En este ejercicio clínico se presenta un caso que es
discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la
historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los
nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica
real de la medicina.
HISTORIA
Un hombre de 70 años de edad consultó al servicio de
urgencias por un cuadro de 3 meses de diarrea.
La diarrea variaba entre semiformada y líquida, pero nunca contenía sangre o
moco Casi todos los días, tenía evacuaciones cada hora durante un período de 12
a 18 horas, pero podía dormir toda la noche sin deposiciones. La diarrea estaba
asociada a náuseas, vómitos no hemorrágicos y pérdida de peso de 5.9 kg . No
tenía fiebre ni diaforesis. Tres semanas antes del comienzo de la diarrea, desarrolló episodios intermitentes de dolor epigástrico
severo no irradiado que duraba horas.
PONENTE
Diarrea crónica, que se define como deposiciones
persistentes sueltas durante más de 4 semanas, puede ser causada por infección,
inflamación no infecciosa, malabsorción, o trastornos funcionales. La
consistencia de las heces puede sugerir el mecanismo y causa de la diarrea. La enfermedad inflamatoria intestinal con
frecuencia se manifiesta con sangre y síntomas sistémicos como fiebre.
Síndromes malabsortivos como la enfermedad celíaca puede causar esteatorrea. La
diarrea acuosa puede ser el resultado de una causa osmótica (por ejemplo,
disacáridos no digeridos) o mecanismos secretores (por ejemplo, colitis
microscópica). El dolor epigástrico intermitente podría reflejar
enfermedad ulcerosa péptica, gastritis, enfermedad
por reflujo gastroesofágico (ERGE) o dispepsia funcional, aunque ninguna de estas
condiciones causan diarrea. La duración del dolor abdominal en este caso hace
que los procesos agudos y potencialmente mortales, como perforación,
obstrucción o isquemia sean absolutamente improbables.
EVOLUCIÓN
El dolor abdominal y la diarrea del paciente
comenzaron durante un viaje a Sri Lanka y continuaron a su regreso a los
Estados Unidos. Su diarrea no mejoró cuando hizo cambios en la dieta que
incluyeron ayuno y la evitación de
lactosa.
PONENTE
Bacterias como Escherichia coli enterotoxigénica,
especies de salmonella y Campylobacter Jejuni
dan cuenta de la mayoría de los casos de
diarrea del viajero. Sin embargo, la larga duración de la enfermedad en este
paciente hace que sean más probables las infecciones parasitarias como
giardiasis, criptosporidiosis, estrongiloidiasis y amebiasis. Una estadía
prolongada en Sri Lanka plantea la posibilidad de un sprue tropical, que se
caracteriza por diarrea crónica y se
asemeja a la enfermedad celíaca clínica e histológicamente, pero está asociada con
hallazgos seronegativos y se cree que es de origen infeccioso. La infección por
el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) podría conferir una
predisposición a la diarrea causado por infecciones oportunistas o cánceres como
el linfoma gastrointestinal. La falta de mejoría con el ayuno favorece una
causa secretora de diarrea crónica antes que osmótica.
EVOLUCIÓN
Los antecedentes médicos del paciente incluían hipertensión, hiperlipidemia,
ataque isquémico transitorio (5 años antes), y un hematoma subdural traumático (6
años antes). Él había tenido eritrocitosis idiopática por más de 20 años;
pruebas a lo largo de los años había incluido un nivel de eritropoyetina normal, una biopsia de médula
ósea que mostró una médula levemente hipercelular, Janus quinasa 2 negativa (JAK2), mutaciones de exones
V617F y JAK2 12 y 13 mutación
negativos, ecocardiografía y ultrasonografía renal normales. Después de su transitorio ataque isquémico, se
sometió a flebotomías programadas para mantener su hematocrito por debajo del
50%. Sus medicación incluía losartan, simvastatin, atenolol, aspirina y levetiracetam.
Dijo no haber tomado recientemente antibióticos ni cambio de medicamentos
reportó, y ningún uso reciente de medicamentos no recetados o terapias
alternativas. Tampoco dijo haber tomado laxantes. Tomaba una o dos copas de vino por semana y no fumaba
ni usaba drogas recreativas. Éstaba casado.
Su padre tenía enfermedad de la arteria coronaria, y su hermana tenía
cáncer de mama
PONENTE
Los medicamentos enumerados no están comúnmente
vinculados a diarrea. La aspirina puede
precipitar o exacerbar la colitis microscópica, que es una causa bien
caracterizada de diarrea acuosa crónica El alcohol puede causar deposiciones
sueltas a través de múltiples mecanismos, incluido el deterioro de la absorción
de nutrientes y de líquidos y aumento de las secreciones de la mucosa pero la
ingesta modesta en este paciente no explicaría los síntomas crónicos.
EVOLUCIÓN
Mientras el paciente estaba en Sri Lanka, se le
recetó omeprazol, en una dosis de 20 mg diarios, pero no alivió apreciablemente
su dolor abdominal ni la diarrea. En los Estados Unidos, su médico de atención
primaria suspendió el omeprazol (después de un mes), y el dolor y la diarrea
empeoraron. La esofagogastroduodenoscopia reveló evidencia de enfermedad por
reflujo gastroesofágico (ERGE) leve sin ulceración ni infección por Helicobacter pylori. Se presentó al
departamento de emergencia dos veces con dolor abdominal, deshidratación, e
injuria renal aguda. En ambas ocasiones, fue tratado con líquidos intravenosos
y dado de alta. Una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en una muestra de heces fue negativo para toxina
de Clostridium difficile. No se detectaron huevos ni parásitos en una muestra
de materia fecal. No constaba en la historia otras pruebas de muestra de heces.
Después de su segunda visita al departamento de emergencia, se le indicó rifaximina y probióticos por
sospecha de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado Fue referido a un
gastroenterólogo.
PONENTE
Los inhibidores de la bomba de protones están
asociados con un aumento de riesgo de colitis microscópica y de infección por
C. difficile; Sin embargo, el omeprazol es poco probable que sea responsable
del cuadro, dado que la diarrea empeoró después la interrupción del
medicamento. La ERGE podría explicar el
dolor epigástrico del paciente, pero no
explicar la diarrea crónica. La nfermedad de Whipple causada por la infección
por Tropheryma whipplei, puede causar diarrea crónica y pérdida de peso; sin
embargo, la falta de artralgias migratorias precediendo al cuadro de diarrea
hacen que este diagnóstico sea poco
probable. La diarrea acuosa crónica puede ser categorizada como osmótica o
secretora por el cálculo de una brecha osmótica de heces (la diferencia entre
la osmolalidad de las deposiciones [en miliosmoles por kilogramo de agua] y el
doble de la suma de niveles de sodio y potasio en las heces [en milimoles por
litro]). Una brecha de menos de 50 mOsm por kilogramo sugiere una
causa secretora, mientras que una brecha superior a 125 mOsm por kilogramo sugiere una
causa osmótica. Una colonoscopia debería también realizarse. Incluso si aparece
el colon endoscópicamente normal, se deben obtener biopsias para evaluar colitis microscópica, colitis eosinofílica y
amiloidosis.
EVOLUCIÓN
El paciente regresó al departamento de emergencia por
tercera vez con síntomas persistentes y fue admitido en el hospital. Estaba sin
fiebre y tenía una presión arterial de 102/67 mm Hg y una frecuencia cardíaca
de 60 latidos por minuto. Tenía las membranas mucosas secas. Los hallazgos del
corazón, pulmón, piel, y musculoesqueléticos fueron normales. Su
abdomen era blando, no sensible y no distendido. Los análisis de sangre
mostraron un recuento leucocitario de 10,960 por milímetro cúbico con un
diferencial normal, un nivel de hemoglobina de 18.9 g por decilitro, y un
recueento de plaquetas de 167,000 por milímetro cúbico. El nivel sérico de
sodio fue de 126 mmol por litro, el nivel de potasio 3,9 mmol por litro, el nivel
de cloruro 85 mmol por litro, el bicarbonato de 28 mmol por litro, el nitrógeno
ureico en sangre de 14 mg por decilitro (5.0 mmol por litro), el nivel de
creatinina 1,8 mg por decilitro (nivel
basal, 1,2 mg por decilitro), y el nivel de calcio de 9.5 mg por decilitro. La
proteína sérica total fue de 7.9 g por decilitro (rango normal, 6.0 a 8.2), con
un nivel de albúmina de 4.4 g por decilitro. Los niveles cuantitativos de
inmunoglobulina sérica eran normales Los niveles séricos de aminotransferasas fosfatasa
alcalina y bilirrubina estaban dentro de los rangos normales. El nivel de
lipasa era 137 U por litro (rango normal, 16 a 63) pero disminuyó a 84 U por
litro después de la hidratación intravenosa. La tasa de sedimentación de
eritrocitos fue de 3 mm por hora (rango normal, 0 a 20), y la proteína C
reactiva (PCR) fue de 2,1 mg por litro (valor normal, menos de 5). Los
resultados de un análisis de orina fueron normales.
PONENTE
La hipovolemia probablemente expliquen la hiponatremia y la lesión renal aguda. El
elevado nivel de hemoglobina probablemente refleje hemoconcentración superpuesta a la eritrocitosis
idiopática del paciente. Los niveles
normales de inmunoglobulina descartan inmunodeficiencia común variable, entidad
que puede manifestarse como diarrea crónica pero es poco probable que se
manifieste a la edad de este paciente. No hay manifestaciones extraintestinales
de enfermedad inflamatoria intestinal como uveitis, lesiones cutáneas o artritis, y los bajos niveles de
marcadores inflamatorios hace que la enfermedad inflamatoria del intestino sea
menos probable.
EVOLUCIÓN
Después de la reanimación con líquidos, la
hiponatremia del paciente se resolvió, y los niveles de hemoglobina y creatinina disminuyeron a 15,9
g por decilitro y 1,1 mg por decilitro, respectivamente. Una repetición de
la esofagogastroduodenoscopia reveló
gastritis y esofagitis sin ulceración ni infección por H. pylori. Se llevó a cabo una colonoscopia la cual fue normal aunque no se
obtuvieron muestras de biopsia. Una ecografía abdominal mostró una masa
esférica de 2,2 cm en el hígado. La resonancia magnética (RMN) confirmó la masa
hepática solitaria (Fig. 1), la cual realzaba con contraste lo cual era sugestivo
de carcinoma hepatocelular. La alfafetoproteína,
el antígeno carcinoembrionario y los
niveles de CA 19-9 no estaban elevados.
Figura 1. RMN con contraste de abdomen.
Una imagen de RMN en T2 muestra una masa hepática
hiperintensa que mide 2,4 cm por 2,0 cm por 1,8 cm a nivel de la bifurcación de
la vena porta (flecha). La masa mostró realce en la fase arterial
PONENTE
Las masas hepáticas benignas comunes incluyen
adenoma, hemangioma e hiperplasia nodular focal. Las masas hepáticas
malignas encontradas con mayor
frecuencia son las metástasis, el carcinoma hepatocelular, y el colangiocarcinoma. No hay evidencias físicas,
bioquímicas ni de imágenes que hagan sospechar cirrosis, que es un precursor
común del carcinoma hepatocelular. Sin embargo, este diagnóstico es más probable
que la metástasis dado la presencia de una lesión solitaria y esférica con las características específicas en la RMN. Una
infección hepática subaguda como Entamoeba histolytica es poco probable
dado la diarrea acuosa en vez de disentería, las características de imagen, y la ausencia de fiebre. Una masa
intraabdominal asociado a la presencia de diarrea incesante despierta
sospechas de un tumor neuroendocrino
como un tumor carcinoide, gastrinoma o un tumor secretor de péptido intestinal
vasoactivo (VIPoma). Los tumores carcinoides comúnmente se originan en el
intestino delgado. Las metástasis hepáticas pueden inducir el síndrome carcinoide al
secretar productos tumorales bioactivos directamente en la circulación
sistémica, que pasa por alto inactivación
hepática. Un VIPoma típicamente se manifiesta como una masa pancreática. La
ausencia de las úlceras en la endoscopia hacen que el gastrinoma sea menos
probable. Niveles de orina de ácido 5-hidroxiindolacético (un metabolito de la
serotonina) y niveles séricos de
gastrina, péptido intestinal vasoactivo (VIP), y cromogranina A (un marcador
tumoral neuroendocrino) deben ser dosados.
EVOLUCIÓN
Su dolor y náuseas se resolvieron con antiemético terapia,
y el paciente fue dado de alta del
hospital. Durante la semana siguiente, su diarrea persistió
y el dolor epigástrico y las náuseas recurrieron, lo que provocó una cuarta
visita al departamento de emergencia y readmisión en el hospital. Se
repitieron los tests de toxina C.
difficile (con el uso de Ensayo de PCR) y para huevos y parásitos (con el uso de
microscopía óptica) los cuales fueron negativos. Un cultivo de heces fue
negativo para patógenos entéricos y citomegalovirus. Las pruebas de antígeno en
heces para cepas de E. coli productoras de
toxinas Shiga like y para Giardia
fueron negativos, como también lo fueron las tinciones para cryptosporidium, cystoisospora, y
microsporidio. Una PCR sérica para T. whipplei fue negativo. El paciente rehusó
realizar la prueba de VIH. Los niveles
de grasa fecal y elastasa pancreática fueron
normales. Las pruebas de anticuerpos antitransglutaminasa tisular y anti
gliadina IgA fueron negativos. El nivel de ácido 5-hidroxiindolacético en una muestra de orina de 24 horas fue normal. Los
niveles séricos de péptido intestinal vasoactivo (VIP) y serotonina fueron normales.
El nivel sérico de gastrina fue de 2678 pg por mililitro (valor normal, menos
de 100) y el nivel de cromogranina era
144 ng por mililitro (normal valor, menos de 15).
PONENTE
Causas comunes de hipergastrinemia secundaria
incluyen medicamentos supresores
crónicos de la secreción de ácido y las
gastritis atrófica autoinmune. La hipergastrinemia primaria es causada por
tumores secretores de gastrina. Un gastrinoma ( síndrome de Zollinger-Ellison) explicaría
el dolor abdominal del paciente, la diarrea y la masa hepática, aunque la
ausencia de úlceras pépticas en la endoscopía es atípica. Un pH gástrico en ayunas por debajo de 2 es
necesario para descartar una hipergastrinemia secundaria.
EVOLUCIÓN
El
análisis de una muestra de
contenido gástrico aspirado en ayunas arrojó un pH de 1 (rango normal, 1 a 4).
Una tomografía por emisión
de positrones (PET) mostró una captación de 18F-fluorodesoxiglucosa de
la masa hepática solitaria sin captación extrahepática (Fig. 2A). Un scan de
radionúclidos con octreotide mostró una intensa captación del radiotrazador correspondiente a la masa hepática y una débil
actividad del radiotrazador en la unión duodenoyeyunal (Fig. 2B). Una enteroscopia oral por pulsión (EP) (push
enteroscopy) que se extendió a través del yeyuno y una ecografía endoscópica
que se extendió hasta la unión
duodenoyeyunal no reveló un tumor intestinal
Figura 2 A
Un PET/TC corporal total co 18F-fluorodeoxyglucose
(FDG) muestra captación de FDG en la masa de 2,3 cm por 2,3 cm (2A punta de
flecha).
Figura 2B
Un scan obtenido después de la inyección de indio
111 marcado con pentetreotide (octreoscan), muestra una masa hepática solitaria
(punta de flecha) y una captación esperada del radiotrazador en la vesícula
(asterisco)
La masa hepática fue biopsiada. El análisis inmunohistoquímico mostró células
con expresión fuerte de cromogranina A y gastrina, hallazgos consistente con
gastrinoma (Fig. 3).
Figura 3 Biopsia de la masa hepatica.
3A: Una biopsia con aguja de la masa hepática
muestra una neoplasia neuroendocrina bien diferenciada , tinción con
hematoxilina eosina.
3B: La tinción inmunohistoquímica de las células
muestran expresión de cromogranina A (
3C: fuerte
expresión de gastrina
La hipergastrinemia, el pH gástrico bajo, los resultados
de las imágenes, y los resultados de la
biopsia fueron diagnósticos de gastrinoma. La ubicación del tumor primario era
incierta.
PONENTE
En todo paciente con gastrinoma debe considerarse neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (MEN1).
Sin embargo, MEN1 es improbable en este caso dado la edad del paciente, la ausencia de
miembros de la familia con tumores endocrinos, y un nivel de nivel de calcio
normal. La hipercalcemia secundaria a hiperparatiroidismo
primario está presente en la mayoría de los pacientes con MEN1.
EVOLUCIÓN
Al paciente se le indicó un inhibidor de la bomba de
protones, dos veces al día, y loperamida según necesidad con lo cual, el dolor abdominal y la diarrea se redujeron. El tumor estaba
ubicado en la bifurcación de la vena porta principal y colindaba con la vena
hepática media, lo que hacía que una resección quirúrgica fuese un
procedimiento de alto riesgo. El paciente rechazó la cirugía y se sometió a quimioembolización
arterial transcatéter. Un mes después de la quimioembolización, el nivel de
gastrina sérica había caído a 950 pg por mililitro. Tres meses después de la
quimioembolización, la diarrea y dolor abdominal se habían resuelto, y el peso
del paciente había aumentado de 68 kg a
72 kg. El paciente posteriormente se transfirió para su cuidado a otra institución.
Se sometió a la crioablación de un tumor hepático residual detectado en la
resonancia magnética. Dos meses después, otra resonancia magnética reveló más expansión
tumoral, que fue tratada con ablación
percutáne por microondas. Un año después del diagnóstico inicial, un
PET/TC con galio-68 (68Ga) dotatate, mostró captación del radiotrazador en una
masa de 1,8 cm adyacente a la lesión hepática previamente tratada (un hallazgo sugestivo de enfermedad
recurrente o residual), pero no había captación intestinal. La captación del radiotrazador en un ganglio linfático periportal de 1.5 cm y en el
hueso ilíaco anterior derecho fueron sugestivos de enfermedad metastásica. En
el momento de la exploración PET-TC, no
tenía síntomas gastrointestinales y estaba bajo el cuidado de un equipo médico
multidisciplinario.
COMENTARIO
El síndrome de Zollinger-Ellison es causado por un tumor
neuroendocrino productor de gastrina.1 La gastrina es una hormona peptídica que
activa las células tipo enterocromafines-like gástricas para liberar histamina,
que a su vez estimula la producción de ácido clorhídrico por las células parietales. Los síntomas más comunes del
síndrome de Zollinger-Ellison son dolor abdominal, diarrea y acidez
estomacal1,2 Ulceras y pliegues gástricos prominentes están presentes en
la endoscopia en más del 90% de los
pacientes con este síndrome, 2,3 aunque ambos estuvieron ausentes en este paciente. La diarrea se desarrolla en hasta el 75% de los pacientes con el síndrome
de Zollinger-Ellison, y de 3 a 20% de
los pacientes presenta sólo diarrea 1,2,4 En un estudio que involucró a 261
pacientes con el síndrome, la diarrea fue leve en la mayoría de los pacientes,
con menos del 10% de los pacientes que refirieron más de 1 litro de eliminación de materia fecal por día.2 Esto contrasta con la diarrea severa de este
paciente. La diarrea en el síndrome de
Zollinger-Ellison es causado por la carga osmótica de secreciones gástricas,
las secreciones intestinales y colónicas estimuladas por gastrina, y la malabsorción
de grasa como resultado de la inactivación de las enzimas pancreáticas por los
ácidos.1,5 Cuando un tumor neuroendocrino se sospecha como una causa de diarrea crónica,
la gastrina sérica, el péptido intestinal vasoactivo (VIP) y la cromogranina A
deben ser medidos así como se deben
medir los niveles de ácido 5-hidroxiindolacético en orina.6 La hipergastrinemia es necesaria pero insuficiente
para el diagnóstico de síndrome de Zollinger- Ellison. La gastritis atrófica, la
vagotomía, y los medicamentos supresores
de ácido todos causan aclorhidria y un aumento compensatorio en los niveles de
gastrina. 4,7 El síndrome de Zollinger-Ellison se caracteriza por un nivel
elevado de gastrina sérica (en 40% de los pacientes, el nivel de gastrina
sérica en ayunas excede 10 veces el límite superior de lo normal) y el pH gástrico
en ayunas por debajo de 2,7 Los gastrinomas más comúnmente asientan en el duodeno(40 a 90%), pero puede originarse en páncreas, estómago,
hígado, ovario o sitios extraabdominales.1,4,8 Los métodos de imagen no invasivos que se
utilizan para localizar tumores primarios no vistos en TC o RMN y para detectar
metástasis ocultas incluyen Gammagrafía con receptores de somatostatina (71% de
sensibilidad y 86% de especificidad) y el PET-TC con 68Ga-Dotatate (97% de
sensibilidad y 95% de especificidad) .9,10 La ultrasonografía endoscópica puede
detectar tumores subcentimétricos en el páncreas y el duodeno y se usa
comúnmente cuando otras técnicas no identifican el tumor primario.1 La cirugía
puede identificar el tumor primario en más del 90% de pacientes.11 Más de la
mitad de los gastrinomas son malignos, y las metástasis hepáticas están
presentes en 25 a 50% de pacientes con el síndrome de Zollinger-Ellison en el
momento del diagnóstico.3 En este caso, el paciente tenía una lesión hepática
solitaria y no hay evidencia de tumor extrahepático en la TC, RMN, PET, la
gamagrafía con octreotide ni en la ultrasonografía endoscópica en su evaluación
inicial. Los resultados del PET-TC con 68Ga-Dotatate realizado 1 año después del
diagnóstico es sugestivo de enfermedad metastásica progresiva, pero no mostró
un tumor primario.
El tratamiento del síndrome de Zollinger-Ellison implica
terapia médica para controlar los síntomas y resección curativa cuando sea
posible.12 Inhibidores de la bomba de protones, a veces prescritos en dosis
altas, son terapias de primera línea.12 Los estudios de cohorte han demostrado
que los inhibidores de la bomba de protones controlan con éxito los síntomas en
la mayoría de pacientes (> 98%), con efectos secundarios mínimos.8 En
pacientes con síndromes de Zollinger-Ellison esporádicos (no asociado con MEN1) sin enfermedad
metastásica, la tasa de curación después de la duodenotomía y resección puede ser tan alta como 60%, con una
tasa de supervivencia a 15 años cercana al 98% .13 La enfermedad inoperable
puede ser tratable con embolización arterial hepática, ablación por radiofrecuencia
o crioablación. Los gastrinomas metastásicos se pueden tratar con terapias que
inhiben el factor de crecimiento endotelial vascular, objetivos mamíferos de la rapamicina o tirosina quinasas; con
quimioterapia citotóxica como doxorrubicina, estreptozocina o
fluorouracilo12,14; o con radiomarcadores análogos de somatostatina. Los
análogos de la somatostatina a largo plazo se pueden utilizar para controlar la
secreción ácida e inhibir el crecimiento
tumoral o progresión, aunque rara vez reducen el tamaño tumoral.15 La mayoría de los datos para
respaldar estas terapias provienen de pequeños estudios que a menudo incluyen múltiples
tipos de tumores neuroendocrinos pancreáticos.4 El tiempo promedio desde el inicio
de los síntomas hasta el diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison es más
de 5 años.2,4 Las manifestaciones iniciales como diarrea, dolor abdominal o
ERGE son comúnmente visto en la atención
primaria y son a menudo autolimitados o controlados con terapia empírica. La
ERGE o úlcera péptica acompañada de diarrea persistente, síntomas dispépticos
refractarios a pesar de la terapia con inhibidores de la bomba de protones, y la
resolución completa de la diarrea con los inhibidores de la bomba de protones
son posibles pistas para el gastrinoma, pero incluso estos escenarios tienen
limitaciones de especificidad En este caso, el diagnóstico del síndrome de
Zollinger-Ellison se vio facilitado cuando las imágenes llevadas a cabo por el dolor abdominal revelaron una masa
hepática inesperada. La diarrea
persistente y la masa hepática justificaron la consideración de entidades raras
como gastrinoma, carcinoide y VIPoma. Era la manifestación menos común de
gastrinoma la presentación como una masa hepática aislada que permitió a los
médicos ir rápidamente desde la
A (dolor abdominal) a Z (síndrome de
Zollinger-Ellison).
Traducido de:
Going from A to
Z
Deepak Atri,
M.D., David Furfaro, M.D., Gurpreet Dhaliwal, M.D.,
Kenneth R.
Feingold, M.D., and Reza Manesh, M.D.
CONCLUSIONES DEL CASO.
Una diarrea crónica de tres meses de evolución en un
paciente de 70 años amerita la consideración de una serie importante de
entidades entre las cuales el síndrome de Zollinger Ellison (SZE), es una de las más inesperadas no solo por su
baja incidencia sino porque habitualmente se diagnostica en pacientes de entre
20 y 50 años de edad. El SZE suele
cursar muchos meses y aun años hasta que se establece su diagnóstico debido a
que la mayoría de los médicos no lo consideran en su lista de diferenciales.
Estos tumores secretores de gastrina de localización habitualmente duodenal o
pancreática hacen que las células parietales gástricas y las células
enterocromafines secretoras de histamina aumenten su secreción de ácido
clorhídrico en el estómago. Este aumento del volumen y la acidez del contenido
gástrico no puede ser totalmente reabsorbidos en el intestino delgado y el colon (COMPONENTE OSMÓTICO). Al
mismo tiempo la secreción de bicarbonato pancreático es superado por el gran
volumen ácido en su capacidad de neutralización lo que genera un pH intestinal
excepcionalmente bajo. A este nivel de pH las enzimas pancreáticas se inactivan
interfiriendo con la normal emulsión de las grasas por los ácidos biliares y a
su vez se dañan producto del medio ácido
agresivo los enterocitos y sus vellosidades como resultado de lo cual se
agrega un COMPONENTE DE ESTEATORREA. Y como si todo esto fuera poco, las
concentraciones extremadamente altas de gastrina inhiben la absorción de sodio
y agua en el intestino delgado agregando
así un COMPONENTE SECRETOR a la diarrea.
Los síntomas
de presentación del SZE suele ser principalmente el dolor abdominal (75%) y la
diarrea (73%). Alrededor de la mitad de los pacientes (50%), tienen síntomas de
reflujo gastroesofágico con pirosis, hemorragia digestiva (25%), y pérdida de
peso (17%). Un porcentaje menor, que son aquellos que presentan SZE en el
contexto de una neoplasia endocrina múltiple (MEN1), pueden tener síntomas
relacionados con VIPoma, somatostinoma, glucagonoma o ACTH. Siempre que se sospeche MEN1 se debe
solicitar PTH sérica, calcemia y prolactina Como dijimos arriba estos pacientes
en un porcentaje importante de casos se presentan con síntomas de dispepsia
ulcer like o con signos de sangrado digestivo y por lo tanto muy frecuentemente
son sometidos a endoscopía digestiva alta que puede ser de gran ayuda para el
establecimiento de la sospecha diagnóstica. En la endoscopía, estos pacientes
presentan úlceras pépticas en más de 90% de los casos. El 75% de las úlceras se
ven en el bulbo duodenal es decir en la primera porción del duodeno, sin
embargo un 14% lo hacen en duodeno más distal y 11% en el yeyuno. La presencia
de una úlcera en el bulbo duodenal sobre todo cuando es única no es llamativa,
sin embargo CUALQUIER ÚLCERA POST BULBAR SIEMPRE DEBE DESPERTAR SOSPECHAS DE
SZE. Este paciente no presentó úlceras en el examen endoscópico, es decir que
pertenece al grupo menor del 10% que cursan sin enfermedad ulcerosa y por eso desorientó y retrasó el
diagnóstico. Siempre que se confirme el diagnóstico de SZE hay que descartar un
MEN1 aunque no en el grupo etario del paciente que nos ocupa ya que estos
síndromes se suelen ver en personas menores de 50 años. Ante cualquiera de los síntomas
enumerados se debe solicitar un nivel de gastrina en ayunas el cual en el SZE
suele exceder 10 veces el límite normal de 1000 pg/mL siempre que el pH
gástrico sea menor a 2. Los tumores pancreáticos cursan con mayores niveles de
gastrina que los duodenales. También cursan con niveles muy altos de gastrina
los SZE metastásicos y los secundarios a tumores muy grandes. Siempre que
obtengamos un nivel de gastrina elevado en ayunas debemos asegurarnos que el
paciente no esté tomando inhibidores de la bomba de protones, que no tenga
aclorhidria como consecuencia de gastritis atrófica, fallo renal, o vagotomía
es decir hipergastrinemias secundarias. En tales casos los niveles de gastrina
son altos pero también lo es el pH gástrico que es mayor de 2. Cuando los pacientes tienen niveles elevados
de gastrina pero menos de 10 veces su valor normal, es decir entre 110 and 1000
pg/mL, este grado de hipergastrinema es un problema diagnóstico ya que noes tan
específico como aumentos mayores y debe descartarse en tales situaciones la
hiperplasia de las células G antrales,
laobstrucción a la salida gástrica y el antro gástrico retenido. En estos pacientes como en otros con
hipergastrinemia secundaria, un test de estimulación con secretina puede ser
utilizado para diferenciar entre gastrinoma de causas secundarias de
hipergastrinemia. En el caso de gastrinomas la secretina produce un aumento
dramático de los niveles de gastrina mientras que en las hipergastrinemias
secundarias las células G son inhibidas por la secretina. Y es así que un
aumento de la gastrina mayor de 120 pg/mL por encima de los niveles basales en
ayunas después de la administración de 0.4 microgramos/kg por una infusión
rápida intravenosa en un minuto tiene una sensibilidad y una especificidad de
94% y del 100% respectivamente para gastrinoma. Éste aumento se registra
especialmente a los 10 minutos de completada la infusión aunque también se mide
a los 2,5 y 30 minutos. Esta prueba está contraindicada en pacientes con
severas manifestaciones de SZE como dolor abdominal, vómitos y diarrea al punto
de deshidratación o con evidencias endoscópicas de pliegues gástricos
engrosados o múltiples úlceras. En tales pacientes hay que ir de entrada a los
estudios de localización tumoral. El estudio de infusión de calcio es similar
al test de secretina aunque menos sensible.Sin embargo en pacientes con SZE y
test de secretina negativo entre 38 y 50% suelen dar positivos el test de
infusión de calcio.
Además de estas pruebas funcionales se puede
realizar dosaje de Cromogranina A en suero que está elevada en gastrinomas y
con una buena correlación con el tamaño tumoral.
Finalmente existen los test de localización tumoral
una vez que se ha establecido clínica y humoralmente.Estos estudios comienzan
con una endoscopía alta, si es que no se ha realizado ya en el contexto estudio
de estos pacientes sin diagnóstico aún,
de imágenes de TC helicoidal con
contraste trifásico (de tres fases), RMN, scintigrafía de receptor de
somatostatina/galio-68-DOTA-D-Phe1-Tyr3-Octreotate (Gallium Ga-68 DOTATATE
PET/TC). Debido a su mayor sensibilidad el estudio de imágenes con con 68-Ga
DOTATATE PET es preferible a la scintigrafía convencional con 111-In
pentetreotide. Si laTC, la RMN y el scan
68-Ga DOTATATE PET/TC son negativos y se está considerando la cirugía
exploradora una ecoendoscopía tiene gran sensibilidad para tumores pequeños y
permite punción aspiración para confirmación histológica. Para pacientes con
todos los estudios negativos y con alta sospecha de gastrinoma se puede realizar
angiografía con estimulación arterial selectiva y muestreo venoso con inyección
de secretina.Sin embargo existen casos en que la localización sólo se establece
en la laparotomía por palpación directa, transiluminación, o ecografía
intraoperatoria.
El tratamiento de estos tumores y del SZE excede
este resumen y sólo quisimos mencionar
la forma de presentación de esta patología que por poco prevalente es mucho
menos sospechada en la práctica clínica.
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