas mecánicas de dolor
testicular, como torsión del testículo o una lesión de masa, han sido descartados
sobre la base de estudios de imágenes. También, el paciente no informó ningún
trauma testicular.
De nota, causas mecánicas, aparte de tal vez una
masa maligna, 1 no se manifestaría por una enfermedad sistémica del alcance
visto en este caso.
INFECCIÓN
Una evaluación exhaustiva descartó el mayor
potencial causas infecciosas del síndrome de este paciente. Las causas más comunes
de epididimo-orquitis son lasinfecciones
de transmisión sexual (incluida la gonorrea y clamidia) en poblaciones más
jóvenes e infecciones con Escherichia coli y otras bacterias colónicas que
pueden transmitirse a través del coito anal o como resultado de la uretritis
ascendente, especialmente en poblaciones de mayor edad con hipertrofia
prostática benigna.2 En este caso, las pruebas de ácidos nucleicos de
amplificación para gonorrea y DNA de
clamidia fue negativo, un análisis de orina reveló que no había glóbulos
blancos, y un cultivo de orina no obtuvo crecimiento, y por lo tanto estos
diagnósticos serían poco probables.
La brucelosis es una infección zoonótica que se
adquiere a través del contacto con animales infectados o productos
alimenticios; 2 a 20% de los casos de brucelosis en los hombres resulta en epididimitis,
orquitis o abscesos testiculares.3 Sin embargo, este paciente no tenía
exposiciones relevantes. Más aún, en una serie de casos, los hemocultivos fueron positivos en el 69% de
los pacientes que tenían brucelosis con síntomas testiculares, y los
hemocultivos fueron negativos en este paciente, al igual que las pruebas de IgM
específica para Brucella y anticuerpos IgG; estos hallazgos de manera efectiva descartar este diagnóstico La parotiditis es
un importante consideración en este paciente, especialmente porque su estado de
vacunación es desconocido. Sin embargo, él no tenía hinchazón de la glándula
parótida, que generalmente precede a la orquitis Además, no tenía exposiciones
conocidas, y una prueba para anticuerpos IgM específicos para las paperas fue
negativo
Figura 1. Imágenes de ultrasonido del escroto.
Imágenes de escala de grises sagital de los
testículos izquierdo y derecho (paneles A y B, respectivamente) e imágenes
Doppler color sagital de los testículos izquierdo y derecho (Paneles C y D,
respectivamente) muestran una ecotextura heterogénea y vascularidad aumentada.
La tuberculosis es una consideración particularmente
importante en este paciente, ya que él tenía una infección previa conocida y se presentó con una enfermedad sistémica. La tuberculosis puede afectar el
testículo, dando como resultado una hinchazón que puede ser dolorosa o
indolora.5,6 La evaluación para un
diagnóstico de reactivación pulmonar de la tuberculosis hasta ahora no ha sido
reveladora. Aunque el testículo puede parecer como un sitio primario poco
probable de infección extrapulmonar tuberculosa no puede descartarse por
ahora. Una biopsia del testículo, con
un extendido para micobacterias, cultivo
y un examen anatomopatológico de la muestra de biopsia, serían necesarios para
descartar definitivamente esta
posibilidad.
VASCULITIS
Dado que las causas infecciosas y mecánicas han sido
descartadas en gran medida y el paciente tenía evidencia de vasos
congestionados en los estudios de imagen, la vasculitis sube a la cima del
diagnóstico diferencial. En la evaluación de vasculitis sospechada, lo primero
es determinar el tamaño de los vasos involucrados (grandes, medianos, o
pequeños) sobre la base de las características de la presentación clínica. Si
nos basamos en la participación de la vasculatura del testículo nos permite
descartar vasculitis de vasos grande, porque los vasos testiculares no son grandes
ramas de la aorta. De haberse elegido un
elemento guión diferente del testículo, como por ejemplo las alteraciones
visuales que presentaba este paciente, los síntomas sistémicos , o los niveles
elevados de marcadores inflamatorios en un hombre mayor, podríamos haber
enmarcado el escenario clínico de manera diferente y considerado la posibilidad
de arteritis de células gigantes. Sin embargo, usando los síntomas testiculares
como punto de partida, la probabilidad de arteritis de células gigantes es baja
en principio
Cuando la afectación testicular ocurre como manifestación
de vasculitis sistémica en adultos, se asocia más comúnmente con poliarteritis nodosa (una vasculitis de
vasos medianos). Sin embargo, los síntomas testiculares también pueden ocurrir
con diversos tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo, vasculitis por
IgA (una vasculitis de pequeños vasos), que puede causar dolor testicular e
hinchazón; el compromiso testicular puede ser más común en niños que adultos.7
Sin embargo, la púrpura palpable es un signo característico de la vasculitis
por IgA. En una serie de casos de vasculitis por IgA afectando adultos, la
púrpura afectaba al 96% de los pacientes.8 Dado que este paciente no tenía
púrpura, un diagnóstico de vasculitis por IgA es improbable.
Dado que la
afectación testicular ha sido reportada con poliarteritis nodosa y con diversos
tipos de vasculitis de vasos pequeños, 9 habría que ir más allá de los síntomas testiculares y
considerar otras características diferenciadoras de este caso en un intento de
ayudar a reducir el diagnóstico diferencial. Las pruebas de laboratorio pueden
ayudar a diferenciar entre los tipos de vasculitis de pequeños vasos. Por ejemplo,
cuando las crioglobulinas séricas son negativas, lo mismo que el factor
reumatoideo y no se detecta un bajo nivel de C4 no en un
paciente que no tiene una púrpura característica, el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica es poco probable. La vasculitis por ANCA, se asocia al compromiso de pequeños vasos pero
las pruebas de ANCA en este paciente fueron negativas. De nota, la sensibilidad de las pruebas de
ANCA depende de los sistemas orgánicos que están involucrados. Asumiendo que el
levemente elevado nivel de creatinina y la
hematuria microscópica, una vasculitis con afectación renal, la
sensibilidad de las pruebas de ANCA sería mayor de 90% para la granulomatosis
con poliangitis y aproximadamente 70% para la poliangitis microscópica. La prueba
ANCA negativa hace que estos diagnósticos poco probables. La sensibilidad de
las pruebas ANCA para la granulomatosis eosinofílica con poliangitis es
aproximadamente del 50%, 10 y por lo tanto, una prueba negativa no es
suficiente para descartar este diagnóstico
¿Hay alguna característica de la presentación de
este paciente que puede ayudar a
diferenciar entre vasculitis de vasos medianos (poliarteritis nodosa), y
vasculitis de pequeños vasos? Caracterizando el grado de afectación pulmonar
puede convertirse en un dato crítico que ayudaría a reducir el diagnóstico diferencial.
El compromiso del parénquima pulmonar es
sugestivo de vasculitis de pequeños vasos, porque la inflamación de los
capilares puede resultar en hemorragia alveolar difusa. En la poliarteritis
nodosa, los capilares no se ven afectados y por lo tanto, el parénquima se
salva. En este caso, inicialmente hubo algún tipo de clínica preocupación por
la neumonía, y el paciente estaba tratado con antibióticos. Sin embargo, la
revisión de las imágenes en el contexto
del síndrome clínico, los nódulos eran estables y no hubo infiltrados nuevos o características que fueran
consistentes con hemorragia alveolar difusa. La enfermedad granulomatosa previa
conocida explica suficientemente la presencia de nódulos y la estabilidad tanto
de las imágenes como de los síntomas pulmonares sugieren que los pulmones no se
vieron afectados por el proceso actual. Por lo tanto, la granulomatosis eosinofílica con poliangitis y el
síndrome de Goodpasture, que tiene una tendencia a la participación de los pulmones
y los riñones, son poco probables en
este caso. Descartada la participación pulmonar en actividad, el diagnóstico
más probable en este caso es poliarteritis nodosa, que también parece ser una
buena opción para explicar el síndrome clínico de este paciente.
De acuerdo a la descripción característica o clásica
de la clínica de la poliarteritis nodosa una serie de casos de 348 pacientes, la
participación multiorgánica es compatible con el diagnóstico.11 La
poliarteritis nodosa puede darse ya sea asociada a infección por VHB o presentarse como forma idiopática. La poliarteritis nodosa asociada
al VHB es atribuida al depósito de inmunocomplejos en el contexto de viremia
activa.12 Aunque este paciente tenía un antecedente remoto de infección por
VHB, no se detectó ADN de VHB en el
momento de esta presentación, y, por lo tanto, es poco probable que el VHB sea
la causa en este caso.
Para establecer un diagnóstico de poliarteritis
nodosa en este paciente, sería recomendable realizar una biopsia del testículo izquierdo.
Dado que el tratamiento con inmunosupresión probablemente sería iniciado
rápidamente si un diagnóstico de poliarteritis nodosa se confirmara en la
biopsia, habría que considerar pruebas y tratamientos adicionales que podrían
ser importantes de seguir antes del
inicio de la inmunosupresión. Dado la infección previa por VHB, pone al
paciente en riesgo de reactivación viral cuando sea sometido a
inmunosupresión. Podría considerarse la profilaxis viral. Dada la fluctuación de la
eosinofilia (que permanece sin explicación para el diagnóstico de poliarteritis
nodosa), y el antecedente de la emigración de una región donde
Strongyloides está presente, consideraría que el paciente puede estar en riesgo
de infección quiescente y habría
que administrar tratamiento empírico, especialmente si el los
resultados de las pruebas serológicas no están disponibles antes del inicio de
la inmunosupresión.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
POLIARTERITIS NODOSA.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La tinción
con hematoxilina y eosina de una muestra
de biopsia de la arteria temporal
mostró un denso infiltrado inflamatorio en la adventicia de la pared
arterial y células inflamatorias adicionales
dispersas en lamedia e íntima del vaso (Fig. 2A). La tinción con Verhoeff-van Gieson mostró la
interrupción de las fibras elásticas en la íntima vascular (figura 2B) y la tinción inmunohistoquímica para CD3 y
CD163 resaltaron linfocitos e
histiocitos, respectivamente, en el infiltrado inflamatorio (Fig. 2C) y 2D). La
presencia de un infiltrado linfohistiocítico vascular y la disrrupción de las fibras elásticas apoyó un
diagnóstico de arteritis activa. En un vaso mediano a grande como la arteria
temporal, las consideraciones de diagnóstico incluyen la arteritis de células
gigantes, la poliarteritis nodosa y una
vasculitis asociada a ANCA asociado; las
dos últimas entidades fueron favorecidas, ya que el infiltrado inflamatorio se
centró en la adventicia en lugar de la media. La ausencia de células gigantes
(como en este caso) no descarta un diagnóstico de arteritis de células
gigante.13
Figura 2. Muestra de biopsia de arteria temporal.
La tinción con hematoxilina y eosina (Panel A)
muestra un denso infiltrado de células mononucleares en la adventicia de la
pared arterial (flechas), con células inflamatorias dispersas adicionales en el
medio vascular y la íntima (puntas de flecha). La tinción con Verhoeff- van Gieson (elástica) (Panel B)
muestra fragmentación e interrupción de las fibras elásticas en la íntima
vascular (flechas) en los segmentos de
la arteria que contienen células inflamatorias. La tinción inmunohistoquímica
para CD3 (Panel C) resalta los linfocitos (en marrón) en la adventicia
(flechas) y la íntima (puntas de flecha). La tinción inmunohistoquímica para
CD163 (Panel D) destaca histiocitos (en marrón) en la adventicia (flechas) y en
la media e íntima (puntas de flecha).
Además de la biopsia de la arteria temporal, se
realizó una biopsia epididimaria. El examen histológico reveló inflamación prominente de las arterias
pequeñas circundantes en el tejido conectivo fibrovascular entre los túbulos
del epidídimo que no mostraban anormalidades notables (Fig. 3A). A mayor aumento, una vasculitis
necrotizante del total del espesor fue
visible, con depósitos de fibrina y obliteración luminal por un infiltrado
inflamatorio que se componía de neutrófilos, eosinófilos, linfocitos e
histiocitos (Fig. 3B). La tinción inmunohistoquímica para CD3 y CD163 resaltó
linfocitos e histiocitos, respectivamente, en elinfiltrado inflamatorio (Fig.
3C y 3D). El examen de biopsia de tejido
testicular, que fue obtenido durante el mismo procedimiento, también reveló vasculitis
necrotizante de arterias pequeñas a
medianas del testículo (Fig. 3E). Tomados en conjunto, estos hallazgos histológicos
apoyaron fuertemente un diagnóstico de poliarteritis nodosa.
Figura 3. Muestras de biopsia de epidídimo y biopsia
testicular.
La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra
de biopsia epididimaria (Panel A) muestra agregados de células (mostradas con
un círculo) en el tejido conjuntivo fibrovascular y túbulos epididimarios
anómalos (asteriscos). A mayor aumento (Panel B), una pequeña arteria muscular
está involucrada por un infiltrado inflamatorio transmural que se compone de
eosinófilos, neutrófilos, linfocitos e histiocitos, con evidencia de necrosis
fibrinoide (puntas de flecha) y obliteración vascular (asterisco); en el lado
izquierdo, otra pequeña arteria (flecha) está parcialmente involucrada por un
proceso inflamatorio similar. La tinción inmunohistoquímica para CD3 (Panel C)
resalta los linfocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La tinción inmunohistoquímica para
CD163 (Panel D) resalta los histiocitos (en marrón) en toda la pared del vaso. La
tinción con hematoxilina y eosina del parénquima testicular (Panel E) muestra
espermatogénesis activa (flechas) e inflamación transmural (puntas de flecha),
con necrosis fibrinoide de arterias de pequeño calibre (A) que respetan las
venas (V).
DISCUSIÓN DEL MANEJO
En un paciente con poliarteritis nodosa, las
consideraciones iniciales de tratamiento ESTÁN determinadas por el estado de la
infección por HBV y la gravedad o severidad de la enfermedad en sí misma. El
compromiso de la arteria temporal y el testículo pueden llevar a una isquemia
crítica de los órganos afectados En este paciente, la isquemia se manifestó por
dolor testicular, y clasificamos a la poliarteritis nodosa como severa. A pesar
de que tenía un antecedente remoto de infección por VHB, se interpretó que el VHB no estaba impulsando la poliarteritis nodosa, dadas las
pruebas negativas para el antígeno de superficie del VHB y la presencia de
anticuerpos y para ADN de VHB así como los
resultados normales de las pruebas de función hepática en el momento de la presentación actual. Por lo tanto, la
enfermedad se clasificó como poliarteritis nodosa idiopática.
Para la poliarteritis nodosa severa idiopática, la remisión
se puede lograr con la administración de glucocorticoides en combinación con
ciclofosfamida o rituximab. Dada la rareza de la poliarteritis nodosa, hay
datos limitados de grandes ensayos clínicos aleatorizados para como para guiar
la elección de la terapia. Sin embargo, debido a las similitudes entre
poliarteritis nodosa y las vasculitis asociadas a ANCA, algunos proveedores
extrapolan los hallazgos del trial: “Rituximab in
ANCA-Associated Vasculitis” (RAVE), que demostró que rituximab no es inferior a
la ciclofosfamida para el tratamiento de la vasculitis asociada a ANCA.14
Hay una tendencia general en el campo de la
reumatología de dejar atrás el uso de ciclofosfamida debido a su perfil
desfavorable de efectos secundarios, que incluye cáncer y otros efectos
tóxicos, como la supresión de la médula ósea. Dado que rituximab generalmente se asocia con un perfil
de efectos secundarios aceptables a
menudo se consider una alternativa más
segura a la ciclofosfamida. Este paciente
fue tratado con rituximab y una alta dosis de glucocorticoides, con un plan
para disminuir la dosis durante un período de 12 meses.
La replicación del VHB puede reactivarse después del
tratamiento con rituximab, 15 y el riesgo de reactivación varía de acuerdo con
el estado del de la infección VHB del paciente. En este caso, el paciente había
tenido un prueba positiva para anticuerpos contra el antígeno core de HBV, pero
en el momento de la presentación actual, las pruebas fueron negativas para el
antígeno de superficie del VHB para elADN circulante de VHB. Sin embargo
tampoco tenía inmunidad protectora, que
se asocia a una prueba positiva para anticuerpos dirigidos contra el antígeno de
superficie del VHB. Por lo tanto, este paciente estaba en riesgo de
reactivación del VHB, el que puede ser fatal.
Para reducir el riesgo de reactivación del VHB
después tratamiento con rituximab, los niveles de ADN del VHB pueden ser
monitoreados de cerca por reactivación viral16,17 o puede administrarse una
terapia antiviral profiláctica. 18 Se prefiere la terapia profiláctica, y se
puede usar tenofovir o entecavir18,19; en este caso, entecavir fue elegido.
La fiebre se resolvió después de la iniciación de la terapia diaria
con prednisona. Rituximab, ivermectina (para la prevención de la
estrongiloidiasis) y entecavir fueron administrados antes del alta. Dos semanas
más tarde, el paciente recibió rituximab, y la dosis de prednisona se redujo.
Una prueba para los anticuerpos contra strongyloides fueron positivos, pero no
hubo evidencia clínica de estrongiloidiasis. Un mes más tarde, aparecieron hipertensión, cefalea, confusión, y convulsiones.
Una resonancia magnética de cerebro ponderada en T2 con FLAIR mostraron hiperintensidad predominantemente en
la región posterior del cerebro, con realce leptomeníngeo adyacente leve. Se
realizó una punción lumbar, y los resultados del análisis del líquido
cefalorraquídeo fueron normales. El paciente fue tratado con antiepilépticos y
agentes antihipertensivos. En una RMN realizada varios días después, los
hallazgos habían mejorado. Se hizo el diagnóstico de síndrome de encefalopatía posterior
reversible, la causa del cual permanece desconocido. Hay informes de que esta condición puede
ocurrir después de la administración de terapia con rituximab, y no se puede descartar
que rituximab no haya sido el responsable de este cuadro. Por lo tanto, se tomó
la decisión de no administrar más rituximab. Fue tranquilizador que el paciente siguió bien
mientras recibía las dosis de prednisona en descenso, así que se optó por continuar con la terapia de prednisona y
controlar al paciente de cerca por la posible recurrencia de la poliarteritis nodosa.
El paciente recibió prednisona por aproximadamente 1 año después de la
presentación inicial. Un año después de la terapia de inducción con rituximab,
los linfocitos B CD20 + permanecían deplecionados. El paciente continúa
recibiendo profilaxis con entecavir, con un plan para descontinuar tratamiento
6 meses después de la repoblación de linfocitos B CD20 +. No ha habido recurrencia
de poliarteritis nodosa.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
POLIARTERITIS NODOSA.
FUENTE: A
64-Year-Old Man with Fever, Arthralgias, and Testicular Pain
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