Una mujer de 32 años ingresó en un hospital del
Noreste de los EEUU por dolor de cabeza severo y pérdida de visión periférica.
Esto sucedió en otoño de 2017. La
paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 4 semanas antes de
la internación, cuando se sometió a una interrupción electiva de embarazo con metotrexato.
El embarazo había ocurrido a pesar de la presencia de un dispositivo intrauterino, y el dispositivo se eliminó
unos días después de la finalización del embarazo. Se comenzó con anticoncepción oral. Tres
semanas más tarde y 1 semana antes de la internación actual, presentó dolor en
el cuadrante superior izquierdo, sangrado
vaginal y dolor de cabeza por lo que fue
internada en otro hospital. En ese
momento el nivel en sangre de la gonadotropina coriónica humana era 24 UI por
litro (rango normal, menos de 6 UI por litro); el nivel había sido de 21,000 UI
por litro 3 semanas antes, cuando estaba embarazada. Niveles en sangre de
electrolitos, glucosa, amilasa, lipasa,
proteínas totales y albúmina eran
normales, al igual que los resultados de la función renal, el tiempo de
protrombina, el RIN y el tiempo de
tromboplastina parcial. Un examen de un frotis de sangre periférica para
babesia y una prueba de antiglobulina directa fue negativa; otros resultados de
pruebas de laboratorio son los siguientes:
Hematocritoto 28%
Hb 9,8
GR: 2.690.000
GB 5600 (N 62% L 30% M 6,5% E 0,2%)
Paquetas 77000/mm3
VCM 105 u3
RDW 14%
Reticulocitos 4,5 %
Tiempo de protrombina 9,2 seg (9-11,9)
RIN 0,9
(0,8-1,2)
KPTT 28,5 seg (22-35)
Fibrinógeno 417
mg/dl (150-400)
Dímero D 4400 ng/ml (menos de 590)
Bilirrubina total (0,8 mg/dl)
Haptoglobina menos de 15 mg/dl (43-212)
LDH 678 mg/dl
(100-190)
FAL 151 UI/L
(31-116)
TGP 25 UI/L
(7-35)
TGO 38 UI/L (10-32)
Se obtuvieron estudios de imágenes que mostraron en
la TC de abdomen y pelvis (Fig 1): esplenomegalia (longitud del bazo, 15.6 cm
en la dimensión craneocaudal (normal hasta 12 cm), así como un defecto de llenado central
en la vena esplénica que fue compatible con trombosis aguda de la vena
esplénica. La TC de tórax, realizado
después la administración de material de contraste intravenoso, reveló
volúmenes pulmonares bajos, opacidades esparcidas en vidrio esmerilado y sin
evidencia de embolia pulmonar.
Figura 1. TC de abdomen.
Una reconstrucción coronal de una TC de abdomen
obtenida después de la administración de contraste EV mostró esplenomegalia
(bazo de 15,6 cm cráneo-caudal), así como un defecto de relleno central (flecha), en la vena esplénica,
compatible con el diagnóstico de trombosis aguda de la vena esplénica.
Se interrumpió la anticoncepción oral. En el tercer día de
hospital, el dolor abdominal de la paciente disminuyó, y fue dada de alta a su casa. Cuatro días
después, presentó un cuadro de dolor de cabeza bifrontal severo y pérdida de
visión en el campo visual izquierdo. La paciente fue evaluada por su médico de atención
primaria. En el examen, ella tenía disminuida la visión periférica superior e
inferior en el campo visual izquierdo. La imagen de resonancia magnética (RMN)
de la cabeza fue programada, pero la gravedad de sus dolores de cabeza aumentó,
y ella fue evaluada en otro hospital. Se
obtuvieron estudios DE TC de cabeza y
cuello (Fig. 2), la cual reveló un área confluente de hipodensidad y
borramiento de las circunvoluciones a nivel del lóbulo parietal derecho
superior que se extendía inferiormente a la derecha, lóbulo occipital y la
parte derecha del esplenio del cuerpo calloso (hallazgo sugerente de infarto
reciente) y áreas focales pequeñas de hiperdensidad (hallazgos consistentes con
transformación hemorrágica). Aunque un trombo oclusivo focal no fue
identificado, las ramas distales de las venas cerebrales posteriores derechas
no eran visibles. La paciente fue transferida al departamento de emergencia de
un hospital.
Figura 2
A: TC antes de la administración de contraste que
muestra hipodensidad y borramiento de los surcos en el lóbulo parietal derecho
que se extiende al esplenio del cuerpo calloso, hallzgo sugestivo de edema e
infarto reciente. También se ve una
pequeña zona de hiperdensidad que indica transformación hemorrágica.
B: venografía
por TC obtenida en proyección frontal después de la administración de contraste
EV que no muestra evidencias de defectos de llenado en al menos una vena
cortical que drena en el seno sagital superior.
C,D,E: RMN FLAIR, difusión, gradiente eco
respectivamente que muestran evidencia de edema, isquemia y hemorragia
afectando el lóbulo parietal derecho.
F: angiografía transfemoral obtenida en proyección
lateral durante la fase venosa después de administrar contraste en la arteria
carótida interna derecha que muestra múltiples defectos de relleno (flechas),
hallazgo que indica de las venas corticales frontales y parietales derechas,
sin compromiso de los senos durales.
EVALUACIÓN EN LA EMERGENCIA
La paciente se quejaba de cefalea persistente, cambios
de visión en el campo visual izquierdo, fotofobia, fonofobia y dolor con los
movimientos extraoculares. Ella tenía una historia crónica dolor de espalda
relacionado con una hernia de disco
vertebral, por la cual ella se había sometido a una cirugía de fusión espinal 4
años antes. Durante los 3 años anteriores a la admisión, ella tuvo dos
episodios de trombocitopenia autolimitada que se pensó que estaban asociados con
tratamiento con metotrexato para un trastorno de la piel desconocido. Ella no tenía
antecedentes de sangrado o trastornos de coagulación y no habían tenido abortos
involuntarios. Ella tenía una historia de 2 años de dolor epigástrico sordo
intermitente que se acompañaba de náuseas y episodios ocasionales de emesis biliosa;
el dolor mejoraba parcialmente con omeprazol Los medicamentos de la paciente
incluían diclofenaco, baclofeno, sulfato de morfina de liberación controlada, hidrocodona-paracetamol
y omeprazol. Ella había tomado anticonceptivos orales en el pasado por períodos
prolongados de tiempo Ella vivía en la costa de Nueva Inglaterra y trabajaba en
comunicaciones. Bebía alcohol ocasionalmente y fumaba menos de 1 paquete de
cigarrillos por semana; ella no tenía fumado durante los últimos meses. Ella no
usaba drogas ilícitas, ni medicamentos de venta libre, o medicamentos
herbarios. No había historia familiar de trastornos hemorrágicos o de
coagulación, abortos espontáneos o
cáncer hematológico.
En el examen, la temperatura fue de 38.3 ° C, la
presión sanguínea 126/72 mm Hg, el pulso 54 latidos por minuto, la frecuencia
respiratoria 20 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno 96% mientras
el paciente respiraba aire ambiente Estaba algo angustiada debido a su dolor de
cabeza, pero estaba alerta y orientada en tiempo y lugar. El examen del cuello,
corazón, pulmones, abdomen, piel y
mucosa oral era normal. Había una hemianopsia homónima izquierda; el
resto de los nervios craneales eran normales. La fuerza, la sensibilidad al
tacto ligero y los reflejos tendinosos
profundos de los brazos y las piernas eran normales. La prueba dedo-nariz
eestaba normal sin dismetía. El examen de un frotis de sangre periférica mostró
0 a 2 esquistocitos por campo de alta potencia, células en lágrima y células en lápiz, plaquetas grandes
ocasionales y aspecto normal de los glóbulos blancos. El análisis de orina
mostró 1+ cetonas, 2+ sangre, 1+ proteína, 1+ urobilinógeno, una densidad mayor a 1.040 (normal rango, 1.001 a 1.035), y
un pH de 5 (normal rango, 5 a 9) por tira reactiva; el examen microscópico del sedimento no reveló glóbulos
rojos y 3 a 5 glóbulos blancos por campo de alta potencia (normal rango, 0 a
2). Otros resultados de pruebas de laboratorio no diferían de los realizados
anteriormente y mostrados arriba.
La paciente
fue admitida a la unidad de cuidados intensivos, y se obtuvieron otros estudios de imagen.
La resonancia magnética confirmó los infartos y la transformación
hemorrágica que tenían
sido visto en la angiografía y venografía por
tomografía computarizada (Figura 2). Una vena cortical no era visible en la lesión,
que sugirió trombosis de la vena cortical o compresión secundaria debido a la
masa. En el segundo día de hospital se realizó una angiografía cerebral
transfemoral (Fig. 2) la cual mostró múltiples trombosis venosas cerebrales involucrando venas corticales del lóbulo
frontal y parietal derechos, sin participación de los senos durales.
Se realizó una prueba diagnóstica.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Esta mujer sana de 32 años de edad, presentó dolor
abdominal, sangrado vaginal y dolor de cabeza 3 semanas después de la terminación electiva
de su embarazo. Una evaluación mostró trombosis
de la vena esplénica y trombosis venosa cerebral. Las pruebas de laboratorio revelaron
trombocitopenia y anemia hemolítica. Esta constelación de hallazgos despierta la preocupación de coagulación intravascular
diseminada y de anemia hemolítica microangiopática,
entidades que requieren diagnóstico y tratamiento de urgencia.
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA
La coagulación intravascular diseminada no es una diagnóstico,
sino más bien un estado o proceso de consumo incontrolado de factores de
coagulación que resulta de una condición subyacente, como sepsis o cáncer
avanzado. Se ha creado un sistema de
scoring para ayudar a evaluar la probabilidad de
coagulación intravascular diseminada en pacientes con laboratorio anormal.1 En
este paciente, el tiempo de protrombina estaba ligeramente prolongado, el nivel
de fibrinógeno normal, y la
trombocitopenia era leve. Este patrón argumenta contra la coagulación
intravascular diseminada, a pesar de la marcada elevación del nivel de dímero-D.
El nivel elevado de dímero D se puede explicar por las trombosis conocidas que
la paciente presentaba y lo más probable
es que refleje el proceso normal de la fibrinólisis, en los que productos de degradación de fibrina como
dímeros D se liberan en el torrente sanguíneo. La coagulación intravascular
diseminada es poco probable en esta paciente.
ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA
La anemia hemolítica microangiopática, que es una trastorno
caracterizado por daño mecánico de los glóbulos rojos, pueden ocurrir con la
púrpura trombocitopenia trombótica (PTT), y el síndrome urémico hemolítico (SHU). La
anemia hemolítica microangiopática puede también ocurrir con la hipertensión
maligna, eclampsia, vasculitis y enfermedad valvular del corazón, pero estos
diagnósticos no parecen ser posibles en esta paciente. Cuando se considera el
diagnóstico de anemia hemolítica microangiopática, un examen de sangre
periférica (frotis), es crítico para
descartar la presencia de esquistocitos Por lo general, la presencia de más de 1%
de esquistocitos por campo de alta potencia (gran aumento), debe generar
preocupación por la presencia de sobre un proceso microangiopático. Esta paciente
tenía 0 a 2 esquistocitos por campo de alta potencia (con más de 200 eritrocitos por campo); a
pesar de que la anemia hemolítica microangiopática es un diagnóstico posible en
esta paciente, es poco probable.2
HISTORIA
Sobre la base de los resultados de las pruebas de
laboratorio y los hallazgos en un frotis de sangre periférica, procesos que
ponen en riesgo inmediato la vida de la paciente como coagulación intravascular
diseminada y anemia hemolítica y
microangiopática parecen poco probables en este caso, por lo que ahora podemos
enfocarnos en las características salientes de la historia (Fig. 3).
Figura 3. Hallazgos salientes de la paciente
La paciente no tenía antecedentes de anemia clínicamente
significativa y es por lo tanto poco probable que padeciera un trastorno
heredado de los glóbulos rojos, como una deficiencia enzimática, un defecto de la
membrana o una hemoglobinopatía. La paciente describió una historia de 2 años
de episodios de dolor abdominal, que plantea preocupaciones acerca de la posibilidad
de que padeciera porfiria aguda, un diagnóstico a menudo buscado pero raramente
encontrado. Sobre la base de los hallazgos de las imágenes, el dolor abdominal
parece ser debido a la trombosis de la vena esplénica; hay que tener en cuenta que la paciente también
tenía trombosis venosa cerebral. Dado la
presencia múltiples trombosis en lugares inusuales y dado también que la trombosis no es un hallazgo común en pacientes
con porfiria, este diagnóstico es es poco probable en este caso.
Una característica de la presentación de esta
paciente que debe considerarse es la
relación entre el momento de su enfermedad,
la terminación electiva del embarazo y el inicio de la anticoncepción
oral. El alto nivel de estrógeno del embarazo y el agente anticonceptivo (que
contiene estrógeno) son ambos protrombóticos, al igual que el consumo de tabaco
(aunque según los informes, no había fumado cigarrillos recientemente). Aunque
esta constelación de eventos puede ayudar a explicar el desarrollo de
trombosis, no explica las otras características de este caso, como por ejemplo la
anemia.
RESULTADOS DE LAS PRUEBAS DE LABORATORIO
Una evaluación más minuciosa de los resultados de
las pruebas de laboratorio puede ayudarnos a determinar el diagnóstico más
probable. La combinación de anemia,
elevación de LDH, y un nivel de haptoglobina indetectable sugieren un
proceso hemolítico. Sin embargo, en el examen de sangre periférica el frotis no
mostró esferocitos, que se ven en la anemia hemolítica autoinmune o grumos de glóbulos
rojos aglomerados como se ve en la enfermedad por crioaglutininas. Además, una prueba de Coombs fue negativo, lo que argumenta en contra
de procesos como autoinmune autoinmune tanto por anticuerpos
calientes como fríos. El recuentosanguíneo completo mostró anemia y
trombocitopenia, y el volumen corpuscular medio sugirió una macrocitosis subyacente. Sin
embargo el recuento de reticulocitos fue anormalmente bajo en relación con el grado de anemia, un hallazgo
que indica subproducción de glóbulos rojos. La macrocitosis de la paciente no
se explica sólo por la presencia de reticulocitos dado que el tamaño promedio de
un reticulocito es de 111 fl y la
presencia de aproximadamente 4% de reticulocitos como tenía esta paciente no se
espera que aumente el volumen corpuscular medio a un nivel mayor de 100 fl (que
se vio en esta paciente) .3 Si la paciente tuviera una deficiencia de hierro
concomitante subyacente, se esperaría que el ancho de distribución de los
glóbulos rojos (RDW) sea mayor, y si tuviera un proceso que causase esferocitosis,
como la anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, esperaría que
la concentración de hemoglobina corpuscular media sea elevada.
En el análisis de orina, hubo una discrepancia entre
el análisis de tira reactiva, que mostró 2+ de sangre, y el análisis
microscópico, que no mostró ningún glóbulo rojo En el contexto de una sospecha proceso
hemolítico, esta combinación de hallazgos (hemoglobinuria sin hematuria), son
sugerentes de hemólisis intravascular,
en el cual se libera hemoglobina libre al plasma, en oposición a la hemólisis
extravascular, en la que los glóbulos rojos son eliminados por los monocitos
fagocíticos del sistema reticuloendotelial. Tomados todos estos datos juntos,
la hemoglobinuria, la macrocitosis, la trombocitopenia y los eventos
trombóticos inusuales plantean
preocupación sobre un diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Varios aspectos de la presentación de este paciente
son compatibles con un diagnóstico de HPN. Aproximadamente un tercio de las
pacientes con HPN reciben el diagnóstico en el momento del embarazo; los
niveles elevados de estrógeno presumiblemente contribuyen al aumento del riesgo
trombótico de estas pacientes. A pesar del nombre de la condición, la mayoría
de los pacientes afectados no refieren hemoglobinuria nocturna. 4 En la HPN, se
produce hemólisis intravascular, liberándose hemoglobina libre en el plasma. Se
cree que la liberación de hemoglobina libre conduce a atrapamiento de óxido
nítrico, lo que desencadena distonía muscular lisa y puede ser la causa de
dolor abdominal episódico (que esta
paciente presentaba). Trombosis en sitios inusuales y disfunción de médula ósea (macrocitosis y trombocitopenia) son
ambas características destacadas de la HPN, pero los mecanismos detrás de estos
procesos son poco conocidos. Sobre la base de la mayoría de los hallazgos en este
caso, sospecho que el diagnóstico más
probable es HPN. Para confirmar
este diagnóstico, me gustaría obtener una muestra de sangre para citometría de
flujo para buscar la expresión alterada de glicosilfosfatidil inositol (GPI)
proteínas ancladas tales como CD55 y CD59, sobre eritrocitos y leucocitos.
CONSIDERACIONES QUE SE HICIERON EN EL CURSO DE LA
INTERNACIÓN DE ESTA PACIENTE.
El servicio de neurología se planteó inicialmente la
preocupación por la cefalea de esta paciente en el contexto de nuevos déficits
neurológicos focales. Varias
características de su presentación sugirieron una causa secundaria de dolor de
cabeza; esas características eran por ejemplo el aumento progresivo del dolor
de cabeza, el dolor abdominal, la trombosis de la esplénica, exámenes de laboratorio
hematológico anormales, y una hemianopsia homónima de instalación reciente que
indicaba la presencia de una lesión
cerebral temporo-occipital derecha. Una
hemorragia subaracnoidea aneurismática o una apoplejía hipofisaria eran
pocoprobables, ya que estas condiciones son generalmente tienen una forma
de inicio repentino de dolor de cabeza
severo de trueno(thunderclap headache). La
ausencia de fiebre y rigidez de nuca hace que las causas infecciosas sean poco
probables. Dado el inicio repentino de un nuevo déficit focal y la presencia de
varios factores de riesgo para accidente cerebrovascular ( tabaquismo, embarazo
reciente,y uso de píldoras anticonceptivas orales), la hipótesis diagnóstica
inicial en el servicio de neurología fue de un accidente cerebrovascular
embólico o venoso en la región temporo-occipital derecha. El empeoramiento de
dolor de cabeza en un lapso de 1 semana, el embarazo reciente, el inicio de la anticoncepción oral, y el nivel
elevado de dímero-d hicieron que elprimer diagnóstico considerado fuese el de
trombosis venosa cerebral.
Mientras tanto en el servicio de hematología
consideraron que la interrupción
reciente del embarazo con una complicación de sangrado vaginal, la exposición a
metotrexato y el inicio de la anticoncepción oral podría explicar la anemia, la
trombocitopenia, y la trombosis, pero no
la hemólisis en curso. Por lo tanto se centró el diagnóstico diferencial entre procesos
que causan trombosis asociados a hemólisis concomitante La escasez de
esquistocitos en el frotis de sangre periférica, el recuento de plaqueta estable, y la presencia de
macrotrombos (no microtrombos), hicieron que prácticamente se descartar púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT). Aunque el nivel de dímero d fue elevado, el nivel de
fibrinógeno fue normal y el tiempo de protrombina estaba solo ligeramente prolongado,
y por lo tanto la consideración de coagulación intravascular diseminada perdió
fuerzas en el diagnóstico diferencial.
En el contexto de un embarazo reciente, se consideró
el síndrome HELLP (caracterizado por hemólisis, niveles elevados de enzimas
hepáticas y bajo recuento de plaquetas), pero posteriormente se descartó ya que el tiempo de presentación alejado estuvo
fuera del marco típico para este diagnóstico. La exposición a metotrexato y la
deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa podría causar hemólisis, pero
ninguna condición explicaría las trombosis. Dado sus antecedentes de dolor
abdominal episódico, se prefirió a la
HPN como la causa más probable de la hemólisis Coombs negativa asociada a
trombosis.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO: HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
DISCUSIÓN PATOLÓGICA
La HPN es una
enfermedad adquirida, trastorno clonal de células madre hematopoyéticas
potencialmente mortal que es causado por
una mutación adquirida en el gen que codifica para fosfatidilinositol glicano
clase A (PIG- A). La mutación reduce o inhibe la expresión de proteínas
ancladas a glicosilfosfatidilinositol (GPI) en la superficie de las células
hematopoyéticas.5 Los marcadores de superficie celular CD55 y CD59 son los más
ampliamente expresados de las proteínas ancladas a GPI, y funcionan en la
regulación del complemento. Las proteínas ancladas a GPI CD24 y CD14 se
expresan normalmente en neutrófilos y monocitos, respectivamente. La citometría
de flujo de sangre periférica es una forma sensible y específica de detectar la
expresión disminuida de proteínas ancladas a GPI, y permite la medición del
clon HPN.4,6 Los anticuerpos
monoclonales contra proteínas
específicas ancladas a GPI (por ejemplo, CD59, CD24 y CD14) y la tinción con
proaerolisina marcada con fluoresceína (FLAER) es típicamente usado en el
análisis. En este caso, la citometría de flujo reveló una pérdida anormal de proteínas ancladas a
GPI y una tición de anormal FLAER
anormal (Fig. 4).
Figura 4. Citometría de flujo de sangre periférica.
A: se ve expresión de CD59 en eritrocitos
glicoforina A+; aproximadamente 1% de los eritrocitos glicoforina A+ muestra
una deficiencia parcial de CD59 (células tipo II), y aproximadamente 5% muestran una deficiencia completa de CD59
(células tipo III)
B: se muestra el nivel de expresión de CD24 Y
proaerolisina marcada con fluoresceína (FLAER) en neutrófilos CD15+. SSC un
marcador de complejidad y granulaciones citoplasmáticas (parte superior del gráfico), aproximadamente
57% de los neutrófilos CD15+ muestran
pérdida de la expresión de CD24 y no se tiñen con FLAER, hallazgo consistente
con un clon de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN)(gráfico inferior).
C: muestra el nivel de expresión de CD14 y tinción
con FLAER en monocitos CD64+ que tienen un bajo nivel de SCC (parte superior
del gráfico); aproximadamente 60% de los monocitos CD64+ muestran pérdida de la
expresión de CD14 y tinción con FLAER negativa, hallazgo consistente con un
clon de HPN (parte inferior del gráfico).
Aproximadamente el 1% de los eritrocitos glicoforina
A+ mostraron una parcial deficiencia de CD59 de
superficie, y aproximadamente 5% de eritrocitos glicoforina A+ e mostraron una
deficiencia completa de CD59. Además, aproximadamente el 57% de los neutrófilos
CD15 + mostraron pérdida de expresión de CD24 y sin tinción de FLAER, y aproximadamente
el 60% de los monocitos CD64 + mostraron pérdida de expresión de CD14 y
ausencia de tinción de FLAER.
Estos hallazgos son diagnósticos de HPN.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
Esta paciente tenía hemólisis, trombosis y evidencia
de HPN en ausencia de otras causas de disfunción de la médula ósea; estas
características son consistentes con el diagnóstico de HPN clásica. A menudo hay un retraso en el
diagnóstico de HPN (como se vio en este caso), porque la condición es rara y se
asocia con clínica de características inusuales. Desde que la HPN fue reconocida por
primera vez, 7 el tratamiento se ha vuelto más avanzado, porque ha habido un
aumento en el entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y en el
desarrollo de terapias biológicas que se dirigen a la anormalidad subyacente.
Los eventos trombóticos ocurren en hasta 40% de pacientes
con HPN y son la principal causa de muerte asociada con esta condición.8,9 Esta
paciente fue tratada con heparina no fraccionada, que se hizo la transición a
warfarina antes del alta.
Tratamiento con ácido fólico, suplementos de hierro,
y medroxyprogesterone también fueron indicados.
La paciente
tenía varias indicaciones para el tratamiento de HPN, incluyendo trombosis,
dolor, y fatiga severa Las dos opciones para el tratamiento de HPN clásica son eculizumab y el trasplante de
médula ósea alogénico. Eculizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado que
bloquea conversión de C5 y la formación del complejo de ataque de membrana
(MAC) (C5-9) y protege a los eritrocitos HPN de la hemólisis intravascular
mediada por complemento. Eculizumab es relativamente seguro y se ha asociado
con reducción de la hemólisis, de la fatiga y de la necesidad de transfusiones,
así como una mejor calidad de vida en pacientes con HPN.10-14 El tratamiento
con eculizumab no solo disminuye el riesgo de trombosis sino que también mejora
la supervivencia.12,14-16 Antes de que el eculizumab llegara a estar disponible, la mediana de supervivencia
entre los pacientes con HPN era de solo 10 años.9 En un reciente estudio
retrospectivo, la tasa de supervivencia general a los 6 años fue del 92% entre
los pacientes con HPN que fueron tratado con eculizumab, en comparación con un tasa
del 68% en una cohorte de control histórico.15 En esta paciente, el eculizumab
se inició en la dosis estándar para adultos; la paciente fue monitoreada
semanalmente para hemólisis las primeras
4 semanas y monitoreada mensualmente desde
entonces. Ella no ha tenido hemólisis, pero si esto ocurriese se podría acortar el intervalo entre las dosis de
eculizumab o aumentar la dosis.
Varios efectos secundarios están asociados con
eculizumab, y esta paciente ha tenido muchas de las más comunes, incluyendo dolor de cabeza,
nasofaringitis, náuseas, dolor de espalda, mareos y fatiga. La mayoría de sus
síntomas se habían disipado semana 26 de terapia, que es consistente.16 Aunque ha recibido eculizumab durante varios meses,
ella ha permanecido levemente anémica. Nuevos
test han mostrado una prueba de Coombs
positiva. No es raro que una hemólisis extravascular desarrolle o se haga clínicamente evidente por primera vez en
pacientes que están recibiendo eculizumab, porque este tratamiento sólo previene
la hemólisis intravascular. Aunque el trasplante de médula ósea es el único
tratamiento potencialmente curativo para HPN, se asocia con una morbilidad y
mortalidad clínicamente significativas y la tasa de supervivencia general a los
5 años es 68% .17 Desde que se introdujo eculizumab, el trasplante de médula se
indicó solo en pacientes con HPN que tienen severas concurrencias como anemia
aplástica o síndrome mielodisplásico o en pacientes que no tienen una respuesta
a eculizumab o no pueden obtener eculizumab debido a su costo sustancial.
Varios meses después de que la paciente recibiera el diagnóstico de HPN, ella
seguía presentando trombocitopenia persistente y anemia por lo que se sometió a una biopsia de médula ósea para
evaluar anemia aplástica y síndrome mielodisplásico, dos causas potenciales de anemia en pacientes
con HPN.
El resultao de labiopsia de médula ósea mostró
médula normocelular para la edad de la paciente. Mostró evidencia de maduración hematopoyética normal de las tres
líneas sin evidencias genéticas de síndrome mielodisplásico ni de neoplasia
mieloproliferativa
DIAGNOSTICO FINAL:
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Fuente:
Case 40-2017: A
32-Year-Old Woman
with Headache,
Abdominal Pain, Anemia,
and
Thrombocytopenia
NEJM
David B. Sykes,
M.D., Ph.D., Rachel P. Rosovsky, M.D., Aneesh B. Singhal, M.D.,
R. Gilberto Gonzalez, M.D., Ph.D., and Andrea P.
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