Una mujer de 40 años fue evaluada en un hospital por
edema progresivo de las piernas, así como distensión y dolor abdominal.
La paciente había gozado de buena salud hasta
aproximadamente 10 meses antes de esta evaluación, momento en que se
desarrollan episodios de dolor e hinchazón en los pies y tobillos.
Inicialmente, los episodios ocurrieron durante la
noche, después de permanecer de pie durante el día. Durante los meses
posteriores, los episodios se volvieron más frecuentes y comenzaron a ocurrir
más temprano en el día. La hinchazón progresó hasta involucrar la parte
inferior de las piernas y muslos. La paciente fue evaluada por su médico de
atención primaria quien le recomendó medias elásticas de compresión.
Cinco meses antes de esta evaluación, comenzó con
dolor lumbar y fosa lumbar izquierda
siendo evaluada por estos síntomas en la emergencia del hospital. El diagnóstico que se le dio en ese momento fue de dolor
musculoesquelético, y se recetaron benzodiazepinas y relajantes musculares.
A pesar de la administración de estos medicamentos,
persistió el dolor de espalda y fosa lumbar, y la paciente fue evaluada
nuevamente en el departamento de
emergencia. El peso fue de 82 kg. El recuento de plaquetas, los resultados de
las pruebas de función renal, y los niveles sanguíneos de hemoglobina,
electrolitos y glucosa eran normales. Las pruebas fueron negativas para el
anticuerpo del virus de la hepatitis C y para el antígeno de superficie del
virus de la hepatitis B y anticuerpo de superficie. El nivel de albúmina en
sangre fue de 1,9 g por decilitro (normal de 4.0 a 5.0), y el recuento de glóbulos blancos
era 12.500 por milímetro cúbico, con un recuento diferencial normal. El nivel de
dímero-D fue de más de 20 μg por mililitro (rango de referencia, 0.27 a 20). Un
estudio de imágenes del tórax fue programado, y se prescribió nitrofurantoína
por sospecha de infección urinaria.
Al día siguiente, una angiografía por tomografía
computarizada del tórax reveló hallazgos consistentes con un granuloma
calcificado (de 3 mm de diámetro) en LSD, y múltiples embolias pulmonares que involucraban la arteria pulmonar
principal, arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias bilateralmente.
Se anticoaguló con heparina de bajo peso molecular y
la paciente fue internada. Después de un período d 3 días de anticoagulación se
hizo la transición a apixaban. El dolor lumbar cedió por lo que se le dio el
alta con apixaban y nitrofurantoina. Los émbolos pulmonares fueron interpretados
como no provocados, es decir sin factores favorecedores de los mismos por lo que se indicó una consulta con un
hematólogo.
Mientras la paciente recibía anticoagulación, siguió con hinchazón persistente en miembros inferiores,
pero el dolor de espalda y fosa lumbar
no se repitieron. La evaluación por un hematólogo no reveló una causa
subyacente de embolia pulmonar y se
aconsejó anticoagulación de duración indefinida.
Cuatro semanas antes de la evaluación actual, la
hinchazón de las piernas empeoró y se agregó distensión abdominal. Presentaba hinchazón
intermitente de las manos, al igual que hinchazón alrededor de los ojos en la
mañana al despertar. La paciente tuvo una consulta con un especialista
vascular, el cual no identificó una
enfermedad venosa primaria en las piernas.
La distensión abdominal empeoró, y 1 semana antes de
la evaluación actual, apareció un dolor abdominal difuso de tipo calambre asociado a náuseas.
El dolor abdominal aumentó y disminuyó en forma
intermitente y espontánea durante varios días hasta el día de la evaluación
actual en que presentó un notable aumento de la intensidad. Como la paciente
también refirió disnea, en el departamento de emergencias fue sometida a
estudios de imágenes: una TC de
tórax, abdomen y pelvis, después de administración de
contraste intravenoso, reveló un trombo no oclusivo en la vena renal derecha.
También se observó un engrosamiento de la pared del antro gástrico e intestino
delgado proximal, múltiples ganglios
mesentéricos agrandados, edema mesentérico leve y evidencia de ascitis
de pequeño volumen (Fig. 1).
Figura 1: Se obtuvo una tomografía computarizada con
contraste. Una imagen de reconstrucción coronal (Panel A) muestra un defecto de llenado en la vena
renal derecha cerca de la confluencia con la vena cava inferior, un hallazgo
consistente con un trombo no oclusivo (punta de flecha), como así como leve infiltración
de la grasa perinéfrica en el lado derecho, hallazgo que sugiere edema
(flechas). Una imagen obtenida en un plano coronal diferente (Panel B) muestra engrosamiento
de la pared del intestino delgado proximal y leve edema circundante (puntas de
flecha), así como múltiples ganglios linfáticos mesentéricos agrandados y edema
mesentérico extendiéndose hacia la parte inferior del abdomen (flechas). Una
imagen axial (Panel C) muestra hallazgos
consistentes con ascitis de pequeño volumen en la pelvis (punta de flecha) y edema
leve y simétrico de partes blandas de forma bilateral (flechas).
Dado los resultados de estos estudios de imágenes,
la paciente buscó nuevamente una evaluación en el departamento de emergencias.
Ella refirió dolor abdominal continuo, náuseas y deposiciones blandas También
refirió aumento involuntario del peso de 10 kg desde que comenzó la hinchazón
de la pierna 10 meses antes, a pesar de no haber presentado cambios en el
apetito o cambios en la ingesta de alimentos ni en cantidad ni calidad. También
refirió aumento de la frecuencia urinaria y sensación de sed. No presentaba
dolor en el pecho, hematuria, hemoptisis, heces oscuras, sudores nocturnos,
fatiga, síntomas en las articulacionesni síntomas oculares o auditivos.
La paciente era de raza negra y tenía antecedentes
de hipotiroidismo, tuberculosis latente con una Rx de tórax previa normal, dos
partos vaginales espontáneos, y un embarazo
ectópico. Ella había sido sometida a una histerectomía abdominal con preservación de ovarios por fibroma
uterino y una apendicectomía. Los medicamentos que tomaban incluían levotiroxina y apixabán. Nunca había presentado reacciones adversas a
los medicamentos. Ella no tomaba medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La paciente había crecido en una isla caribeña y
había emigrado a los Estados Unidos cuando tenía 19 años de edad. Ella
trabajaba como asistente en un centro de salud y vivía con su esposo y dos
hijos sanos. No tenía antecedentes de
consumo de alcohol, tabaco o drogas ilícitas. No había antecedentes familiares
de insuficiencia renal, tromboembolia, o enfermedad autoinmune.
En el examen, la temperatura era 36.8 ° C, el pulso
76 latidos por minuto, la presión arterial 131/70 mm Hg, la frecuencia
respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 97% mientras
el paciente respiraba aire ambiente.El peso
fue de 88,5 kg, la altura de 173 cm y el índice de masa corporal, de 29.7.
Había edema 2+ en miembros inferiores hasta la mitad de muslos. La presión venosa
yugular fue de 8 cm de agua. No había edema periorbitario ni en manos. El
abdomen estaba distendido y levemente sensible en forma difusa, con cicatrices
quirúrgicas bien curadas. El resto del examen eraa normal.
Los niveles en sangre de globulina, fósforo,
magnesio, lipasa, ácido láctico, bilirrubina, fosfatasa alcalina, alanina
aminotransferasa y aspartato aminotransferasa fueron normales, como lo fueron
el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina.
El análisis de orina fue negativo para glucosa,
bilirrubina, cetonas, nitritos y leucocitos esterasa. Pruebas de anticuerpos
anti DNA de doble cadena, factor reumatoideo, la investigación de anticuerpos
contra VIH, anti treponémicos, y y
anticuerpos contra el virus de la hepatitis C, así como anticuerpos contra el antígeno de superficie
de hepatitis B antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo anti core de
hepatitis B. La electroforesis de proteínas del suero fue normal, a excepción
de un disminución difusa en la gamma globulina. Otros resultados:
Hb 12,4 g/dl.
Hto 37,5. GB 5920/mm3. Plaquetas 292.000/mm3. Na 138. K 3,9. Cl 102. Urea 14 mg/dl. Creatinina
0,95 mg/dl. Glucosa 86 mg/dl. Calcemia 7,0 mg/dl. Proteínas totales 4,3 g/dl.
Albúmina 1,4 g/dl. Hemoglobina glicosilada 5,2%.TSH 8,8 UI/ml.T4 libre 0,7
ng/dl (normal de 0,9 a 1,8).
FAN + 1/40 con patrón moteado. Negativo a una
dilución 1/80.
Orina levemente turbia, pH 5.Sangre 1+. Densidad
1025. Proteínas 3 +.
El electrocardiograma fue normal y la ultrasonografía
de los riñones revelaron tamaño renal y ecotextura normales.
Se realizaron pruebas diagnósticas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se presenta r esta mujer de 40 años con edema
periférico progresivo, y trombosis venosa.
En el examen hay una notable ausencia de
hipertensión y existe anasarca, con un nivel de creatinina en sangre normal y marcada hipoalbuminemia.
Aunque el grado de pérdida de proteína urinaria no
fue cuantificado, las características de la presentación clínica y los
resultados del análisis de orina sugieren fuertemente que tenía una proteinuria en rango nefrótico. Hay
varias formas de realizar un approach de diagnóstcos diferenciales en este caso
y la proteinuria o la trombofilia podrían ser el punto de partida. Sin embargo,
probablemente lo más apropiado sea analizar los dos elementos en forma
paralela, lo que aumentaría la probabilidad de arribar a un diagnóstico
correcto.
ESTADOS HIPERCOAGULABLES
Esta paciente tenía tromboembolia pulmonar que fue
confirmado en estudios de imágenes, y evidencia posterior de una trombosis de
vena renal. Es posible que la trombosis de la vena renal haya estado presente desde
el comienzo de la enfermedad pero que solo se apreció en
los estudios de imágenes que se realizaron más tarde en el curso delproceso.
Sin embargo, el dolor abdominal agudo sugiere un segundo episodio trombótico,
que, en el contexto de anticoagulación sistémica, apunta hacia un estado de
hipercoagulabilidad en lugar de un evento
tromboembólico no provocado. Un estado hipercoagulable generalmente se clasifica de
acuerdo a si tiene una causa heredada o adquirida, pero en una proporción de
pacientes con tromboembolismo venoso, múltiples causas y factores de riesgo
pueden ser identificados.1 En esta paciente, la edad joven y los eventos
recurrentes plantearían la posibilidad de un trastorno hereditario, 2 pero sin
embargo, ella no tenía una historia familiar conocida de trombofilia y una
evaluación para las causas subyacentes de tromboembolia venosa fue reportado como negativo.
Sobre la base de las características de presentación
de esta paciente y ante la ausencia de un trastorno hereditario conocido, probablemente
ella tenía un estado protrombótico adquirido.
ESTADOS PROTROMBÓTICOS ADQUIRIDOS
Numerosos factores de riesgo han sido involucrados
como factores causales en las trombofilias adquiridas. Cánceres subyacentes (incluidos genitourinarios, gastrointestinales,
adenocarcinomas pulmonares y de mama), y los trastornos mieloproliferativos son
factores de riesgo bien descritos, pero esta paciente no tenía evidencia de una
neoplasia oculta.3,4 La administración de
estrógenos exógenos aumenta el riesgo de tromboembolismo venoso, pero esta
paciente no tenía antecedentes de uso de estrógenos exógenos.5
El estado postoperatorio y la inmovilización
independiente de la cirugía están asociados cada uno con un riesgo elevado de
tromboembolismo venoso 6; es plausible
que el aumento de peso exagerado en esta paciente asociado a los síntomas de las piernas hayan impedido un
estado funcional normal y hayan sido factores de riesgo de tromboembolismo
venoso inicial, asumiendo que la trombosis se haya originado en las venas de las
piernas.
El síndrome antifosfolípido es un importante causa
adquirida de trombofilia y amerita consideración en este caso, dada la sospecha
de episodio trombótico recurrente. El síndrome antifosfolípido puede estar
asociado con eventos trombóticos arteriales, venosos, y se ha asociado con trombosis de
vena renal.7 Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de complicaciones
obstétricas, trombosis en una distribución arterial, evidencia de lupus eritematoso
sistémico subyacente (que a menudo se asocia con el síndrome antifosfolípido), o una prueba positiva para un anticuerpo antifosfolípido (es razonable pensar que esta
prueba puede haber sido incluida en su evaluación hematológica previa, el cual fue negativo).
Podría la ubicación anatómica del trombo proporcionar
una pista de la causa del trastorno subyacente en esta paciente? Un trombo en la circulación esplácnica impulsaría la consideración de un trastorno mieloproliferativo asociado con una
mutación de la Janus kinasa 2 (JAK2) o hemoglobinuria
paroxística nocturna.8,9 Esta paciente tenía trombosis de la vena renal, que se
ha descrito entre los pacientes con síndrome nefrótico.10 El síndrome nefrótico
es probablemente el principal factor de riesgo para esta paciente y unificaría la presentación clínica, los
hallazgos de laboratorio y la afectación de la vena renal.
SÍNDROME NEFRÓTICO
Es posible que un paciente con síndrome nefrótico tenga un nivel de albúmina en sangre normal.
Sin embargo, es poco probable que esta paciente, que
tenía un nivel de albúmina en sangre de 1.4 g por decilitro, tuviese una
pérdida de proteína urinaria de menos de 3,5 g por día, suponiendo que la
pérdida no fuese extrarenal. Por lo
tanto, asumiremos que esta paciente casi
seguro una proteinuria en rango
nefrótico (> 3.5 g por día), ya que tuvo hipoalbuminemia severa, edema y
proteinuria 3+ en orina en la prueba de tira reactiva. El diagnóstico diferencial del síndrome nefrótico
puede centrarse en la lesión lesión subyacente identificada en el examen histopatológico o si el paciente tiene un
trastorno renal sistémico o primario. En este caso, había poca evidencia de un
proceso sistémico como diabetes (glucosa en sangre y hemoglobina glicosilada
normales), o lupus eritematoso sistémico (había un título anticuerpo antinuclear
débilmente positivo y una prueba negativa para anti-ADN de doble cadena). El
virus VIH puede causar una glomeruloesclerosis segmentaria focal y
segmentaria colapsante secundaria; sin embargo, una prueba de VIH fue negativa.
En ausencia de un trastorno sistémico subyacente, consideraré
las características clínicas típicas de los trastornos renales más comunes, que
representan aproximadamente el 70% de los casos de síndrome nefrótico.
ENFERMEDAD POR CAMBIOS MÍNIMOS
La enfermedad de cambios mínimos es la causa más
común de síndrome nefrótico en poblaciones pediátricas aunque también ocurre en
adultos.11 Este cuadro puede ser primaria o debido al uso de medicación (por
ejemplo, la uso de antibióticos betalactámicos, bisfosfonatos, o
sulfasalazina), un trastorno subyacente (p. Enfermedad de Hodgkin), o una
infección (por ejemplo, sífilis, tuberculosis, o una enfermedad transmitida por
garrapatas, como ehrlichiosis o borreliosis) .12,13 En este caso, la prueba
para la sífilis fue negativa. La paciente tenía alguna evidencia de
linfadenopatía sistémica, pero la aparición en los estudios de imágenes fue más
consistente con pequeños nódulos linfáticos reactivos en el mesenterio que con
afectación linfomatosa eso es característico de la enfermedad de Hodgkin. Su
historial de tuberculosis latente, aunque intrigante, es probablemente
irrelevante, ya que la presentación no es ella consistente con tuberculosis activa. Una cosa a tener en
cuenta es que la paciente no tenía características
clínicas típicas de enfermedad por cambios mínimos que incluyen una presentación rápidamente progresiva con desarrollo de edema
y proteinuria durante un período de semanas; en cambio, ella tuvo un curso más
prolongado durante un período de 10 meses.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
Casi el 30% de los casos del síndrome nefrótico en
los Estados Unidos se deben a glomerulosclerosis focal y segmentaria. La
prevalencia de esta lesión está aumentando entre los pacientes negros que se
presentan con síndrome nefrótico y en etapa renal terminal.14 La glomeruloesclerosis
focal y segmentaria secundaria puede ser causada por infección por VIH,
obesidad, y nefropatía por reflujo, condiciones que no son consistente con la presentación de esta
paciente. La glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria debe ser una
consideración en cualquier paciente con síndrome nefrótico de causa
desconocida, particularmente en presencia de hipertensión, hematuria y una tasa
de filtración glomerular disminuida. Es intrigante que se consideró que este
paciente tenía una infección del tracto urinario en la presentación; aunque los
resultados del análisis de orina realizado en ese momento no están disponibles,
existe la posibilidad de una mala interpretación de el sedimento urinario
celular. Sin embargo, la presión sanguínea normal y nivel normal de creatinina en sangre hace improbable una glomeruloesclerosis focal y segmentaria focal.
OTROS TRASTORNOS RENALES
Pacientes con glomerulonefritis membranoproliferativa
y otras causas de glomerulonefritis (por ejemplo, glomerulonefritis
postinfecciosa y nefropatía por IgA), pueden presentarse con síndrome nefrótico, aunque típicamente tienen
sedimento urinario con glóbulos rojos, y
cilindros ocasionales, piuria, hallazgos
que reflejan un proceso inflamatorio glomerular subyacente. En este caso, el
historial informado de una infección del tracto urinario y sangre 1+ en el análisis de orina sugiere la posibilidad
de una lesión nefrítica. Sin embargo, no hay otra evidencia para apoyar esta
posibilidad, como una historia clínica apropiada, la presencia de insuficiencia
renal o prueba de laboratorio con resultados sugestivos de causas más comunes.
La amiloidosis ha sido reconocida como una causa de síndrome
nefrótico en aproximadamente el 15% de casos en adultos. Amiloidosis AL (en la
cual cadenas ligeras monoclonales conducen a la acumulación de fibrillas
amiloides) 15 y la amiloidosis AA han sido reportadas. En la amiloidosis AA, la
deposición de fibrillas de amiloide puede conducir tanto los estados infecciosos como inflamatorios sistémicos o autoinmunes, siendo la artritis reumatoide la
causa más común.16
NEFROPATÍA MEMBRANOSA
En los Estados Unidos, casi un tercio de los casos
de síndrome nefrótico se puede atribuir a nefropatía membranosa. En el 25% de
los casos de nefropatía membranosa, la enfermedad se debe a una causa
subyacente, como el uso de medicamentos o una trastorno sistémico (por ejemplo,
virus de la hepatitis B o Infección por virus de hepatitis C, sífilis,
tiroiditis o cáncer) .17,18 El resto de los casos se consideran primarios y de
causa desconocida. La nefropatía membranosa primaria y secundaria son indistinguibles
clínicamente; ambos se caracterizan por
una progresión gradual al síndrome nefrótico durante un período de meses, a menudo con función renal preservada
y presión arterial normal. Algunos pacientes pueden tener hematuria
microscópica
Diferenciar la nefropatía membranosa primaria de la secundaria ha sido históricamente
posible en contextos histopatológicos. La nefropatía membranosa primaria se
caracteriza por la presencia de depósitos predominantes de IgG4 subepitelial .
El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R), que es un receptor
transmembrana que se expresa en los podocitos, ha sido identificado como
antígeno principal en aproximadamente 70% de casos de nefropatía membranosa
primaria (idiopática).19 La presencia de este receptor es altamente específico
para la nefropatía membranosa primaria porque está ausente en pacientes con
nefropatía membranosa secundaria y en
aquellos con otras causas de síndrome nefrótico. La prueba de anticuerpos anti
PLA2R se pueden realizar en cualquier paciente en que se sospeche un
diagnóstico de nefropatía membranosa, particularmente si hay riesgos
incrementados (p. ej., anticoagulación) asociados con la realización de una
biopsia renal en el paciente.
SÍNDROME NEFRÓTICO Y TROMBOFILIA VENOSA
La trombosis venosa recurrente de esta paciente
sugiere un estado de hipercoagulabilidad. En ausencia de un defecto hereditario
identificado, un estado hipercoagulable es casi seguro debido a un defecto
adquirido. La ubicación del trombo en la vena renal sugiere que el síndrome
nefrótico es el factor de riesgo primario. A pesar de la especulación de que la
trombosis de la vena renal puede causar el desarrollo de proteinuria, evidencias
más reciente sugiere lo contrario. 20 Varios mecanismos diferentes a través de
los cuales el síndrome nefrótico aumenta
el riesgo de trombosis han sido elucidados, incluyendo aumento de la pérdida
urinaria de proteínas antitrombóticas como la antitrombina III y el aumento de
la síntesis de factores protrombóticos como el factor V y factor VIII.21
Entre los pacientes con síndrome nefrótico, la gravedad de la
hipoalbuminemia está asociada con riesgo
de tromboembolismo venoso. Un estudio
mostró que, en una comparación de pacientes con un nivel de albúmina en sangre
de menos de 2 g por decilitro y pacientes con un nivel de albúmina en sangre de
al menos 3 g por decilitro, el odds ratio para tromboembolismo venoso fue más
de 3,5. 22 Cuando se la compara con otras causas de síndrome nefrótico, la
nefropatía membranosa ha estado asociada con un riesgo particularmente alto de
trombofilia, incluso en un estudio que controlaba la severidad de la proteinuria.23
Si consideramos la presentación clínica de esta
paciente que se presenta con trombofilia
y proteinuria subaguda simultáneas, ambas vías de diagnóstico conducen a un
diagnóstico de nefropatía membranosa primaria, con una alta probabilidad de anticuerpos
anti-PLA2R detectables. Una biopsia renal probablemente confirme este
diagnóstico, pero sería un procedimiento algo riesgoso, dado que la paciente estaba
recibiendo anticoagulación sistémica y la interrupción de la terapia la haría estar
en un mayor riesgo de desarrollo de trombos adicionales. Por lo tanto, para
confirmar el diagnóstico de nefropatía membranosa, recomendaría pruebas
serológicas para anticuerpos anti-PLA2R como
siguiente paso en su evaluación.
IMPRESIÓN INICIAL DEL CASO
La paciente tenía un antecedente de edema en
miembros inferiores de 10 meses de evolución, dolor en región lumbar izquierda,
hipoalbuminemia, embolia pulmonar, ascitis y trombosis de la vena renal. Todas
estas características de su presentación apuntaban a un diagnóstico de síndrome
nefrótico con estado de hipercoagulabilidad. Esta entidad clínica generalmente
ocurre en presencia de glomerulonefritis primaria. El diagnóstico presuntivo inicial diagnóstico diferencial incluía una
nefropatía membranosa, enfermedad de
cambios mínimos y glomerulonefritis membranoproliferativa, teniendo a la nefropatía membranosa como diagnóstico más probable.
La paciente
ya había tenido complicaciones debidas a su estado de hipercoagulabilidad y ya estaba
recibiendo anticoagulación. Detener la
anticoagulación en este contexto se consideró inseguro, y por lo tanto, no se
realizó una biopsia renal. En su lugar se recomendó obtener títulos de anticuerpos
anti-PLA2R.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
SÍNDROME NEFRÓTICO CON ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD, COMPLICADO POR ÉMBOLOS
PULMONARES Y TROMBOSIS DE VENA RENAL.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R
circulantes se realizó por medios de un ensayo de inmunofluorescencia indirecta
y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).
Para el ensayo de inmunofluorescencia indirecta, un
cultivo de células HEK293 se transfectaron con un plásmido que codifica PLA2R recombinante
humano, y la sangre del paciente se aplicó al cultivo. Se detectaron anticuerpos anti-PLA2R unidos con el uso de una fluoresceína secundaria en
un anticuerpo IgG antihumano conjugada con isotiocianato, que produjo tinción
de fluorescencia verde brillante de las células HEK293 con un patrón membranoso
(Fig. 2A). Una muestra de control de no transfectado de células HEK293 no produjeron fluorescencia. El
ELISA, en el cual un PLA2R recombinante humano purificado se utilizó como
sustrato, fue también positivo, en un título de anticuerpos anti-PLA2R de 424.5
unidades relativas (RU) por mililitro (negativo resultado, menos de 14; resultado
límite, 14 a 20; resultado positivo, más de 20). Estos resultados indican la
presencia de anticuerpos anti-PLA2R circulantes en altos títulos
Figura 2: muestra de sangre
Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta llevado a
cabo con células HEK293 cultivadas expresando receptor de fosfolipasa A2
recombinante humano tipo-M (PLA2R), es positivo para anticuerpos anti-PLA2R
circulantes (Figura 2A). Las células muestran una fluorescencia verde brillante
con un patrón membranoso debido a la
unión de los anticuerpos fluorescentes secundarios (anticuerpos anti-IgG humana
conjugados con isotiocianato de fluoresceína), a los anticuerpos anti-PLA2R.
Un ensayo repetido 7 meses después de la evaluación
inicial es negativo (Figura 2B).
En el contexto clínico de síndrome nefrótico, estos hallazgos son diagnósticos de nefropatía membranosa
tipo PLA2R.
Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-PLA2R se
han convertido en un componente clave del diagnóstico y tratamiento de la
nefropatía membranosa por su naturaleza no invasiva y muy alta especificidad (99%)
.24 Una prueba serológica positiva puede obviar la necesidad de una biopsia
renal en muchos pacientes.
La sensibilidad de las pruebas serológicas para anticuerpos
anti-PLA2R (78%) 24 no son lo suficientemente altos como para que una prueba negativa descarte por completo el
diagnóstico de nefropatía membranosa, tipo PLA2R. Así, una biopsia de riñón con
estudios de colocalización para PLA2R dentro de los depósitos por medio de ensayo de inmunofluorescencia puede ser
necesario cuando la sospecha clínica sigue siendo alta después de que las pruebas
serológicas han sido negativas.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Sobre la base de la historia natural de LA nefropatía
membranosa, aproximadamente un tercio de los pacientes tiene remisión
espontánea en ausencia de terapia específica, otro tercio permanece nefrótico con función renal estable, y el
tercio restante evoluciona a insuficiencia renal progresiva. Las decisiones
terapéuticas deben basarse en ciertas características clínicas que ayudan a
predecir el grupo en el que se incluirá al paciente. Las características
pronósticas favorables incluyen sexo femenino, raza blanca, presión arterial
normal y función renal normal, una edad de 30 a 50 años y proteinuria con una
pérdida de proteína urinaria de menos de 10 g por día, así como ausencia de
fibrosis en la biopsia renal cuando tales resultados estén disponibles. Las
características de pronóstico desfavorable
incluyen sexo masculino, raza negra, presencia de hipertensión, insuficiencia
renal, una edad mayor de 50 años y proteinuria
con una pérdida de proteína urinaria de más de 10 g por día, así como la
presencia de fibrosis en la biopsia renal.
En los pacientes con características de pronóstico desfavorables, se
utiliza terapia inmunosupresora.
En el tratamiento de pacientes que tienen nefropatía
membranosa, los médicos sopesan los riesgos y beneficios de cada método de
tratamiento, dada la variedad de los resultados asociados con esta condición.
Existe un fuerte consenso que apoya la
administración de agentes hipolipemiantes, particularmente estatinas, cuando
hay hiperlipidemia; esta paciente tenía un nivel de triglicéridos de 344 mg por
decilitro y un nivel de lipoproteínas de
baja densidad de 324 mg por decilitro. Anticoagulación se administra a
pacientes que tienen evidencia definitiva de enfermedad tromboembólica o a
aquellos que tienen hipoalbuminemia grave, ya que tienen un riesgo
particularmente alto de desarrollo de trombos venosos. El uso de inhibidores de
la enzima convertidora de angiotensina también es aceptado ampliamente, ya que
generalmente disminuye la severidad de la proteinuria. Los diuréticos son comúnmente son administrado
para ayudar con el edema, pero se usan con precaución, ya que están asociados con
una mayor incidencia de injuria renal aguda.
La administración de terapia inmunosupresora en pacientes
que se consideran de alto riesgo de disminución de la función renal es la
estándar, pero la elección de medicamentos o la combinación de drogas y el
horario de dosificación es altamente variable. La terapia a menudo se guía por
la respuesta clínica al tratamiento, según lo evaluado por los cambios en el
edema, proteinuria o función renal. Porque el nivel de anticuerpos circulantes
anti-PLA2R se correlaciona con la actividad de la enfermedad, la medición en
serie del nivel de anticuerpos anti-PLA2R se puede usar para monitorear respuesta
al tratamiento .25 En esta paciente, se inició
terapia con atorvastatina, losartán y furosemida. Además,recibió un
curso de prednisona durante un período de 6 semanas con descensos periódicos de
la dosis. Tambián se administró un tratamiento diario con ciclofosfamida que
después de 8 semanas, se cambió a azatioprina diaria. El edema de la paciente
disminuyó y su presión arterial y función renal permanecieron estables.
Se realizaron pruebas serológicas repetidas 5 meses
y 7 meses después de la presentación. Ensayos de inmunofluorescencia indirecta
fueron negativo (Fig. 2B), al igual que los ELISA (anti-PLA2R) título de
anticuerpos, menos de 2 RU por mililitro). Estos hallazgos indican el clearence
de los anticuerpos anti-PLA2R después
del tratamiento.
El plan a
largo plazo es administrar rituximab a
esta paciente en un momento posterior, pero por razones de seguro médico, ella
fue transferida a un proveedor diferente y fue perdida en el seguimiento
DIAGNOSTICO FINAL
NEFROPATÍA MEMBRANOSA, TIPO PLA2R.
Fuente:
A 40-Year-Old
Woman with Leg Swelling and Abdominal Distention and Pain
Charles A.
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