En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina.
Un hombre de 41 años con un peso de 159 kg y un
índice de masa corporal de 49.1 se
presentó para su consideración de
cirugía bariátrica. Había sufrido de obesidad mórbida desde la infancia; él intentó varios
programas comerciales de pérdida de peso además de hacer dieta solo, pero había
tenido poco éxito a largo plazo.
PONENTE
Los procedimientos quirúrgicos bariátricos son un
enfoque bien establecido para el tratamiento de la obesidad mórbida, que ofrece pérdida de peso
sostenible y una reducción en el riesgo de condiciones relacionadas con la
obesidad. Los adultos con un IMC de 40 o más son candidatos potenciales para el
procedimiento. Pacientes con un IMC de 35.0 a 39.9 generalmente se consideran
elegibles si tienen al menos una afección coexistente grave, como apnea
obstructiva del sueño, diabetes tipo 2 o hipertensión.
EVOLUCIÓN
El paciente tenía antecedentes de hiperlipidemia y
se había sometido a colecistectomía. Su medicación incluía rosuvastatina y
ezetimib. Él no tenía alergias conocidas a medicamentos.
Vivía con su esposa y tres hijos y trabajaba en
tecnología de la información. Él era un fumador actual, con una historia de 30
años de fumar uno a tres paquetes por día. Él tenía una historia remota de
consumo excesivo de alcohol y se había abstenido durante los últimos 15 años. No
informó el uso de drogas ilícitas. No tenía antecedentes familiares conocidos
de enfermedades gastrointestinales. Después de la consulta, decidió someterse a
bypass gástrico en Y de Roux.
PONENTE
El bypass gástrico en Y de Roux es uno de los tratamientos quirúrgicos bariátricos
más comunes utilizados para el tratamiento de la obesidad. El procedimiento
implica la creación de una pequeña bolsa gástrica superior (con una capacidad
de aproximadamente 30 ml), engrapado del estómago y división del intestino delgado
en el yeyuno proximal, con anastomosis en la porción distal (el
asa alimentaria o de
Roux) a la bolsa gástrica. El extremo proximal del yeyuno dividido
(la extremidad biliopancreática) se anastomosa más
abajo al yeyuno (Fig. 1).
Figura 1: Representación esquemática del
procedimiento de by pass gástrico en Y de Roux.
En el by pass
gástrico en Y de Roux la bolsa gástrica
es restringida y está anastomosada al yeyuno distal (asa de Roux). El estómago
distal y elasa biliopancreática del
yeyuno, están anastomosadas creando de
esa manera un canal común.
Las secreciones pancreáticas y biliares entran en
contacto con los alimentos debajo de esta anastomosis, en el "canal
común" del intestino delgado. Aunque la teoría inicial fue que el bypass
gástrico en Y de Roux conducía a la pérdida de peso a través de la restricción
mecánica de la bolsa gástrica superior y una reducción en el área de superficie
de absorción de nutrientes, ahora se sabe que la cirugía también causa cambios
neurohormonales que puede influir en el metabolismo y el peso.
EVOLUCIÓN
El paciente dejó de fumar varios meses antes de la cirugía. Se sometió a un by pass
gástrico laparoscópico en Y de Roux que incluyó la creación de un asa de Roux
de 80 cm. En el primer año después de la cirugía, perdió
más del 80% de su exceso de peso, con su peso total disminuyendo a 83.9 kg.
Después de ese primer año de postoperatorio, el paciente tuvo un poco de
aumento de peso, lo que provocó que continuara fumando. Su peso finalmente se
estabilizó a 95.3 kg (IMC, 29.4).
PONENTE
Algún grado de recuperación de peso después del bypass gástrico en Y de Roux no es raro y puede
resultar de incumplimiento progresivo de
la dieta prescrita o de cambios anatómicos, incluida la dilatación de la anastomosis
gastroyeyunal o agrandamiento de la bolsa gástrica. La fístula gastrogástrica,
una complicación vista más comúnmente después de bypass en Y de Roux después de procedimientos laparoscópicos, es
otra causa potencial de recuperación de peso. En este caso, el aumento de peso
puede ocurrir porque el canal entre la bolsa gástrica y el estómago remanente excluido
facilita el paso de los alimentos a través del intestino anterior previamente
anulado. La excesiva recuperación de
peso en pacientes con anatomía alterada puede requerir la consideración de otra
intervención, después de tomar los pasos apropiados para reeducar al paciente
con respecto a elecciones dietéticas apropiadas.
EVOLUCIÓN
Ocho años después de someterse al by pass gástrico
en Y de Roux , el paciente se presentó a su médico de atención primaria con
dolor en la región epigástrica y el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
El paciente calificó el dolor como de intensidad 5 en una escala de 1 a 10, y dijo que el dolor se agravaba al comer. No
tenía melena o hematoquecia. En el examen físico presentaba dolor abdominal sin
rebote o defensa abdominal. Los
resultados de un panel metabólico básico de laboratorio, hemograma y la función
hepática eran normales.
PONENTE
Hay varias causas potenciales de dolor abdominal en
pacientes sometidos a by pass gástrico
en Y de Roux. Estos incluyen: hernias
internas, que a menudo ocurren en defectos en el mesenterio creados en el
momento de la cirugía de derivación; ulceración de la anastomosis
gastroyeyunal, que puede resultar cuando el ácido daña el yeyuno; colelitiasis,
que puede desencadenarse por la pérdida de peso rápida después del bypass
gástrico; y trastornos del estómago remanente.
EVOLUCIÓN
La tomografía computarizada del abdomen reveló no
reveló evidencias de una hernia interna, pero sí mostró inflamación de la anastomosis gastroyeyunal. Una
ulceración en el lado yeyunal de la anastomosis anastomosis quirúrgica se
identificó en la esófago-gastro-duodenoscopia
(Fig. 2). El material de sutura fue eliminado del sitio para evitar una mayor
irritación de la mucosa
Figura 2
Vista endoscópica de la vertiente yeyunal de la anastomosis
gastroyeyunal mostrando ulceración. Se
puede ver una ulceración marginal (flechas)
PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones en dosis
altas son la base de la terapia y deben iniciarse. El estado nutricional del
paciente también debe ser revisado para asegurarse de que permitirá una
adecuada curación de tejidos. Interrupción del tabaquismo, evitación de
fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y la eliminación de las suturas
endoscópicas o clips en o cerca del sitio de la ulceración marginal se asocian
con una mayor probabilidad de curación. Con el tratamiento apropiado, estas
úlceras sanan en la mayoría de los pacientes.
EVOLUCIÓN
El paciente fue tratado con 40 mg de omeprazol dos
veces al día, pero a pesar de la excelente adherencia Al régimen, su dolor
abdominal no disminuyó. Se agregó sucralfato, 1 g por 10 ml administrado cuatro
veces por día, se agregó como terapia adjunta, pero en una endoscopía realizada 2 meses después mostró la persistencia de la úlcera. Dentro de los 6
meses después del diagnóstico de úlcera marginal, el paciente de repente comenzó
a tener una diarrea acuosa maloliente de seis a siete veces al día, sin diarrea
nocturna. Estos episodios eran más voluminosos después de las comidas y a
menudo tenían restos de alimentos sin digerir que había comido
recientemente. No hubo desencadenantes
dietéticos determinados. Los episodios estaban asociados a urgencia leve pero sin tenesmo o
incontinencia fecal. Las heces eran claras, sin melena o hematoquecia, a menudo
flotaban, y dejaban un residuo en el inodoro después de enjuagar El paciente
también notó un aumento en la eliminación de gases y eructos malolientes
diarios.
PONENTE
Los síntomas sugieren un proceso malabsortivo, que
típicamente se manifiesta por deposiciones
claras, grasosas, voluminosas y malolientes que flotan y son difíciles de
enjuagar, además de la pérdida de peso a pesar de la ingesta adecuada de
alimentos. En este caso específico una
diarrea osmótica secundaria es probable, con solutos mal absorbidos que causan retención de
agua en el intestino. La diarrea
osmótica se resuelve con ayuno y, por lo tanto, no suele ocurrir durante la
noche. Trastornos que pueden causar malabsorción después de bypass gástrico en
Y de Roux incluyen sobrecrecimiento
bacteriano en el intestino delgado y fístula enteroentéricaa; este último
limita el área o la superficie para la absorción intestinal y también es
conocida causa de eructos malolientes. Aunque las fístulas enteroentéricas son
raras y se asocian más comúnmente con enfermedad inflamatoria intestinal, la ulceración causa
una predisposición a su formación. Otras causas de malabsorción en la población
general (que también puede estar presente después de la cirugía bariátrica)
incluyen intolerancia a la lactosa adquirida, pancreatitis crónica, enfermedad celíaca,
deficiencia de sales biliares e infecciones crónicas
EVOLUCIÓN
El paciente inicialmente no consultó, pero después
de 4 meses de síntomas persistentes, debilidad generalizada progresiva,
mialgias, y calambres musculares, se presentó al departamento de emergencia
para evaluación. Su peso había disminuido de 95.3 kg a 72.6 kg.
PONENTE
Este paciente tiene diarrea crónica, definido por deposiciones
persistentemente blandas por más de 4 semanas, ocurriendo a un promedio de más
de tres veces por día. Sus síntomas asociados sugieren clínicamente anormalidades
electrolíticas significativas, que deben abordarse de manera expedita.
Se debe
realizar una biopsia de la mucosa colónica. Se observará mucosa de
aspecto normal en muchos procesos que causan diarrea crónica, lo que hace que
el examen histológico sea un componente esencial de la evaluación. Aunque este examen podría
lograrse por medio de sigmoidoscopia flexible, el eructo fecaloide es sugestivo
de una fístula enteroentérica, que hace que la
colonoscopia sea una mejor opción, ya que permite la visualización de
todo el colon En general, la evaluación endoscópica superior (FEDA), debe ser
considerada en pacientes con diarrea crónica si el examen endoscópico inferior no
es reveladora Esta recomendación es particularmente apropiado en este caso dado
la posibilidad de una fístula enteroentérica; si la fístula involucra el tracto
gastrointestinal superior, se puede visualizar más fácilmente a través de un examen endoscópico superior. Pruebas de
aliento para sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado también debe ser
considerado.
EVOLUCIÓN
La temperatura del paciente era 37.0 ° C, pulso 97
latidos por minuto, presión arterial 113/69 mm Hg, 16 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno
99% mientras respiraba aire ambiente. Parecía estar crónicamente enfermo y
caquéctico pero no estaba con compromiso de su estado general. La orofaringe
era normal, con mucosas secas y aliento maloliente. Su tiroides no era
palpable. El examen cardiaco y pulmonar
fueron normales. El abdomen no estaba distendido, con una sensibilidad
mínima a la palpación profunda en el epigastrio y el cuadrante superior
izquierdo. Había un exceso de piel suelta y flácida. La turgencia de la piel en
sus piernas estaba disminuida. Los resultados de los exámenes neurológicos y
rectales fueron normales, y una prueba de heces para guayaco fue negativa. El
nivel de potasio fue de 2.2 mmol por litro, magnesio 1,6 mg por decilitro (rango
de referencia, 1.7 a 2.6 mg por decilitro), y fósforo 1.5 mg por decilitro (
rango de referencia, 2,4 a 4,3 mg por decilitro). Los niveles de sodio y
cloruro fueron normales. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 5 mg por
decilitro y creatinina 0,85 mg por decilitro. El hematocrito fue 35.4%. El
recuento de glóbulos blancos y plaquetas eran normales El nivel de tirotropina
fue de 2.96 mIU por litro. El nivel de albúmina fue de 1,5 g por decilitro, y
prealbúmina 9.3 mg por decilitro (rango de referencia, 20 a 40). La
sedimentación de eritrocitos fue de 16 mm por hora (rango de referencia, 0 a
13), y el nivel de proteína C reactiva 13,4 mg por litro (rango de referencia, 0 a 5). El tiempo de
protrombina se elevó a 15,9 segundos (rango de referencia, 12.0 a 14.4). La
pruebas de función hepáticas eran normales. Pruebas de anticuerpos IgA contra la transglutaminasa tisular y losAc
contra el virus de la inmunodeficiencia humana fueron negativos; el nivel de IgA total
fue normal. Los estudios de materia fecal fueron negativos para infección bacteriana y para
huevos y parásitos. El nivel de grasa
fecal estaba elevado, y los leucocitos
fecales eran escasos.
Cuál es el diagnóstico?
PONENTE
Una piel suelta y flácida puede ser
consecuencia de una pérdida de peso
sustancial, la turgencia de la piel disminuida, y las membranas mucosas secas en el paciente indican el agotamiento del
volumen intersticial y deshidratación. La
severa hipocalemia e hipomagnesemia son consecuencias de su severa
diarrea. Los niveles bajos de albúmina y prealbúmina sugieren que él está
severamente desnutrido Su anemia puede reflejar pobre absorción de hierro o
podría deberse a efectos gastrointestinales como pérdida de sangre que no se
detectó en un solo test de guayaco La prolongación del tiempo de protrombina es
probablemente debido al agotamiento de los factores de coagulación K dependientes, y el elevado nivel de proteína
C reactiva, aunque no específica, sugiere inflamación Aunque los anticuerpos
IgA anti-transglutaminasa tisular tienen alta sensibilidad y especificidad para
la enfermedad celíaca en presencia de niveles de IgA total normales, hallazgos normales no descartan
definitivamente enfermedad celíaca. Sin embargo, la enfermedad celíaca no
explicaría los eructos feculentos en
este paciente. La excreción de grasa fecal
puede aumentar en enfermedades diarreicas incluso en ausencia de malabsorción de grasas
el estándar para el diagnóstico de aumento excreción de grasa fecal en
pacientes con malabsorción es la medición cuantitativa de grasas. La excreción
normal es menos de 6 g por día, suponiendo que el paciente está consumiendo 70
a 120 g por día de grasa dietética. Períodos de recolección de 3 días o más
aumenta la sensibilidad de detección.
EVOLUCIÓN
El paciente fue ingresado en el hospital para
hidratación y suplementos de electrolitos, pruebas diagnósticas y monitoreo. Después de la hidratación y de
reposición electrolítica, una colonoscopia reveló una pequeña área de eritema
cerca de la flexura hepática; ninguna otra anormalidad fue observada Muestras
de biopsia del colon y el íleon terminal eran normales. La endoscopia superior reveló
una mucosa esofágica normal, con ulceración marginal e inflamación severa en la
anastomosis gastroyeyunal; cuando se
ejerció presión en una de las áreas de inflamación, el endoscopio pasó a
través de un tracto fistuloso que terminaba en el colon transverso.
PONENTE
La endoscopia reveló una fístula enteroentérica. Los
síntomas varían según la ubicación del
fístula y la extensión del intestino que se pasa por
alto. Fístulas enteroentéricas en las que solo un segmento corto del intestino
eludido, pueden ser asintomáticas. Por
el contrario, las fístulas que eluden un segmento más grande del intestino
típicamente causan diarrea pero también puede estar asociada con pérdida de peso o dolor abdominal La fístula gastrocólica es una
bien conocida, pero rara complicación de la enfermedad ulcerosa péptica, cáncer
de estómago y colon, de la enfermedad
de Crohn y de algunos procedimientos quirúrgicos. La combinación de eructos y
vómitos feculentos, diarrea, y
desnutrición son los síntomas clásicos.
EVOLUCIÓN
Una seriada gastrointestinal superior mostró
contraste material que atravesaba la bolsa gástrica y a través de un trayecto
fistuloso terminaba en el colon transverso. El material de contraste no
pasaba al intestino delgado o el intestino grueso proximal (Fig. 3).
Figura 3. Seriada gastrointestinal superior.
Material de contraste puede ser visto viajando hacia
abajo en el esófago y a través de la bolsa gástrica y un trayecto fistuloso
hasta el colon transverso a través del cualalcanza el colon descendente. No se
ve material de contraste en el intestino delgado ni en el colon proximal,
hallazgos característicos de una fístula gastrocólica.
PONENTE
Estos hallazgos confirman el diagnóstico de una fístula
gastrocólica y también ayudan a delinear la anatomía del tracto
gastrointestinal. A pesar de que la reparación quirúrgica está indicada, los
pacientes tienen pobre estado
nutricional los hace malos candidatos para tal procedimiento.
EVOLUCIÓN
Durante 8 semanas se administró nutrición parenteral
total nutrición parenteral total, antes
de la extracción endoscópica de la fístula gastrocólica y la reconstrucción de la anastomosis gastroyeyunal y de bolsa
gástrica. Después de la cirugía, el paciente comenzó a tener deposiciones
formadas normales y regresó a la nutrición oral. La resolución completa de la
conexión fistulosa fue confirmada con una nueva seriada gastrointestinal superior. En el seguimiento 5 meses después de
la cirugía, el el paciente había vuelto a un peso de 95.3 kg.
COMENTARIO
Este paciente inicialmente presentó con dolor
abdominal, para lo cual el diagnóstico diferencial fue amplio dado su historial
de cirugía de derivación gástrica. La ulceración marginal identificada en ese
momento no pudo sanar y finalmente se complicó por una diarrea malabsortiva
profunda, con deshidración como resultado. A pesar de que el síndrome de
dumping y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado son causas
comunes de diarrea después de by-gástrico, una fístula debe considerarse en
esta población de pacientes especialmente cuando hay eructos fecaloides. Por lo
tanto, estos pacientes deben someterse a evaluación anatómica antes de que sus síntomas sean atribuidos a
las causas más comunes. En este caso, en última instancia se arribó al
diagnóstico de fístula gastrocólica. La creciente prevalencia de obesidad
severa y las condiciones asociadas han dado como resultado una aumento en el
número de procedimientos bariátricos realizado(1-5). El bypass
gástrico en Y de Roux es una de las cirugías para pérdidas de peso más comunes.
Los resultados de los procedimientos bariátricos han mejorado sustancialmente
en la última década, pero aun así pueden
ocurrir complicaiones; la vigilancia y una
minuciosa evaluación de pacientes que presentan síntomas es necesaria.
La causa de la ulceración marginal suele ser
multifactorial (6-8). La mala perfusión
del tejido local se cree que contribuye a la aparición de úlceras, que también
puede ser causado por un exceso de ácido en la bolsa gástrica; el análisis de
una serie consecutiva de pacientes sugiere que los
Materiales extraños (por ejemplo, suturas o clips),
una antecedente de tabaquismo, y el uso de AINE se asocia con una mayor incidencia de ulceración
margina (9). El papel potencial de la infección por Helicobacter pylor como un factor
predisponente permanece polémico. Los datos retrospectivos respaldan la opinión
de que la mayoría de los pacientes con ulceraciones marginales tienen una
respuesta a la terapia médica con altas dosis de inhibidores de la bomba de
protones y sucralfato(8); el agregado de sucralfato ha sido recomendado en pacientes que ya están tomando un inhibidor
de bomba de protones en el momento del diagnóstico (10). Además, dejar de fumar y la interrupción
definitiva de la ingesta de AINE son altamente recomendables. La eliminación de
materiales extraños y de H. pylori ( si los resultados de las pruebas son
positivos) también se debe considerar (11) El uso de la sutura endoscópica para
tratar una úlcera marginal recalcitrante ha sido propuesto como tratamiento , pero
es necesaria más información con respecto a la eficacia y durabilidad de los
resultados (12). Las complicaciones fistulosas también han sido reportadas después
del bypass gástrico en Y de Roux y a
menudo asociado con una fuga o filtración crónica en la anastomosis quirúrgica
o con una úlcera marginal que no se cura. Las fístulas gastrogástricas que
ocurre cuando un canal se desarrolla entre la bolsa gástrica y el estómago
excluido remanente y permite que los alimentos ingeridos entren al el intestino
anterior circunscrito, son los más comúnmente asociados con procedimientos de
bypass gástrico en Y de Roux que se realizan con una cirugía abierta, aunque las
fístulas también pueden ocurrir después de procedimientos laparoscópicos. Las
fístulas gastrocólicas son una complicación rara de la formación de una
gastroyeyunostomía y generalmente se inician por ulceración en el sitio de la
anastomosis. Este tipo de formación de fístula ha sido reportado tan tarde como
20 años después del bypass gástrico en Y de Roux (13). Dependiendo del tamaño y la ubicación de la
fístula, la consideración del cierre
endoscópico (incluida sutura endoscópica
o con clips) o cierre quirúrgico deben ser considerados. En raras
ocasiones, otros tipos de fístulas se han reportado después de la cirugía de
derivación gástrica, incluyendo fístulas gastrobronquiales, gastropericárdicas, y
fístulas jejunocólicas (14).
El caso actual subraya la importancia de considerar
complicaciones tardías de la cirugía bariátrica como causas de nuevos síntomas
en pacientes que ha tenido esta cirugía en el pasado. Aunque la fístula
gastrocólica es una complicación poco común de la Y de Roux, la combinación de diarrea con malabsorción,
eructos fecales y ulceración marginalprevia
debiera proporcionar pistas
importantes que apunten a esta
complicación
Fuente:
Making the
Connection
Allison R.
Schulman, M.D., Ali Tavakkoli, M.D., Christopher C. Thompson, M.D.,
Amy L. Miller,
M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.
NEJM
References
1. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery: a systematic review
and
meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.
2. Arterburn DE, Olsen MK, Smith VA, et al. Association between bariatric surgery
and long-term
survival. JAMA 2015; 313: 62-70.
3. Colquitt J,
Clegg A, Loveman E, Royle P, Sidhu MK. Surgery for morbid obesity.
Cochrane
Database Syst Rev 2005; 4: CD003641.
4. Perry CD,
Hutter MM, Smith DB, Newhouse JP, McNeil BJ. Survival and changes
in comorbidities
after bariatric surgery. Ann Surg 2008; 247: 21-7.
5. Buchwald H,
Oien DM. Metabolic/ bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg 2013; 23:
427-36.
6. Azagury DE,
Abu Dayyeh BK, Greenwalt IT, Thompson CC. Marginal ulceration
after Roux-en-Y
gastric bypass surgery: characteristics, risk factors, treatment, and outcomes.
Endoscopy 2011; 43: 950-4.
7. Dallal RM,
Bailey LA. Ulcer disease after gastric bypass surgery. Surg Obes
Relat Dis 2006;
2: 455-9.
8. Rasmussen JJ,
Fuller W, Ali MR. Marginal ulceration after laparoscopic gastric
bypass: an
analysis of predisposing factors in 260 patients. Surg Endosc 2007; 21: 1090-4.
9. Coblijn UK,
Lagarde SM, de Castro SM, Kuiken SD, van Wagensveld BA. Symptomatic marginal
ulcer disease after Roux-en-Y gastric bypass: incidence, risk factors and management.
Obes Surg 2015; 25: 805-11.
10. Carr WR,
Mahawar KK, Balupuri S, Small PK. An evidence-based algorithm for the
management of marginal ulcers following Roux-en-Y gastric bypass. Obes
Surg 2014; 24: 1520-7.
11. Steinemann
DC, Bueter M, Schiesser M, Amygdalos I, Clavien PA, Nocito A. Management of
anastomotic ulcers after Roux-en-Y gastric bypass: results of an international
survey. Obes Surg 2014; 24: 741-6.
12. Jirapinyo P,
Watson RR, Thompson CC. Use of a novel endoscopic suturing device to treat
recalcitrant marginal ulceration (with video). Gastrointest Endosc
2012; 76: 435-9.
13. Fronza JS,
Martin JA, Nagle AP. Jejunocolic fistula after Roux-en-Y
gastric
bypass. Surg
Obes Relat Dis 2012; 8(5): e60-2.
14. Sakran N,
Assalia A, Keidar A, Goitein D. Gastrobronchial fistula as a complication of
bariatric surgery: a series of 6 cases. Obes Facts 2012; 5: 538-45.
