IMÁGENES
El Panel A de la figura 1 muestra que el íleon terminal es normal y
que el ciego presenta una falta de relleno de material de contraste. Sólo hay
una pequeña cantidad de material de contraste en la luz del ciego (flecha). El
apéndice no se opacifica. Existen abundantes heces en el colon, y las porciones
opacificadas de intestino delgado no muestran alteraciones. La TAC de tórax después de la administración
intravenosa de material de contraste (Panel B) muestra una masa de partes blandas
mediastinal hipodensa detrás del esternón y anterolateral a la tráquea
(flechas). La TC abdominales obtenida después de la administración intravenosa
y oral de material de contraste muestran la presencia de los implantes
peritoneales hipodensos en todo el abdomen. El panel C muestra múltiples
implantes (flechas) a lo largo de la superficie del hígado. Implantes
hipodensos son visibles en el cuadrante inferior derecho (paneles D y E,
flechas) y a lo largo del colon sigmoide (Grupo F, flechas), que se identifica
por una pequeña cantidad de material de contraste en la luz.
Una seriada gastroduodenal y un estudio contrastado del delgado fueron
normales incluyendo el íleon terminal.
La administración de material de contraste no causó repleción del ciego
a pesar de compresión en esa zona. El ciego se mantuvo colapsado, y sólo una
pequeña cantidad de material de contraste se visualizaba en la luz. El íleon terminal era normal. El apéndice no
se llenaba con material de contraste y no se visualizó. Había abundantes heces
en el colon. La porción superior del colon fue normal.
Este paciente
de 17 años de edad que consultó por dolor abdominal que fue inicialmente
transitorio, que se asoció a diarrea y vómitos, llegó a hacerse continuo y
localizado en cuadrante inferior derecho, irradiado a fosa lumbar y asociado a
constipación.
DOLOR ABDOMINAL Y ESTREÑIMIENTO
Dolor en
cuadrante inferior derecho y pérdida de
peso son consistentes con enfermedad de
Crohn. Sin embargo el estreñimiento en la enfermedad de Crohn es inusual si no existe estenosis. Muchos adolescentes con enfermedad
de Crohn tienen una historia de pérdida de peso que precede a la aparición de
los síntomas abdominales hasta en 18 meses.1 Retraso en el crecimiento,
maduración sexual tardía, o ambas cosas también se pueden presentar.2 Este
paciente, a pesar de una pérdida de 18 kg durante un período de 2 años, no
parecen tener retrasos en el crecimiento o en la maduración sexual. La historia
de los viajes a Haití hacía 4 años es de interés, pero la prueba cutánea con
derivado proteico purificado (PPD) se informó como negativa antes y después de la visita. Por lo
tanto si tenía una infección crónica tuberculosa, muy probablemente no databa de
4 años antes. El desarrollo de sudores nocturnos y escalofríos aumenta
la sospecha de una enfermedad infecciosa o de un tumor maligno.
En el primer examen físico, el paciente estaba bien,
con un abdomen blando y sensación de hinchazón en cuadrante inferior derecho.
Uno no esperaría que una persona con
cáncer o enfermedad de Crohn y pérdida de peso tan importante tenga tan
buen aspecto general. La sensación de
hinchazón en cuadrante inferior derecho plantea la posibilidad de la enfermedad
de Crohn, apéndice perforado, duplicación del íleon, o infección. Distinguir
tuberculosis de enfermedad de Crohn
únicamente sobre la base de la información clínica es extremadamente difícil.
El buen aspecto y estado general del paciente en el
segundo examen, cuando fue descrito como delgado, musculoso, y afebril,
disminuye la sospecha de un tumor maligno. Las masas móviles en la parte baja
del abdomen, posiblemente el colon sigmoide, fueron consistentes con la
historia de estreñimiento y el aumento de las heces en el colon visto en las
imágenes. Los resultados de laboratorio proporcionan ayuda limitada en este
caso. Muchos pacientes con enfermedad celíaca, especialmente los adolescentes,
tienen presentaciones atípicas, incluyendo estreñimiento; Sin embargo, en los
niños mayores de 2 años, las pruebas negativas para la transglutaminasa tisular
IgA, como se ve en este caso, hacen que la enfermedad celíaca sea altamente
improbable.
La hallazgos endoscópicos y radiológicos centran
nuestra atención en el cuadrante inferior derecho y explican muchos de los
síntomas del paciente. La endoscopia digestiva alta reveló posible duodenitis;
el esófago y el estómago eran normales. A menudo, los pacientes con enfermedad
de Crohn o colitis ulcerosa tienen lesiones focales en el estómago, aunque
estos hallazgos son inespecíficos. La mucosa del colon hasta el colon sigmoide
era normal, pero el endoscopio no podía avanzar más allá de este punto.
Alrededor del 60% de los adolescentes con
enfermedad de Crohn, presentan enfermedad ileocólica, pero en este
paciente, la evaluación endoscópica de esta zona no era posible. La enfermedad
perianal, que no se describe en este paciente, se encuentra en 15 a 20% de los
adolescentes con enfermedad de Crohn. En
contraste con las ulceraciones lineales que se pueden ver en el colon de
pacientes con enfermedad de Crohn, las
úlceras horizontales son más típicas de la tuberculosis. Desde el lado derecho
del colon del este paciente no se visualizó, no se conoce información acerca de
la ausencia de ulceraciones o la presencia de ulceraciones y sus
características. La ausencia de lesiones aftosas, úlceras lineales y áreas parcelares de inflamación que saltean
zonas (“skip areas”), en la colonoscopia
no apoyan pero no descartan el diagnóstico
de enfermedad de Crohn.
Las radiografías abdominales obtenidas 2 semanas
después de la seriada gastroduodenal y tránsito intestinal mostraron una sola
asa de yeyuno ligeramente dilatada (un hallazgo inespecífico) y ninguna otra
anomalía. La colonografía por TC realizada antes y después de la administración
intravenosa de material de contraste mostró abundantes heces retenidas en el
colon, lo que limita la capacidad de evaluar lesiones mucosas. Sin embargo, a lo largo del abdomen
había implantes de tejidos blandos hipodensas, más a lo largo de la superficie
del hígado, cuadrante inferior derecho, y colon sigmoide. La aparición de tales
implantes, aunque no específica, se ve a menudo en la carcinomatosis peritoneal. Dos días más
tarde, una tomografía computarizada de tórax (Figura 1B) mostró una masa
mediastinal que se extendía desde la entrada torácica a la carina; múltiples
pequeñas opacidades nodulares parcheadas del espacio aéreo en los lóbulos
superiores; un pequeño derrame pleural derecho; y un único ganglio prominente
precarinal sin linfadenopatía hiliar. La TC abdominal y pélvica (Figura 1C a 1F) también mostraron implantes
peritoneales en todo el abdomen, así como nódulos linfáticos mesentéricos
prominentes; no había ascitis.
Al ingresar al hospital, el paciente estaba febril y
su materia fecal era guayaco negativa. Un paciente con enfermedad de la mucosa
por enfermedad de Crohn o
infección, generalmente tiene
heces guayaco-positiva. Los implantes peritoneales que se mencionan en las
pruebas de imagen plantearon la posibilidad de un tumor maligno, aunque el
paciente no parecía estar enfermo. Su prueba cutánea de PPD fue positiva; la
prueba de VIH fue negativa, y la broncoscopia arrojó resultados negativos.
MASA MEDIASTÍNICA E IMPLANTES PERITONEALES
En un paciente con una masa mediastinal e implantes
peritoneales, el cáncer y las
infecciones son las principales consideraciones. Las condiciones tales como
esplenosis, leiomiomatosis peritoneal, gliomatosis peritoneal, o ruptura de quiste
de duplicación intestinal congénita no son sugeridos por la historia de este
paciente y no explicarían la masa mediastinal.
La distribución de los implantes peritoneales se
relaciona con la circulación-en dirección caudal a craneal de líquido en el
peritoneo (Figura 2)
Figura 2
ESPACIOS INTRAABDOMINALES FORMADOS POR LAS
REFLEXIONES PERITONEALES
POSTERIORES.
Se muestran los espacios intraabdominales creados
por el mesocolon transverso, que divide la cavidad peritoneal en compartimentos
supramesocólico e inframesocólico. La raíz del mesenterio del intestino delgado
divide el compartimento inframesocólico en espacios infracólico derecho e
izquierdo. Las flechas verdes representan el flujo ascendente de líquido
intraperitoneal, y las flechas azules el flujo descendente. El líquido ascítico
es más probable que se acumule en las siguientes cuatro áreas: la corredera
paracólica derecha, la unión ileocecal, los recesos pélvicos peritoneales, y la
cara superior del mesocolon sigmoide.
El colon transverso divide el abdomen en
compartimientos superior (supramesocólico) e inferior (inframesocólico); la
raíz del mesenterio del intestino delgado divide el compartimento
inframesocólico en espacios inframesocólico izquierdo y derecho. Debido a la
ley de la gravedad, el líquido tiende a acumularse en el fondo de saco de
Douglas en las mujeres y en el espacio retrovesical en los hombres. La mayor
parte del líquido asciende por el espacio parietocólico derecho al espacio
subdiafragmático derecho. El ligamento falciforme impide el paso de líquido de
derecha a izquierda en el espacio subdiafragmático, de tal manera que el
líquido desciende caudalmente detrás del mesocolon transverso, a lo largo del
sigmoide, hacia la pelvis. Los implantes de tumores o infecciones ocurren en
cuatro zonas donde se produce estasis de líquido (el fondo de saco pelviano),
el espacio paracólico derecho, el íleon y el colon sigmoide.3 Este paciente
tenía evidencia de implantes en el
espacio parietocólico derecho , alrededor del ciego y el íleon terminal, cerca
del colon sigmoide, y en la pelvis, lugares que eran consistentes con
propagación intraperitoneal de infección o tumor.
TUMORES MALIGNOS
Los tumores peritoneales pueden ser primarios o
secundarios (Tabla 2)
Tabla 2. CLASIFICACIÓN DE LOS TUMORES Y LAS LESIONES
TUMORALES DEL PERITONEO.
El mesotelioma maligno es más frecuente en la
pleura, pero estos tumores también pueden presentarse con engrosamiento
peritoneal difuso y múltiples nódulos. El carcinoma peritoneal primario se
presenta con mayor frecuencia en mujeres que tienen mutaciones del BRCA1 o
BRCA2.4 El mesotelioma pueden
descartarse en ausencia de exposición al amianto.
La carcinomatosis peritoneal puede ser causada por
tumores primarios, principalmente del apéndice, pero también estómago, colon,
vesícula biliar, o páncreas. En este paciente, el apéndice no se visualizó bien
en los estudios de imagen, por lo que un adenocarcinoma mucinoso del apéndice
con implantes en el peritoneo es una consideración. Sin embargo la ascitis
estaba ausente, y la masa mediastinal es difícil de explicar con este
diagnóstico. Los pacientes con enfermedad de Crohn tienen un mayor riesgo de
cáncer intestinal, lo que podría producir metástasis en el peritoneo y el
mediastino, pero esto generalmente ocurre en pacientes mayores que éste.
La masa mediastinal podría ser un linfoma, pero los
linfomas rara vez producen nódulos peritoneales. El paciente tenía sudoración
nocturna y un nivel de lactato deshidrogenasa mínimamente elevada, pero no
tenía esplenomegalia o adenopatías fuera del mediastino.
INFECCIONES
La afectación peritoneal y la inflamación del íleon
terminal que resulta en obstrucción del intestino pueden ocurrir en la
histoplasmosis causada por Histoplasma capsulatum .5 La diseminación al
hígado, bazo, riñones, y en ocasiones a
pulmón puede ocurrir; la afectación peritoneal es poco frecuente, pero se ha
reportado.6 Aunque los síntomas de la histoplasmosis intestinal pueden ser
similares a los síntomas de la enfermedad de Crohn o la tuberculosis, los
nódulos peritoneales diseminadas no son típicos y una exposición a
histoplasmosis no se documentó en este caso.
TUBERCULOSIS ABDOMINAL
La tuberculosis abdominal no es inusual en las
comunidades en las que la tuberculosis es endémica. En una serie de 25
pacientes de Katmandú, Nepal, la mayoría de los pacientes presentaron dolor
abdominal, pérdida de peso y anorexia; algunos pacientes tuvieron diarrea y
otros habían constipation.7 Sólo el 25% de los pacientes tuvieron fiebre,
aproximadamente la mitad tenía dolor abdominal, y el 25% tienen una masa abdominal.
El diagnóstico de tuberculosis abdominal puede ser un reto, ya que dos tercios
de los pacientes tienen una prueba cutánea de tuberculina Mantoux negativa. 8 y
muchos no tienen enfermedad pulmonar evidente. La colonoscopia puede ayudar a
distinguir la tuberculosis intestinal de la enfermedad de Crohn. Lesiones
anorrectales, úlceras longitudinales, úlceras aftosas, y la mucosa de aspecto
en empedrado son más indicativos de enfermedad de Crohn, mientras que la
participación de menos de cuatro áreas del intestino (por lo general el íleon
terminal y el ciego) y la presencia de una válvula ileocecal dilatada, úlceras
transversales , y cicatrices o seudopólipos aumentan la probabilidad de un
diagnóstico de tuberculosis intestinal 9.
Sin embargo, distinguir enfermedad de Crohn de la tuberculosis
intestinal puede ser todo un desafío.10
El nivel de ferritina sérica elevada visto en este
paciente es consistente con la respuesta de otras proteínas llamados reactantes
de fase aguda, como la proteína C-reactiva, y con una tasa de sedimentación de
eritrocitos elevada y un nivel de albúmina disminuido. Las características
clínicas de la tuberculosis abdominal son inespecíficos, y la falta de
información de biomarcadores confiable requiere la obtención de un tejido para
diagnóstico.12 Sólo la mitad de los pacientes con tuberculosis abdominal tiene
una lesión que puede ser identificada en la radiografía de tórax o tiene
enfermedad pulmonar activa.
RESUMEN
¿Cuál debería ser la prueba diagnóstica en este caso? Dado que la
infección y el cáncer se comportan de manera similar en la tomografía por emisión de positrones
(PET), combinado con 18F-FDG ( PET- TC), este estudio no ayudarían a distinguir entre las dos
entidades. La colonoscopia podría repetirse en un intento de alcanzar el íleon
para obtener tejido para microscopia, tinción de Ziehl-Neelsen, con cultivo de
muestras obtenidas , y reacción en cadena
de la polimerasa para Mycobacterium tuberculosis. Una biopsia de la masa
mediastinal podría proporcionar los mismos resultados de diagnóstico. Teniendo
en cuenta la historia clínica y los resultados de diagnóstico de la prueba,
creo que el procedimiento diagnóstico fue una laparoscopia y que se confirmó el
diagnóstico de tuberculosis abdominal.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
TUBERCULOSIS ABDOMINAL O CARCINOMATOSIS PERITONEAL.
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
El procedimiento diagnóstico fue laparoscopia
asistida por video, realizado por el Dr. Se observaron numerosas adherencias
entre el epiplón y la pared abdominal, principalmente en el lado derecho. La
superficie peritoneal, el epiplón, y la superficie superior del hígado estaban
salpicados de pequeños nódulos blancos, de los cuales se obtuvieron muestras de
biopsia. Había placas blancas similares en la pelvis, con bucles enmarañados de
intestino. Se obtuvo una sección de congelados intraoperatoria, que mostró
granulomas necrotizantes; Se obtuvieron muestras adicionales y se enviaron a
cultivo. El examen microscópico de secciones fijas reveló inflamación
granulomatosa necrotizante (Figura 3).
Figura 3
Panel A (hematoxilina y eosina) muestra un gran
granuloma con necrosis central, rodeado por histiocitos y células gigantes, que
a su vez están rodeados por un manguito de linfocitos y células plasmáticas
(que se muestra a mayor aumento en el recuadro). Grupo B (Ziehl-Neelsen)
muestra una barra de ácido-alcohol resistentes (flecha).
Una muestra teñida por el procedimiento de
Ziehl-Neelsen mostró muy pocos bacilos ácido-alcohol resistentes. Complejo M.
tuberculosis se aisló de un cultivo de micobacterias del material de biopsia.
Las pruebas de susceptibilidad, con el uso del método de caldo de cultivo
rápido y el método de agar, revelaron alto nivel de resistencia a la
isoniazida, pero susceptibilidad a todos los otros agentes antituberculosos de
primera línea. De este modo, se confirmó el diagnóstico de peritonitis
tuberculosa.
La peritonitis tuberculosa se caracteriza por la
presencia de innumerables tubérculos en la superficie peritoneal. Más del 90%
de los casos están asociados con ascitis, que resulta de la exudación de
líquido desde las superficies peritoneales enfermas. Alrededor del 10% de los
pacientes con peritonitis tuberculosa presentan la forma seca de peritonitis tuberculosa como pasó en este
paciente. Esta forma seca o fibroadhesiva de peritonitis tuberculosa se caracteriza por fibrosis y
adherencias sin ascitis. 13,14 Los
bacilos pueden ser difíciles de detectar en los cortes de tejido, y se ha
sugerido que la aparición laparoscópica característica, junto con el hallazgo
de granulomas, debe considerarse suficiente para el inicio del tratamiento, en
espera de los resultados de los cultivos.13
Se comenzó la
terapia de cuatro fármacos con isoniazida, etambutol, rifampicina y
pirazinamida. Dentro de las 48 horas después del inicio de la terapia, estaba
afebril. A pesar de los hallazgos en la TC de tórax, el paciente no tenía tos
ni problemas respiratorios, y las muestras de esputo inducido fueron negativas
para bacilos ácido-alcohol resistentes, inicialmente en el directo y,
finalmente, en los cultivos, por lo que se suspendió el aislamiento
respiratorio.
Desafortunadamente, aproximadamente 1 mes después
del alta, comenzó a tener disnea y ortopnea. Una radiografía de tórax mostró un
gran derrame pleural derecho. Fue remitido al servicio de urgencias de este
hospital, donde una tomografía computarizada de tórax mostró un gran derrame
pleural derecho, colapso del lóbulo inferior derecho, y linfadenopatía hiliar.
Fue readmitido en el hospital.
Se realizó Video-cirugía toracoscópica asistida, y
se extrajo 1,6 litros de líquido exudado de color pajizo. Se obtuvieron biopsias de pleura y
diafragma.
El examen anatomopatológico de las dos muestras de
biopsia mostró granulomas necrotizantes; no había bacilos
ácido-resistentes en los cortes de
tejido, pero unos pocos fueron identificados en el examen directo de la biopsia
pleural. Los cultivos fueron positivos
posteriormente para M.
tuberculosis con el mismo perfil de sensibilidad del aislado anteriormente. Los
cultivos de líquido pleural fueron negativos.
Debido a la extensa enfermedad abdominal y la
progresión de la enfermedad pulmonar, el equipo médico estaba preocupado de que
el paciente no absorbiese adecuadamente los agentes orales administrados durante el mes pasado. El paciente dijo que
su orina nunca se había tornado color
naranja como es habitual en la ingesta de rifampicina lo que sugirió la posibilidad
de que los medicamentos no estaban siendo absorbidos adecuadamente. Se inició
entonces moxifloxacina intravenosa y amikacina, y la rifampicina y se cambió de
oral a intravenosa; isoniazida oral, pirazinamida y etambutol se continuaron.
Antes de la administración intravenosa de rifampicina, una muestra de la orina
era clara y amarilla; después de la primera dosis intravenosa de rifampicina,
la orina del paciente tenía el color naranja esperado.
La prueba de los niveles séricos de los medicamentos
que el paciente tomaba por vía oral justo antes de ser dado de alta del
hospital de la segunda internación mostraron que la isoniazida y etambutol no estaban en los
niveles deseados, lo que representa una prueba más de la absorción inadecuada.
El paciente fue dado de alta con un catéter central de inserción periférica
para la administración de los fármacos (moxifloxacino intravenosa, amikacina, y
rifampicina).
¿CUÁL ES LA PATOGENIA DE LA PERITONITIS TUBERCULOSA?
Por lo general, es una complicación de la bacilemia
silente que acompaña a las primeras etapas de la tuberculosis. Si los ganglios
linfáticos regionales fallan como una barrera para las micobacterias, estas
difunden fuera del foco pulmonar
primario a través del torrente sanguíneo y
siembran los sitios sistémicos, que en el futuro pueden progresar a
focos clínicamente significativos de
tuberculosis extrapulmonar. Así como los granulomas subaracnoidea pueden
romperse y producir meningitis tuberculosa, los granulomas peritoneales pueden
abrirse y conducir a implantes diseminados en el abdomen. La forma ileocecal de
tuberculosis abdominal puede ser debido a la infección primaria o secundaria
del intestino delgado y no estaría asociada con implantes peritoneales como se
vieron en este paciente.
DIAGNÓSTICO ANATÓMICO
TUBERCULOSIS CON PERITONITIS TUBERCULOSA.
Fuente:
Case 27-2011 — A
17-Year-Old Boy with Abdominal Pain and Weight Loss
Harland S.
Winter, M.D., Debra A. Gervais, M.D., and John A. Branda, M.D.
N Engl J Med
2011; 365:940-950September 8, 2011
Desde los Departamentos de Gastroenterología
Pediátrica (HSW), Radiología (DAG), y Patología (JAB), Hospital General de
Massachusetts; y los Departamentos de Pediatría (HSW), Radiología (DAG), y
Patología (JAB), la Escuela de Medicina de Harvard - ambos en Boston.
Referencias
1. Kanof ME, Lake AM, Bayless TM.
Decreased height velocity in children and adolescents before the diagnosis of
Crohn's disease. Gastroenterology 1988;95:1523-1527
Web of Science
2. 2
Heikenen JB,
Werlin SL, Brown CW, Balint JP. Presenting symptoms and diagnostic lag in
children with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis 1999;5:158-160
CrossRef | Web
of Science
3. 3
Levy AD, Shaw
JC, Sobin LH. Secondary tumors and tumorlike lesions of the peritoneal cavity:
imaging features with pathologic correlation. Radiographics 2009;29:347-373
CrossRef | Web
of Science
4. 4
Menczer J,
Chetrit A, Barda G, et al. Frequency of BRCA mutations in primary peritoneal
carcinoma in Israeli Jewish women. Gynecol Oncol 2003;88:58-61
CrossRef | Web
of Science
5. 5
Cappell MS,
Mandell W, Grimes MM, Neu HC. Gastrointestinal histoplasmosis. Dig Dis Sci
1988;33:353-360
CrossRef | Web
of Science | Medline
6. 6
Arlet JB, Furco-Mazzantini A, Huerre M, Neuville S,
Molina JM. African
histoplasmosis infection with peritoneal involvement. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2004;23:342-344
CrossRef | Web
of Science
7. 7
Sharma YR, Roy
PK, Hasan M. Abdominal tuberculosis -- a study of 25 cases. Kathmandu Univ Med
J (KUMJ) 2004;2:137-141
8. 8
Ichikawa T,
Takagi H, Mori M. Abdominal tuberculosis in the absence of pulmonary
involvement shown by 2-[fluorine 18] fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission
tomography. Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:A20-A20
CrossRef | Web
of Science
9. 9
Lee YJ, Yang SK,
Byeon JS, et al. Analysis of colonoscopic findings in the differential
diagnosis between intestinal tuberculosis and Crohn's disease. Endoscopy
2006;38:592-597
CrossRef | Web
of Science
10. 10
Chiappini E, de
Martino M, Mangiantini F, Lionetti P. Crohn disease and mycobacterial infection
in children: an intriguing relationship. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2009;49:550-558
CrossRef | Web
of Science
11. 11
Kotru M, Rusia
U, Sikka M, Chaturvedi S, Jain AK. Evaluation of serum ferritin in screening
for iron deficiency in tuberculosis. Ann Hematol 2004;83:95-100
CrossRef | Web
of Science
12. 12
Bhargava DK,
Tandon HD, Chawla TC, Shriniwas, Tandon BN, Kapur BM. Diagnosis of ileocecal
and colonic tuberculosis by colonoscopy. Gastrointest Endosc 1985;31:68-70
CrossRef | Web
of Science
13. 13
Bhargava DK,
Shriniwas, Chopra P, Nijhawan S, Dasarathy S, Kushwaha AK. Peritoneal
tuberculosis: laparoscopic patterns and its diagnostic accuracy. Am J
Gastroenterol 1992;87:109-112
Web of Science
14. 14
Manohar A,
Simjee AE, Haffejee AA, Pettengell KE. Symptoms and investigative findings in
145 patients with tuberculous peritonitis diagnosed by peritoneoscopy and
biopsy over a five year period. Gut 1990;31:1130-1132
CrossRef | Web
of Science | Medline
Case Records of
the Massachusetts General Hospital
